Contribución de los departamentos de la
obstetricia y Gynecology y Anesthesiology del centro del centro
médico del St. Elizabeth (Boston) y de la salud y de la
educación de las mujeres (WHEC).
El analgesia y la anestesia de los términos se
confunden a veces en uso común. El analgesia obstétrico es
la pérdida o la regulación de la opinión del dolor durante trabajo.
Puede ser local y afectar solamente a un área pequeño del
cuerpo; regional y afecte una porción más grande; o
systemic. Analgesia es logrado por el uso de la hipnosis
(sugerencia), de la medicación systemic, de agentes regionales, o
de agentes de la inhalación. La anestesia es la pérdida total
de opinión sensorial, y puede incluir la pérdida de sentido.
Es inducida por los varios agentes y las técnicas. En
obstetricia, la anestesia regional se logra con las técnicas
anestésicas locales (epidural, espinal) y la anestesia general con
la medicación systemic y el intubation endotracheal.
La mortalidad maternal referente a anestesia ha reducido diez
veces desde los años 50, en gran parte debido a un aprecio realzado
de los riesgos maternales especiales asociados a anestesia.
Idealmente, las entregas obstétricas se deben conducir hoy
solamente en hospitales donde están disponibles el equipo y el
personal especialmente entrenado.
El propósito de este documento es ayudar a obstétricos y
a ginecólogos a entender los métodos disponibles de relevación del
dolor para facilitar la comunicación con sus colegas en el campo de
la anestesia, de tal modo, optimizando cuidado paciente. Es
provechoso en disminuir mortalidad y morbosidad maternales y
neonatales. Resultados de trabajo en el dolor severo para muchas
mujeres. La gerencia del dolor debe ser proporcionada siempre
que se indique médicamente. El uso de técnicas y de
medicaciones de proporcionar la relevación del dolor en obstetricia
requiere y la comprensión experta de sus efectos para asegurar la
seguridad de la madre y del feto.
Anatomía del dolor:
Las contracciones uterinas y la dilatación cervical dan
lugar al dolor visceral (T-10 con L-1). Mientras que
progresa el trabajo, la pendiente de la cabeza fetal y de la presión
subsecuente en el piso, la vagina, y el perinéo pélvicos genera el
dolor somático transmitido por el nervio pudendal (S2-4).
La evolución del dolor en la primera etapa del trabajo fue
descrita originalmente como participación de los segmentos espinales
T11 y T12 (Cleland J). La investigación subsecuente se
ha determinado que los segmentos T10-L1 están implicados (Bonica,
1972). El malestar se asocia a la isquemia del útero durante la
contracción así como la dilatación y al effacement de la cerviz
(1). Los caminos sensoriales que transportan impulsos
nociceptive de la primera etapa del trabajo incluyen el plexo
uterino, la cadena comprensiva torácica lumbar y más baja, y los
segmentos espinales T10-L1. El dolor en la segunda etapa del
trabajo es producido indudablemente por el distention de la vagina
y del perinéo. Los caminos sensoriales de estas áreas son
transportados por los sucursales del nervio pudendal vía el nervio
dorsal del clítoris, de los nervios labial, y de los nervios
hemorrhodial inferiores. Éstos son los sucursales
sensoriales principales al perinéo y se transportan a lo largo de las
raíces S2, S3, S4 del nervio.
Dystocia, que es generalmente doloroso, puede ser
debido a la desproporción feto-pe’lvica; contracciones
uterinas tetanic, prolongadas, o dysrhythmic; infección
del intrapartum; o mucho otro causas. Los avances del
substancial en la calidad y la seguridad de la anestesia obstétrica
se han hecho en las últimas 3 décadas. Las técnicas
anticuadas tales como «sueño crepuscular» y anestesia de la máscara
se han reconocido como ineficaz o inseguro y han sido substituidas por
la infusión epidural de las mezclas de la anestesia de
narcotic/local, analgesia paciente-controlada durante trabajo, y
postoperatoriamente. Cuando la anestesia general requerida se
proporciona usando las drogas corto-que actu’an efectos fetales
bien conocidos, y la atención cuidadosa se centra en la gerencia de
la vía aérea.
Técnicas del analgesia sin el uso de drogas:
Tres técnicas psicologicas distintas se han desarrollado
como los medios de facilitar el nacimiento de proceso y de hacerle una
experiencia emocional positiva: «parto natural»,
psychoprophylaxis, e hipnosis. El parto natural supuesto fue
desarrollado por Grantly Dick-Dick-Read en los años 30 tempranos y
popularizado en su parto del libro sin miedo. Dick-Leyo’
acercamiento acentuó la reducción de la tensión para inducir la
relajación. En Rusia en los años 50 mediados de, llegó a ser
evidente que los psychoprophylaxis obstétricos eran un substituto
útil para la anestesia mal administrada o peligroso conducida para el
trabajo y la entrega. Este método inducido más adelante en
Francia por Lamaze. La hipnosis para la relevación del dolor ha
logrado arranques periódicos del renombre desde el 1800s temprano y
depende de la energía de la sugerencia.
Debe ser obvio que ningunas de las técnicas
psychophysical deben ser «forzadas» en un paciente, uniforme por un
médico experto. El paciente no debe ser hecho para sentirse que
ella fallará si ella no elige terminar su trabajo y entrega sin la
medicación analgésica. Debe ser hechoa claramente del
principio que ella se espera que pregunte ayuda si ella se siente que
ella la desea o que necesita. Todas las cosas consideradas, las
técnicas psychophysical se deben ver como adjuntos a otros
métodos analgésicos más bien que a substitutos para ellos.
Psychoprophylaxis:
Una técnica actualmente popular de la «preparación
sicofisiológica» implica el educar del paciente sobre sus funciones
del cuerpo y fisiología del trabajo. Las actitudes positivas y
la necesidad de la buena asistencia médica se tensionan. La
meta de esta técnica es utilizar pocos si cualquier droga durante
primero y las segundas etapas del trabajo. Bajo circunstancias
óptimas la necesidad de drogas narcóticas en la primera etapa del
trabajo se reduce o se elimina en conjunto. Cuando está
combinado con ciertas «técnicas regionales analgésicas» para la
última relevación de primera planta del dolor y el analgesia de
segundo grado – acerca a ideal en la gerencia de la relevación del
dolor para la experiencia del parto. Para la eficacia máxima,
el marido debe ser mandado y ser incluido en la gerencia del dolor de
las primeras y segundas etapas del trabajo. Su presencia
solamente está tranquilizando, y el «coche». Estas técnicas
pueden reducir importante ansiedad, la tensión, y el miedo.
También proveen del parturient una comprensión valiosa de
los cambios physiologic que ocurren durante el trabajo y la entrega
(2).
La eficacia de la hipnosis es parcialmente debido al bien
conocido, aunque los mecanismos incompleto entendidos por los cuales
procesos emocionales y los otros centrales pueden influenciar las
respuestas totales de una persona a la experiencia del dolor. La
sugerencia verbal y el estímulo somato-sensorial pueden ayudar a
aliviar el malestar asociado a la primera etapa del trabajo.
Además, la etapa hipnótica puede proporcionar analgesia
evidente y la amnesia para apenarse, ansiedad-provocando
experiencias. Finalmente, las técnicas hipnóticas pueden
mejorar substancialmente la perspectiva y el comportamiento del
paciente reduciendo miedo y la aprehensión. Sin embargo, hay
ciertos puntos prácticos a considerar en vista de hipnosis porque el
tiempo necesario establecer una relación conveniente entre el médico
y el paciente es a menudo más que se puede hacer disponible en el
curso de una práctica médica ocupada.
Agentes Analgésicos Y Anestésicos:
El general comenta y las precauciones son:
- Si el paciente está preparado psicologicamente para su
experiencia, ella requerirá menos medicación. Anticípela y
disipe los miedos durante el período prenatal y en trabajo temprano.
Nunca prometa un trabajo sin dolor. - Individualice el tratamiento de cada paciente, porque cada
reacciona diferentemente. Las reacciones desfavorables a
cualquier droga pueden ocurrir. - Sepa la droga que usted se prepone administrar. Sea
familiar con sus limitaciones, peligros, y contraindicaciones así
como sus ventajas. - Todas las analgesias dadas a la madre cruzarán la
placenta. Las medicaciones systemic producen niveles
maternales y fetales más altos de la sangre que las drogas
regionalmente administradas. Muchas drogas tienen efectos del
deprimente del sistema nervioso central. Aunque pueden producir
el efecto deseado sobre la madre, pueden ejercer un suave al efecto
sedante severo sobre el feto o recién nacido. - La droga ideal tendrá un efecto beneficioso óptimo en la
madre y un efecto sedante mínimo en el feto o recién nacido.
Ningunas de las medicaciones narcóticas y sedativas actualmente
usadas usadas en obstetricia tienen efectos maternales selectivos. - La administración regional de anestésicos locales logró
esta meta a un grado grande porque los niveles maternales bajos del
suero que son exposición producida el feto a la masa insignificante
de la droga.
Agentes parenteral para el dolor de trabajo:
Los varios agonistas del opioid y
agonista-antagonistas del opioid están disponibles para el
analgesia systemic. Estos agentes se pueden dar en dosis
intermitentes en la petición del paciente o vía la administración
paciente-controlada. Los informes recientes sugieren que el
efecto analgésico de los agentes parenteral usados en trabajo sea
limitado, y el mecanismo primario de la acción es sedación pesada.
Aunque el analgesia regional proporciona la relevación
superior del dolor, algunas mujeres están satisfechas con el nivel
del analgesia proporcionado por el narcótico cuando bastante
grandes se utilizan las dosis. Sin embargo, los pacientes
expuestos a las dosis de esta magnitud están en el riesgo creciente
de la aspiración y de la detención respiratoria. El uso de
agentes corto-que actu’an, tales como administración
paciente-controlada del fentanyl, puede disminuir algunos de los
riesgos neonatales planteados por meperidine. La decisión
para utilizar agentes parenteral para manejar dolor de trabajo se
debe tomar en la colaboración con el paciente después de una
discusión cuidadosa de los riesgos y de las ventajas (4).
Los agentes parenteral común usados son (3):
Abreviaturas; IM (intramuscular), intravenoso
(intravenoso).
- Fentanyl – dosis micro de 50-100 g (iv), frecuencia 1
hora; el inicio de la relevación del dolor es en 1 minuto y el
período neonatal es 5.3 horas. - Meperidine – 25-50 dosis del magnesio (iv), frecuencia
cada hora 1-2; el inicio de la relevación del dolor en 5
minutos y período neonatal es 13-22.4 horas. O
– dosis del magnesio 50-100 (IM), frecuencia cada
hora 2-4; inicio de la relevación del dolor en 30-45 minutos y
período neonatal 63 horas para los metabolites activos. - Nalbuphine – dosis del magnesio 10 (intravenoso o
IM), cada 3 horas; el inicio de la relevación del dolor en
2-3 minutos (iv) y 15 minutos (IM) y período neonatal es 4.1
horas. - Butorphanol – dosis del magnesio 1-2 (intravenoso o
IM), cada 4 horas; inicio de la relevación del dolor en 1-2
minutos (iv) y 10-30 minutos (IM) y período neonatal para la dosis
del intravenoso no sabida, porque la dosis IM es similar al
nalbuphine en adultos. - Morfina – magnesio 2-5 magnesio (iv) o 10 (IM) cada 4
horas; el inicio de la relevación del dolor en 5 minutos (iv) y
30-40 minutos (IM) y período neonatal es 7.1 horas.
En resumen, el índice de la transferencia placentaria de
una droga es gobernado principalmente por (1) solubilidad del lípido,
(2) grado de ionización de la droga, (3) flujo placentario de la
sangre, (4) peso molecular, (5) metabolismo placentario, y (6)
atascamiento de la proteína.
Analgesia Regional:
En pacientes obstétricos, el analgesia regional
refiere a parcial para terminar la pérdida de sensación del dolor
debajo del T8 al nivel T10. Además, un grado que varía
del bloqueo del motor puede estar presente, dependiendo de los agentes
usados. La anestesia regional es lograda por la inyección de un
anestésico local alrededor de los nervios que pasan de segmentos
espinales a los nervios periféricos responsables de inervaciones
sensoriales de una porción del cuerpo. Más recientemente, el
narcótico se ha agregado al anestésico local para mejorar
analgesia y para reducir algunos efectos secundarios de
anestésicos locales. Los bloques regionales del nervio usados
en obstetricia incluyen el siguiente; (1) bloque epidural
epidural y caudal lumbar, (2) bloque (espinal) subarachnoid, y
(3) bloque pudendal. El bloque de Paracervical es no más
largo consideraba una técnica segura para el paciente obstétrico.
En la anestesia última, paracervical fue utilizado relevar
el dolor de la primera etapa del trabajo. Muchos ahora
consideran el bloque paracervical ser contraindicated en
obstetricia debido a los efectos secundarios adversos potenciales como
bradycardia fetal y la incidencia sugerida es cerca de 20%-25%.
Infiltración Local Analgesia:
La infiltración local del tejido fino de las soluciones
diluidas de agentes anestésicos rinde generalmente resultados
satisfactorios porque la meta es las fibras finas del nervio.
Esto se utiliza común en el sitio de la episiotomía. Los
peligros de la toxicidad systemic se consideran cuando se
anestesian las áreas grandes o cuando se requiere la
re-inyeccio’n. Es una buena práctica, por lo tanto, calcular
por adelantado los miligramos de la droga en el volumen de la
solución que se puede requerir para guardar la dosificación total
debajo de la dosis tóxica aceptada. La infiltración hacia
adentro o acerca a un área de la inflamación es contraindicated.
Las inyecciones en estas zonas se pueden seguir por la
absorción systemic rápida de la droga debido al vascularity
creciente de los tejidos finos inflamados. Por otra parte, la
inyección puede introducir o agravar la infección.
Epidural:
El analgesia epidural ofrece el formulario más
eficaz de la relevación del dolor y es utilizado por la mayoría de
las mujeres en los Estados Unidos. En la mayoría de los
pacientes obstétricos, la indicación primaria para el analgesia
epidural es el deseo del paciente para la relevación del dolor.
La ventaja de este método es que la medicación se puede
titular sobre el curso del trabajo según lo necesitado.
Además, los catéteres epidural colocados para el
analgesia de trabajo se pueden utilizar para la ligadura tubal
cesariana de la entrega o del postpartum. Se prefieren las
preparaciones epidural modernas que combinan un anestésico local
de la bajo-dosis, tal como bupivacaine, levobupivacaine, o el
ropivacaine, con un agonista del opioid porque disminuyen el
bloqueo del motor y dan lugar a un índice creciente de la entrega
vaginal espontánea. Algunas mujeres que reciben analgesia
epidural pueden ser candidatos al ambulation (5).
La complicación común de la anestesia epidural es:
hipotensión, fiebre > 100.40 (mujeres excesivas de exceso de la
tarifa tratadas con el narcótico), dolor de cabeza de la puntura del
poste-dural, decelerations fetales transitorios del corazón,
pruritis (con el opioid adicional solamente) y relevación
inadecuada del dolor.
Espinal:
El analgesia espinal monoestable proporciona la
relevación excelente del dolor para los procedimientos de la
duración limitada, tales como entrega cesariana, de la segunda etapa
del trabajo del trabajo, rápidamente el progresar, y de la ligadura
tubal del postpartum. Un anestésico local largo-que
actu’a se utiliza a menudo, con o fuera y agonista del opioid.
La duración de la anestesia es aproximadamente 30-250 minutos
dependiendo de las drogas usadas. Sin embargo, debido a su
inhabilidad de prolongar la duración de la acción, el analgesia
espinal monoestable está de uso limitado para la gerencia del
trabajo. Las ventajas de la anestesia espinal son que sobreviene
ningún hypoxia fetal a menos que ocurra la hipotensión, pérdida
de la sangre es mínimo y el restos de la madre consciente atestiguar
entrega, ningunos anestésicos de la inhalación o las drogas
analgésicas se requiere. La técnica no es difícil y la buena
relajación del piso pélvico y del canal de nacimiento más bajo se
logra. La anestesia pronto se logra en el plazo de 5-10 minutos
y hay pocas fallas que con anestesia epidural. Las
complicaciones son menos y fáciles de tratar. La hipotensión
es rara con las dosis usadas. El dolor de cabeza espinal ocurre
en 1-2% de pacientes, sin embargo, y la entrega operativa se requiere
más a menudo porque se eliminan los esfuerzos expulsive
voluntarios. La falla respiratoria puede ocurrir si el
anestésico asciende dentro de la médula espinal debido a la
inyección rápida o a filtrar del paciente.
Anestesia General:
Porque la anestesia general da lugar a una pérdida de
sentido maternal, debe ser acompañada por la gerencia de la vía
aérea del personal entrenado de la anestesia. El óxido nitroso
se puede suplementar con los hidrocarburos halogenados, tales como
isoflurane, desflurane, y sevoflurane, en las concentraciones
bajas. El uso de agentes intravenosos, tales como sodio
pentothal, siguió por la inducción rápida de la secuencia se
utiliza disminuir el riesgo de la aspiración. Todos los agentes
anestésicos inhalados cruzan fácilmente la placenta y se han
asociado a la depresión neonatal. Idealmente, el tiempo de la
induccio’n-a-entrega debe ser disminuido cuando se utiliza la
anestesia general. La exposición fetal de más de 8 minutos se
puede asociar a la depresión neonatal creciente (6). La
pérdida de reflejos de la vía aérea y la aspiración son causas de
la mortalidad maternal. Los agentes halogenados son relajantes
uterinos potentes cuando están administrados en altas concentraciones
de la inhalación. Esta característica puede ser útil para la
versión podalic interna o la trampa fetal (durante entrega vaginal
o cesariana). La relajación creciente, sin embargo, es una
preocupación debido a su potencial por pérdida de aumento de la
sangre durante la entrega cesariana (7). Para la entrega
cesariana electiva e indicada, los agentes para disminuir acidez
gástrica deben ser utilizados. El citrato de sodio con el
ácido cítrico se ha mostrado para neutralizar el contenido gástrico
de 88.5% de mujeres que experimentaban entrega cesariana y debe ser
administrado cuando la decisión se toma para realizar entrega
cesariana. Un período de ayuno de 6-8 horas es preferible antes
de que la anestesia general se administre para reducir la aspiración
gástrica.
Resumen:
Las complicaciones de la anestesia siguen siendo una causa
importante y a menudo preventable de la mortalidad
embarazo-relacionada, contabilidad para más el de 5% de muertes
maternales. la mortalidad maternal Anestesia-relacionada ha
disminuido con tiempo y se estima actualmente en 1.7 por 1.000.000
nacimientos vivos. La seguridad creciente del analgesia
regional ha aumentado el riesgo relativo de la anestesia general;
el índice de fatalidad del caso de la anestesia general para la
entrega cesariana se estima para ser aproximadamente 32 por 1.000.000
nacimientos vivos comparados con 1.9 por 1.000.000 nacimientos vivos
para la anestesia regional (8). El analgesia regional
proporciona un nivel superior de la relevación del dolor durante
trabajo en comparación con las drogas systemic y por lo tanto debe
estar disponible para todas las mujeres. Las medicaciones
parenteral del dolor para el dolor de trabajo disminuyen
variabilidad fetal del ritmo cardíaco y pueden limitar la capacidad
del obste’trico-gineco’logo de interpretar el trazo fetal del ritmo
cardíaco. La consideración se debe dar a otras drogas en el
ajuste de la variabilidad fetal corta o a largo plazo disminuida del
ritmo cardíaco.
Referencias:
- Bonica JJ. Principios y práctica de
Analgesia obstétrico y de la anestesia. Fa Davis, 1994.
- Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos.
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Comité de ACOG. C.C. De Washington: 2000 (III
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