Dr. Baha M. Sibai
Ïðîôåññîð è ðóêîâîäèòåëü
Îòäåë obstetrics è Gynecology
Óíèâåðñèòåò cincinnati, Îãàé Îãàéà (ÑØÀ)

Âíóòðèñîñóäèñòîå hemolysis, ïîâûøåííûå ôóíêöèîíàëüíûå òåñòû ïå÷åíêè è íèçêèå îòñ÷åòû áëÿøåê (òðîìáîöèòîïåíèÿ) òàêæå èçâåñòíîå êàê ñèíäðîì HELLP êàê óñëîæíåíèå ñòðîãèõ preeclampsia è eclampsia íà ìíîãî äåêàä. Öåëü ýòîãî äîêóìåíòà äîëæíà îïèñàòü ïàòîãåíåç, äèàãíîç è óïðàâëåíèå ýòîãî ñèíäðîìà. Ïðèñóòñâèå ýòîãî ñèíäðîìà ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åííûì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà êàê äëÿ ìàòè òàê è äëÿ fetus. Ýòî ïðîñìîòðåíèå îáúÿñíèò ïîëåìèêè îêðóæàÿ äèàãíîç è óïðàâëåíèå ýòîãî ñèíäðîìà. Ðåêîìåíäàöèè äëÿ êîíñóëüòèðîâàòü ýòèõ æåíùèí òàêæå îáåñïå÷åíû ïîñëå òîãî êàê îíè îñíîâàíû íà ðåçóëüòàòàõ íåäàâíèõ èçó÷åíèé.

Äèàãíîñòè÷åñêèå Êðèòåðèè:

Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè èñïîëüçóåìûå äëÿ ñèíäðîìà HELLP ïåðåìåííû è ñáèâ÷èâû. Ñèíäðîì òåðìèíå HELLP (þ = hemolysis; El = ïîâûøåííûå ýíçèìû ïå÷åíêè; è lp = íèçêî áëÿøêè) áóäåò ñîáðàíèåì íåíîðìàëüíîñòåé ëàáîðàòîðèè îïèñàííûõ â ïàöèåíòàõ ñ ñòðîãèìè preeclampsia è eclampsia. Êëàññèöèñòè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ microangiopathic hemolysis âêëþàþò àíîðìàëíûé ïåðèôåðèéíûé ìàçîê (schistocytes, êëåòêè çàóñåíöà, echinocytes), ïîâûñèëè áèëèðóáèí ñûâîðîòêè (êîñâåííî ôîðìó), íèçêèå óðîâíè haptoglobin ñûâîðîòêè, ïîâûøåííûå óðîâíè äåãèäðîãåíàçû ëàêòàòà (LDH) (ïîðîã îò 180 äî 600 U/L), è çíà÷èòåëüíî ïàäåíèå â óðîâíÿõ ãåìîãëîáèíà. Íèçêèé îòñ÷åò áëÿøêè áóäåò òðåòüÿ íåíîðìàëüíîñòü íåîáõîäèì, ÷òî óñòàíîâèë äèàãíîç ñèíäðîìà HELLP. Ñîîáùåííûé ðÿä çíà÷åíèé âûêëþ÷åíèÿ îò 75,000/mm3 ê 279,000/mm3. ìíîãî àâòîðîâ èñïîëüçîâàë ïîëíîå LDH (îáû÷íî áîëüøå ÷åì 600 U/L) êàê äèàãíîñòè÷åñêèé êðèòåðèé äëÿ hemolysis. 5 ïî-ðàçíîìó isoforms LDH, è òîëüêî 2 èç èõ, LDH1 è LDH2, âûïóùåíû îò ïîâðåæäàííûå êëåòêè êðîâè.  áîëüøèíñòâå æåíùèí ñ ñòðîãèì preeclampsia — eclampsia, âûñîòà â ïîëíîì LDH âåðîÿòíî ïðè÷èíåíî ãëàâíûì îáðàçîì èøåìèåé ïå÷åíêè. Ïîýòîìó, ìíîãî àâòîðîâ çàùèùàþò ÷òî ïîâûøåííûìè çíà÷åíèÿìè áèëèðóáèíà (êîñâåííî ôîðìîé), àíîðìàëíûì ïåðèôåðèéíûì ìàçêîì, èëè íèçêèì óðîâíåì haptoglobin ñûâîðîòêè äîëæíû áûòü ÷àñòü äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ äëÿ hemolysis.

Âàæíî óçíàòü ÷òî è û, ÷òî áóäóò ñóùåñòâåíí áîëåå ïëîõ â òåõ ïàöèåíòàõ ñèíäðîì HELLP íà÷èíàåò â âòîðîì trimester è òðåáóåò ïîñòàâêè àâàðèéíîé ñèòóàöèè êåñàðåâîé èç-çà íîí-non-reassuring ôåòàëüíûé èñïûòûâàòü ÷åì â æåíùèíàõ â ñòðîãîå preeclampsia ïðåâðàùàåòñÿ íà òåðìèíå è èìåþò ìàòåðèíñêèå è ïåðèíàòàëüíûå èñõîäû ñàìîïðîèçâîëüíî âëàãàëèùíóþ ïîñòàâêó è çàòåì èìåëè äèàãíîç ñèíäðîìà HELLP ñäåëàííûé èç-çà ÷àñòîé îöåíêè îòñ÷åòà ýíçèìîâ è áëÿøêè ïå÷åíêè âî âðåìÿ ðàáîòû è â íåìåäëåííî ïåðèîäå postpartum.

Êëèíè÷åñêèå Çàêëþ÷åíèÿ:

Îäèí èç ìàñøòàáíàÿà çàäà÷à ñ ðàííèì âûÿâëåíèåì ñèíäðîìà HELLP ëåæèò â ñâîåì êëèíè÷åñêîì ïðåäñòàâëåíèè, ïîòîìó ÷òî ïàöèåíòû ìîãóò ïðåäñòàâèòü ñ íåñïåöèôè÷íûìè ñèìïòîìàìè èëè subtle çíàêàìè preeclampsia. Ïàöèåíòû ñ ýòèì ñèíäðîìîì ìîãóò ïðåäñòàâèòü ñ ðàçëè÷íûìè çíàêàìè è ñèìïòîìàìè, íèêàêèå èç êîòîðûõ diagnostic preeclampsia è âñåìè êîòîðîãî ñìîãèòå áûòü íàéäåíî â ïàöèåíòàõ ñ ñòðîãèì preeclampsia-eclampsia áåç ñèíäðîìà HELLP. Ïàöèåíòû ÷àñò ïðåäñòàâëÿþò ñ ïðàâûì âåðõíèì êâàäðàíòîì èëè ïîäëîæå÷íûìè áîëüþ, òîøíîòîé, èëè òîøíèòü êîëåáàòüñÿ â ÷àñòîòå îò 30% äî 90%. Áîëüøèíñòâ ïàöèåíòû ïåðåäàäóò èñòîðèÿ malaise íà past few äíè ïåðåä ïðåäñòàâëåíèåì, è íåêîòîðûå áóäóò èìåòü íåñïåöèôè÷íîå âèðóñí-ñèíäðîì-kak ñèìïòîìû. Headaches ñîîáùåíû 33-61% èç ïàöèåíòîâ òîãäà êàê ñîîáùåíû âèçóàëüíî èçìåíåíèÿ â ïðèáëèçèòåëüíî 17%. Ïîäñîâîêóïíîñòü ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì HELLP ìîæåò ïðåäñòàâèòü ïðè ñèìïòîìû îòíåñåííûå ê òðîìáîöèòîïåíèè such as êðîâîòî÷èòü îò mucosal ïîâåðõíîñòåé, hematuria, petechial êðîâîòå÷åíèé èëè ecchymosis.

Õîòÿ áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ áóäåò èìåòü ãèïåðòåíçèþ (82-88%), îíà ìîæåò áûòü òîëüêî ñëàáà â 15-50% èç ñëó÷àåâ, è îòñóòñòâóþùà â 12-18%. Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ (86-100%) áóäåò èìåòü proteinuria, òåì ìå ìåíåå ñîîáùåíû, ÷òî áóäåò îòñóòñòâóþùèì â 13% èç ñëó÷àåâ â íåêîòîðûõ áîëüøèõ ñåðèÿõ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé Äèàãíîç:

Ïðåäñòàâëÿÿ ñèìïòîìû, êëèíè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ, è ìíîãî èç çàêëþ÷åíèé ëàáîðàòîðèè â æåíùèíàõ ñ ïåðåêðûòèåì ñèíäðîìà HELLP ñ íåñêîëüêèìè ìåäèöèíñêèìè ñèíäðîìàìè, õèðóðãè÷åñêèìè óñëîâèÿìè, è obstetric óñëîæíåíèÿìè. Ïîòîìó ÷òî íåêîòîðûå ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì HELLP ìîãóò ïðåäñòàâèòü ñ êèøå÷íîæåëóäî÷íûìè, äûõàòåëüíûìè, èëè ãåìîððàãè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè in association with ïîâûøåííûå ýíçèìû ïå÷åíêè èëè íèçêèå áëÿøêè â îòñóòñòâèè ãèïåðòåíçèè èëè proteinuria, ìíîãî ñëó÷àåâ ñèíäðîì HELLP ïåðâîíà÷àëüíî áóäóò misdiagnosed êàê âåðõíÿÿ äûõàòåëüíàÿ èíôåêöèÿ, hepatitis, õîëåöèñòèò, ïàíêðåàòèò, àêóòîâàÿ íàâàðíàÿ ïå÷åíêà ñòåëüíîñòè, èëè èììóííàÿ thrombocytopenic ïóðïóðà. In addition, â íåêîòîðûõ ïàöèåíòàõ preeclampsia ìîæåò áûòü ïåðåêðûíî íà îäíîì èç ýòèõ ðàçëàäîâ, áîëåå äàëüíåèøèé ñïîñîáñòâîâàòü ê äèàãíîñòè÷åñêîìó çàòðóäíåíèþ. Ïîýòîìó, î÷åíü âàæíî ñäåëàòü óñèëèå ïîïûòàòü îïðåäåëèòü òî÷íûé äàëè äèàãíîç, êîòîð ÷òî ñòðàòåãèè óïðàâëåíèÿ ìîãóò îòëè÷àòü ñðåäè ýòèõ óñëîâèé. Çàêëþ÷åíèÿ êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðèè ïåðåäðàçíèâàþò ñèíäðîì HELLP ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèìè: àêóòîâàÿ íàâàðíàÿ ïå÷åíêà ñòåëüíîñòè (AFLP), thrombotic thrombocytopenic ïóðïóðû (TTP), ãåìîëèòè÷åñêîãî óðåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà (HUS), èììóííîé thrombocytopenic ïóðïóðû (ITP), âíóòðèðàñòèòåëüíîãî erythematosus lupus (SLE), ñèíäðîìà antiphospholipid (aps), õîëåöèñòèòà, fulminating âèðóñíîãî hepatitis, àêóòîâîãî ïàíêðåàòèòà, óäàðà ðàññåÿííîãî ãåðïåñà ñèìïëåêñíîãî, ãåìîððàãè÷åñêîãî èëè ñåïòè÷åñêîãî.

Ìàòåðèíñêèé è ïåðèíàòàëüíûé èñõîä:

Ïðèñóòñâèå ñèíäðîìà HELLP ñâÿçàíî ñ óâåëè÷åííûì ðèñêîì ìàòåðèíñêîé ñìåðòè (1%) è óâåëè÷åííûìè òàðèôàìè ìàòåðèíñêèõ çàáîëåâàåìîñòåé such as ëåãî÷íûé îòåê (8%), àêóòîâûé ðåíàëüíûé îòêàç (3%), ðàññåÿííûå âíóòðèñîñóäèñòûå placentae coagulopathy (DIC, 15%), abruptio (9%), êðîâîòå÷åíèå ïå÷åíêè èëè îòêàç (1%), ñèíäðîì äèñòðåññà âçðîñëîãî äûõàòåëüíûé (ARDS), sepsis, è õîä (<1%). Pregnancies complicated by HELLP syndrome are also associated with increased rates of wound hematomas and the need for transfusion of blood and blood products. The development of HELLP syndrome in the postpartum period also increases the risk of renal failure and pulmonary edema. The reported perinatal death rate in recent series ranged from 7.4% to 20.4%. The high perinatal death rate is mainly experienced at very early gestational age (less than 28 weeks), in association with severe fetal growth restriction or abruptio placentae. It is important to emphasize that neonatal morbidities in these pregnancies are dependent on gestational age at time of delivery and they are similar to those in preeclamptic pregnancies without HELLP syndrome. The rate of pre-term delivery is approximately 70%, with 15% occurring before 28 weeks of gestation. As a result, these infants have a high rate of acute neonatal complications such as respiratory distress syndrome, broncho-pulmonary dysplasia, intracerebral hemorrhage, and necrotizing enterocolitis.

Óïðàâëåíèå ñèíäðîìà HELLP:

Êëèíè÷åñêèé êóðñ æåíùèí ñ ïîèñòèíå ñèíäðîìîì HELLP îáû÷íî îõàðàêòåðèçîâàí progressive è èíîãäà íåîæèäàííûì óõóäøåíèåì êà÷åñòâà â ìàòåðèíñêîì ñîñòîÿíèè. Áóäåò êîíñåíñóñ ìíåíèÿ ÷òî ïðîâîðíàÿ ïîñòàâêà ïîêàçàíà åñëè ñèíäðîì ïðåâðàùàåòñÿ çà 34 íåäåëÿìè gestation, èëè áîëåå ðàíüøå, òî åñëè áóäåò äèñôóíêöèÿ ìóëòè-organa, DIC, èíôàðêò ïå÷åíêè èëè êðîâîòå÷åíèå, ðåíàëüíûé îòêàç, çàïîäîçðåííûå placentae abruptio, èëè ñîñòîÿíèå íîí-non-reassuring ôåòàëüíîå.

Áóäåò çíà÷èòåëüíÿ ðàñõîæäåíèå î îáðàáîòêå æåíùèí ñ ñèíäðîìîì HELLP íà èëè ïåðåä 34 íåäåëÿõ gestation êîãäà ìàòåðèíñêîå ñîñòîÿíèå ñòàáèëèçèðîâàíî çà èñêëþ÷åíèåì ñëàá-ê-vmeru íåíîðìàëüíîñòåé â ðåçóëüòàòàõ àíàëèçà êðîâè è ñîñòîÿíèè reassuring ôåòàëüíîì.  òàêèõ ïàöèåíòàõ íàøà, êîòîð ðåêîìåíäàöèÿ áóäåò àäìèíèñòðàöèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ óñêîðüòå õîä ôåòàëüíîé çðåëîñòè ëåãêÿ ïîñëåäîâàííîé çà ïîñòàâêîé ïîñëå ñóòîê. Íåêîòîðûå èç èçìåðåíèé èñïîëüçóåìûõ â ýòîé ãðóïïå one or more èç following: ïîëîæèòå îñòàëüíûå, âåùåñòâà antihypertensive, õðîíè÷åñêèé ïàðåíòðàëüíûé ñóëüôàò ìàãíèÿ, ïðîòèâîòðîìáîçíûå âåùåñòâà (àñïèðèí, äèïèðèäàìîë íèçê-dozy), äåòàíäåðû òîìà ïëàçìû (êðèñòàëëîèäû, àëüáóìèí, ñâåæóþ, êîòîð çàìåðëè ïëàçìó), è ñòåðîèäû â ïîñòåëü (ïðåäíèçîí, dexamethasone, èëè betamethasone).

Âûæèäàòåëüíîå óïðàâëåíèå â î÷åíü îòáîðíîé ãðóïïå â ñîñòàâå ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì HELLP ïåðåä 34 íåäåëÿìè gestation ïî âîçìîæíîñòè. Íåñìîòðÿ íà ïðîëîíãèðîâàíèå ñòåëüíîñòè â íåêîòîðûõ èç ýòèõ ñëó÷àåâ, îáùèé ïåðèíàòàëüíûé èñõîä íå áûë óëó÷øåí ïîñëå òîãî êàê îí ñðàâíåí ñ ñëó÷àÿìè íà ïîäîáíîì âðåìåíè gestational êîòîðûå áûëè ïîñòàâëåíû íå ïîçíåå 48 ÷àñîâ ïîñëå äèàãíîçà ñèíäðîìà HELLP. Ïîýòîìó, òàêîå óïðàâëåíèå îñòàåò ýêñïèðèìåíòàëüíî â îòñóòñòâèè õàîòèçèðîâàííûõ ïðîá.

Êîðòèêîñòåðîèäû Èñïîëüçóþò Óëó÷øèòü Èñõîä Ñòåëüíîñòè:

Íàèëó÷øèì îáðàçîì óñòàíîâëåíî ÷òî àíòíàòàëüíàÿ ãëþêîêîðòèêîèäíàÿ òåðàïèÿ óìåíüøàåò íåîíàòàëüíûå óñëîæíåíèÿ è ðàííÿÿ äåòñêàÿ ñìåðòíîñòü â æåíùèíàõ ñ ñòðîãèì preeclampsia íà èëè ïåðåä 34 íåäåëè gestation. Ïîðåêîìåíäîâàííûìè ðåæèìàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ äëÿ ïîâûøåíèÿ ôåòàëüíîé çðåëîñòè áóäóò betamethasone (ìàãíèåì 12 âíóòðèìûøå÷íî êàæäûå ñóòêè, 2 äîçû) èëè dexamethasone (ìàãíèåì 6 âíóòðèìûøå÷íî êàæäûå 12 ÷àñà, 4 äîçû). Ýòè ðåæèìû áûëè îïðåäåëåíû êàê ñàìîå ñîîòâåñòâóþùåå äëÿ ýòîé öåëè ïîòîìó ÷òî îíè ãîòîâî ïåðåñåêàåò ñåìÿíîåö è èìåþò ìèíèìàëüíóþ äåÿòåëüíîñòü ïðè ìèíåðàëîêîðòèêîèäà. Îäíàêî, îíà ìóòíîâàòà ëè òàêèå æå èëè ïî-ðàçíîìó ðåæèìû áåçîïàñíû è ýôôåêòèâíû â æåíùèíàõ ñ ñèíäðîìîì HELLP. Êîðòèêîñòåðîèäû áûëè ïðåäëîæåíû êàê áåçîïàñíûå è ýôôåêòèâíûå ñíàäîáüÿ äëÿ óëó÷øàòü ìàòåðèíñêèé è íåîíàòàëüíûé èñõîä â æåíùèíàõ ñ HELLP èëè ÷àñòè÷íî ñèíäðîìîì HELLP. Íàöèîíàëüíûå èíñòèòóòû ïàíåëè ðàçâèòèÿ êîíñåíñóñà çäîðîâüÿ ðåêîìåíäóþò ïîëüçó êîðòèêîñòåðîèäîâ ñòàíäàðòí-dozy óëó÷øèòü ïåðèíàòàëüíûé èñõîä ïðè èñïîëüçîâàíèè â æåíùèíàõ ñ ñèíäðîìîì HELLP ïåðåä 34 íåäåëÿìè gestation. In addition, â íåêîòîðûõ èç ýòèõ æåíùèí, áóäåò ïåðåõîäíîå óëó÷øåíèå â ìàòåðèíñêèõ îòñ÷åòàõ áëÿøêè, êîòîðîå äåëàåò èõ ïîäõîäÿùèì ïîëó÷èòü ýïèäóðàëüíóþ íàðêîòèçàöèþ.

Áóäåò òàêæå íåêîòîðîå äîêàçàòåëüñòâî ïðåäëàãàÿ óëó÷øåííûå çíà÷åíèÿ ëàáîðàòîðèè ñ ïîëüçîé áîëüøèõ äîç dexamethasone â æåíùèíàõ ñ ñèíäðîìîì postpartum HELLP. Äîçû áîëüøîé äîçû ðàññìàòðèâàåìîé dexamethasone «» â ýòèõ èçó÷åíèÿõ áûëè 10, êîòîð ìàãíèé dexamethasone administered âíóòðèâåííî êàæäûå îò 6 äî 12 ÷àñîâ äëÿ 2 äîç ïîñëåäîâàííûõ çà 5-6 äîçàìè ìàãíèÿ, êîòîð âíóòðèâåííûìè äàëè îò 6 äî 12 ÷àñîâ áîëåå ïîçäíî äëÿ 2 äîïîëíèòåëüíûõ äîç. Ïî çàâåäåííîìó ïîðÿäêó ïîëüçà dexamethasone âûñîê-dozy óëó÷øèòü ìàòåðèíñêèé èñõîä â æåíùèíàõ ñ ñèíäðîìîì HELLP çà 34 íåäåëÿìè gestation èëè â ïåðèîäå postpartum îñòàåò ýêñïèðèìåíòàëüíî.

Sibai, äèàãíîç è óïðàâëåíèå ñèíäðîìà HELLP. Obstet Gynecol 2004.

Óïðàâëåíèå Intrapartum:

Ïðèñóòñâèåì ñèíäðîìà HELLP íå áóäåò èíäèêàöèÿ äëÿ íåìåäëåííî êåñàðåâîé ïîñòàâêè. Òàêîé ïîäõîä ìîã äîêàçàòü âðåäíóþ êàê äëÿ ìàòè òàê è äëÿ fetus. Ðåøåíèå äëÿ òîãî ÷òîáû âûïîëíèòü êåñàðåâó ïîñòàâêó äîëæíî áûòü îñíîâàíî íà ôåòàëüíîì âðåìåíè gestational, ôåòàëüíûõ óñëîâèÿõ, ïðèñóòñâèè ðàáîòû, è öåðâèêàëüíîì bishop Ñ÷åòå. Íàøå ïðåäëîæåíèå äîëæíî ïîðåêîìåíäîâàòü âûáîðíóþ êåñàðåâó ïîñòàâêó äëÿ âñåõ æåíùèí ñ ñèíäðîìîì HELLP ïåðåä 30 íåäåëÿìè gestation íå âíóòðè òðóäíû è ñ÷åò bishop ïîä 5. Ìû òàêæå ðåêîìåíäóåì âûáîðíóþ êåñàðåâó ïîñòàâêó ê òåì ñ ñèíäðîìîì HELLP ïëþñ ôåòàëüíûå îãðàíè÷åíèå and/or oligohydramnios ðîñòà åñëè âðåìÿ gestational ïîä 32 íåäåëÿìè in the presence of íåáëàãîïðèÿòíûé öåðâèêàëüíûé ñ÷åò bishop.

Ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü ïàöèåíòó èìåÿ ðàáîòó èëè ïîâðåæäåíèþ ìåìáðàí vaginally â îòñóòñòâèè obstetric óñëîæíåíèé. Êîãäà ðàáîòà ïîêàçàíà, îíà íà÷àòà ñ èëè âëèâàíèÿìè îêñèòîöèíà èëè ïðîñòàãëàíäèíû â âñåõ ïàöèåíòàõ ñ gestational ñòàðåþò íà èëè íàä 30 íåäåëÿõ, irrespective of ðàçìåð öåðâèêàëüíûõ äèëàòàöèè èëè effacement. Ïîäîáíûé ïîäõîä èñïîëüçîâàí äëÿ òåõ íà èëè ïåðåä 30 íåäåëÿõ gestation åñëè öåðâèêàëüíûé ñ÷åò bishop ïî êðàéíåé ìåðå 5.

Ìàòåðèíñêèé ñáðîñ áîëè âî âðåìÿ ðàáîòû è ïîñòàâêè ìîæåò áûòü îáåñïå÷åí ïåðèîäè÷åñê ïîëüçîé ìàëûõ äîç âíóòðèðàñòèòåëüíûõ opioids. Ìåñòíóþ íàðêîòèçàöèþ èíôèëüòðàòà ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ âñåõ âëàãàëèùíûõ ïîñòàâîê â ñëó÷àå ðåìîíòà episiotomy èëè laceration. Ïîëüçà pudendal áëîêà contraindicated â ýòèõ ïàöèåíòàõ èç-çà ðèñêà îáðàçîâàíèÿ êðîâîòå÷åíèÿ è hematoma â ýòó îáëàñòü. Ýïèäóðàëüíîé íàðêîòèçàöèåé òàêæå contraindicated, îïðåäåëåííî åñëè îòñ÷åò áëÿøêè ÷åì 75,000/mm3. ïîýòîìó, òî âîîáùå íàðêîòèçàöèÿ áóäåò ìåòîä âûáîðà äëÿ êåñàðåâîé ïîñòàâêè â òàêèõ ïàöèåíòàõ. Óäàð ãëþêîêîðòèêîèäíîé àäìèíèñòðàöèè íà òàðèôå ýïèäóðàëüíîé ïîëüçû íàðêîòèçàöèè áûë èçó÷åí íåêîòîðûìè èññëåäîâàòåëÿìè ñ ÷àñòè÷íî ñèíäðîìîì HELLP èìåë îòñ÷åò áëÿøêè ïîä 90,000/mm3 ïåðåä ñòåðîèäíîé àäìèíèñòðàöèåé. Áûëî óâèäåíî ÷òî àäìèíèñòðàöèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ â ýòèõ ïàöèåíòàõ óâåëè÷èëà òàðèô ýïèäóðàëüíîé ïîëüçû íàðêîòèçàöèè, îïðåäåëåííî â òåõ êîòîðûå äîñòèãëè ïåðèîäà ëàòåíòíîñòè ñóòîê ïåðåä ïîñòàâêîé. Òðàíñôóçèè áëÿøêè ïîêàçàíû ëþáî before or after ïîñòàâêà â âñåõ ïàöèåíòàõ ñ ñèíäðîìîì HELLP in the presence of çíà÷èòåëüíî êðîâîòå÷åíèå (ecchymosis, êðîâîòå÷åíèå îò êàìåäåé, ñî÷ÿñü îò ìåñò ïðîêîëà, ðàíû, âíóòðèáðþøèííîãî ETC), è â âñåì òå ñ îòñ÷åòîì áëÿøêè ÷åì ïîâòîðíûå 20,000/mm3. òðàíñôóçèè áëÿøêè íå îáÿçàòåëüíî èç-çà ñêîðî-jizni transfused áëÿøêè â òàêèõ ïàöèåíòàõ. Êîððåêöèÿ òðîìáîöèòîïåíèè òàêæå âàæíà ïåðåä ëþáîé õèðóðãèåé. Íàøåé ïîëèòèêîé áóäåò administer 6 ó èç áëÿøåê â âñåõ ïàöèåíòàõ ñ îòñ÷åòîì áëÿøêè áîëåå ìåíåå ÷åì 40,000/mm3 ïåðåä èíòóáàöèåé åñëè êåñàðåâà ïîñòàâêà íåîáõîäèìà. Îáîáùåííûé ñî÷èòüñÿ îò õèðóðãè÷åñêîãî ìåñòà ìîæåò ïðîèçîéòè âî âðåìÿ õèðóðãèè èëè â íåìåäëåííî ïåðèîäå postpartum èç-çà ïðîäîëæàåìîãî ïàäåíèÿ â îòñ÷åòå áëÿøêè â íåêîòîðûõ èç ýòèõ ïàöèåíòîâ. Ðèñê îáðàçîâàíèÿ hematoma íà ýòèõ ìåñòàõ ïðèáëèçèòåëüíî 20%. Ïîýòîìó, íàøåé ïîëèòèêîé áóäåò èñïîëüçîâàòü subfascial ñòîê è äåðæàòü âçðåç êîæè îòêðûòûì íà ïî êðàéíåé ìåðå 48 ÷àñîâ â âñåõ ïàöèåíòàõ òðåáóÿ êåñàðåâîé ïîñòàâêè.

Óïðàâëåíèå Postpartum:

Ïîñëå ïîñòàâêè, ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì HELLP äîëæíû ïîëó÷èòü áëèçêî êîíòðîëèðîâàòü ñóùåñòâåííûõ çíàêîâ, æèäêîãî âõîäà è âûõîäà, çíà÷åíèé ëàáîðàòîðèè, è ïóëüñèðóþò oximetry íà ïî êðàéíåé ìåðå 48 ÷àñîâ. Íàøåé ïîëèòèêîé áóäåò ïðîäîëæàòü âíóòðèâåííîå ïðîôèëàêòèðîâàíèå ñóëüôàòà ìàãíèÿ íà 48 ÷àñîâ, è èñïîëüçîâàòü ñíàäîáüÿ antihypertensive åñëè ñèñòîëè÷åñêîå êðîâÿíîå äàâëåíèå ïî êðàéíåé ìåðå 155 ììèé ðò. ñò. èëè åñëè äèàñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå ïî êðàéíåé ìåðå 105 ììèé ðò. ñò..  îáùåì, áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ïîêàæåò äîêàçàòåëüñòâî ðàçðåøåíèÿ ïðîöåññà çàáîëåâàíèåì íå ïîçíåå 48 ÷àñîâ ïîñëå ïîñòàâêè. Îäíàêî, íåêîòîðûå ïàöèåíòû, ñïåöèàëüíî òå ñ placentae abruptio ïëþñ DIC, òå ñ ñòðîãîé òðîìáîöèòîïåíèåé (îòñ÷åòîì áëÿøêè ÷åì 20,000/mm3), è òå ñ ñòðîãèìè àñöèòàìè èëè çíà÷èòåëüíî ðåíàëüíàÿ äèñôóíêöèÿ ìîãóò ïîêàçàòü çàäåðæàííûå ðàçðåøåíèå or even óõóäøåíèå êà÷åñòâà â èõ êëèíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Òàêèå ïàöèåíòû íà ðèñêå ðàçâèòèÿ ëåãî÷íîãî îòåêà îò òðàíñôóçèè êðîâè è ïðîäóêòîâ êðîâè, æèäêîé ìîáèëèçàöèè, è ñêîìïðîìåòèðîâàííîé ðåíàëüíîé ôóíêöèè. Ýòè ïàöèåíòû òàêæå íà ðèñêå àêóòîâîãî òðóá÷àòîãî íåêðîçà è äëÿ äèàëèçà, è ìîãóò òðåáîâàòü èíòåíñèâíåéøèé êîíòðîëèðîâàòü íà íåñêîëüêî äíåé.

Çàêëþ÷åíèÿ êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðèè ñèíäðîìà HELLP ìîãóò ïðåâðàùàòüñÿ for the first time â ïåðèîäå postpartum.  ýòèõ ïàöèåíòàõ, âðåìÿ onset âûðàæåííîñòåé êîëåáàåòñÿ îò íåìíîãî ÷àñîâ äî 7 äíåé, ïðè áîëüøèíñòâî ïðåâðàùàÿñü íå ïîçíåå 48 ÷àñîâ postpartum. Ñëåäîâàòåëüíî, âñå æåíùèíû postpartum è providers healthcare äîëæíû áûòü educated è áûòü îñâåäîìëåííû çíàêîâ è ñèìïòîìîâ ñèíäðîìà HELLP. Îáðàáîòêà ïàöèåíòîâ äîëæíà áûòü ïîäîáíà ê îáðàáîòêâ ïåðèîäå antepartum, âêëþ÷àÿ ïîëüçó ñóëüôàòà ìàãíèÿ

Çàòåì êîíñóëüòèðîâàòü ñòåëüíîñòè è ïàöèåíòà:

Ñòåëüíîñòè îñëîæíåííûå ñèíäðîìîì ÞÅËËÏ ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ æèçíåîïàñíûìè óñëîæíåíèÿìè êàê äëÿ ìàòè òàê è äëÿ åå ìëàäåíöà. Ýòè æåíùèíû óâåëè÷èâàëè ðèñê preeclampsia â çàòåì ñòåëüíîñòÿõ.  îáùåì, òàðèô preeclampsia â çàòåì ñòåëüíîñòÿõ ïðèáëèçèòåëüíî 20% ñ çíà÷èòåëüíî áîëåå âûñîêèìè òàðèôàìè åñëè onset ñèíäðîìà HELLP íàõîäèëñÿ â âòîðîì trimester. Òàðèô âîçâðàòíîãî ñèíäðîìà HELLP êîëåáàåòñÿ îò 2% äî 19%. Íàøåé ïîëèòèêîé áóäåò äàòü ýòèì æåíùèíàì ðèñê ðåöèäèâèðîâàíèÿ ìåíüø ÷åì 5%. Ïîýòîìó, îíè òðåáóþò áëèçêî êîíòðîëèðîâàòü â çàòåì ñòåëüíîñòÿõ. Ðàçâèòèå ñèíäðîìà HELLP ñ èëè áåç ðåíàëüíûì îòêàçîì íå âëèÿåò íà äîëãîñðî÷íóþ ðåíàëüíóþ ôóíêöèþ.

Ñâîäêà:

Íåñìîòðÿ íà îáúåìèñòóþ ñëîâåñíîñòü íà ýòîì âîïðîñå, áóäåò ñðî÷íàÿà íåîáõîäèìîñòü äëÿ êðèòåðè ïî ðàâíîìåðíîãî îïðåäåëåíèÿ è diagnostic äëÿ ñèíäðîìà HELLP. Ñòåëüíîñòè îñëîæíåííûå ýòèì ñèíäðîìîì òðåáóþò íàèëó÷øèì îáðàçîì-sformulirovanny1 ïëàíà îðãàíèçàöèîííîé äåÿòåëüíîñòè. Ïðèñóòñâèå ñèíäðîìà HELLP ñâÿçàíî ñ æèçíåîïàñíûìè ìàòåðèíñêèìè è ôåòàëüíûìè óñëîæíåíèÿìè. Ïîòåíöèàëüíûå áëàãà âûæèäàòåëüíîãî óïðàâëåíèÿ â òåõ remote îò òåðìèíû è ïîëüçà êîðòèêîñòåðîèäîâ óëó÷øèòü ìàòåðèíñêèé èñõîä îñòàþò ýêñïèðèìåíòàëüíî.

Ïîäòâåðæäåíèå: Ìû íà çäîðîâüå æåíùèí & öåíòðå îáðàçîâàíèÿ, ïðèçíàòåëüíû ê Dr. Baha M. Sibai äëÿ äåëèòü åãî priceless ðàáîòó è èññëåäîâàíèå â high-risk ñòåëüíîñòÿõ ñ íàìè. Ìû óäîñòîèíû äëÿ òîãî ÷òîáû èìåòü åãî êàê äðóã è ó÷èòåëü ñ íàìè. Åãî ïèîíåðñêàÿ ðàáîòà â ýòîé îáëàñòè ïîìîãàëà ìèëëèîíó èç æåíùèí âñåìèðíî. Ìû ñìîòðÿò, ÷òî âïåðåä ðàáîòàåì ñ èì íà many more ëåòû äëÿ òîãî ÷òîáû ïðèéòè.