Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).
Le dystocia d’épaulement le plus souvent est défini
comme livraison qui exige des manoeuvres obstétriques additionnelles
après manque de traction de haut en bas douce sur la tête foetale
d’effectuer la livraison des épaulements. C’est le plus souvent
une urgence obstétrique imprévisible et unpreventable. Le
manque des épaulements de livrer spontanément place la femme
enceinte et le foetus en danger pour des blessures. Le
dystocia d’épaulement est provoqué par l’impaction de
l’épaulement foetal antérieur derrière le symphysis maternel de
pubis. Il peut également se produire de l’impaction de
l’épaulement foetal postérieur sur le promontoire sacré.
L’incidence rapportée s’étend de 0.6% à 1.4% parmi les
livraisons vaginales des foetus dans la présentation de sommet.
Plusieurs manoeuvres pour libérer les épaulements effectués
ont été développées, et elles sont décrites ci-dessous.
Le but de ce chapitre est de fournir à des cliniciens
l’information concernant la gestion des livraisons en danger pour ou
compliqué par dystocia d’épaulement.
Complications Maternelles :
On rapporte que la cadence de l’hémorragie de
postpartum est environ 11% et la cadence des lacérations de
quatrième-degré environ 3.8%. Ces complications sont plus
graves et peuvent être dangereuses, si des manoeuvres « héroïques »
sont exécutées pendant le dystocia catastrophique d’épaulement.
La manoeuvre de Zavanelli et symphysiotomy sont associés
à la morbidité et à la mortalité maternelles significatives.
Complications Néonatales :
Des blessures de plexus brachiale et les ruptures de la
clavicule et de l’humérus sont associées au dystocia
d’épaulement. L’incidence rapportée des blessures de plexus
brachiale suivant une livraison compliquée par dystocia
d’épaulement change considérablement de 4% à 40%.
Heureusement, la plupart de résolution de cas sans invalidité
permanente ; c’est-à-dire, moins de 10% de tous les cas de
résultat de dystocia d’épaulement dans des blessures persistantes
de plexus brachiale. Quelques cas graves de dystocia
d’épaulement peuvent avoir comme conséquence l’encéphalopathie et
même la mort hypoxique-ischémiques.
Blessures de Plexus Brachiale : des
blessures au plexus brachiale peuvent être localisées à la partie
supérieure ou plus inférieure du plexus. Elles résultent
habituellement de la traction de haut en bas sur le plexus brachiale
pendant la livraison de l’épaulement antérieur. La
paralysie d’Erb résulte des blessures aux nerfs
spinaux C5-6 et parfois C7. Elle se compose d’une
paralysie des muscles d’épaulement et de bras ayant pour résultat un
bras supérieur suspendant qui peut être prolongé au coude. La
participation des nerfs spinaux inférieurs (T1 de C7-) inclut
toujours des blessures des nerfs et des résultats supérieurs dans
une paralysie comprenant la main, qui peut causer un défaut de forme
de griffe-main.
Rupture de Clavicular : de telles
ruptures, bien que parfois lié au dystocia d’épaulement, ne se
produisent souvent sans aucun événement clinique pour les suspecter.
Les chercheurs ont conclu que les clavicules rompues d’isolement
sont inévitables, imprévisibles, et sont sans importances cliniques.
Prédiseurs d’épaulement Dystocia :
La stratégie idéale de gestion pour le dystocia
d’épaulement est prévention. Bien que le macrosomia foetal
et le diabète maternel augmentent le risque de dystocia
d’épaulement, une proportion substantielle de cas se produisent parmi
les femmes qui n’ont pas le diabète et parmi des mineurs avec la
naissance pèsent moins l’obésité maternelle de de 4.000 g. est
associée au macrosomia, et ainsi, les femmes obèses sont en
danger pour le dystocia d’épaulement. D’autres états
d’antepartum se sont associés au dystocia d’épaulement
incluent : multiparity ; gestation de postterm ;
histoire précédente de dystocia d’épaulement. Les
facteurs associés d’intrapartum incluent l’induction de travail,
l’anesthésie épidurale, et la livraison vaginale effective (forceps
et livraison assistée par vide).
Une police de la livraison césarienne prévue pour les
foetus macrosomic suspectés (> 4.000) chez les femmes qui n’ont
pas diabète n’est pas recommandée. Ultrasonography n’est
pas un prédiseur précis de macrosomia. En outre, la plupart
des mineurs macrosomic n’éprouvent pas cette complication.
En conséquence, si tous les foetus suspectés d’être
macrosomic subissaient la livraison césarienne, la cadence
césarienne de la livraison augmenterait d’une façon
disproportionnée en comparaison avec la réduction de la cadence du
dystocia d’épaulement. Bien que le diagnostic du
macrosomia foetal soit imprécis, la livraison césarienne
prophylactique peut être considérée pour le macrosomia foetal
suspecté avec les grammages foetaux estimés 5.000 plus grands que g
chez les femmes sans diabète et 4.500 plus grands que g chez les
femmes avec du diabète.
Gestion d’épaulement Dystocia :
La réduction de l’intervalle du temps de la livraison de
la tête à la livraison du corps est de grande importance pour la
survie. Une première tentative douce de traction, aidée par
des efforts expulsive maternels est recommandée. La traction
excessivement vigoureuse sur la tête ou le col, ou la rotation
excessive du corps, peut endommager sérieux le mineur. Certains
ont préconisé exécuter un grand episiotomy, et l’analgésie
adéquate est certainement idéale. La prochaine phase est de
libérer la bouche et le nez du mineur. Après avoir rempli ces
phases, une variété de techniques ont été décrites pour libérer
l’épaulement antérieur de son position effectuée sous le pubis
maternel de symphysis : (source :
l’Obstétrique, La 21ème Édition de William)
- De la pression surpubienne
modérée est appliquée par un aide tandis
que la traction de haut en bas est appliquée à la tête foetale. - La manoeuvre de McRoberts se compose enlever les pieds des étriers et les fléchir
tranchant sur l’abdomen. Tandis que ceci n’augmente pas des
cotes pelviennes, le cephalad pelvien de rotation tend à libérer
l’épaulement antérieur effectué. - Les bois vrillent la manoeuvre en
tournant progressivement l’épaulement postérieur 180 degrés d’une
mode de tire-bouchon, l’épaulement effectué pourraient être
libérés. - La livraison de l’épaulement postérieur se compose balayer soigneusement le bras postérieur du
foetus en travers de la poitrine, suivi de la livraison du bras.
La ceinture d’épaulement est alors tournée dans un des
diamètres obliques du bassin avec la livraison suivante de
l’épaulement antérieur. - Rubin (1964) a recommandé deux
manoeuvres : D’abord, les épaulements foetaux sont basculés de
l’un côté à l’autre en appliquant la force à l’abdomen. Si
ce n’est pas réussi, la main pelvienne atteint le plus facilement
l’épaulement foetal accessible, qui est poussé vers la surface
antérieure de la poitrine. Ceci a le plus souvent comme
conséquence l’abduction des deux épaulements. Ceci produit
alternativement un plus petits diamètre
d’épaulement-à-épaulement et déplacement de l’épaulement
antérieur par derrière le pubis de symphysis. - Hibbard (1982) a recommandé que de la
pression soit appliquée au maxillaire et au col foetaux dans le sens
du rectum maternel, avec de la pression fundal forte appliquée par
un aide comme l’épaulement antérieur est libéré. La pressionfundal forte appliquée au mauvais moment peut avoir comme
conséquence l’autre impaction encore de l’épaulement antérieur. - Manoeuvre de Zavanelli : remontage
céphalique dans le bassin et puis la livraison césarienne. La
première partie de la manoeuvre se compose renvoyer la tête à
l’occiput antérieur ou position postérieure d’occiput si la tête a
tourné à partir de l’une ou l’autre position. La deuxième
phase est fléchir la tête et de la pousser lentement de nouveau dans
le vagin, suivant que la livraison césarienne est exécuté.
Terbutaline est donné pour produire la relaxation utérine.
Les blessures foetales, y compris des mortinaissances et la
rupture des dégâts de cerveau et utérine néonatale sont élevées
avec cette manoeuvre. - La rupture délibérée de la clavicule en actionnant la clavicule antérieure contre le ramus
du pubis peut être faite pour libérer l’impaction d’épaulement.
La rupture guérit rapidement et n’est pas presque aussi
sérieuse que des blessures, l’asphyxie, ou la mort brachiale de nerf. - Cleidotomy se composent couper la
clavicule avec des ciseaux ou d’autres instruments tranchants, et
sont habituellement utilisés sur un foetus mort. - Symphysiotomy également a été
appliqué avec succès. La morbidité maternelle était due
significatif aux blessures d’appareil urinaire.
Tendances dans l’incidence de la morbidité maternelle et
néonatale :
Le dystocia d’épaulement est un événement hautement
imprévisible et en grande partie unpreventable avec des
conséquences potentiellement graves pour la mère et le nouveau-né.
Il souvent est contrôlé peu convenablement, avec soin
suboptimal ayant été identifié dans 66% des décès périnatales et
46% de cas des blessures de plexus brachiale liées au dystocia
d’épaulement. La formation de dystocia d’épaulement a été
recommandée dans les conditions unies et le royaume uni, et la preuve
récente suggère que la gestion du dystocia simulé d’épaulement
puisse être améliorée par la formation pratique. La
Commission commune américaine pour l’accréditation des organismes de
Soins de santé ne donne aucun conseil sur la fréquence de la formation
pratique. Au R-U, l’arrangement clinique de négligence pour des
confiances a arbitrairement exigé la formation annuelle de
dystocia d’épaulement pour tout le personnel. L’aspect le
plus important de la formation s’assure que la formation initiale est
effective. La question demeure ce qui est intervalle optimal
entre les sessions de formation ? Pour tels qui sont au
commencement formation compétente et annuelle est probablement
adéquat, mais pour ceux qui gagnent la compétence pendant la
formation initiale ou avec l’enseignement de rattrapage, il semblerait
prudent vérifier la compétence tous les 3 à 6 mois jusqu’à ce que
la retenue de compétence soit déterminée. Bien que des
facteurs liés à un plus grand risque de dystocia d’épaulement
soient bien identifiés, notre habileté de prévoir ces restes de
caisses limités, de même que la prévision fiable du grammage
foetal.
Consultation concernant les livraisons suivantes avec une
histoire de dystocia d’épaulement :
Une histoire de dystocia d’épaulement est associée à
une cadence de répétition s’étendant de 1% à 16.7%.
Cependant, l’incidence vraie peut demeurer inconnue parce que
les médecins et les patients choisissent souvent de ne pas essayer
une épreuve de travail quand il y a une histoire de la livraison
compliquée ou d’un mineur blessé. Puisque la plupart des
livraisons suivantes ne seront pas compliquées par dystocia
d’épaulement, la prestation de la livraison césarienne élective
universelle est incertaine dans les patients qui ont une telle
histoire de dystocia d’épaulement. D’autres facteurs qui
peuvent faciliter le processus décisionnel pour le mode de la
livraison incluent l’évaluation actuelle du grammage foetal comparée
au grammage antérieur de naissance de grossesse, à l’âge de
gestational, à la présence de l’intolérance maternelle de
glucose, et à la sévérité des blessures néonatales antérieures.
Une discussion et un examen des événements antérieurs de la
livraison devraient être entrepris avec le patient, de préférence
avant la période d’intrapartum. Après discussion avec le
patient, l’une ou l’autre méthode de livraison est appropriée.
Il est clair que les blessures de plexus brachiale puissent se
produire indépendamment de la procédure ou des procédures
utilisées au disimpact les épaulements.
Sommaire des recommandations :
À cause de la rarité et de l’urgence du dystocia
d’épaulement, beaucoup d’hôpitaux aux Etats-Unis ont le foret de Dystocia d’épaulement,
pour organiser mieux la gestion de secours d’un épaulement effectué.
Le foret est un ensemble de manoeuvres exécutées
séquentiellement comme nécessaire pour remplir la livraison
vaginale. Les mesures d’Ultrasonographic pour estimer le
macrosomia ont limité l’exactitude. La livraison césarienne
prévue sur la base du macrosomia suspecté dans la population
générale n’est pas une stratégie raisonnable parce que le nombre et
le coût de livraisons césariennes additionnelles exigées pour
prévenir une blessures permanentes est excessif. La livraison
césarienne prévue peut être stratégie raisonnable pour les femmes
enceintes diabétiques avec les grammages foetaux estimés excédant
4.000 g.
La traction a combiné avec de la pression fundal a
été associée à une cadence élevée des blessures et des ruptures
de plexus brachiale. Il n’y a aucune preuve que n’importe quelle
une manoeuvre est supérieure à l’autre en libérant un épaulement
effectué ou en réduisant la chance des blessures. Cependant,
la manoeuvre de McRoberts et la pression surpubienne plus du temps
facilement facilitent et ont la cadence élevée de succès sans
augmentation associée du risque de blessures au nouveau-né.
L’université américaine des obstétriciens et des
gynécologues recommande les phases suivantes – leur séquence
dépendra de l’expérience et de la préférence de l’opérateur
individuel :
- Appel pour l’aide – mobilisez les aides, un anesthésiste,
et un pédiatre. Actuellement, une première tentative douce de
traction est faite. Purgez la vessie si elle est dilatée. - Un episiotomy généreux (mediolateral ou
episioproctotomy) peut donner la pièce posteriorly.
- De la pression surpubienne est employée au commencement
par la plupart des praticiens parce qu’elle a l’avantage de la
simplicité. Seulement un aide est nécessaire pour fournir la
pression surpubienne tandis que la traction de haut en bas de normale
est appliquée à la tête foetale. - La manoeuvre de McRoberts exige deux aides.
Chaque aide saisit un pied et fléchit tranchant la cuisse
maternelle contre l’abdomen.
Ces manoeuvres résoudront la plupart des cas de
dystocia d’épaulement. Si elles échouent, toutefois les
phases suivantes peuvent être essayées : les bois vrillent la
manoeuvre, ou la livraison du bras postérieur. D’autres
techniques comme la rupture intentionnelle de la clavicule et de la
manoeuvre de Zavanelli généralement devraient être réservées
pour les cas dans lesquels toutes autres manoeuvres ont échoué.
Une discussion et un examen des événements antérieurs
de la livraison devraient être entrepris avec le patient, de
préférence avant la période d’intrapartum. Après
discussion avec le patient, la méthode d’épreuve de la livraison de
la livraison vaginale ou de césarienne élective devrait être
décidée.
Suggested Reading:
- National Health Service Litigation Authority: Summary of substandard care in cases in brachial plexus injury. NHSLA Journal 2003;2 suppl:ix-xi
- Deering S, Poggi S, Macedonia C et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224-1228
- Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Towards Safer Childbirth. 1999
- ACOG Practice Bulletin. Shoulder dystocia. Number 40, November 2002
- Crofts JF, Bartlett C, Ellis D et al. Management of shoulder dystocia, skill retention 6 and 12 months after training. Obstet Gyecol 2007;110:1069-1074
- Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933-1935
- Irion O, Boulvain M. Induction of labor for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000938
- MacKenzie IZ, Shah M, Lean K et al. Management of shoulder dystocia; trends in incidence and maternal and neonatal morbidity. Obstet Gynecol 2007;110:1059-1068
Publié: 7 August 2009