Cotisation des départements de l’obstétrique
et la Gynécologie et l’Anesthesiology du centre de centre médical
de rue Elizabeth (Boston) et de santé et d’éducation des femmes
(WHEC).
L’analgésie et l’anesthésie de conditions sont parfois
confondues dans l’utilisation comparatrice. L’analgésie
obstétrique est la perte ou la réglementation de la perception de
douleur pendant le travail. Elle peut être locale et affecter
seulement une petite zone du corps ; régional et affectez une
plus grande partie ; ou systémique. L’analgésie est
réalisée par l’utilisation de l’hypnose (suggestion), du médicament
systémique, des agents régionaux, ou des agents d’inhalation.
L’anesthésie est toute la perte de perception sensorielle, et
peut inclure la perte de conscience. Elle est induite par de
divers agents et techniques. En obstétrique, l’anesthésie
régionale est accomplie avec des techniques anesthésiques locales
(épidural, spinal) et l’anesthésie générale avec le médicament
systémique et l’intubation endotrachéale. La mortalité
maternelle concernant l’anesthésie a réduit 10 fois depuis les
années 50, en grande partie dues à une appréciation augmentée des
risques maternels spéciaux liés à l’anesthésie. Dans le
meilleur des cas, les livraisons obstétriques aujourd’hui devraient
être conduites seulement dans les hôpitaux où l’équipement et le
personnel particulièrement qualifié sont disponibles.
Le but de ce document est d’aider des obstétriciens et
des gynécologues à comprendre les méthodes disponibles de
soulagement de douleur pour faciliter la communication avec leurs
collègues dans le domaine de l’anesthésie optimisant, de ce fait, le
soin patient. Il est utile en diminuant la mortalité et la
morbidité maternelles et néonatales. Résultats de travail en
douleur grave pour beaucoup de femmes. La gestion de douleur
devrait être fournie chaque fois qu’on l’indique médicalement.
L’utilisation des techniques et des médicaments de fournir le
soulagement de douleur en obstétrique exige et l’arrangement expert
de leurs effets pour assurer la sécurité de la mère et du foetus.
Anatomie de douleur :
Les contractions utérines et la dilatation cervicale ont
comme conséquence la douleur viscérale (T-10 par L-1).
Pendant que le travail progresse, l’origine généalogiquee de
la tête foetale et de la pression suivante sur le sol, le vagin, et
le perineum pelviens produisent de la douleur somatique transmise
par le nerf pudendal (S2-4). L’évolution de la douleur
dans la première étape du travail a été initialement décrite en
tant qu’impliquer les segments spinaux T11 et T12 (Cleland
J). La recherche suivante a déterminé que les segments
T10-L1 sont impliqués (Bonica, 1972). Le malaise est
associé à l’ischémie de l’utérus pendant la contraction aussi bien
que la dilatation et à l’effacement du cervix (1). Les voies
sensorielles qui donnent des impulsions nociceptive de la première
étape du travail incluent le plexus utérin, la chaîne sympathique
thoracique lombaire et inférieure, et les segments T10-L1 spinaux.
La douleur dans la deuxième étape du travail assurément est
produite par le distention du vagin et du perineum. Des
voies sensorielles de ces zones sont données par des succursales du
nerf pudendal par l’intermédiaire du nerf dorsal du clitoris, des
nerfs labiaux, et des nerfs hemorrhodial inférieurs. Ce
sont les succursales sensorielles principales au perineum et sont
transportées le long des racines S2, S3, S4 de nerf.
Dystocia, qui est habituellement douloureux, peut être
dû à la disproportion feto-pelvienne ; contractions
utérines tetanic, prolongées, ou dysrhythmic ; infection
d’intrapartum ; ou beaucoup d’autre causes. Des avances
de partie essentielle dans la qualité et la sécurité de
l’anesthésie obstétrique ont été faites dans les dernières 3
décennies. Des techniques périmées telles que « le sommeil
crépusculaire » et l’anesthésie de masque ont été identifiées en
tant qu’inefficace ou peu sûr et remplacées par l’infusion
épidurale des mélanges d’anesthésie de narcotic/local,
analgésique patient-contrôlé pendant le travail, et
postopératoirement. Quand l’anesthésie générale exigée est
équipée en utilisant les médicaments d’court-action d’effets
foetaux bien connus, et une attention particulière est concentré sur
la gestion de voie aérienne.
Techniques d’analgésie sans utilisation des
médicaments :
Trois techniques psychologiques distinctes ont été
développées en tant que des moyens de faciliter la naissance de
processus et de lui faire une expérience émotive positive :
« naissance normale », psychoprophylaxis, et hypnose. La
prétendue naissance normale a été développée par Grantly
Dick-Dick-Read dans le début des années 30 et popularisée dans sa
naissance de livre sans crainte. Dick-A lu l’approche a
souligné la réduction de tension pour induire la relaxation.
En Russie dans les mi années 50, il est devenu évident que les
psychoprophylaxis obstétriques étaient un produit de remplacement
utile pour l’anesthésie mal administrée ou dangereusement conduite
pour le travail et la livraison. Cette méthode plus tard
induite en France par Lamaze. L’hypnose pour le soulagement de
douleur a réalisé des jaillissements périodiques de la popularité
depuis le 1800s tôt et dépend du pouvoir de la suggestion.
Il devrait être évident qu’aucune des techniques
psychophysiques ne devrait être « obligatoire » sur un patient, même
par un praticien habile. Le patient ne doit pas être incité
pour estimer qu’il échouera s’il ne choisit pas de remplir son
travail et livraison sans médicament analgésique. Il doit lui
faire clairement dès le début qu’on s’attend à ce qu’il demande
l’aide s’il se sent qu’il la veut ou a besoin. Toutes les choses
considérées, des techniques psychophysiques devraient être
regardées comme adjonctions à d’autres méthodes analgésiques
plutôt qu’à produits de remplacement pour eux.
Psychoprophylaxis :
Une technique actuellement populaire « de préparation
psychophysiologique » implique d’instruire le patient au sujet de ses
fonctionnements de corps et physiologie de travail. Des
attitudes positives et le besoin de bon soin médical sont soulignés.
Le but de cette technique est d’utiliser peu si tous les
médicaments pendant d’abord et les deuxièmes étapes du travail.
Dans des circonstances optimales le besoin de médicaments
narcotiques dans la première étape du travail est réduit ou
éliminé tout à fait. Une fois combiné avec certaines
« techniques régionales » analgésiques pour le soulagement du premier
étage en retard de douleur et l’analgésie de second degré – elle
approche l’idéal dans la gestion du soulagement de douleur pour
l’expérience de naissance. Pour l’efficacité maximum, le mari
devrait être instruit et inclus dans la gestion de la douleur des
premières et deuxièmes étapes du travail. Sa seule présence
rassure, et l' »entraîneur ». Ces techniques peuvent de manière
significative réduire l’inquiétude, la tension, et la crainte.
Elles fournissent également à la parturiente un arrangement
valable des changements physiologiques qui se produisent pendant le
travail et la livraison (2).
L’efficacité de l’hypnose est partiellement due au bien
connu, bien que les mécanismes incomplètement compris par lesquels
procédés émotifs et autres centraux peuvent influencer les
réponses totales d’une personne à l’expérience de douleur. La
suggestion verbale et la stimulation somato-sensorielle peuvent
aider à alléger le malaise lié à la première étape du travail.
En outre, l’étape hypnotique peut fournir l’analgésie
apparente et l’amnésie pour affliger, inquiétude-provoquant des
expériences. En conclusion, les techniques hypnotiques peuvent
sensiblement améliorer les perspectives et le comportement du patient
en réduisant la crainte et l’appréhension. Cependant, il y a
certaines remarques pratiques à considérer en vue de l’hypnose parce
que le temps nécessaire déterminer un rapport approprié entre le
médecin et le patient est souvent plus que peut être rendu
disponible au cours d’une pratique médicale occupée.
Agents Analgésiques et Anesthésiques :
Le général commente et les précautions sont :
- Si le patient est disposé psychologiquement pour son
expérience, il aura besoin de moins de médicament.
Prévoyez-et dissipez-la des craintes pendant la période
prénatale et dans le travail tôt. Ne promettez jamais un
travail indolore. - Individualisez le traitement de chaque patient, parce que
chacun réagit différemment. Les réactions défavorables à
tous les médicaments peuvent se produire. - Connaissez le médicament que vous avez l’intention
d’administrer. Soyez au courant de ses limitations, dangers, et
contres-indication aussi bien que ses avantages. - Tous les analgésiques donnés à la mère croiseront le
placenta. Les médicaments systémiques produisent des niveaux
maternels et foetaux plus élevés de sang que les médicaments
régionalement administrés. Beaucoup de médicaments ont des
effets de dépresseur de système nerveux central. Bien qu’ils
puissent avoir les moyens l’effet désiré sur la mère, ils peuvent
exercer un léger à l’effet déprimant grave sur le foetus ou
nouveau-né. - Le médicament idéal aura un effet bénéfique optimal
sur la mère et un effet déprimant minimal sur le foetus ou
nouveau-né. Aucun des médicaments narcotiques et sédatifs
actuellement utilisés utilisés en obstétrique n’a des effets
maternels sélectifs. - L’administration régionale des anesthésiques locaux a
accompli ce but largement parce que les niveaux maternels bas de
sérum qui sont exposition produite le foetus à la masse
insignifiante de médicament.
Agents parentéraux pour la douleur de travail :
Les divers agonistes d’opioid et
agoniste-antagonistes d’opioid sont disponibles pour
l’analgésie systémique. Ces agents peuvent être donnés
dans les doses intermittentes sur la demande du patient ou par
l’intermédiaire de l’administration patient-contrôlée. Les
rapports récents suggèrent que l’effet analgésique des agents
parentéraux utilisés dans le travail soit limité, et le mécanisme
primaire de l’action est sédation lourde. Bien que
l’analgésie régionale fournisse le soulagement supérieur de
douleur, quelques femmes sont répondues du niveau de l’analgésie
fourni par des narcotiques quand des assez grandes doses sont
utilisées. Cependant, les patients exposés aux doses de cette
grandeur sont au plus grand risque d’aspiration et d’arrestation
respiratoire. L’utilisation des agents d’court-action, tels
que l’administration patient-contrôlée du fentanyle, peut
diminuer certains des risques néonatals posés par meperidine.
La décision pour employer les agents parentéraux pour
contrôler la douleur de travail devrait être prise en collaboration
avec le patient après une discussion soigneuse des risques et des
prestations (4).
Les agents parentéraux comparateur utilisés sont (3) :
Abréviations ; IM (en intramusculaire), IV (en
intraveineuse).
- Fentanyle – dose micro de 50-100 g (iv), fréquence 1
heure ; le début du soulagement de douleur a lieu en 1 minute
et la demi vie néonatale est de 5.3 heures. - Meperidine – 25-50 dose du magnésium (iv), fréquence
toute les heure 1-2 ; le début du soulagement de douleur en 5
minutes et demi vie néonatale est de 13-22.4 heures. OU
– dose du magnésium 50-100 (IM), fréquence toute
les heure 2-4 ; début de soulagement de douleur en 30-45
minutes et demi vie néonatale 63 heures pour les métabolites actifs. - Nalbuphine – dose du magnésium 10 (IV ou IM),
toutes les 3 heures ; le début du soulagement de douleur en 2
ou 3 minutes (iv) et 15 minutes (IM) et demi vie néonatale est de
4.1 heures. - Butorphanol – dose du magnésium 1-2 (IV ou IM),
toutes les 4 heures ; début de soulagement de douleur en 1-2
minutes (iv) et 10-30 minutes (IM) et demi vie néonatale pour la
dose d’IV non connue, parce que dose IM elle est semblable aunalbuphine dans les adultes.
- Morphine – magnésium 2-5 magnésium (iv) ou 10 (IM)
toutes les 4 heures ; le début du soulagement de douleur en 5
minutes (iv) et 30-40 minutes (IM) et demi vie néonatale est de
7.1 heures.
En résumé, la cadence du transfert placentaire d’un
médicament est régie principalement par (1) la solubilité de
lipide, (2) degré d’ionisation de médicament, (3) écoulement
placentaire de sang, (4) poids moléculaire, (5) métabolisme
placentaire, et (6) attache de protéine.
Analgésie régionale :
Dans les patients obstétriques, l’analgésie régionale
se rapporte à un partiel pour remplir la perte de sensation de
douleur en dessous du T8 au niveau T10. En outre, un
degré variable de blocus de moteur peut être présent, selon les
agents utilisés. L’anesthésie régionale est réalisée par
l’injection d’un anesthésique local autour des nerfs qui passent des
segments spinaux aux nerfs périphériques responsables des
innervations sensorielles d’une partie du corps. Plus
récemment, des narcotiques ont été ajoutés à l’anesthésique
local pour améliorer l’analgésie et pour réduire quelques effets
secondaires des anesthésiques locaux. Les blocs régionaux de
nerf utilisés en obstétrique incluent le suivant ; (1) bloc
épidural épidural et caudal lombaire, (2) bloc (spinal)
sous-arachnoïdien, et (3) bloc pudendal. Le bloc de
Paracervical n’est plus considéré une technique sûre pour le
patient obstétrique. Dans l’anesthésie passée et
paracervical a été utilisé pour soulager la douleur de la
première étape du travail. Beaucoup considèrent maintenant le
bloc paracervical être contraindicated en obstétrique à cause
des effets secondaires défavorables potentiels comme la bradycardie
foetale et l’incidence suggérée est environ 20%-25%.
Analgésie Locale d’Infiltration :
L’infiltration locale de tissus des solutions diluées des
agents anesthésiques donne généralement des résultats
satisfaisants parce que la cible est les fibres fines de nerf.
Ceci est comparateur utilisé à l’emplacement d’episiotomy.
Les dangers de la toxicité systémique sont vus quand de
grandes zones sont anesthésiées ou quand la re-injection est
exigée. Il est dans de bons habitudes, donc, de calculer à
l’avance les milligrammes du médicament en volume de solution qui
peut être exigé pour maintenir tout le dosage en dessous de la dose
toxique admise. L’infiltration dedans ou s’approchent d’un
domaine de l’inflammation est contraindicated. Des injections
dans ces zones peuvent être suivies de l’absorption systémique
rapide du médicament dû au plus grand vascularity des tissus
enflamés. D’ailleurs, l’injection peut présenter ou aggraver
l’infection.
Épidural :
L’analgésie épidurale offre la forme la plus effective
de soulagement de douleur et est employée par la plupart des femmes
aux Etats-Unis. Dans la plupart des patients obstétriques,
l’indication primaire pour l’analgésie épidurale est le désir du
patient pour le soulagement de douleur. L’avantage de cette
méthode est que le médicament peut être titré au-dessus du cours
du travail comme nécessaire. En outre, des cathéters
épiduraux placés pour l’analgésie de travail peuvent être
utilisés pour la ligature tubal césarienne de la livraison ou de
postpartum. Des préparations épidurales modernes qui
combinent un anesthésique local de bas-dose, tel que le
bupivacaïne, levobupivacaine, ou le ropivacaine, avec un
agoniste d’opioid sont préférés parce qu’elles diminuent le
blocus de moteur et ont comme conséquence une plus grande cadence de
la livraison vaginale spontanée. Quelques femmes qui reçoivent
l’analgésie épidurale peuvent être des candidates pour
l’ambulation (5).
La complication comparatrice de l’anesthésie épidurale
sont : hypotension, fièvre > 100.40 (femmes finies de cadence
excessive traitées avec des narcotiques), mal de tête de piqûre de
goujon-dural, decelerations foetaux passagers de coeur,
pruritis (avec l’opioid supplémentaire seulement) et
soulagement insatisfaisant de douleur.
Spinal :
L’analgésie spinale en pas à pas fournit l’excellent
soulagement de douleur pour des procédures de la durée limitée,
telles que la livraison césarienne, de la deuxième étape du travail
de travail, rapidement de progrès, et de la ligature tubal de
postpartum. Un anesthésique local d’long-action souvent
est utilisé, avec ou sans et agoniste d’opioid. La durée de
l’anesthésie est approximativement 30-250 minutes selon les
médicaments utilisés. Cependant, à cause de son incapacité
de prolonger la durée de l’action, l’analgésie spinale en pas à
pas est utile limité pour la gestion du travail. Les avantages
de l’anesthésie spinale sont qu’aucune hypoxie foetale ne suit à
moins que l’hypotension se produise, perte de sang est minimale et les
restes de mère conscients pour n’être témoin de la livraison,
d’aucun anesthésique d’inhalation ou de médicaments analgésiques
sont exigés. La technique n’est pas difficile et la bonne
relaxation du sol pelvien et du canal de naissance inférieur est
réalisée. L’anesthésie immédiate est réalisée dans un
délai de 5-10 minutes et il y a peu de défauts qu’avec l’anesthésie
épidurale. Les complications sont moins et faciles à traiter.
L’hypotension est rare avec les doses utilisées. Le mal
de tête spinal se produit dans 1-2% des patients, cependant, et la
livraison effective plus souvent est exigée parce qu’on élimine des
efforts expulsive volontaires. Le défaut respiratoire peut
se produire si l’anesthésique monte dans le cordon médullaire dû à
l’injection rapide ou à la tension par le patient.
Anesthésie Générale :
Puisque l’anesthésie générale a comme conséquence une
perte de conscience maternelle, elle doit être accompagnée de la
gestion de voie aérienne par le personnel qualifié d’anesthésie.
Le protoxyde d’azote peut être complété avec des
hydrocarbures halogénés, tels que l’isoflurane, le desflurane,
et le sevoflurane, aux concentrations basses. L’utilisation
des agents intraveineux, tels que le sodium pentothal, suivis
d’induction rapide de séquence est employée pour réduire au minimum
le risque d’aspiration. Tous les agents anesthésiques inhalés
croisent promptement le placenta et ont été associés à la
dépression néonatale. Dans le meilleur des cas, le temps de
l’induction-à-livraison devrait être réduit au minimum quand
l’anesthésie générale est utilisée. L’exposition foetale de
plus de 8 minutes peut être associée à la dépression néonatale
accrue (6). La perte de réflexes de voie aérienne et
l’aspiration sont des causes de la mortalité maternelle. Les
agents halogénés sont les décontractants utérins efficaces une
fois administrés dans des concentrations élevées d’inhalation.
Cette propriété peut être utile pour la version podalic
interne ou l’occlusion foetale (pendant la livraison vaginale ou
césarienne). La relaxation accrue, cependant, est un souci à
cause de son potentiel pour la perte croissante de sang pendant la
livraison césarienne (7). Pour la livraison césarienne
élective et indiquée, des agents pour diminuer l’acidité gastrique
devraient être utilisés. Le citrate sodique avec de l’acide
citrique a été indiqué pour neutraliser les teneurs gastriques de
88.5% de femmes subissant la livraison césarienne et devrait être
administré quand la décision est prise pour exécuter la livraison
césarienne. Une période de jeûne de 6-8 heures est
préférable avant que l’anesthésie générale soit administrée pour
réduire l’aspiration gastrique.
Sommaire :
Les complications de l’anesthésie demeurent une cause
importante et souvent évitable de la mortalité
grossesse-apparentée, comptabilité pour plus de 5% des décès
maternelles. la mortalité maternelle Anesthésie-apparentée
a diminué avec du temps et est actuellement estimée à 1.7 selon
1.000.000 naissances de phase. La plus grande sécurité de
l’analgésie régionale a augmenté le risque relatif d’anesthésie
générale ; on estime que la cadence de fatalité de cas de
l’anesthésie générale pour la livraison césarienne est
approximativement 32 selon 1.000.000 naissances de phase comparées à
1.9 selon 1.000.000 naissances de phase pour l’anesthésie régionale
(8). L’analgésie régionale fournit un niveau supérieur de
soulagement de douleur pendant le travail en comparaison avec les
médicaments systémiques et devrait donc être à la disposition de
toutes les femmes. Les médicaments parentéraux de douleur pour
la douleur de travail diminuent la variabilité foetale de fréquence
cardiaque et peuvent limiter l’habileté du
l’obstétricien-gynécolog d’interpréter le traçage foetal de
fréquence cardiaque. La considération devrait être donnée à
d’autres médicaments dans le réglage de la variabilité foetale
court- ou à long terme diminuée de fréquence cardiaque.
Références :
- Bonica JJ. Principes et pratique
d’Analgésie et d’anesthésie obstétriques. Fa Davis, 1994. - Université américaine des obstétriciens et des
gynécologues. Soulagement de douleur pendant le travail.
Opinion 231 Du Comité d’ACOG. DC de Washington :
2000 (Iii) De niveau - Bulletin de Pratique en matière d’ACOG.
Analgésie et anesthésie obstétriques. Directives
cliniques de gestion pour les obstétriciens et le gynécologue.
Numéro 36, Juillet 2002. - Howell CJ. Épidural contre l’analgésie
non-épidurale pour le soulagement de douleur dans le travail.
(Révision de Cochrane). Dans : La Bibliothèque
De Cochrane, Édition 2, 2002.
Oxford : Logiciel de Mise à jour (Méta-analyse). - Université américaine des obstétriciens et des
gynécologues. Chargez la force des cadences
césariennes de la livraison. Évaluation de la livraison
césarienne.
DC de Washington : ACOG, 2000 (Iii) De niveau. - Datta S, Ostheimer gw, Weiss JB et autres.
Effet néonatal d’induction anesthésique prolongée pour la
césarienne. Obstet Gynecol, 1981 ; 58:331-335. - Cunningham FG, Gant NF, Levno KJ,
Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgésie
et anesthésie. Dans : Obstétrique de Williams.
21ème ED. New York : McGraw-Colline,
2001:361-383 (Iii) De niveau. - Panchal S, Arria AM, Labhetwar SA.
Mortalité maternelle pendant l’admission d’hôpital pour la
livraison : une analyse rétrospective en utilisant une base de
données condition-maintenue. Anesth Analg.
2001;93:134-141 (niveau II-3).
Publié: 8 October 2009