Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).
Le travail de Preterm est la principale cause de la
mortalité néonatale aux Etats-Unis et représente environ 11.5% de
toutes les naissances de phase. Il est responsable de trois
quarts de mortalité néonatale et d’une moitié des affaiblissements
neurologiques à long terme chez les enfants. En dépit des
nombreuses méthodes de gestion proposées, l’incidence de la
naissance de preterm a changé peu au cours des 40 dernières
années. L’incertitude persiste au sujet des meilleures
stratégies pour le travail de gestion de preterm (1).
Le but de ce document est de discuter les diverses
méthodes proposées pour contrôler le travail de preterm et
l’évidence pour leurs rôles dans la pratique clinique.
L’information est conçue pour aider des praticiens en prenant
des décisions au sujet de soin obstétrique approprié. Des
variations dans la pratique peuvent être justifiées ont basé sur
les besoins du différents patient, ressources, et limitations uniques
à l’établissement ou au type de pratique.
Définition :
Preterm travaillent généralement peut être défini
en tant que contractions régulières qui se produisent avant 37
semaines de gestation et sont associées aux changements du cervix.
Les causes du travail de preterm ne sont pas comprise bonne,
le fardeau des naissances de preterm sont plus claires. Il
est important d’identifier que le travail de preterm n’est pas le
seul mécanisme menant à la naissance de preterm ; des
naissances nombreuses de preterm sont précédées par la rupture
des membranes ou d’autres problèmes médicaux.
Marqueurs Prédictifs :
Le travail spontané de preterm n’a pas une étiologie
identifiable, mais des résultats le plus susceptibles de
l’interaction des facteurs multiples et des voies indépendantes.
Les divers facteurs ont trouvé pour être prédictifs de la
plus grande probabilité du travail de preterm peuvent être
employés pour classifier des femmes comme élevés ou à faible
risque. Les prédiseurs les plus importants sont la livraison
précédente de preterm, vaginosis bactérien, et un cervix <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 ans ; histoire d’abus de substance ;
anémie ; Appartenance ethnique afro-américaine ; bas
statut socio-économique ; bas gain de poids pendant la
grossesse ; oligohydramnios ou polyhydramnios ;
gestation multiple ; saigner dans le 1er et 2ème
trimestre ; maladie maternelle chronique (par exemple diabète,
hypertension) ; anomalies congénitales foetales ;
insuffisance cervicale ; soin prénatal insatisfaisant ;
anomalies utérines ; période courte
d’inter-conception (<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.
Utilisation clinique du test foetal de
Fibronectin – Fibronectins sont de grandes
protéines extracellulaires de matrice. Une forme fortement
glycosylée, nommée fibronectin foetal, est présente dans le
fluide aniotique et les membranes placentaires et foetales. Les
analyses pour le fibronectin foetal ont deux applications
cliniques. Le premier doit prévoir le risque de travail de
preterm dans les patients symptomatiques, depuis identifier des
femmes avec les contractions de preterm qui continueront pour
livrer pr3maturément sont un processus imprécis. La deuxième
utilisation doit identifier les femmes asymptomatiques, en particulier
ceux qui sont à haut risque (par exemple la livraison précédente de
preterm, gestation multiple courante), qui sont le plus susceptible
de fournir le preterm. Un test positif (> 50 ng/ml)
suggère environ un risque 20-40% de la livraison dans les 15 jours
pour le patient à haut risque. Pour ceux avec un fibronectin
foetal négatif, > 99% restent les 2 semaines enceintes plus tard (7).
Les recommandations en cas de test foetal positif de
fibronectin sont : conseillez le patient d’arrêter
l’activité de travail et de diminution ; traitez la culture
positive d’urine ou l’infection génitale ; surveillez les
contractions ; festin > 4 contractions par heure avec le
nifedipine si un patient ; et cours d’élasticité des
stéroïdes prénatals si > 24 semaines de gestation.
Le fibronectin foetal est également un prédiseur
utile de naissance de preterm dans les patients asymptomatiques qui
sont au gros risque du travail de preterm, incluant dans les
situations suivantes : pour les femmes qui ont eu un preterm
antérieur, un résultat foetal positif de fibronectin est associé
environ à un risque de 10% de la livraison dans les patients
asymptomatiques présentant d’autres facteurs de risque pour la
naissance de preterm. Cependant, dans les cas d’un résultat
foetal négatif de fibronectin, > 99% de patients restent enceintes
à la fin d’une période 14-day. Les résultats foetaux de
fibronectin sont mieux prédictifs pour la période suivante de 2
ou 3 semaines, et devraient être répétés si de plus longs
intervalles sont impliqués. Dans la gestation jumelle, un
résultat foetal positif de fibronectin, longueur non cervicale
s’est avéré le seul prédiseur de la naissance de preterm à > 28
semaines. En fait, les chercheurs ont prouvé que le
fibronectin foetal examinant encore meilleur exécuté dans des
grossesses jumelles a comparé aux singletons. Plus de 50% de
femmes avec une gestation jumelle qui a eu un test foetal positif de
fibronectin a livré pr3maturément (8).
Mesure de Sonographic de la longueur cervicale: Plusieurs groupes ont évalué la longueur
cervicale à 16-24 semaines chez les femmes avec des naissances
antérieures de preterm et ont constaté qu’un rapetissement
cervical moins que le 10ème percentile (moins de 25 millimètres à
20-24 semaines, moins de 30 millimètres à 16-20 semaines) a comme
conséquence une augmentation significative de risque de naissances de
preterm avant 35 semaines. Les femmes avec des naissances
récurrentes de preterm ont des cervix plus courts, plus dilatés,
plus mous, avec des points plus élevés d’évêque à l’examen
physique, quand éloigné évalué de la livraison. Les études
suggèrent que, pour des femmes avec des naissances spontanées
antérieures de preterm, l’évaluation de la longueur cervicale en
série (toutes les 2 semaines) entre 16 et 24 semaines de gestation
puisse faciliter l’identification de ceux au risque accru pour la
naissance récurrente de preterm (9). Ces femmes avec la
longueur cervicale moins que le percentiledu Th 10 (moins de 25 millimètres à 16-24 semaines) sont
au risque accru. L’avantage possible du cerclage dans de
telles femmes avec des naissances antérieures de preterm et des
longueurs cervicales moins de 25 millimètres entre 16 et 24 semaines
doit être confirmé par une grande épreuve de multicentre, qui est
en cours.
Combinaison des marqueurs cliniques et biologiques: Elle tient compte d’une prévision plus précise
des naissances récurrentes de preterm. Plus de marqueurs
sont plus élevés actuel le risque (10).
Corticotropin-libérer l’hormone (CRH) est montré à
l’élévation dans le plasma maternel pendant la grossesse et dans les
femmes à faible risque a été trouvé dans le deuxième trimestre à
élever chez les femmes destinées pour fournir le preterm.
Chez les femmes avec des naissances antérieures de preterm
et des longueurs cervicales moins de 25 millimètres à 22-24
semaines, 35% ont livré avant 37 semaines. Chez les femmes avec
des naissances antérieures de preterm avec un fibronectin
foetal positif, 48% a livré avant 37 semaines. Parmi des femmes
avec des longueurs cervicales moins de 25 millimètres et le
fibronectin foetal positif, 60% ont livré avant 37 semaines et 50%
livrées avant 32 semaines. Bien qu’il y ait eu un certain
mouvement vers le développement d’un test de criblage de
multiple-marqueur pour la prévision de la naissance de preterm
qui inclurait des caractéristiques cliniques aussi bien que le
sérum, l’ultrasonography, et/ou le fibronectin foetal
examinant, davantage de travail est nécessaire.
Gestion :
Traitement Non-pharmalcologique : L’efficacité de ces interventions est incertaine.
Elle inclut le repos de lit, l’abstention des rapports et
l’orgasme, et l’hydration oralement ou parentéralement. Elle
est également employée en même temps que le traitement
pharmacologique.
Drogues de Tocolytic pour le traitement du travail de
Preterm : Les drogues de Tocolytic empêchent
des contractions myometrial. Il peut être administré
parentéralement ou oralement. Beaucoup d’agents ont été
employés, y compris l’éthanol, le sulfate de magnésium, les
dresseurs de canal de calcium, les antagonistes d’oxytocine, les
drogues anti-inflammatoires nonsteroidal (NSAIDs), et les
agonistes de betamimetic. Les drogues de Tocolytic peuvent
prolonger la gestation pendant 2-7 jours si nécessaires, qui peuvent
fournir l’heure pour l’administration des stéroïdes et le transport
maternel à un service en service de réanimation néonatal.
Il n’y a aucune drogue tocolytic principale claire.
Le choix de la drogue devrait être individualisé et basé sur
l’état maternel, les effets secondaires de drogue potentielle, et
l’âge de gestational. La combinaison des drogues
tocolytic potentiellement augmente la morbidité maternelle et
devrait être employée avec prudence.
Les contres-indication pour le
tocolysis incluent le preeclampsia grave, la brusque rupture
placentaire, l’infection intra-utérine, les anomalies congénitales
ou chromosomiques mortelles, la dilatation cervicale avançée, et
l’évidence du compromis foetal ou de l’insuffisance placentaire.
Les drogues généralement utilisées et leurs effets
secondaires sont (2) :
Agents de Tocolytic |
Dosage et administration |
Contres-indication |
Effets Secondaires Maternels |
Effets secondaires foetaux et néonatals |
Beta-mimetic |
Terbutaline, 0.25 magnésium en sous-cutanée La dose initiale de Ritodrine de 50-100 |
Arythmies Cardiaques La maladie thyroïde mal contrôlée ; |
Arythmies cardiaques ou cardiopulmonaires, oedème Le hyperglycemia métabolique, |
Hypertrophie foetale de tachycardie, de Tachycardie néonatale, hypoglycémie, hypocalcemia, |
Sulfate de magnésium |
4-6 bol de g pendant 20 minutes, puis 2 ou 3 |
Gravis de Myasthenia |
Rinçant, la léthargie, mal de tête, faiblesse |
Léthargie, hypotonia, dépression |
Dresseurs de canal de calcium |
dose de charge du magnésium 30, puis magnésium |
La maladie cardiaque, attention d’utilisation avec la |
Rinçant, mal de tête, vertige, nausée, |
Aucun n’a noté jusqu’ici |
Inhibiteurs de synthétase de prostaglandine |
Dose de charge d’indométhacine magnésium 50 du Dose de charge de Ketorolac 60 du magnésium IM, Sulindac, magnésium 200 oralement chaque 12 h. X 48 h. |
Affaiblissement rénal ou hépatique significatif La maladie peptique active d’ulcère Troubles de coagulation ou thrombocytopénie, |
Nausée, brûlure d’estomac |
Constriction d’arteriosus de ductus, |
Source : Hearne AE, Nagey DA.
Agents thérapeutiques dans le travail de preterm :
Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
Utilisation Prénatale de Corticostéroïde :
L’intervention la plus salutaire pour des patients dans le
véritable travail de preterm est l’administration des
corticostéroïdes. L’incidence et la sévérité du syndrome
respiratoire néonatal de détresse, de l’hémorragie
intraventriculaire et de l’entrocolitis de nécrose sont réduites
par l’utilisation des corticostéroïdes prénatals.
L’administration du betamethasone a été montrée pour
diminuer la mortalité néonatale (3). Toutes les femmes qui
sont en danger pour la livraison de preterm entre 24 semaines et 34
semaines de gestation sont les candidates potentielles pour la
thérapie de corticostéroïde. Le traitement devrait se
composer de deux doses de betamethasone ou de quatre doses de
dexamethasone, toutes les deux administrées en intramusculaire.
Progestérone et la prévention du travail de preterm :
Basé sur les données d’accumulation sur la prévention
du preterm travaillez avec de la progestérone, l’université
américaine des obstétriciens et des gynécologues rapportés en 2003
que la supplémentation de progestérone semble fournir des moyens
efficaces de réduire le taux de natalité de preterm dans un
groupe choisi de femmes de très-élevé-risque et a soutenu son
utilisation dans cette population importante (11). Les agents de
Progestational sont disponibles dans oral, le transvaginal (gel
et suppositoires), et les formulations injectables.
L’efficacité de la voie orale semble être limitée par le
métabolisme de premier passage dans le foie, où une certaine drogue
est visée pour l’excrétion et une partie est convertie en
métabolites inefficaces, la partie restante étant en grande partie
inefficace. Les formulations de Transvaginal, qui sont
absorbées dans la circulation sanguine et directement distribuées
pour viser des tissus, réalisent également plus aisément les
niveaux biologiques de plasma. Pour adresser les effets à long
terme de la progestérone, le réseau de NICHD’s MFMU a
continué sur les enfants de l’épreuve de progestérone pour
déterminer s’il y avait une différence dans l’accomplissement des
étapes importantes développementales et la santé physique entre les
enfants a exposé à la progestérone et ceux ont exposé au placebo
en employant les âges et mettent en scène des points et des
différences de questionnaire dans les étapes importantes
développementales. Plus de 80% des enfants de l’épreuve
originale ont été évalués, et aucune différence dans
l’accomplissement des étapes importantes développementales ou la
santé physique n’a été identifiée entre les deux groupes.
Puisque la progestérone pour cette indication ne serait pas
commencée jusque à 16 semaines, il est peu susceptible d’avoir des
effets sur les malformations congénitales (12).
Antibiotiques pour le traitement du travail de Preterm
:
On l’a théorisé que des infections ou l’inflammation
sont associées aux contractions, et cette théorie a fourni le
raisonnement pour des études en utilisant des antibiotiques pour
diminuer le risque de naissance de preterm. Les études ont
montré des résultats mélangés, mais plus de l’évidence a ne
montrent pas un avantage de traitement avec des antibiotiques (4).
Le traitement des femmes dans le travail de preterm avec des
antibiotiques pour le but unique d’empêcher la livraison de
preterm n’est pas recommandé.
Tests qui peuvent aider à identifier des patients en
danger pour progresser au travail de preterm :
Beaucoup de tests pour identifier des femmes en danger de
naissance de preterm ont été proposés et évalués ;
cependant, seulement l’ultrasonography et l’essai foetal de
fibronectin ont été montrés pour avoir l’avantage.
Ultrasonography pour déterminer la longueur cervicale,
l’essai foetal de fibronectin ou la combinaison de tous les deux
peut être utile en déterminant quelles femmes sont au gros risque
pour la livraison de preterm. L’essai foetal de
fibronectin peut être utile chez les femmes avec des symptômes de
travail de preterm pour identifier ceux avec des valeurs négatives
et un risque réduit de naissance de preterm, évitant de ce fait
l’intervention inutile (5).
Les femmes avec les gestations multiples qui n’ont les
contractions de preterm mais aucun changement cervical n’ont pas
besoin de la thérapie tocolytic. Les femmes avec les
gestations multiples, qui éprouvent le travail de preterm, peuvent
tirer bénéfice du tocolysis à court terme pour tenir compte de
l’administration stéroïde. Elles ont un plus grand risque
d’oedème pulmonaire une fois exposées aux beta-mimetics ou au
sulfate de magnésium.
Le rôle de la thérapie tocolytic aiguë répétée
chez les femmes avec des symptômes se reproduisants de travail de
preterm est inconnu. Etant donné les avantages limités d’un
premier cours de traitement avec une drogue tocolytic et des
recommandations courantes que des corticostéroïdes soient
administré seulement comme cours simple, l’efficacité du
tocolysis aigu suivant est incertaine. Le transport maternel
est un raisonnement potentiel pour un cours de traitement suivant.
Sommaire :
Il n’y a aucune drogue tocolytic « principale » claire au
travail de preterm de mange. Les circonstances et les
préférences cliniques de médecin devraient dicter le traitement.
Les antibiotiques ne semblent pas prolonger la gestation et
devraient être réservés pour la prophylaxie streptococcique du
groupe B dans les patients lequel la livraison est imminente. Ni
l’un ni l’autre traitement d’entretien avec tocolytic n’améliorent
des résultats périnatals ; ni devrait être entrepris comme
pratique générale.
L’examen cervical d’ultrasons et l’essai foetal de
fibronectin ont la bonne valeur prédictive négative ; ainsi
l’approche ou toutes les deux combinées peut être utiles en
déterminant quels patients n’ont pas besoin de tocolysis.
L’amniocentèse peut être employée chez les femmes dans le
travail de preterm pour évaluer la maturité foetale de poumon et
l’infection intraamniotic. Enfoncez le repos, hydration, et
le repos pelvien ne semblent pas améliorer le taux de naissance de
preterm et ne devraient pas être par habitude recommandés.
References:
- ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
- Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
- Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002: 100: 1020-37. (Level III)
- Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
- Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
- Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
- Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
- Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. « Blind » vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
- Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
- Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
- Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415
Publié: 7 August 2009