Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).
L’incidence de l’accreta de placenta a augmenté le
fois 10 en 50 dernières années et se produit maintenant avec une
fréquence de 1 selon les 2.500 livraisons. Femmes qui ont eu
les livraisons 2 ou plus césariens avec le previa antérieur ou
central de placenta avoir presque un risque de 40% de développer
l’accreta de placenta. Un placenta anormalement adhérent,
bien qu’un état rare, assume la signification considérable
cliniquement à cause de la morbidité et parfois de la mortalité de
l’hémorragie grave, de la perforation utérine, et de l’infection.
L’incidence de l’accreta de placenta, l’increta et le
percreta ont augmenté à cause de la cadence césarienne accrue de
la livraison.
Ce document réfléchit l’émergence des avances cliniques
et scientifiques à ce sujet. Si le diagnostic ou un soupçon
fort est formé avant la livraison, le patient devrait être
conseillé au sujet de la probabilité de l’hystérectomie et de la
transfusion sanguine.
Définitions :
Le placenta Accreta de
condition est employé pour décrire n’importe
quelle implantation placentaire dans laquelle il y a d’adhérence
anormalement ferme au mur utérin. Comme conséquence de
l’absence partielle ou totale des basalis de deciduas et du
développement imparfait du fibrinoid posez, les villus
placentaires sont attachés au myometrium. Dans le placenta Increta, il envahit le
myometrium et dans le placenta Percreta, il pénètre par le myometrium. L’adhérence
anormale peut impliquer tous les cotylédons (accreta total de
placenta), quelques uns à plusieurs cotylédons (accreta partiel
de placenta), ou les cotylédons uniques (accreta focal de
placenta). Le diagnostic histologique de l’accreta ne peut
pas être fait à partir du placenta seul, l’utérus entier ou les
curettings avec le myometrium sont nécessaires.
Facteurs Étiologiques :
L’adhérence placentaire anormale est trouvée quand la
formation decidual est défectueuse. Les facteurs de risque
pour l’accreta de placenta incluent :
- Previa de placenta avec ou sans la chirurgie utérine
précédente - Myomectomy antérieur
- La livraison césarienne antérieure : les
livraisons 2 ou plus césariens - Le syndrome d’Asherman
- Leiomyomata de Submucous
- Âge maternel, plus vieux que 35 ans
- Multiparity : femme enceinte 6 ou plus
En présence de n’importe laquelle de ces
conditions, le fournisseur obstétrique de soin doit avoir un soupçon
clinique élevé pour l’accreta de placenta et prendre des
précautions appropriées.
Cours clinique et diagnostic :
L’hémorragie d’Antepartum est comparatrice, mais dans
la grande majorité de cas, saignant avant que la livraison soit la
conséquence du previa de coexistence de placenta. L’invasion
de Myometrial par les villus placentaires à l’emplacement d’une
cicatrice précédente de césarienne peut mener à la rupture
utérine avant travail. Le hemo-péritoine massif peut
également se produire. Chez les femmes dont les grossesses vont
nommer, cependant, le travail sera très probablement normal en
l’absence d’un previa associé de placenta ou d’une cicatrice
utérine impliquée. En avance dans la grossesse, le niveau
maternel d’alpha-fetoprotein de sérum peut être augmenté.
La possibilité existe que l’increta de placenta pourrait
être diagnostiqué dans l’antepartum. Ultrasonography
peut être utile de faire le diagnostic dans la période
d’antepartum. Le manque de l’espace sonolucent
secondaire-placentaire habituel ou de la zone hypo-échoïque de
rétro-placental, peut être absent en présence de l’increta de placenta. Les preuves
croissantes suggèrent que les études de Doppler de formation image
et de couleur de résonance magnétique puissent également être
utiles pour définir un placenta anormalement implanté (1).
Actuellement aucune technique diagnostique ne donne aux
cliniciens l’affirmation 100% de statuer dedans ou d’éliminer la
présence de l’accreta de placenta.
Ultrasonography :
Les dispositifs sonographic suggestifs de l’accreta
de placenta sont : les lacunes placentaires irrégulièrement
formées (les espaces vasculaires) dans le placenta, amincir du
myometrium recouvrant le placenta, perte « de l’espace libre »
retroplacental, protrusion du placenta dans la vessie, ont
augmenté le vascularity de l’interface utérine de
serosa-vessie, et sur le sang turbulent d’ultrasonography de
Doppler traversez les lacunes (3). Beaucoup d’études ont
trouvé à 15-20 semaines de gestation, celle que la présence des
lacunes dans le placenta est le signe sonographic le plus
prédictif de l’accreta de placenta, avec une sensibilité de 79%
et une valeur prédictive positive de 92%. Ces lacunes peuvent
donner au placenta un aspect « mité » ou de Suisse-fromage « .
L’oblitération « de l’espace libre » retroplacental, qui est la
conclusion plus a comparateur pensé pour être associée à
l’accreta de placenta est sensibilité seulement de 57% et cadence
négative fausse de 48.4%. Après 20 semaines de gestation, la
sensibilité de ces résultats augmente avec les valeurs de 93% et de
80% pour des lacunes et l’oblitération de l’espace libre
retroplacental, respectivement. Comstock et autres ont
également constaté qu’un aspect sonographic de l’enflement
apparent dans la vessie peut se produire dans les cas de l’accreta
de placenta sans increta ou percreta. Le pouvoir et la
couleur Doppler sont souvent utilisés pour le diagnostic de
l’accreta de placenta, démontrer turbulent traversent les lacunes
placentaires. Cependant, dans la majorité de cas cette
modalité de formation image n’améliore pas de manière significative
l’excédent de diagnostic qui a réalisé par seul sonography de
grayscale. Ainsi, dans la majorité de situations cliniques,
Doppler ne devrait pas être la technique primaire employée pour
diagnostiquer l’accreta de placenta (4).
Formation image de Résonance Magnétique (MRI) :
Bien que la plupart des études aient suggéré
l’exactitude diagnostique raisonnable de MRI pour l’accreta de
placenta, il s’avère que MRI est plus sensible que
l’ultrasonography pour l’accreta diagnostiquant de placenta (5).
Ultrasonography est promptement disponible à la plupart des
centres, attendu que MRI est coûteux et relativement inaccessible.
Par conséquent, à l’heure actuelle, le sonography est la
modalité primaire de formation image pour l’accreta diagnostiquant
de placenta. Cependant, quand il y a un accreta postérieur
de placenta, l’ultrasonography peut être moins qu’adéquat, et
MRI peut être supérieur à l’ultrasonography pour cette
indication spécifique.
Gestion :
Les problèmes se sont associés à la livraison du
placenta et les développements suivants changent sensiblement,
dépendant de l’emplacement de l’implantation, de la profondeur de la
pénétration myometrial, et du numéro des cotylédons impliqués.
Avec une participation plus étendue, l’hémorragie devient
prodigue pendant que la livraison du placenta est essayée. Il
est probable que l’accreta focal de placenta avec l’implantation
dans le segment utérin supérieur se développe beaucoup plus souvent
qu’est reconnu. Le cotylédon impliqué est déchiré du
placenta et adhère à l’emplacement d’implantation avec la saignée
accrue. Ceci peut être un mécanisme pour la formation des
polypes placentaires.
Avec l’accreta total de placenta, il peut y avoir très
peu ou pas de saignée, du moins jusqu’à ce que la dépose
placentaire manuelle est essayée. Parfois, la traction sur le
cordon ombilical inversera l’utérus. Les tentatives habituelles
de dépose manuelle ne réussiront pas parce qu’un plan de fendage
entre la surface placentaire maternelle et le mur utérin ne peut pas
être développé.
À l’heure de transfusion sanguine de la livraison, les
produits de sang et les facteurs de coagulation devraient être
disponibles. La technologie d’épargnant de cellules devrait
être considérée. Si un soupçon fort est formé avant la
livraison, l’emplacement approprié et la synchronisation pour la
livraison devraient être considérés comme pour permettres l’accès
au personnel et à l’équipement chirurgicaux adéquats. Une
estimation preoperative d’anesthésie devrait être obtenue.
L’hémorragie prodigue peut se produire en essayant de
séparer le placenta. Le traitement le plus sûr dans cette
circonstance est hystérectomie immédiate. Si le clinicien est
extrêmement confiant dans le diagnostic, il peut être prudent pour
remplir la livraison du mineur et pour se poursuivre par
l’hystérectomie tandis que le placenta reste attaché.
L’hémorragie prodigue après la livraison vaginale peut
également être due à l’accreta de placenta. Dans ce cas,
l’embolization pelvien sélectif de navire peut être une
alternative à l’hystérectomie ou cette procédure peut diminuer la
perte de sang avant ou après l’hystérectomie. (2)
Gestion sans hystérectomie :
L’hystérectomie enlève n’importe quelle perspective de
la future fertilité et est associée la morbidité considérable et
la mortalité de potentiel, y compris cela des blessures
chirurgicales, donné aux plans tordus de tissus et à la nécessité
de fonctionner dans ce qui est parfois un terrain sang-rempli.
La gestion conservatrice a un rôle limité dans les patients
soigneusement sélectionnés qui désirent la future fertilité.
On l’a suggéré que la chirurgie retardée mène à un
terrain chirurgical moins vasculaire et puisse avoir les prestations
potentielles quand il y a la participation de vessie (6). Les
femmes ont offert la gestion conservatrice devraient être
conseillées intensivement qui les résultats sont imprévisibles et
qui il y a un risque significatif de complications sérieuses
comprenant la mort. À l’heure actuelle, cette option ne peut
pas être recommandée comme soutien principal de la thérapie.
La vessie est organe extra-utérin le plus fréquemment
impliqué quand il y a un percreta de placenta. La gestion du
patient présentant la participation de vessie a besoin de la
planification perioperative soigneuse et devrait faire participer
l’urologiste. Le placement de Preoperative des stents
utérins peut faciliter l’identification des uretères, menant à un
risque réduit des dégâts ou de blessures à ces structures.
La participation de la vessie peut exiger la résection de la
vessie et de temps en temps des uretères.
On a proposé Methotrexate, un antagoniste folique,
comme traitement conservateur pour l’accreta de placenta (7).
Methotrexate agit principalement contre diviser rapidement
des cellules et est donc effectif contre le trophoblast de
prolifération. Cependant, d’autres ont argué du fait que,
après la livraison du foetus, le placenta ne se divise plus et donc
le methotrexate est sans valeur. L’utilisation du
methotrexate n’a pas prévenu l’hémorragie retardée.
Il n’y a aucune grande étude qui a comparé le methotrexate
sans le methotrexate dans le traitement de l’accreta de
placenta. Par conséquent, à l’heure actuelle, il n’y a aucune
donnée persuasive pour ou contre l’usage du methotrexate pour
l’accreta.
Conclusion :
On a rapporté que l’accreta de placenta a comme
conséquence une cadence de mortalité de 7% aussi bien que la
morbidité intraoperative et postopératoire liée aux transfusions
sanguines massives, à l’infection, aux dégâts ureteral, et à la
formation de fistule. Dans le passé la forme la plus
comparatrice de gestion « conservatrice » était dépose manuelle autant
de placenta comme possible et puis de l’emballage de l’utérus.
La cadence de mortalité était 25% avec ce type de gestion,
ainsi l’hystérectomie immédiate est recommandée dans la plupart des
caisses. Récemment, il y a eu intérêt intensifié pour la
corrélation clinique-pathologique entre les anomalies placentaires
et les résultats défavorables de grossesse. La recherche et
l’éducation continues dans ce domaine devraient être encouragées.
Références :
- Kirknen P, HL de Helin-Martikainen, Vanninen R,
Partnen K, accreta de placenta : formation image par
gray-scale et formation image de résonance de sonography de
Doppler de couleur et magnétique contraster-augmentée.
Ultrasons 1998 De J Clin ; 26:90-94 - Resnik R. Diagnosis et gestion d’accreta de
placenta. Rév. 1999 d’ACOG Clin ; 4 (2) :
8-9 - Comstock Ch. Diagnostic prénatal
d’accreta de placenta : une révision. Ultrasons Obstet Gynecol. 2005;26:89-96. - Comstock ch, lie W, Vettraino IM et autres.
L’aspect sonographic tôt de l’accreta de placenta. Ultrasons Med de J. 2003;22:19-23. - Palacios JM, Bruno Ch. Formation image de
résonance magnétique dans 300 cas d’accreta de placenta :
corrélation chirurgicale de nouveaux résultats. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724. - Oyelese Y, Smulian JC. Previa de
placenta, accreta de placenta et previa de vasa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941. - Mussalli GM, Shah J, Berck DJ et autres.
Accreta de placenta et thérapie de methotrexate :
trois rapports de cas. J Perinatol. 2000;20:331-334.
Publié: 7 August 2009