Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
La incidencia del accreta de la placenta ha aumentado
el doblez 10 en los últimos 50 años y ahora ocurre con una
frecuencia de 1 por 2.500 entregas. Mujeres que han tenido
entregas 2 o más cesarianos con previa anterior o central de la
placenta tener casi un riesgo del 40% de desarrollar accreta de la
placenta. Una placenta anormalmente adherente, aunque una
condición infrecuente, asume la significación considerable clínico
debido a morbosidad y ocasionalmente mortalidad de la hemorragia
severa, de la perforación uterina, y de la infección. La
incidencia del accreta de la placenta, el increta y el
percreta han aumentado debido a la tarifa cesariana creciente de la
entrega.
Este documento refleja emerger los avances clínicos y
científicos en este tema. Si la diagnosis o una suspicacia
fuerte se forma antes de entrega, el paciente debe ser aconsejado
sobre la probabilidad de la transfusión de la histerectomia y de
sangre.
Definiciones:
La placenta Accreta del
término se utiliza para describir cualquier
implantación placentaria en la cual haya adherencia anormalmente
firme a la pared uterina. Como la consecuencia de la ausencia
parcial o total de los basalis de los decedentes y del revelado
imperfecto del fibrinoid acode, los villi placentarios se unen
al myometrium. En la placenta
Increta, invade el myometrium y en la placenta Percreta, penetra con
myometrium. La adherencia anormal puede implicar todos los
cotiledones (accreta total de la placenta), algunos a varios
cotiledones (accreta parcial de la placenta), o los solos
cotiledones (accreta focal de la placenta). La diagnosis
histológica del accreta no se puede hacer de la placenta sola, el
útero entero o los curettings con myometrium son necesarios.
Factores Etiológicos:
Se encuentra la adherencia placentaria anormal cuando la
formación decidual es defectuosa. Los factores de riesgo
para el accreta de la placenta incluyen:
- Previa de la placenta con o sin cirugía uterina
anterior - Myomectomy anterior
- Entrega cesariana anterior: entregas 2 o
más cesarianos - Síndrome de Asherman
- Leiomyomata de Submucous
- Edad maternal, más viejo de 35 años
- Multiparity: mujer embarazada 6 o más
En la presencia de cualesquiera de estas
condiciones, el abastecedor obstétrico del cuidado debe tener una
alta suspicacia clínica para el accreta de la placenta y tomar
precauciones apropiadas.
Curso clínico y diagnosis:
La hemorragia de Antepartum es común, pero en la gran
mayoría de casos, sangrando antes de que la entrega sea la
consecuencia del previa coexistente de la placenta. La
invasión de Myometrial por los villi placentarios en el sitio
de una cicatriz anterior de la sección cesariana puede conducir a la
ruptura uterina antes de trabajo. El hemo-peritoneo masivo
puede también ocurrir. En las mujeres que embarazos van a
llamar, sin embargo, el trabajo será muy probablemente normal en
ausencia de un previa asociado de la placenta o de una cicatriz
uterina implicada. Temprano de embarazo, el nivel maternal de la
alfa-fetoprotein del suero puede ser aumentado. La
posibilidad existe que el increta de la placenta se pudo
diagnosticar en antepartum. Ultrasonography puede ser
provechoso hacer la diagnosis en el período del antepartum.
La carencia del espacio sonolucent secundario-placentario
generalmente o de la zona retro-placentaria hypo-hypo-echoic,
puede estar ausente en la
presencia del increta de la placenta. La pruebas crecientes
sugiere que los estudios de Doppler de la proyección de imagen y del
color de la resonancia magnética también puedan ser útiles para
definir una placenta anormalmente implantada (1). En este
tiempo ninguna técnica diagnóstica da a clínicos el aseguramiento
100% de la decisión hacia adentro o de eliminar la presencia del
accreta de la placenta.
Ultrasonography:
Las características sonographic sugestivas de
accreta de la placenta son: las lagunas placentarias
irregular formadas (espacios vasculares) dentro de la placenta, el
enrarecer del myometrium que cubría la placenta, pérdida del
«espacio sin obstrucción retroplacental», saliente de la placenta
en la vejiga, aumentaron el vascularity del interfaz uterino de la
serosa-vejiga, y en sangre turbulenta del ultrasonography de
Doppler atraviese las lagunas (3). Muchos estudios han
encontrado en 15-20 semanas de la gestación, de que que la presencia
de lagunas en la placenta es el señal sonographic más profético
del accreta de la placenta, con una sensibilidad de el 79% y un
valor profético positivo de el 92%. Estas lagunas pueden dar a
la placenta un aspecto apolillado «o del Suizo-queso» «.
Obliteration del «espacio sin obstrucción
retroplacental», que es el encontrar más pensó común para ser
asociado a accreta de la placenta es sensibilidad del solamente 57%
e índice negativo falso de 48.4%. Después de 20 semanas de
gestación, la sensibilidad de estos resultados aumenta con valores
del 93% y del 80% para las lagunas y del obliteration del espacio
sin obstrucción retroplacental, respectivamente. Comstock
et el al también encontraron que un aspecto sonographic de
bombearse evidente en la vejiga puede ocurrir en casos del accreta
de la placenta sin increta o percreta. La energía y el
color Doppler se utilizan a menudo para la diagnosis del accreta de
la placenta, el demostrar turbulento atraviesan las lagunas
placentarias. Sin embargo, en la mayoría de casos esta
modalidad de la proyección de imagen no mejora importante el
excedente de la diagnosis que logró por sonography del
grayscale solamente. Así, en la mayoría de situaciones
clínicas, Doppler no debe ser la técnica primaria usada para
diagnosticar el accreta de la placenta (4).

Proyección de imagen De Resonancia Magnética (MRI):
Aunque la mayoría de los estudios han sugerido la
exactitud diagnóstica razonable de MRI para el accreta de la
placenta, aparece que MRI es más sensible que el
ultrasonography para el accreta de la placenta que diagnostica
(5). Ultrasonography está fácilmente disponible en la
mayoría de los centros, mientras que MRI es costoso y
relativamente inaccesible. Por lo tanto, actualmente, el
sonography es la modalidad primaria de la proyección de imagen
para el accreta de la placenta que diagnostica. Sin embargo,
cuando hay un accreta posterior de la placenta, el
ultrasonography puede ser menos que adecuado, y MRI puede ser
superior al ultrasonography para esta indicación específica.
Gerencia:
Los problemas se asociaron a la entrega de la placenta y
los progresos subsecuentes varían apreciable, dependiendo del sitio
de la implantación, de la profundidad de la penetración
myometrial, y del número de los cotiledones implicados. Con
una implicación más extensa, la hemorragia llega a ser profusa
mientras que la entrega de la placenta se procura. Es probable
que el accreta focal de la placenta con la implantación en el
segmento uterino superior se convierta mucho más a menudo que se
reconoce. El cotiledón implicado se rasga de la placenta y
adhiere al sitio de la implantación con la sangría creciente.
Éste puede ser un mecanismo para la formación de polyps
placentarios.
Con accreta total de la placenta, puede haber muy poco
o nada de sangría, por lo menos hasta que se procura el retiro
placentario manual. Ocasionalmente, la tracción en el cordón
umbilical invertirá el útero. Las tentativas generalmente en
el retiro manual no tendrán éxito porque un plano de la hendidura
entre la superficie placentaria maternal y la pared uterina no puede
ser desarrollado.
A la hora de transfusión de sangre de la entrega, los
productos de la sangre y los factores de coagulación deben estar
disponibles. La tecnología del ahorrador de la célula debe ser
considerada. Si una suspicacia fuerte se forma antes de entrega,
la ubicación apropiada y la sincronización para la entrega se deben
considerar para permitir el acceso al personal y al equipo
quirúrgicos adecuados. Un gravamen preoperative de la
anestesia debe ser obtenido.
La hemorragia profusa puede ocurrir al procurar separar la
placenta. El tratamiento más seguro de esta circunstancia es
histerectomia pronto. Si el clínico es extremadamente
confidente en la diagnosis, puede ser prudente terminar la entrega del
infante y proceder con histerectomia mientras que la placenta sigue
unida. La hemorragia profusa después de la entrega vaginal
también puede ser debido al accreta de la placenta. En este
caso, el embolization pélvico selectivo del vaso puede ser un
alternativa a la histerectomia o este procedimiento puede disminuir
pérdida de la sangre antes o después de histerectomia. (2)
Gerencia sin histerectomia:
La histerectomia quita cualquier perspectiva de la
fertilidad futura y se asocia morbosidad considerable y mortalidad del
potencial, incluyendo el del daño quirúrgico, dado a los planos
torcidos del tejido fino y a la necesidad de operatorio en cuál es a
veces un campo sangre-llenado. La gerencia conservadora tiene
un papel limitado en los pacientes cuidadosamente seleccionados que
desean la fertilidad futura. Se ha sugerido que la cirugía
demorada conduce a un campo quirúrgico menos vascular y puede tener
ventajas potenciales cuando hay la implicación de la vejiga (6).
Las mujeres ofrecieron a gerencia conservadora deben ser
aconsejadas extensivamente que los resultados son imprevisibles y que
allí es un riesgo importante de complicaciones serias incluyendo
muerte. Actualmente, esta opción no se puede recomendar como
apoyo principal de la terapia. La vejiga es órgano extrauterino
lo más con frecuencia posible implicado cuando hay un percreta de
la placenta. La gerencia del paciente con la implicación de la
vejiga requiere el planeamiento perioperative cuidadoso y debe
implicar a urólogo. La colocación de Preoperative de
stents uterinos puede ayudar en la identificación de los
uréteres, conduciendo a un riesgo reducido del daño o del daño a
estas estructuras. La implicación de la vejiga puede requerir
la resección de la vejiga y de vez en cuando de los uréteres.
Methotrexate, antagonista folate, se ha propuesto
como tratamiento conservador para el accreta de la placenta (7).
Methotrexate actúa sobre todo contra rápidamente dividir
las células y por lo tanto es eficaz contra trophoblast de la
proliferación. Sin embargo, otros han discutido que, después
de la entrega del feto, la placenta es el dividirse no más largo y
por lo tanto el methotrexate está de ningún valor. El uso
del methotrexate no previno hemorragia demorada. No hay
estudios grandes que han comparado el methotrexate sin
methotrexate en el tratamiento del accreta de la placenta.
Por lo tanto, no hay actualmente datos convincentes para o
contra el uso del methotrexate para el accreta.
Conclusión:
El accreta de la placenta se ha divulgado para dar
lugar a una tarifa de la mortalidad del 7% así como la morbosidad
intraoperative y postoperatoria asociada a transfusiones de sangre
masivas, a la infección, al daño ureteral, y a la formación de
la fístula. En el pasado el formulario más común de la
gerencia «conservadora» era retiro manual de tanta placenta como sea
posible y después de embalar del útero. La tarifa de la
mortalidad era el 25% con este tipo de gerencia, así la histerectomia
pronto se recomienda en la mayoría de los casos. Recientemente,
ha habido interés aumentado en la correlación
cli’nico-patolo’gica entre las anormalidades placentarias y los
resultados adversos del embarazo. La investigación y la
educación continuadas en este campo deben ser animadas.
Referencias:
- Kirknen P, HL de Helin-Martikainen, Vanninen
R, Partnen K, accreta de la placenta: proyección de
imagen por gray-scale y proyección de imagen del sonography de
Doppler del color y magnética de resonancia poner en
contraste-realzada. Ultrasonido 1998 De J Clin;
26:90-94 - Resnik R. Diagnosis y gerencia del accreta
de la placenta. Revolución 1999 de ACOG Clin; 4
(2): 8-9 - Comstock Ch. Diagnosis prenatal del
accreta de la placenta: una revisión. Ultrasonido Obstet Gynecol. 2005;26:89-96. - Comstock CH, heces W, Vettraino IM et
al. El aspecto sonographic temprano del accreta de la
placenta. Ultrasonido Med De J. 2003;22:19-23. - Palacios JM, Bruno Ch. Proyección de
imagen de resonancia magnética en 300 casos de accreta de la
placenta: correlación quirúrgica de nuevos resultados. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:716-724. - Oyelese Y, Smulian JC. Previa de la
placenta, accreta de la placenta y previa del vasa. Obstet Gynecol. 2006;107:927-941. - Mussalli GM, Shah J, Berck DJ et al.
Accreta de la placenta y terapia del methotrexate:
tres informes del caso. J Perinatol. 2000;20:331-334.
Publicado: 7 August 2009