Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).
En saignant dans la deuxième moitié de la grossesse et
dans le travail dû aux anomalies placentaires incluez le previa de
placenta, les placentae d’abruptio, l’accreta de placenta et
le previa de vasa. la saignée de Troisième-trimestre
complique environ 3.8% de toutes les grossesses. Le previa de
placenta est documenté dans 22% de cas, et la preuve forte des
placentae d’abruptio est trouvée dans 31%. Dans le 47%
restant de cas, la saignée peut être attribuée aux lésions de
travail (prétendue séparation marginale) ou locales tôt de la
région génitale inférieure, ou aucune source ne peut être
identifiée. Par conséquent, la saignée de
troisième-trimestre s’avère finalement être de peu de
conséquence dans environ la moitié des caisses, mais dans l’autre
moitié elle est potentiellement représentant un danger pour la vie.
La saignée vaginale dans le troisième-trimestre est
alarmante à la femme enceinte et incite habituellement la
consultation immédiate avec le médecin.
Le but de ce document est de présent l’approche
preuve-basée à la gestion des anomalies placentaires et de
l’hémorragie obstétrique principale. L’attention à améliorer
les systèmes d’hôpital est nécessaire pour le soin des femmes en
danger pour l’hémorragie obstétrique principale. Il est
important dans l’effort de diminuer la mortalité maternelle de
l’hémorragie. Des changements systémiques d’exécution
multidisciplinaire d’équipe sont également discutés. Il est
de la responsabilité du médecin de décider en dehors
retardent si la cause est bénigne ou potentiellement
représentant un danger pour la vie à la mère, au foetus, ou aux
tous les deux. Le mal potentiel de la temporisation ou de
l’intervention inutile peut être extrême.
Placenta Previa
Le previa de placenta est défini comme
implantation du placenta dans le segment utérin inférieur avant la
partie de présentation foetale. Le placenta se trouve
totalement ou partiellement en dessous du segment utérin inférieur.
Le previa de placenta complique approximativement 0.3%-0.5%
de grossesses ou environ 4.8 selon les 1.000 livraisons. Le
risque de previa récurrent de placenta est aussi élevé que 4% à
8%. Le risque de previa de placenta augmente avec le nombre
de césariennes antérieures, atteignant 10% avec quatre ou davantage.
Bien que quelques distinctions dans les résultats puissent
être faites parmi les différents degrés de véritable previa de
placenta, toutes sont potentiellement associées à l’hémorragie
représentant un danger pour la vie pendant le travail. Le
degré de previa de placenta ne peut pas seul prévoir le cours
clinique exactement, ni peut il servir de guide unique aux décisions
de gestion. Ainsi, l’importance de telles classifications a
diminué.
Traditionnellement, le previa de placenta a été
classé par catégorie dans 4 types (1) :
- Remplissez le previa de placenta : là où le
placenta couvre complètement l’OS interne ; - Previa partiel de placenta : là où le placenta
couvre partiellement l’OS interne. Ainsi, ce scénario se
produit seulement quand l’OS interne est dilaté à un certain degré
; - Previa marginal de placenta : là où le placenta
atteint juste l’OS interne, mais ne le couvre pas ; - placenta Bas-menteur : là où le placenta avance
au segment utérin inférieur mais n’atteint pas l’OS interne.

Types de previa de placenta.
Pathophysiologie :
Les femmes au plus gros risque sont ceux avec le previa
antérieur de placenta ou les césariennes antérieures multiples.
L’association forte entre le previa de placenta et la parité
a suggéré que « les dégâts endometrial » soient un facteur
étiologique. Vraisemblablement, chaque grossesse « endommage »
l’endometrium sous-tendant l’emplacement d’implantation, rendant la
zone peu convenable pour l’implantation. Les grossesses
suivantes sont pour devenir implantées dans le segment utérin
inférieur par un procédé d’élimination. Cet effet le plus
clair est vu avec des grossesses antérieures de condition, mais des
arrêts tôt de grossesse de multiple peuvent également être liés
à une plus grande incidence de previa de placenta.
Évidemment bas les implantations sont beaucoup plus
comparatrices en avance dans la grossesse, mais cela que la grande
majorité de ces « résout » et ne devient jamais symptomatique.
Avec la progression de la grossesse, plus de 90% de ces
placentas bas-menteur identifiés en avance dans la grossesse
semblera se déplacer loin du cervix et hors du segment utérin
inférieur. Bien que le terme « migration placentaire » ait été
utilisé, la plupart des autorités ne croient pas les mouvements de
placenta. Plutôt, on le juge que le placenta se développe
préférentiellement vers un meilleur vascularized le fundus
(trophotropism), attendu que le recouvrement de placenta moins
vascularized bien le cervix peut subir l’atrophie (2).
La croissance suivante du placenta après que
l’implantation basse soit centripète (ayant pour résultat le
previa central de placenta) ou continue vers davantage
vascularized richement le fundus. Le dernier mécanisme
est comparateur, comme démontré par la conclusion d’une insertion
excentrique, marginale, ou même velamentous de la corde.
L’association des insertions velamentous de corde avec le
previa de placenta et l’entité pathologique du previa de
vasa sont les deux conformes migration à une « placentaire » de
procédé parfois appelée dynamique. La croissance continue du
placenta couplé à la disparition du placenta tôt à l’emplacement
d’implantation d’original a comme conséquence un placenta qui semble
avoir éloigné de son emplacement originel. La remarque
d’insertion de la corde sur les membranes marque l’emplacement
originel du placenta définitif. L’emplacement primaire
d’implantation est probablement bas dans la grande majorité de cas.
Un mécanisme alternatif comportant l’implantation fundal de
la croissance continue vers le cervix a été suggéré, mais ce
mécanisme a été observé seulement rarement avec les sonograms
périodiques. Par conséquent, un placenta fundal dans le
deuxième trimestre rassure la preuve qu’un previa de placenta
n’existera pas dans le troisième trimestre.
Diagnostic :
La présentation clinique classique du previa de
placenta est saignée indolore vers la fin du deuxième trimestre ou
en avance du troisième trimestre. Cependant, quelques patients
avec le previa de placenta éprouveront la saignée douloureuse,
probablement la conséquence des contractions utérines ou séparation
placentaire, attendu que d’autres n’éprouveront aucune saignée du
tout avant travail. Le previa de placenta peut également
mener à un mensonge ou à un malpresentation instable dans la
grossesse en retard. La majorité de caisses de previa de
placenta sont diagnostiquées pendant le sonography courant dans
les femmes asymptomatiques, habituellement pendant le deuxième
trimestre. L’épisode initial de la saignée a une incidence
maximale à environ la trente-quatrième semaine de la grossesse, bien
qu’un tiers de cas deviennent symptomatique avant la 30ème semaine et
un tiers après la trente-sixième semaine. L’absence de saigner
avant la condition n’élimine pas le previa de placenta. Dans
approximativement 10% de cas, saigner commence seulement par le début
du travail, et dans ces situations on est pour trouver previa
partiel ou marginal de placenta, ou un placenta bas-menteur.
Bien que le sonography de transabdominal soit fréquemment
utilisé pour l’emplacement placentaire, cette technique manque de la
précision dans le previa diagnostiquant de placenta. Les
études nombreuses ont démontré l’exactitude du sonography de
transvaginal pour le diagnostic du previa de placenta,
constatant uniformément que le sonography de transvaginal est
supérieur au sonography de transabdominal pour cette
conclusion. Faux-positif et — les cadences négatives pour
le diagnostic du previa de placenta utilisant le sonography de
transabdominal s’étendent de 2% à 25%.
La technique de formation image de Transvaginal si
utilisé correctement ne mène pas à augmenter dans la saignée (3).
C’est pour 2 raisons principales : la sonde vaginale est
présentée sous un angle qui le place contre le fornix antérieur
et la lèvre antérieure du cervix, à la différence d’un examen
numérique, où l’articulation de la main permet l’introduction du
doigt examinant par le cervix ; et la distance optimale pour la
visualisation du cervix est d’à 2 ou 3 centimètres du cervix, ainsi
la sonde généralement n’est pas avancée suffisamment pour faire le
contact avec le placenta. Néanmoins, l’examen devrait être
exécuté par le personnel éprouvé dans le sonography de
transvaginal, et la sonde de transvaginal devrait toujours être
insérée soigneusement, avec le médecin regardant le moniteur pour
éviter de mettre la sonde dans le cervix. Le sonography de
Translabial a été suggéré comme alternative au sonography de
transvaginal et indiqué le supérieur au sonography de
transabdominal pour l’emplacement placentaire. Cependant,
parce que le sonography de transvaginal est précis, coffre-fort
et puits tolérés, ce devrait être la modalité de formation image
du choix.
Gestion :
Les deux facteurs principaux ont été responsables de la
réduction dramatique des cadences maternelles et périnatales de
mortalité au cours des 40 dernières années : l’approche en
expectative de gestion et l’utilisation libérale de la césarienne
plutôt que la livraison vaginale. En conséquence, la cadence
maternelle de mortalité est tombée de entre 25% et 30% moins de à
1%. Toute la cadence périnatale de mortalité est tombée de
entre 60% et 70% à 10% au-dessous de en 10 dernières années.
Le but de la gestion pour le previa de placenta est d’obtenir
la maturation foetale maximum possible tout en réduisant au minimum
le risque au foetus et à la mère. La base pour cette approche
est que les épisodes de la saignée sont habituellement
art de l’auto-portrait-limited et non mortels au foetus ou à la mère en l’absence
du trauma d’incitation (par exemple, rapports, examen pelvien) ou du
travail. Dans des conditions soigneusement contrôlées, la
livraison du foetus peut être sans risque retardée à une
étape plus avançée de maturité dans une proportion significative
de cas. Un avantage additionnel à cette approche est qu’une
petite proportion de cas, en particulier ceux découverts en avance
avec peu de degrés de previa de placenta, résoudra jusqu’à un
degré permettant la livraison vaginale à la condition. Il est
raisonnable d’hospitaliser des femmes avec le previa de placenta
tandis qu’elles ont un épisode aigu de saignée ou des contractions
utérines. Les femmes qui se présentent avec saigner dans la
deuxième moitié de la grossesse devraient avoir un examen
sonographic pour l’emplacement placentaire avant n’importe quelle tentative d’exécuter un examen
numérique. L’examen de Digital avec un previa de placenta
peut provoquer l’hémorragie catastrophique et ne devrait pas être
exécuté.
Il est raisonnable d’hospitaliser des femmes avec le
previa de placenta tandis qu’elles ont un épisode aigu de saignée
ou des contractions utérines. Une à deux canules
intraveineuses larges devraient être insérées et sang être prises
pour un compte de plein sang et un type et un écran. En
l’absence de la saignée massive ou d’autres complications, les
études de coagulation ne sont pas utiles. La banque de sang
doit être capable de faire au moins les 4 ensembles disponibles des
globules rouges et des facteurs de coagulation emballés compatibles
à brève échéance. La globuline immunisée de Rhésus devrait
être administrée aux femmes Rhésus-négatives. Un essai de
Kleihauer-Bettke pour la quantification de la transfusion
foetal-maternelle devrait également être réalisé dans les
femmes Rhésus-négatives parce que la mère peut avoir besoin des
plus grandes doses de globuline immunisée de Rhésus. Les
petites études ont suggéré une prestation de la thérapie
tocolytic pour les femmes avec le previa de placenta qui ont des
contractions (4). Les contractions peuvent mener à l’effacement
et aux changements cervicaux du segment utérin inférieur, la
saignée de provocation, qu’alternativement, stimule des contractions,
créant un cycle méchant. Des stéroïdes devraient être
administrés chez les femmes entre 24 et 34 semaines de gestation,
généralement à l’heure de l’admission pour la saignée, pour
favoriser la maturation foetale de poumon. Le patient et sa
famille devraient avoir une consultation de neonatology de sorte
que la gestion du mineur après que la naissance puisse être
discutée. Chez les femmes qui ont une histoire de la livraison
césarienne ou de la chirurgie utérine, le sonography détaillé
devrait être exécuté pour exclure l’accreta de placenta.
Avant 32 semaines de gestation, saignée
modéré-à-grave quand il n’y a aucun maternel ou le compromis
foetal peut être contrôlé agressivement avec des transfusions
sanguines, plutôt que de recourir à la livraison. Quand le
patient n’a eu aucune autre saignée pendant 48 heures, il peut être
considéré pour la décharge aussi longue qu’il y a des conditions à
la maison appropriées pour permettre la gestion de patient. Des
femmes qui sont stables et asymptomatiques, et qui sont dignes de
confiance et ont accès rapide à l’hôpital, peuvent être
considérées pour la gestion de patient.
Synchronisation de la livraison et mode de la livraison :
Car l’âge de gestational avance, il y a un plus grand
risque de saignée significative, rendant nécessaire la livraison.
Il est préférable d’exécuter une livraison césarienne pour
le previa de placenta dans des conditions programmées contrôlées
plutôt que comme urgence. Dans un patient stable, il est
raisonnable d’exécuter une livraison césarienne à 36-37 semaines de
gestation, après documentation de maturité foetale de poumon par
amniocentèse. Si l’amniocentèse ne démontre pas la maturité de
poumon et il est stable il est raisonnable attendre patient jusqu’à
38 ou 39 semaines de la grossesse ou plus en avance si la saignée se
produit ou le patient entre dans le travail. Il y a consensus
qu’un previa de placenta qui recouvre totalement ou partiellement
l’OS cervical interne exige la livraison par césarien.
Cependant, le mode de la livraison quand le placenta se situe
dans la proximité à l’OS interne est plus controversé. Femmes
avec un placenta — la distance interne d’OS de moins de 2
centimètres qui subissent une épreuve de la saignée significative
d’expérience de travail presque invariablement pendant le travail,
rendant nécessaire la livraison césarienne et beaucoup de centres
recommandent la livraison césarienne dans ces caisses. Les
femmes dont les placentas sont de 2 centimètres ou plus loin de l’OS
peuvent subir un travail normal. Il est important de se rendre
compte que, chez les femmes avec un placenta qui avance au segment
utérin inférieur non-contractile qui ont une livraison vaginale,
il y a potentiel pour l’hémorragie de postpartum.
Anesthésie pour la livraison : dans le passé, on
lui a généralement recommandé que les livraisons césariennes pour
le previa de placenta soient exécutées sous l’anesthésie
générale. On l’a cru que ceci a permis une chirurgie plus
contrôlée. Beaucoup d’études ont trouvé ces derniers sont
associées à une perte estimée sensiblement plus grande de sang et
plus grandes à des conditions pour la transfusion sanguine que ceux
exécutées sous l’anesthésie régionale, probablement due à la
relaxation utérine accrue liée à l’anesthésique général (5).
Beaucoup d’institutions exécutent généralement les livraisons
césariennes pour le previa de placenta sous l’anesthésie
régionale.
Abruptio Placentae
Les placentae d’abruptio de condition
dénotent la séparation d’un placenta normalement implanté avant la
naissance du foetus. Le diagnostic le plus comparateur est fait
dans le troisième trimestre, mais le terme peut être utilisé après
la 20ème semaine de la grossesse quand les critères cliniques et
pathologiques sont rencontrés. C’est état uniquement dangereux
à la mère et au foetus à cause de ses conséquences pathologiques.
La séparation placentaire est une complication sérieuse de la
grossesse. L’incidence rapportée change de 0.49% à 1.29% avec
une incidence moyenne de 0.83% ou d’un selon les 120 livraisons.
Pathophysiologie :
Des placentae d’Abruptio sont lancés en saignant
dans les basalis de decidua. Dans la plupart des cas la
source de saignée est de petits navires artériels dans la couche
basique du decidua qui sont pathologiquement changés et enclins
pour se rompre. L’hémorragie résultante dédouble le
decidua, laissant une couche mince attachée au placenta. Car
le hématome decidual se développe il y a un désaccouplement
plus ultérieur. La compression par le hématome d’extension
mène à l’oblitération de l’espace inter-villous sus-jacent.
Finalement il y a de destruction du tissus placentaire dans la
zone impliquée. Cette zone peut souvent être identifiée sur
l’inspection brute du placenta par un caillot organisé se trouvant en
dessous d’une dépression cupulaire sur la surface maternelle.
Du point de vue du foetus, cette occurrence représente une
perte de superficie pour l’échange des gaz et des aliments
respiratoires. Dans un nombre restreint de cas, le procédé
peut être art de l’auto-portrait-limited et sans davantage d’importance à la
grossesse. Si la séparation initiale est vers le centre du
placenta il peut y avoir dissection et séparation continues dans le
decidua aussi bien que l’extravasation dans le myometrium et
à travers sur la surface péritonéale. Ceci a comme
conséquence le prétendu utérus de Couvelaire. Une fois que
le sang atteint le rebord du placenta il peut continuer à disséquer
entre le decidua et les membranes foetales et à accéder au vagin
par le cervix. Il peut passer par les membranes dans le sac
aniotique, causant la décoloration gauche de vin qui est presque
pathognomonic de la brusque rupture. La quantité de sang qui
trouve par la suite son chemin par le cervix est souvent seulement une
petite partie de cela perdue de la circulation, et est nullement une
indication fiable de la sévérité de la condition.
Classification :
Cette classification est entièrement rétrospective,
étant attribué après la livraison. Une classification
estimative, conseils d’offre pour la gestion, reste à définir (6)
Qualité |
Hémorragie Cachée |
Tendresse Utérine |
Choc Maternel |
Coagulopathy
|
Détresse Foetale |
Commentaires |
0 | Non | Non | Absent | Non | Non | Un diagnostic rétrospectif par l’examen du placenta. Asymptomatique. |
1 | Non | Non | Absent | Non | Non | Inclut le diagnostic « de la rupture marginale de sinus ». Variable de perte de sang. |
2 | Oui | Oui | Absent | Rare | Oui | De volonté progrès habituellement à la qualité 3 à moins que la livraison soit effectuée promptement. |
3 | Étendu | Oui | Présent | Comparateur | La Mort Foetale | Complication maternelle principale (par exemple, nécrose corticale rénale). |
Étiologie :
Des facteurs nombreux ont été suggérés pour jouer un
rôle causal dans des placentae d’abruptio, mais un concept
étiologique d’unification manque toujours. Quelques facteurs
qui ont été suggérés pour jouer un rôle étiologique dans le
développement des placentae d’abruptio sont comme suit :
trauma ; cordon ombilical court ou anomalie utérine ;
compression inférieure de veine cave ; hypertension
maternelle ; insuffisance acide folique ; tabagisme ;
âge et parité maternels ; abus de cocaïne. Les
placentae d’Abruptio n’est pas de manière dégagée un
« accident » dans la grande majorité de cas, mais plutôt une
expression d’un procédé pathologique de la longue durée.
Aucune meilleure preuve n’existe que le risque de brusque
rupture de répétition dans des grossesses suivantes. On avait
rapporté que le risque de répétition est de 5.5% à 16.6%, pas
moins de 30 fois l’incidence dans la population générale.
Hypertension Maternelle : la brusque rupture
légère n’est pas associée à l’hypertension cliniquement apparente.
Cependant, presque 50% de cas de brusque rupture grave avec un
foetus mort sont associés à l’hypertension maternelle, environ de
grossesse chronique et demi moitié reliée ; cette cadence
représente une augmentation quintuple au-dessus de la cadence de
l’hypertension des patients sans brusque rupture (7). Ces
observations sont conformes à l’hypothèse qui la maladie vasculaire
maternelle fondamentale est étiologique en hypertension et brusque
rupture, et que la brusque rupture peut être un indicateur bien plus
sensible ou pathologie vasculaire que l’hypertension.
Diagnostic :
Les symptômes et les signes classiques des placentae
d’abruptio sont saignée vaginale, douleur abdominale, contractions
utérines, et tendresse utérine. Le clinicien doit se rendre
compte que toute la ces derniers ne soit pas invariablement présente
et que l’absence d’un ou plusieurs n’exclut pas le diagnostic ou ne
suggère pas nécessairement une forme légère.
Ultrasonography est un outil important dans le diagnostic de
la saignée de troisième-trimestre. Son rôle en chef est le
diagnostic du previa de placenta. Le rôle d’un
ultrasonogram dans le diagnostic de la brusque rupture est plus
problématique. La conclusion d’un sonolucency
retroplacental est conforme à du sang de rétro-placental et
est hautement suggestive de la brusque rupture placentaire.
Cependant, un ultrasonogram normal du placenta n’exclut pas
le diagnostic de la brusque rupture placentaire. La sensibilité
de l’ultrasonography a été rapportée en tant
qu’approximativement 25%. De plus nouvelles modalités à
l’étude incluent les changements d’écoulement de Doppler et le
thrombomodulin — un marqueur des dégâts endothéliaux de
cellules (8). Actuellement, cependant, la brusque rupture
placentaire demeure un diagnostic clinique. La saignée vaginale
lourde dans une femme avec l’hypertension, les contractions
régulières, et aucune preuve de previa de placenta ne rendent la
brusque rupture placentaire le diagnostic le plus susceptible.
Les autres diagnostics peuvent être associés à la saignée
vaginale, mais ils n’adaptent pas l’image clinique. Saigner du
previa de vasa, si lourd, produirait les changements foetaux de
fréquence cardiaque et se produirait après que les membranes se
soient rompues. Bien que saigner de l’accreta de placenta ou
du lobe de succenturiate puisse se produire avant la livraison, une
telle saignée se produit habituellement dans la troisième étape du
travail.
Gestion :
N’importe quel patient avec des placentae suspectés
d’abruptio devrait être hospitalisé immédiatement. Une
évaluation rapide de l’état de la mère est faite, y compris les
signes essentiels posturaux et l’examen abdominal. Une lecture
de tension artérielle dans la gamme normale peut être fallacieuse,
parce qu’un état hypertendu fondamental peut être indiqué seulement
après que le volume intravasculaire est rétabli. Les signes
essentiels sont répétés au moins toutes les 15 minutes ensuite.
Si le foetus est vivant, un moniteur externe est placé et la
preuve de la détresse foetale est cherchée. Si le diagnostic
des placentae d’abruptio est cliniquement favorisé l’excédent
qui du previa de placenta, il est hautement souhaitable pour
exécuter l’examen ultrasonographic dans la suite de travail et de
livraison. Grand-alésez la ligne intraveineuse est placé,
et par elle les échantillons de sang d’initiale pour l’hémoglobine
et l’hématocrite initiaux, le sang pour le type-écran et la
croix-allumette, l’électrolyte de ligne de base et les études
rénales de fonctionnement sont utiles pour la comparaison
postérieure quand la transfusion massive est exigée aussi bien que
pour la détection postérieure des complications rénales.
Cliniquement coagulopathy significatif est produit dans
seulement environ 10% de cas de brusque rupture, mais il est beaucoup
plus comparateur dans la brusque rupture grave marquée par la mort du
foetus ou de l’hémorragie massive. La gestion appropriée de
ces troubles exige un arrangement de sa pathophysiologie aussi bien
que l’interprétation correcte de divers essais en laboratoire de
coagulation de hemostasis et de sang.
Une fois que le diagnostic est déterminé et la
ressuscitation cardiovasculaire est bien en cours, un régime
raisonnable pour la livraison du foetus doit être fait. C’est
le but le plus thérapeutique unique. La méthode et la
synchronisation de la livraison dépendent de l’âge de condition et
de gestational du foetus, de l’état de la mère, et du statut du
cervix. Amniotomy est avantageux dans presque tous les cas.
Il réduit probablement l’extravasation du sang dans le
myometrium et l’entrée des substances thromboplastic dans la
circulation maternelle, et il peut stimuler le travail. Un
avantage important est qu’amniotomy permet à placement d’une
électrode foetale d’épicrâne pour la surveillance cardiaque de
fréquence et un cathéter intra-aniotique. Les études
nombreuses de la brusque rupture au cours des 25 dernières années
ont démontré la survie périnatale améliorée avec la plus grande
et à court terme utilisation de la césarienne pour la livraison.
Si le foetus est mort, la livraison vaginale devrait être
essayée afin de réduire au minimum la morbidité maternelle.
Le clinicien doit considérer chaque cas comme unique pour
décider la méthode appropriée de livraison. Une attention
méticuleuse à la technique chirurgicale correcte est plus importante
que la thérapie prophylactique de « fusil de chasse » pour
coagulopathy en évitant des complications intraoperative et
postopératoires principales. L’accent particulier devrait être
mis sur la ligature ou le cautère des petites remarques de saignée
qui pourraient être négligées dans le cas courant.
Placenta Accreta
Vasa Previa
Le previa de Vasa se rapporte aux navires
foetaux fonctionnant par les membranes au-dessus du cervix et sous la
partie de présentation foetale, non protégée par le placenta ou le
cordon ombilical. La condition résulte habituellement d’une
insertion velamentous de la corde dans les membranes plutôt que du
placenta ou des navires courant entre les lobes d’un placenta avec
l’un ou plusieurs le lobe accessoire. C’est une condition qui,
si undiagnosed est associée à une mortalité périnatale
approximativement de 60%. La condition est importante parce que,
quand les membranes se rompent, spontanément ou artificiellement, les
navires foetaux fonctionnant par les membranes ont un gros risque de
la rupture concomitante, fréquemment ayant pour résultat
l’exsanguination et la mort foetaux. L’incidence du previa
de vasa est approximativement 1 dans les 2.500 livraisons.
Les facteurs de risque pour la condition incluent un placenta
bas-menteur de deuxième-trimestre (même si les résolutions
« bas menteuses » de placenta ou de previa de placenta dans le
troisième-trimestre), les grossesses dans lesquelles le placenta a
les lobes accessoires, les grossesses multiples, et les grossesses
résultant de la fertilisation in vitro.

Placenta après la livraison indiquant le previa de vasa.
Les navires sont non protégés en marche vu par les membranes.
Diagnostic et gestion :
Le previa de Vasa le plus comparateur est
diagnostiqué quand la rupture des membranes est accompagnée de la
saignée vaginale et la détresse ou la mort foetale. Cependant,
quand la saignée aiguë se produit d’un previa rompu de vasa,
la livraison émergente est fréquemment indiquée, et il ne peut y
avoir aucune heure de déterminer les cellules de sang foetales.
Les rapports et les études nombreux ont démontré que le
previa de vasa peut être diagnostiqué prenatally avec
l’ultrasonography (9). Quand une couleur ou un pouvoir
Doppler est utilisée, l’écoulement peut être démontré par ces
navires, et Doppler pulsé démontrera une forme d’onde artérielle ou
veineuse ombilicale foetale. Il est important de différencier
un previa de vasa d’une présentation funic. Le
dernier, les navires se déplaceront quand le patient change la
position, particulièrement quand le patient est placé dans la
position de Trendelenburg. Réciproquement, les navires ne se
déplacent pas quand il y a un previa de vasa. La
majorité de caisses de previa de vasa dans les femmes
asymptomatiques peut être diagnostiquée prenatally par une police
d’évaluer par habitude l’insertion placentaire de corde quand un
examen d’ultrasons est exécuté et considérant le sonography
vaginal avec la couleur Doppler si l’insertion placentaire de corde ne
peut pas être identifiée ou s’il y a un placenta bas-menteur ou
un lobe placentaire suspecté de succenturiate. Le criblage
pour le previa de vasa devrait être courant dans le sonogram
obstétrique.
Les bons résultats avec le previa de vasa
dépendent du diagnostic et de la livraison prénatals par césarien
avant la rupture des membranes. La considération devrait être
donnée à l’hospitalisation à environ 30-32 semaines et
administrations des corticostéroïdes pour favoriser la maturation
foetale de poumon. La livraison devrait se produire à une
institution où il y a les équipements adéquats pour la
ressuscitation néonatale qui pourrait inclure des transfusions
sanguines émergentes. Il est préférable, cela avant la
chirurgie, le chirurgien se rend compte de la position des navires
foetaux et projette l’incision pour éviter de lacérer ces navires.
Un âge de gestational d’entre 35 à 36 semaines est l’âge
optimal pour la livraison césarienne chez les femmes avec le
previa de vasa, avec une différence raisonnable entre la
prématurité avec le risque de syndrome respiratoire de détresse et
celle de la rupture des membranes avec le risque d’exsanguination
et de mort foetaux.
Hémorragie Obstétrique Principale et Amélioration des
Systèmes D’Hôpital :
L’attention à améliorer les systèmes d’hôpital
nécessaires pour le soin des femmes en danger pour l’hémorragie
obstétrique principale est importante dans l’effort de diminuer la
mortalité maternelle de l’hémorragie. Dans tout le pays,
l’hémorragie obstétrique principale et le besoin d’hystérectomie
césarienne ont augmenté ces dernières années. Dans le
réglage de l’hémorragie obstétrique insurmontable, l’hystérectomie
de peripartum de secours est utilisée comme procédure de
sauvetage. La mort maternelle est une complication connue
d’hémorragie obstétrique principale. La création d’une
équipe patiente de sécurité qui travaille pour améliorer les
systèmes d’hôpital pour s’occuper des femmes en danger pour
l’hémorragie obstétrique principale peut aider à identifier et
contrôler ces situations et à sauver des durées de vie. Le
développement des voies cliniques, les directives et les protocoles
conçus pour fournir le diagnostic tôt des patients en danger pour
l’hémorragie obstétrique principale et pour le soin profilé dans
des situations de secours sont essentiels. Une équipe patiente
multidisciplinaire de sécurité qui inclut des individus de la
Division d’Anesthesiology obstétrique, médecine foetale
maternelle, de Neonatology, et de la banque de sang aussi bien que
des départements des exercices de soins, de communication, et
d’administration et de publication trimestrielle de moquerie de thé
rapide de réponsem, aide à répondre à ces situations effectivement (10).
Les protocoles et les directives suggérés pour l’équipe
rapide de réponse inclut : 1) les patients avec le previa
connu de placenta devraient avoir la consultation avec la médecine
foetale maternelle, les chirurgiens gynécologiques supérieurs, et
l’anesthésiste obstétrique, l’ultrasonography pour identifier
l’accreta de placenta, le type deux fois-hebdomadaire et
l’écran pour tenir compte d’une disponibilité plus rapide des
produits de sang en cas de l’hémorragie principale ; et
césarienne prévue à la semaine 36 après amniocentèse pour la
maturité foetale de poumon. 2) la préparation pour
l’hémorragie principale dans les patients avec l’accreta suspecté
de placenta a inclus la donation autologous hebdomadaire de sang ;
érythropoïétine, fer, et thérapie de vitamine ; consultation
possible avec la radiologie d’interventional, le placement
judicieux des lignes intraveineuses supplémentaires, et de 7.5
cordis jugulaires internes d’un Français pour la surveillance et
le remontage invahissants de volume ; surveillance
intraoperative avec une ligne artérielle et une pression veineuse
centrale ; et transfert à l’ensemble de soin de
goujon-anesthésie ou au service de réanimation chirurgical comme
nécessaire. 3) Peripartum et consultation intraoperative
avec l’équipe de trauma selon les besoins. 4) consultation
patiente pour l’hystérectomie césarienne quand on suspecte
l’accreta de placenta. 5) césarienne d’établissement du
programme et hystérectomie césarienne dans la salle fonctionnante
principale sous le sens des chirurgiens gynécologiques supérieurs,
au lieu de l’ensemble de travail et de livraison. La réponse de
l’hémorragie obstétrique principale doit être rapide et à
plusieurs facettes pour être réussie. Les principes de
l’amélioration de la qualité exigent que les « systèmes » pensant ont
lieu une fois confrontés avec des résultats défavorables.
Remerciement : La gratitude est exprimée
à Dr. Yinka Oyelese pour ses perspicacités et aide en préparation
de ce manuscrit. Nous à la santé des femmes et au centre
d’éducation (WHEC) sommes reconnaissants à lui pour son support,
amitié et expertise technique fournis à ce projet d’e-étude.
Références :
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Publié: 7 August 2009