Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).
Le but de ce document est de réviser l’étiologie,
l’évaluation, et la gestion de l’hémorragie de postpartum.
Bien que beaucoup de facteurs de risque aient été associés à
l’hémorragie de postpartum, elle se produit souvent sans
attention. L’attention à améliorer les systèmes d’hôpital
nécessaires pour le soin des femmes en danger pour l’hémorragie
obstétrique principale est importante dans l’effort de diminuer la
mortalité maternelle de l’hémorragie. La création d’une
équipe patiente de sécurité qui travaille pour améliorer les
systèmes d’hôpital pour s’occuper des femmes en danger pour
l’hémorragie obstétrique principale peut aider à identifier et
contrôler ces situations et à sauver des durées de vie. Le
développement des voies cliniques, les directives et les protocoles
conçus pour fournir le diagnostic tôt des patients en danger pour
l’hémorragie obstétrique principale et pour le soin profilé dans
des situations de secours sont essentiels. Une équipe patiente
multidisciplinaire de sécurité qui inclut des individus de la
Division d’Anesthesiology obstétrique, médecine foetale
maternelle, de Neonatology, et de la banque de sang aussi bien que
des départements des exercices de soins, de communication, et
d’administration et de publication trimestrielle de moquerie d’équipe
rapide de réponse, aides à répondre à ces situations
effectivement.
L’hémorragie de Postpartum (PPH) est définie comme
perte de sang de plus de 500 ml après la livraison vaginale et de
plus de 1.000 ml après la livraison césarienne. L’université
américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) la
définit comme diminution dans l’hématocrite plus de de 10% d’avant
à après la livraison. Hémorragie non contrôlée massive
après que la naissance soit la principale cause de la mort
grossesse-apparentée aux Etats-Unis et aux pays en voie de
développement tous les deux. D’ailleurs, l’hémorragie
obstétrique peut causer le choc, le défaut rénal, et le syndrome de
Sheehan (nécrose pituitaire de postpartum). Atonie
utérine, degrés de placenta maintenu – comprenant le placenta
accroissez-vous et ses variantes et lacérations génitales de région
expliquent la plupart des caisses d’hémorragie de postpartum.
L’hémorragie après les 24 premières heures est indiquée hémorragie en retard de postpartum.
Bien que PPH ne puisse pas toujours être prévu, les
pierres angulaires du traitement effectif restent diagnostic et
intervention rapides. Notre but ici est de réviser de nouvelles
interventions, et revisite les vieux qui peuvent aider à contrôler
l’hémorragie aiguë.
Prédisposer des Facteurs :
- Saigner du Placentaire-emplacement
- Atonie Utérine
- Quelques anesthésiques généraux ont halogéné
des hydrocarbures - Au-dessus de l’utérus dilaté – grand foetus,
jumeaux, hydramnios - Travail prolongé suivant
- Suivre la livraison très rapide
- L’oxytocine suivante induit ou a augmenté le
travail - Parité élevée
- Atonie utérine dans la grossesse précédente
- Chorioamnionitis
- Tissus placentaire maintenu
- Placenta anormalement adhérent – s’accroissent,
l’increta, percreta
- Trauma à la région génitale
- Grand episiotomy, y compris des prolongements
- Lacérations de perineum, de vagin, ou de
cervix - Utérus rompu
- Défauts de Coagulation
Caractéristiques Cliniques :
L’hémorragie de Postpartum avant la livraison
placentaire s’appelle l’hémorragie du troisième étage. Si la
saignée commence avant ou après la livraison placentaire, ou aux
deux fois, il ne peut y avoir aucune hémorragie massive soudaine mais
de saignée plutôt régulière qui à n’importe quel instant donné
semble être modérée, mais persiste jusqu’à ce que le
hypovolemia sérieux se développe. Particulièrement avec
l’hémorragie après la livraison placentaire, l’infiltration
constante peut mener à l’énorme perte de sang. Les effets de
l’hémorragie dépendent à un degré considérable du volume non
enceinte de sang, de l’importance de hypervolemia induit par
grossesse, et du degré d’anémie à l’heure de la livraison. Un
dispositif déloyal d’hémorragie de postpartum est le défaut du
pouls et de la tension artérielle de subir des changements plus que
modérés jusqu’à ce que de grandes quantités de sang aient été
perdues. Parfois le hypovolemia ne peut être identifié
jusque très à tard. Quand on suspecte même l’hémorragie
excessive dans la femme avec l’hypertension grossesse-induite
grave, des efforts devraient être faits immédiatement pour
identifier ces résultats cliniques et de laboratoire qui inciteraient
le remontage vigoureux de cristalloïde et de sang.
La différentiation entre saigner de l’atonie utérine et
des lacérations est à titre d’essai faite sur l’état de l’utérus.
Si la saignée persiste en dépit d’une société, l’utérus
bien-contracté, la cause de l’hémorragie est le plus probablement
des lacérations. Le sang rouge lumineux suggère également des
lacérations. Pour s’assurer le rôle des lacérations comme
cause de la saignée, inspection soigneuse du vagin, cervix et utérus
il est essentiel. Saigner parfois peut être provoqué par
atonie et trauma, particulièrement après la livraison effective
principale. L’anesthésie devrait être adéquate pour prévenir
le malaise au cours d’un tel examen.
Gestion de la saignée de Troisième-Étape :
De la saignée est inévitable pendant le du troisième
étage comme résultat de la séparation partielle passagère du
placenta. Si les signes de la séparation placentaire sont
apparus, l’expression du placenta devrait être essayée par pression
fundal manuelle. L’origine généalogiquee du placenta est
indiquée par la corde devenant lâche. Si la saignée continue,
la dépose manuelle du placenta est obligatoire.
Technique de la dépose manuelle : l’analgésie et l’anesthésie adéquates est obligatoire.
La technique chirurgicale aseptique devrait être utilisée.
Après avoir saisi le fundus par le mur abdominal avec une
main, l’autre main est présentée dans le vagin et passée dans
l’utérus, le long du cordon ombilical. Dès que le placenta
sera atteint, sa marge est localisée et la bordure cubitale de la
main est insinuée entre elle et le mur utérin. Alors avec
l’arrière de la main en contact avec l’utérus, le placenta est
épluché outre de son attachement utérin par un mouvement semblable
à cela utilisé en séparant les feuilles d’un livre. Après sa
séparation complète, le placenta devrait être saisi avec la main
entière, qui alors est graduellement retirée. Des membranes
sont enlevées en même temps en les taquinant soigneusement des
deciduas, à l’aide du forceps d’anneau pour les saisir selon les
besoins. Quelques cliniciens préfèrent éliminer la cavité
utérine avec une éponge. Si ceci est fait, il est impératif
que l’éponge de ne pas être parti dans l’utérus ou le vagin. (l’obstétrique de William d’édition de Source-21st)
Gestion après la livraison du placenta:
Le fundus devrait toujours être palpated la
livraison placentaire suivante pour s’assurer que l’utérus est bien
contracté. Si non ferme le massage fundal vigoureux est
indiqué. Le plus souvent 20 U d’oxytocine en 1000 ml de
sonnerie allaitée ou de salin normal prouve effectif une fois
administrés en intraveineuse à approximativement 10 ml/minute
(mU 200 d’oxytocine par minute) simultanément avec le massage
utérin effectif. L’oxytocine devrait ne jamais être donnée
comme dose non diluée de bol pendant que l’hypotension sérieuse ou
les arythmies cardiaques peut suivre.
Saigner insensible à Oxytocics : saigner continué après que les administrations
oxytocic multiples puissent être des lacérations génitales non
reconnues de région, incluant dans certains cas de la rupture
utérine. La gestion suivante est suggérée pour être initiée
immédiatement :
- Utilisez la compression utérine à deux mains. La
technique consiste simplement en massage de l’aspect postérieur de
l’utérus avec la main abdominale et massage par le vagin de l’aspect
utérin antérieur avec l’autre poing. Cette procédure
contrôlera la plupart d’hémorragie. - Obtenez l’aide !
- Transfusions sanguines (si nécessaire). La cadence
de la transfusion sanguine pendant la césarienne s’étend de 1% à
14%. La récupération de sang d’Intraoperative (IBS) est
une alternative à la transfusion sanguine homologue et à ses risques
propres de la réaction d’infection et de transfusion. Mais
l’utilisation de la technologie d’épargnant de cellules pendant la
césarienne, la récupération intraoperative d’érythrocyte et
l’autotransfusion, a été limitée par des soucis théoriques
concernant l’embolie et l’infection de fluide aniotique. IBS
peut être de sauvetage dans des régions à distance avec des
services bancaires limités de sang. Les femmes en danger pour
l’hémorragie intraoperative (previa, accreta connu, anémie
preoperative) qui s’opposent à la transfusion sanguine homologue
peuvent tirer bénéfice de la technologie d’IBS. Du sang est
rassemblé, après la livraison du mineur et la dépose de tous les
produits foetaux et fluide aniotique, avec un grand dispositif
d’aspiration d’alésage. Le dispositif d’épargnant de cellules
avec le filtre d’épuisement de leucocyte, lave alors et les filtres
suctioned le fluide et les cellules rouges rassemblées peuvent
être transfused. Ce procédé peut être installé dans un
circuit unique et continu de sorte que les patients présentant des
objections religieuses (par exemple les témoignages de Jéhovah)
puissent accepter la thérapie avec ce dispositif. - Explorez la cavité utérine manuellement pour les
fragments ou les lacérations placentaires maintenus. Si une
partie de placenta est manquante, l’utérus devrait être exploré et
le fragment est enlevé manuellement ou par curettage. - Inspectez complètement le cervix et le vagin après
exposition adéquate. Si n’importe quelle lacération est vue,
elle devrait être suturée pour contrôler la saignée. - Prostaglandines : les dérivés
15-methyl de la prostaglandine F2alpha ont été approuvés dans
les mi années 80 par l’administration de nourriture et de médicament
pour le traitement de l’atonie utérine. La dose recommandée
initiale est 250 micro-g (0.25 magnésium) donnée en
intramusculaire, et ceci est répété au besoin à 15 à 90
intervalles minute jusqu’à un maximum de huit doses. L’analogue
de la prostaglandine E1, misoprostol est meilleur connu pour
l’induction de travail et l’avortement médical est tout à fait
effectif pour traiter l’atonie utérine. Rectal ou oralement des
doses de 400 à 1000 micro-g est données et il est rapidement
absorbé. Il est également sûr pour les patients
preeclamptic et hypertendus, n’ayant aucun effet sur la tension
artérielle. Misoprostol n’est pas associé au MI et
bronchospasm et donc il est sûr pour les patients asthmatiques.
D’autres avantages significatifs du médicament sont sa
préparation thermostable (elle n’exige aucune réfrigération) et son
à prix réduit. - Emballage utérin : les soucis de
l’hémorragie cachée et de la distension finie utérine a rendu
l’utilisation de cette procédure très rare. Ces dernières
années, cependant, plusieurs modifications de cette procédure ont
apaisé ces soucis. Le tamponnage de ballon à l’aide d’un
cathéter de Foley (ballon de 30 ml) ou d’un tube de
Sengstaken-Blakemore a été indiqué à effectivement contrôlent
la saignée de postpartum, et peuvent être utile dans plusieurs
réglages : atonie utérine, tissus placentaire maintenu et
accreta de placenta. Le cathéter de Foley ou le tube de
Sengstaken-Blakemore devrait être guidé par le cervix dans
l’utérus et le ballon peut alors être gonflé pour réaliser le
tamponnage désiré et peut être enlevé en 12 à 24 heures. - Gestion chirurgicale : si on suspecte
des fragments placentaires maintenus, le curettage est fait pour
contrôler la saignée. Dans les cas du patient utérin de
rupture pourrait ont besoin du dépannage de la lacération ou de
l’hystérectomie. La cause la plus comparatrice de la rupture
utérine est séparation d’une cicatrice césarienne précédente.
Atonie utérine si pas sous le contrôle par n’importe quelle
procédure pourrait parfois avoir besoin de l’hystérectomie ou de la
ligature iliaque interne d’artère. - Embolization angiographique : cette
technique est devenue populaire pour la gestion des hématomes
puerperal insurmontables. Dans peut être utilisé
principalement ou habituellement quand le hemostasis n’est pas
obtenu par des méthodes chirurgicales.
Gestion médicale d’hémorragie de Postpartum (source :
Numéro de Bulletin de Pratique en matière d’ACOG 76,
Octobre 2006)
| Médicament |
Dose/Route |
Fréquence |
Commentaire |
|
Oxytocine (Pitocin) |
IV : 10-40 ensembles dans la solution saline |
Continu |
Évitez l’infusion rapide non diluée d’IV, qui |
|
Methylergonovine (Methergine) |
IM : 0.2 magnésium |
Toute les heure 2-4 |
Évitez si le patient est hypertendu. |
|
15-methyl PGF2α (Carboprost) |
IM : 0.25 magnésium |
Toutes les 15-90 minutes, |
Évitez dans les patients asthmatiques ; |
|
Dinoprostone |
Suppositoire : vaginal ou rectal ; |
Toute les 2 heures |
Évitez si le patient est hypotendu. La |
|
Misoprostol |
800-1.000 magnétocardiogramme rectal |
|
Peut causer la nausée et le vomissement. |
Abréviations : IV, en intraveineuse ;
IM, en intramusculaire ; PAGE, prostaglandine.
Inversion de l’utérus :
Remplissez l’inversion utérine après que la livraison du
mineur soit presque toujours la conséquence de la traction forte sur
un cordon ombilical attaché à un placenta implantée dans le
fundus. L’inversion utérine inachevée peut également se
produire. L’inversion utérine est le plus souvent associée à
l’hémorragie représentant un danger pour la vie immédiate, et sans
traitement immédiat elle peut être mortelle. Retardez
dans des augmentations de traitement la cadence de mortalité
sensiblement. Il est impératif qu’un certain nombre de mesures
soient prises immédiatement et simultanément :
- L’aide, y compris un anesthésiste s’appelle
immédiatement. De préférence deux lignes intraveineuses
d’infusions sont rendues opérationnelles pour des fluides et la
transfusion sanguine si eues besoin. - L’utérus fraîchement inversé avec le placenta déjà
séparé de lui peut souvent être changé simplement en soulevant
immédiatement sur le fundus avec la paume de la main et des doigts
dans le sens du long axe du vagin. - Si le placenta est encore joint, il n’est pas enlevé
jusqu’à ce que les systèmes d’infusion soient en place et
l’anesthésie est donnée. Après avoir enlevé le placenta, la
paume de la main est placée sur le centre du fundus avec les
doigts prolongés pour identifier les marges du cervix. De la
pression est alors appliquée avec la main afin de pousser le
fundus vers le haut par le cervix. - Dès que l’utérus sera rétabli à sa configuration
normale, l’agent employé pour fournir la relaxation est arrêté et
simultanément l’oxytocine est commencée pour contracter l’utérus
tandis que l’opérateur maintient le fundus en position normale. - Au commencement, la compression à deux mains facilitera
le contrôle davantage d’d’hémorragie jusqu’à ce que la tonalité
utérine soit récupérée. Après que l’utérus soit bien
contracté, l’opérateur continue à surveiller l’utérus
transvaginally pour n’importe quelle preuve d’inversion suivante. - Intervention chirurgicale : la
majeure partie du temps où l’utérus inversé peut être changé dans
sa position normale par les techniques décrites ci-dessus. Si
l’utérus ne peut pas être reinverted par la manipulation vaginale
à cause d’un anneau dense de constriction, laparotomie dans
l’impératif. Le fundus est alors peut être simultanément
poussé vers le haut de dessous et être tiré d’en haut. Une
suture de traction bien placée dans le fundus inversé peut être
d’aide. Si l’anneau de constriction interdit toujours
repositionnez, il est soigneusement incisé posteriorly pour
exposer le fundus. Cette technique chirurgicale a été
décrite en Van Vugt et s’associe la première fois en 1981.
Après le remontage du fundus, l’agent anesthésique qui est
employé pour détendre le myometrium est arrêté, l’infusion
d’oxytocine est commencée et l’incision utérine est réparé.
Effets à long terme de PPH :
Souvent, les conséquences de PPH sont plus graves à
cause de l’anémie maternelle de ligne de base. Les doses
élevées du fer peuvent être nécessaires et les préparations
injectables de fer sont généralement tout à fait effectives.
L’érythropoïétine (OEB) est une hormone sécrétée par le rein qui
règle la différentiation et la maturation des érythrocytes.
Dans la grossesse normale, les niveaux d’OEB atteignent deux à
quatre fois cela vu dans les contrôles et la crête nonpregnant et
nonanemic dans le troisième trimestre. L’utilisation de
l’érythropoïétine humaine de recombinaison (rHuEPO) pendant la
grossesse a été rapportée chez les femmes avec l’anémie grave due
au défaut rénal, à la thalassémie, à la leucémie, et à
l’anémie de fer-insuffisance. RHuEPO est utile dans :
(1) gestion d’antepartum du patient sévèrement anémique en
danger pour l’hémorragie, (2) gestion d’antepartum de la femme
nonanemic en danger pour que l’hémorragie tienne compte de la
transfusion sanguine autologous, (3) l’augmentation de
postpartum de l’anémie due à l’hémorragie. Tous les
patients sur la thérapie de rHuEPO ont besoin de la substitution
de fer.
Syndrome de Sheehan : l’intrapartum grave ou l’hémorragie tôt de
postpartum est aux occasions rares suivies de défaut pituitaire.
Le cas classique du syndrome de Sheehan est caractérisé par
défaut de lactation, d’amenorrhoea, d’atrophie de sein, de perte
de cheveux pubiens et axillaires, d’hypothyroïdisme, et
d’insuffisance corticale adrénale. La lactation après la
livraison habituellement, mais pas toujours, exclut la nécrose
pituitaire étendue. On a initialement estimé à que
l’incidence du syndrome de Sheehan 1 selon les 10.000 livraisons,
et elle semble être encore aujourd’hui plus rare aux Etats-Unis.
L’application des tests du fonctionnement hypothalamique et
pituitaire maintenant disponible devrait identifier des formes plus
légères du syndrome et définir leur prédominance. Le
pituitaire antérieur de quelques femmes qui développent le
hypopituitarism après que l’hémorragie puerperal réponde à
de diverses hormones libérantes, qui aux mineurs implique a altéré
le fonctionnement hypothalamique.
Conclusion :
Nous avons décrit une variété de techniques de roman,
en plus de notre approche traditionnelle, qui peut être hautement
réussie en contrôlant PPH. Selon la disponibilité des
moyens (anesthésie, radiologie, coût d’interventional) la plupart
de ces approches peuvent être incorporées à la pratique courante
avec peu de difficultés dans la majorité de suites obstétriques
modernes. La présentation de ces techniques peut aider à
abaisser des taux de mortalité maternels, à réduire au minimum des
hystérectomies et des transfusions sanguines, et à améliorer la
satisfaction patiente.
Lecture Suggérée :
- l’Organisation mondiale de la santé
Recommandations d’OMS pour la prévention de
l’hémorragie de Postpartum - Instituts nationaux de la santé (NIH)
Foyer sur l’activité internationale de santé
de NICHD (partie 2) - USAID – Santé enfantile maternelle et
Prévention de l’Hémorragie de Postpartum
Publié: 14 May 2013