Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).
L’heure idéale d’adresser l’exposition de médicament et
de considérer le traitement alternatif est avant la conception.
Beaucoup d’agents pharmalcologiques ont le potentiel
tératogénique aussi bien que le potentiel d’induire le mal foetal
plus tard dans la gestation avec les effets qui peuvent être des
handicaps mortels ou de cause de long terme. Beaucoup de femmes
présenteront déjà enceinte, de ce fait fournissant une fenêtre
étroite de temps dans laquelle pour évaluer les risques foetaux et
les peser contre les avantages maternels de continuer le médicament.
Ce chapitre passe en revue les risques des médicaments
généralement utilisés pendant la grossesse, accentue des
médicaments avec le risque particulièrement gros, et passe en revue
l’évaluation des foetus qui sont exposés. (1)
Tératologie :
Presque toutes les drogues croisent le placenta à un
certain degré. Le transfert placentaire est lié à la
solubilité de poids moléculaire, de charge et de lipide d’un agent.
Les effets nuisibles foetaux de l’exposition aux médicaments
maternels dépendent de la susceptibilité génétique du foetus, du
métabolisme maternel, de la synchronisation de l’exposition, et de la
dose de la drogue. Le développement foetal est souvent divisé
en trois périodes, lesoù les effets foetaux des tératogènes
potentiels diffèrent. Les jours 0 à 30 (de la période
menstruelle passée) sont considérés la période « définitive ».
Une exposition significative dans cette période de temps l’un
ou l’autre résultat dans la perte foetale ou n’avoir aucun effet
apparent sur le développement embryonnaire. Les jours 30 à 71
désigné sous le nom « de la période tératogénique » classique.
L’organogenèse se produit, et pendant ces semaines critiques de
la gestation, les organes se développants sont en danger de
malformation d’exposition aux influences environnementales qui ont le
potentiel tératogénique. Le temps d’exposition au cours de
cette période est important, car le développement de divers
systèmes d’organe se produit à différents points dans cette tranche
du temps 40-day. Par exemple, la période critique pour le
développement cardiaque est les jours 33 à 54, alors que la période
extrêmement sensible pour le développement des organes génitaux
externes est les jours 60 à 78. La période développementale
de la vie foetale commence le jour 72 et finit à la naissance.
Tandis que la formation structurale de la plupart des systèmes
d’organe est complète par le jour 71, la croissance est continue, et
le développement du système nerveux central continue tout au long de
la période et pendant les années postnatales premières.
L’exposition aux agents pharmalcologiques qui affectent le
développement neurologique peut avoir des effets significatifs
pendant cette période de temps.
Chaque fois que un médicament est prescrit à une femme
enceinte, les avantages de son utilisation doivent être pesés contre
le risque foetal potentiel, aussi bien que le risque pour enfanter et
le foetus du traitement de refus ou d’employer un remplacement et un
agent potentiellement moins efficace.
Catégories de Risque de Drogue :
L’administration de nourriture et de drogue des Etats-Unis
(FDA) a créé un système d’évaluation de facteur de risque se
composant de cinq catégories. Ces catégories suivent dans
l’ordre d’augmenter généralement le risque foetal.
Catégorie A : Les études contrôlées
chez les femmes ne démontrent pas un risque au foetus dans le premier
trimestre, et il n’y a aucune évidence d’un risque dans des
trimestres postérieurs. La possibilité de mal foetal semble
être à distance. Les seuls agents généralement utilisés
classifiés comme catégorie A sont des vitamines prises ou au-dessous
derrière l’indemnité journalière et derrière le levo-throxine
recommandés par USA, qui ne croise pas le placenta.
Catégorie B : Ou le démuni animal
d’études de reproduction a démontré un risque foetal mais il n’y a
aucune étude contrôlée dans les femmes enceintes, ou les études
animales de reproduction ont montré un effet nuisible (autre qu’une
diminution de fertilité) qui n’a pas été confirmé dans des études
contrôlées chez les femmes dans le premier trimestre, et il n’y a
aucune évidence de risque dans des trimestres postérieurs.
Catégorie C : L’étude chez les animaux
a indiqué des effets nuisibles sur le foetus (tératogénique,
embryocidal ou autre), et il n’y a aucune étude contrôlée chez
les femmes, ou les études chez les femmes et des animaux ne sont pas
disponibles. Des drogues devraient être données seulement si
l’avantage potentiel justifie le risque potentiel au foetus.
Des drogues le plus généralement utilisées sont
classifiées dans la catégorie B ou C. Dans beaucoup de cas, il
y a peu de données utiles. Une décision individualisée est
nécessaire pour chaque patient.
Catégorie D : Il y a d’évidence
positive de risque foetal humain, mais les avantages de l’utilisation
dans les femmes enceintes peuvent être acceptables en dépit du
risque (par exemple si la drogue est nécessaire dans une situation
représentant un danger pour la vie ou pour une maladie sérieuse pour
laquelle des drogues plus sûres ne peuvent pas être employées ou
sont inefficaces). Un bon exemple d’un agent de la catégorie D
est phenytoin. Tandis que les risques foetaux sont
identifiés, l’avantage de traiter les troubles maternels de saisie
est supérieur habituellement au risque foetal potentiel. La
consultation autour de l’utilisation du phenytoin et d’autres
anticonvulsivants dans la grossesse est rendue plus difficile par le
fait que le risque d’anomalies congénitales semble être aussi bien
augmenté dans les femmes épileptiques non traitées.
Catégorie X : Les études chez les
animaux ou les êtres humains ont démontré des anomalies foetales,
ou il y a d’évidence de risque foetal basée sur une expérience
humaine ou toutes les deux, et le risque de l’utilisation de la drogue
dans les femmes enceintes est supérieur clairement à n’importe quel
avantage possible. La drogue est contraindicated chez les
femmes qui sont ou peuvent devenir enceintes. Les médicaments
de la catégorie X incluent les retinoids, l’etretinate et
l’isotretinoin, la thalidomide, et les stéroïdes androgènes et
estrogenic.
Médicaments Généralement Prescrits :
Certains des médicaments généralement utilisés dans
les femmes enceintes sont discutés ci-dessous : (2)
Antibiotiques :
La plupart des agents antimicrobiens sont énumérés dans
la catégorie B de FDA ou l’utilisation de C. Extensive des familles
de pénicilline et de macrolide des antibiotiques n’a montré aucune
évidence de mal foetal. La tétracycline et les membres de sa
famille sont considérés des agents de la catégorie D de FDA, dus à
un risque pour la souillure permanente des dents foetales et de
l’affaiblissement potentiel de la croissance d’os. Quelques
études ont suggéré que le doxycycline ne soit pas un
terotogen une fois utilisé dans les deuxièmes et troisième
trimestres de la grossesse.
Metronidazole (Flagyl) est un autre agent dont
l’utilisation a été remise en cause dans la grossesse, en dépit de
son statut comme agent de la catégorie B de FDA. Les soucis
concernant Metronidazole proviennent de sa mutagénicité dans les
bactéries et de cancérogénicité dans les rongeurs ;
démuni de ces soucis justifié dans la grossesse humaine.
La plupart des autorités croient que le metronidazole oral
est la seule thérapie appropriée pour le vaginosis bactérien
dans la grossesse. À la lumière des connaissances actuelles
concernant l’association du vaginosis bactérien avec un risque
accru pour la naissance de preterm, il semble imprudent retenir le
traitement approprié pendant la grossesse, même dans le premier
trimestre.
Le simplex génital d’herpès est une maladie sexuellement
transmise de terrain communal pour laquelle l’acyclovir ou le
valacyclovir habituellement sont prescrits. Les études ont
prouvé qu’il n’y a ni un plus grand risque d’anomalies congénitales
ou d’avortements spontanés parmi des grossesses suivies pour l’avenir
ni un modèle soupçonneux des anomalies.
Antidépresseur :
La dépression principale est commune parmi des femmes
d’âge reproducteur. Tandis qu’un certain nombre d’agents
d’antidépresseur existent, le traitement pharmalcologique courant de
la dépression nécessite habituellement l’utilisation d’un inhibiteur
sélectif de reuptake de sérotonine (SSRI).
Les antidépresseur tricyciques sont moins généralement dus
utilisé à leurs effets secondaires anticholinergiques. Le
démuni d’études montré des antidépresseur à être
tératogéniques.
Fluoxetine (Prozac) est l’agent le plus généralement
utilisé d’antidépresseur aux Etats-Unis et le membre de la classe
sélective d’inhibiteur de reuptake de sérotonine pour laquelle
les données les plus reproductrices sont disponibles. Les
études montrent que le taux de malformations congénitales et
d’avortements spontanés n’est pas sensiblement différent de la
population générale. Cependant, le suivi à long terme est
limité jusqu’ici, ainsi il est peu clair si l’inhibition du
reuptake de sérotonine pourrait avoir des effets sur le cerveau se
développant qui peut seulement devenir manifeste plus tard dans
l’enfance. En conclusion, les données pour les autres membres
de cette classe de drogue sont plus limitées, et les données pour le
fluoxetine peuvent ou peuvent ne pas être applicables à ces
agents. Les plus grandes études éventuelles des grossesses ont
exposé au fluvoxamine (Luvox), paroxetine (Paxil), et le
sertraline (Zoloft) n’a montré aucun plus grand risque
d’anomalies congénitales ou d’avortements spontanés.
Toux et médicaments froids :
Parmi les demandes les plus fréquentes du conseil de
médicament pendant la grossesse sont ceux pour le soulagement des
symptômes du froid commun. Des médicaments over-the-counter
sont utilisés le plus souvent. Acetaminophen est
l’antipyrétique et l’analgésique léger du choix pendant la
grossesse. En raison de son manque d’inhibition de synthétase
de prostaglandine, il n’a pas le potentiel d’induire des
oligohydroamnios, la constriction de l’arteriosus de ductus,
ou des complications de saignée, de même que aspirin et les
drogues anti-inflammatoires nonsteroidal. La congestion
nasale est habituellement traitée avec le pseudoephedrine oral
(Sudafed), et une longue histoire d’utilisation pendant la
grossesse suggère que ce soit un agent à faible risque. Elle
est énumérée comme agent de la catégorie C. Un traitement
alternatif pour la congestion nasale dans toute la grossesse est
l’utilisation de l’oxymetazoline ou du xylometazoline
intranasal. Une fois utilisée selon des instructions,
l’absorption systémique et le potentiel pour des effets foetaux sont
minimaux. La toux est habituellement traitée avec une
combinaison de guaifenesin et de dextromethorphan. Ces
agents sont la catégorie C. Si nécessaire pour une toux grave
ou prolongée, une préparation contenant la codéine peut être
prescrite pour l’usage de plusieurs jours. Prescribers
devrait se rendre compte qu’un certain nombre de préparations
over-the-counter contiennent des quantités significatives
d’éthanol.
Médicament pour la maladie thyroïde :
Des femmes avec l’hypothyroïdisme rarement seront
nouvellement diagnostiquées pendant la grossesse en raison de
l’association fréquente entre l’hypothyroïdisme et
l’oligomenorrhea. La plupart des femmes commenceront leur
grossesse prenant déjà le remplacement thyroïde par de la
levo-thyroxine. Les femmes hypothyroïdes enceintes auront
besoin généralement d’une augmentation de leur dose de
levo-thyroxine comme l’âge de gestational avance. La
fonction thyroïde devrait être suivie chaque trimestre. la
Levo-thyroxine ne croise pas le placenta et ne pose aucun risque de
mal foetal.
L’hyperthyroïdisme se produit dans environ 1% de femmes,
avec la plupart des cas provoqués par la maladie de Grave’s. Le
traitement pendant la grossesse se concentre sur l’administration de
la plus basse dose d’un thioamide exigé pour garder la thyroxine
libre (T4) à la limite supérieure de la normale et de l’hormone
stimulante thyroïde (TSH) à la limite inférieure de la normale.
Employer la plus basse possible dose aidera à éviter la
complication du goître foetal. En raison de la physiologie
changée de la grossesse, il n’est pas utile de suivre la prise totale
de T4 ou de triiodothyronine (T3) ou de résine T3 ;
l’augmentation physiologique en globuline de T4-binding peut
autant que le double ces valeurs. Le propylthiouracile a été
longtemps considéré la drogue du choix pour l’hyperthyroïdisme de
traitement dans la grossesse. Chez les femmes qui sont
thyrotoxic ou qui montrent la thyroïde donnent l’assaut à, le
traitement avec les antagonistes bêta-adrénergiques est fréquemment
exigé pour contrôler la tachycardie. Atenolol (la
catégorie D) et le propranolol (catégorie C/D) sont les
beta-blockers le plus généralement utilisés pendant la
grossesse. Quelques rapports lient l’utilisation de ces agents
au développement de la restriction, de la bradycardie, et de la
hypoglycémie foetales de croissance. Le risque pour bénéficier
le rapport doit être pesé soigneusement avant le traitement avec des
beta-blockers dans la grossesse.
Agents d’Antihypertensif :
En général, les femmes avec l’hypertension chronique qui
ont été diagnostiquées avant la grossesse et commencées sur le
traitement peuvent continuer leurs médicaments de pré-grossesse.
La majorité de classes de drogue d’antihypertensif sont la
catégorie B ou le C, et l’utilisation à long terme n’a pas
démontré l’évidence des effets nuisibles foetaux. Ce rapport
s’applique aux agents généralement utilisés d’antihypertensif, y
compris des dresseurs de canal de calcium et la diurétique.
L’exception principale à la suite de la thérapie de
pré-grossesse est les inhibiteurs convertissants d’enzymes
d’angiotensine (le CÆ) et par prolongation, les antagonistes de
récepteur d’angiotensine. Le démuni de ces agents a
démontré l’évidence du risque avec l’utilisation dans le premier
trimestre mais a été impliqué dans le développement des
oligohydroamnios, de la dysplasie tubulaire rénale, des défauts
de crâne, et de l’anuria profond dans la période néonatale.
Si l’utilisation d’inhibiteur du CÆ est identifiée tard dans la
grossesse, elle devrait être discontinuée et la surveillance foetale
devrait être lancée.
Des femmes avec l’hypertension chronique nouvellement
diagnostiquée dans la grossesse sont habituellement commencées sur
l’alpha-methyldopa si le traitement se rend nécessaire par tension
artérielle constamment élevée au-dessus de 160/100. Cet agent
a longtemps été le premier choix dans la grossesse en raison de son
long disque d’utilisation sans évidence de mal foetal. Plus
récemment, des agents tels que l’alpha mélangé et le bêta
antagoniste, labetalol, sont employés pour traiter l’hypertension
dans la grossesse, avec des effets bénéfiques et un manque notable
d’effet sur l’écoulement utérin de sang.
Exposition aux tératogènes :
L’ingestion maternelle de certains médicaments est une
cause identifiée de la restriction de croissance ; l’incidence
et la sévérité changent par la substance, l’âge de gestational
à l’exposition, la durée de l’exposition, et le dosage. Les
agents thérapeutiques connus pour être associé à la restriction de
croissance incluent des anticonvulsivants (par exemple,
trimethadione, phenytoin), des antagonistes acides foliques (par
exemple, methotrexate), et le warfarin (3). La plupart des
médicaments sont facilement absorbés pendant la grossesse, et les
concentrations en sérum de l’albumine pour l’attache de drogue sont
inférieures que dans l’état non enceinte. Les changements
pharmacocinétiques pendant la grossesse incluent : un volume
plus élevé de distribution ; abaissez la concentration maximum
de plasma ; abaissez la concentration équilibrée en sérum ;
une demi vie plus courte de plasma ; une vitesse
d’élimination plus élevée. La petite configuration spatiale
et la solubilité élevée de lipide de la plupart des médicaments
permettent le transfert facile des concentrations non liées de la
drogue dans le sérum foetal semblable au niveau en sérum maternel —
parfois encore plus haut. Quelques drogues avec le poids ne
croisent pas le placenta dans des montants significatifs (par exemple,
glyburide, interféron, suppléments thyroïde, insuline). La référence de bureau de médecin (PDR) est une source commune d’informations sur
l’utilisation des drogues d’ordonnance dans la grossesse (4).
Mais rendiez-vous compte que, pour éviter la responsabilité,
les fabricants pharmaceutiques n’encouragent pas l’utilisation de
leurs drogues pendant la grossesse à moins que l’avantage soit
supérieur clairement au risque. Il serait peu réaliste que
elles lancent un médicament pour l’usage spécifique pendant la
grossesse parce qu’il exigerait le temps et le coût considérables,
et formule des objections morales, pour conduire la recherche dans une
population vulnérable qui est limitée en nombre.
Stratégies de prescription pour vos patientes enceintes :
Peu de drogues sont les tératogènes principaux, mais la
vigilance intensifiée est cruciale de protéger votre patiente
enceinte. Les effets néfastes peuvent se produire au delà de
l’étape critique d’embryon pendant que les cellules continuent à se
diviser dans les systèmes nerveux centraux hématologiques,
reproducteurs, et. Nous manquons également des informations
chroniques sur des effets à long terme tels que l’étude ou les
problèmes comportementaux (par exemple, tératogenèse fonctionnelle)
qui peuvent résulter de l’exposition prénatale chronique à un
certain médicament. le criblage de Premier-trimestre, le
prélèvement de villus chorionic (CVS), le criblage quadruple
de sérum maternel, l’amniocentèse, et le prélèvement foetal de sang
ne sont pas prédictifs des effets foetaux d’une drogue. Évitez
de prescrire les médicaments multiples, si possible, et choisissez
les drogues « sûres » de parmi les options dans les catégories qui
incluent un certain nombre de médicaments tératogéniques, tels que
des anticonvulsivants (5). Déterminez la meilleure méthode
pour surveiller la thérapie ; par exemple, utilisez un mètre
de débit de pointe pour l’asthme, un moniteur portatif de tension
artérielle pour l’hypertension, et ainsi de suite. Concentrez
sur maintenir le patient en bonne santé ; la mère la plus
saine est le plus susceptible de livrer les bébés les plus sains.
Maintenez les troubles fondamentaux dans l’esprit, aussi bien
que la drogue, en choisissant une drogue. Connaissez quelles
drogues sont clairement liées aux défauts de naissance — ceux-ci
incluez le phenytoin, warfarin, alcool, methotrexate,
diethylstilbestrol, cis– acide
retinoic, acide valproic, et carbamazepine. Prêtez
l’attention au premier trimestre. Trop peu est connu au sujet
des effets de premier-trimestre de la grande majorité de drogues
pour qu’elles soient considérées sûres.
Sommaire :
Chaque décision de prescription doit être prise avec une
connaissance des effets potentiels de la drogue sur le foetus se
développant, le risque pour enfanter et le foetus du traitement de
refus, et les avantages à tous les deux traitement approprié.
La plupart des drogues ne démontrent pas un modèle cohérent
d’effet tératogénique, mais les données sont souvent limitées et
confondues par les effets d’autres médicaments, la maladie maternelle
fondamentale, et d’autres expositions telles que le tabac et l’alcool.
Pour les femmes enceintes ou ceux projetant une grossesse, la
meilleure suggestion doit consulter leur fournisseur de soins de santé
avant de prendre n’importe quel médicament.
Resources:
- World Health Organization
Breastfeeding and Maternal Medications (pdf) - March of Dimes
Drugs in Pregnancy and Breastfeeding - American Council for Drug Education
Facts for Parents - U.S. Food and Drug Administration
Reporting Adverse Experience to FDA
References:
- Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. ReproTox Database. Vol. 13. No. 1. Bethesda, MD: Reproductive Toxicology Center; 2000
- Briggs GG, Freeman RK, Yaffee FJ. Drugs in Pregnancy and Lactation: Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2005
- ACOG Practice Bulletin. Exposure to Teratogens; In: Intrauterine Growth Restriction. Number 12, January 2000
- PDR for Nonprescription Drugs, Dietary Supplements, and Herbs. 28th ed. Montvale, NJ: Medical Economics: 2007
- Physician’s Desk Reference: 62nd ed. Montvale, NJ: Medical Economics; 2008
Publié: 7 August 2009