La Santé des Femmes et La Cotisation Centrale
d’Éducation. Nous souhaitons exprimer notre gratitude aux
différents cotisants dont travail dur et l’attachement a aidé à
compiler cet article.

La grossesse et la livraison sont considérées « à haut
risque » une fois accompagnées des conditions défavorables au
bien-être de la mère ou le bébé à venir ou les tous les deux.
La gestion d’analgésie dans la détresse foetale aiguë et
chronique et dans des complications maternelles telles que le
preeclampsia, l’eclampsia, l’hypertension, la maladie de coeur,
la maladie rénale, les troubles neurologiques, l’obésité, l’abus de
substance et le diabète sont affectées par elle. La gestion
analgésique des complications obstétriques telles que le previa

de placenta, le prolapsus de corde, les placentae d’abruptio, la
prématurité, la gestation multiple, et la présentation de culasse
peut augmenter le risque à la mère ou au foetus. En général,
la gestion anesthésique de la patiente enceinte à haut risque est
basée sur les mêmes considérations maternelles et foetales que la
gestion des mères et des foetus sains. Ceux-ci incluent
l’entretien du fonctionnement et de l’oxygénation cardiovasculaires
maternels, l’entretien et probablement l’amélioration de
l’écoulement uteroplacental de sang, et de la création des
conditions optimales pour une livraison indolore et atraumatic d’un
mineur sans effet de la drogue significatif.

Le but de ce document est de comprendre la gestion de
douleur du patient à haut risque pendant le travail et la livraison.
Il y a moins de pièce pour l’erreur parce que plusieurs de ces
fonctionnements peuvent être compromis avant l’induction de
l’anesthésie. L’acidose significative est encline pour se
développer dans les foetus des mères diabétiques une fois livrée
par la césarienne avec l’anesthésie spinale compliquée par même
brève hypotension maternelle. Puisque les patientes enceintes
à haut risque ont pu avoir reçu une variété de médicaments, les
anesthésistes doivent être au courant des interactions potentielles
entre ces médicaments et les médicaments anesthésiques qu’ils
projettent administrer.

Détresse foetale aiguë et chronique :

La détresse foetale aiguë se produit habituellement
intrapartum, sans compromis foetal précédemment suspecté.
Elle peut être annoncée cliniquement par l’aspect soudain du

meconium, le développement de la bradycardie, ou un modèle de
décélération trouvé par la surveillance foetale. Avec
l’équipement de surveillance continu de fréquence cardiaque, une
décélération grave peut être indiquée comme variable ou tard.
Dans l’un ou l’autre cas, parce que la perfusion utérine
actuellement est corrélée avec la tension artérielle, il peut
supposer qu’une chute maternelle 20% plus grand que de pression du
chiffre systolique de ligne de base produira une réduction
substantielle de perfusion utérine. Puisque ceci aggravera
n’importe quelle détresse foetale d’intrapartum aigu,
l’hypotension devrait être évitée. Bien que l’incidence et le
degré d’hypotension après que le colmatage sympathique puisse être
réduit au minimum par évaluation complète, le préchargement
liquide, et positionner patient, il puissent se produire même dans
les meilleures circonstances. Le choix anesthésique pendant le
travail avec détresse foetale légère est habituellement une petite
dose de tranquillisant et de narcotiques intraveineux ou un bloc
épidural segmentaire. Si la détresse foetale grave exige la
livraison césarienne immédiate, le temps ne doit pas être passé
plaçant un bloc régional. L’anesthésie endotrachéale
générale est exigée dans cette circonstance pour permettre la
livraison la plus prompte du foetus affligé.

Un problème sérieux dans la gestion anesthésique se
produit quand la détresse aiguë d’intrapartum est superposée à
la détresse foetale chronique. La détresse chronique
fondamentale peut être preeclampsia, hypertension,
postmaturity, ou diabète. Ces troubles tous réduisent la
réserve foetale. L’anesthésiste doit méticuleusement éviter
ou contrôler même l’hypotension légère, puisque le but primaire
devrait être entretien de l’écoulement utérin de sang (1).
Les choix probables ne sont aucune analgésie, analgésie
systémique minimale, ou bloc épidural segmentaire.

Preeclampsia – Eclampsia :

Ce syndrome (souvent appelé le toxemia de la
grossesse) se compose de triade d’hypertension, d’oedème
généralisé, et de proteinuria. La caractéristique
pathologique primaire de ce procédé de la maladie est spasme
artériel généralisé. Car la gestation rallonge, il y a une
tendance vers un roulement liquide du vasculaire au compartiment
extra-vasculaire avec le hypovolemia résultant – malgré un espace
liquide extracellulaire augmenté. Les perturbations
d’électrolyte les plus significatives sont ceux du sodium et du
chlorure. Bien que du sodium et l’eau soient maintenus dans
l’espace extracellulaire, les valeurs de sodium et de chlorure dans le
compartiment intravasculaire sont inférieures à la normale. Ceci
n’est pas réfléchi par des valeurs d’électrolyte de sérum à cause
du hypovolemia. Le spasme artériel prend son péage par
l’intermédiaire du système cardiovasculaire. On l’estime que
presque 50% de patients éclamptiques qui meurent ont des hémorragies
ou des zones myocardiques de la nécrose focale.

L’anesthésie régionale est préférée pour des femmes
avec le preeclampsia et l’eclampsia – tous les deux pour le
travail et la livraison. Une analyse secondaire des femmes avec
le preeclampsia grave dans l’institut national de la santé
enfantile et des ensembles Maternel-Foetaux de la médecine du
développement humain que l’épreuve de réseau de l’aspirine de
bas-dose a rapporté l’anesthésie épidurale n’a pas été
associée à une plus grande cadence de la livraison césarienne,
d’oedème pulmonaire, ou de défaut rénal. D’ailleurs,
l’anesthésie générale transporte plus de risque aux femmes
enceintes que l’anesthésie régionale (2). L’analgésie
régionale chez les femmes avec le preeclampsia est associée à
une réduction 15-25% générale de pression artérielle moyenne
systémique. Bien que la vasodilation périphérique vue avec
l’analgésie régionale puisse être utile en diminuant
l’hypertension grave, et si grave l’hypotension se produit, qui peut
exiger le traitement prudent avec de l’éphédrine. En outre le

prehydration avec le cristalloïde a combiné avec les bols
liquides intraoperative pour des résultats d’hypotension dans un
défi liquide additionnel moyen de 600-800 ml chez les femmes avec le
preeclampsia recevant l’anesthésie régionale.

La consommation coagulopathy peut exiger des mesures
correctives telles que l’infusion du sang entier frais, des
concentrés de plaquette, du plasma congelé frais, et du
cryoprécipité. L’administration de l’anesthésie de conduction
est contraindicated dans les patients avec coagulopathy grave à
cause du plus grand risque d’un hématome épidural, menant aux
dégâts neurologiques permanents. Dans les patients
volume-épuisés positionnés avec le déplacement utérin gauche,
l’anesthésie épidurale ne cause pas une réduction inacceptable de
tension artérielle, et mène à une amélioration significative de la
perfusion placentaire (3). Pour la césarienne, le niveau
sensoriel de l’anesthésie régionale doit se prolonger à T3-T4,

rendant la thérapie liquide adéquate et le déplacement utérin
gauche bien plus essentiels. L’anesthésie épidurale a été
préférée à l’anesthésie spinale dans les femmes preeclamptic
à cause de son début plus lent d’action et de contrôlabilité.
Le début rapide de l’anesthésie spinale peut être associé à
l’hypotension, en particulier dans un patient volume-épuisé.

L’anesthésie générale dans les patients preeclamptic
a ses risques particuliers. l’induction de Rapide-séquence
de l’anesthésie et l’intubation de la trachée nécessaire pour
éviter l’aspiration sont de temps en temps difficiles parce qu’une
langue, une épiglotte, ou un pharynx gonflée tord l’anatomie.
Dans les patients présentant la coagulation altérée,
laryngoscopy et l’intubation de la trachée peut provoquer la
saignée prodigue. L’hypertension systémique et pulmonaire
marquée se produisant à l’intubation et à l’extubation

augmentent le risque d’hémorragie cérébrale et d’oedème
pulmonaire. Le sulfate de magnésium peut prolonger les effets
de tous les décontractants de muscle par ses actions sur la jonction
myoneural ; donc des décontractants devraient être
administrés avec prudence (utilisant le stimulateur de nerf) pour
éviter le dosage fini. L’anesthésie générale peut être
nécessaire dans des urgences aiguës, telles que des placentae
d’abruptio, et dans les patients qui ne rencontrent pas les
critères pour l’anesthésie épidurale.

Hémorragie et choc :

Les urgences obstétriques d’Intrapartum exigent le
diagnostic et la thérapie immédiats pour des résultats favorables
pour la mère et le foetus. Des placentae de previa et
d’abruptio de placenta sont accompagnés d’hémorragie maternelle
sérieuse. La gestion obstétrique agressive peut être
indiquée. La menace primaire pour la mère est celle de la
perte de sang, qui réduit son volume de circulation effectif de sang
et son potentiel d’oxygénation. De même, le risque en chef au
foetus est perfusion utero-placentaire diminuée secondaire au

hypovolemia et à l’hypotension maternels. La cadence
périnatale de mortalité s’est associée au previa de placenta et
les placentae d’abruptio s’étend de 15-20% dans quelques
études. Les cadences générales de morbidité et de mortalité
pour le foetus et la mère dépendent de l’âge de gestational et
de la santé du foetus, de l’ampleur de l’hémorragie, et de la
thérapie donnée. Des lignes intraveineuses fiables devraient
être déterminées en avance. En outre, des recommandations
pour le traitement et le contrôle du choc doivent être formulées.

L’anesthésiste peut être impliqué dans la
ressuscitation et la fourniture maternelles d’anesthésie. Ceci
peut inclure l’établissement de la surveillance invahissante (un
artériel et un cathéter veineux central sont habituellement
adéquat) et du remontage de volume de sang, de préférence par 14-
ou cannulae 16-gauge. Pour corriger des anomalies de
coagulation, des composants de sang tels que le plasma congelé, le
cryoprécipité, et les concentrés de plaquette peuvent être
exigés. L’anesthésiste exécute également le rôle
traditionnel de fournir l’anesthésie appropriée pour une césarienne
ou, de temps en temps, une hystérectomie. L’anesthésie
épidurale devrait être considérée, mais l’anesthésie générale
est indiquée en présence des anomalies non contrôlées
d’hémorragie et de coagulation (4). Comme d’habitude, elle
devrait être précédée par denitrogenation adéquat. Dans
les patients hypovolemic, l’induction peut être accomplie avec le

ketamine, intravenous 0.5-1.0 mg/kg. Dans tous les
patients obstétriques, des précautions appropriées devraient être
prises pour prévenir l’aspiration du contenu gastrique.
Celles-ci incluent l’administration d’une induction dégagée
d’antiacide et de rapide-séquence de l’anesthésie avec
l’application de la pression cricoïde jusqu’à l’intubation
trachéale.

Maladie de coeur :

La maladie de coeur pendant la grossesse se produit dans
0.4-4.1% de patients et est la principale cause non-obstétrique de
la mortalité maternelle, avec une cadence de mortalité s’étendant
de 0.4% parmi des patients dans la classe I ou II de la classification
fonctionnelle de l’association de coeur de New York à 6.8% parmi ceux
dans les classes III et IV. Les lésions suivantes posent le
plus grand risque pour la mère ; hypertension pulmonaire, en
particulier avec le syndrome d’Eisenmenger, sténose mitrale avec
la fibrillation atriale, tétralogie de syndrome de Fallot, de

Marfan et de coarctation de l’aorte. Le decompensation
et la mort cardiaques se produisent le plus comparateur à l’heure de
l’effort hémodynamique maximum, c.-à-d., dans le troisième
trimestre de la grossesse, pendant le travail et la livraison, et en
particulier pendant la période immédiate de postpartum.
Pendant le travail, le débit cardiaque augmente au-dessus des
niveaux d’antepartum. Entre les contractions cette
augmentation est approximativement 15% à la première étape
préliminaire, approximativement 30% pendant la première étape en
retard, approximativement 45% pendant la deuxième étape, et après
la livraison 30-50%. Avec chaque contraction, approximativement
200 ml de sang sont serrés hors de l’utérus dans la circulation
générale. Le plus grand changement se produit juste après la
livraison du placenta, quand le débit cardiaque grimpe jusqu’à une
moyenne de valeurs ci-dessus d’antepartum de 80%, et dans quelques
patients il peut augmenter près pas moins de 150%. Ces
changements de débit cardiaque peuvent être réduits par
l’administration de l’anesthésie régionale. Dans les patients
contrôlés avec l’anesthésie caudale continue, le débit cardiaque
augmente des valeurs ci-dessus de contrôle d’antepartum seulement
de 24% pendant la deuxième étape et 59% dans le postpartum

immédiat.

Jusqu’en 1960, la fièvre rhumatismale était responsable
presque de 90% de la maladie de coeur produite dans les femmes
enceintes. La sténose mitrale est la lésion valvular unique
ou prédominante dans la plupart des parturientes avec la maladie de
coeur rhumatismale. Le défaut primaire est obstruction à
l’écoulement diastolique de sang de l’oreillette gauche au ventricule
gauche. Ceci devient hemodynamically significatif quand
l’orifice de valve est diminué ou la cadence du sang traversent
l’orifice resserré est augmentée suffisamment pour soulever la
pression atriale gauche et, par conséquent, la pression dans les
veines pulmonaires et des capillaires. Avantages particuliers
épiduraux continus d’offres de bloc à la patiente cardiaque
enceinte. Il non seulement élimine la douleur et la tachycardie
dans tout le travail et la livraison mais prévient l’augmentation
progressive du débit cardiaque et du volume systolique qui se produit
normalement dans la parturition. Si l’anesthésie générale est
considérée nécessaire pour la césarienne, la technique
oxyde-halogénée thiopental-d’azote standard de décontractant
d’anesthésique-muscle est recommandée. Dans les cas de la
sténose mitrale grave, l’etomidate 0.2-0.3 mg/kg, ou une
induction plus lente avec le halothane ou le fentanyle intraveineux
est préféré. La prestation de l’induction narcotique
d’élevé-dose devrait être pesée contre le risque de dépression
néonatale passagère. Dans les patients présentant la sténose
aortique et la preuve graves du compromis ventriculaire gauche, des
agents halogénés devraient être évités (5).

Faites breveter l’arteriosus de ductus, défaut
septal atrial, et le défaut septal ventriculaire sont les anomalies
cardiovasculaires congénitales plus comparatrices. En toutes
ces conditions, les gorges communiquantes anormales existent entre les
chambres cardiaques ou les grands navires. Tard en histoire
naturelle de ces maladies, l’hypertension pulmonaire peut se
développer, entraînant une inversion du shunt (le syndrome
d’Eisenmenger). La grossesse est mal tolérée parce que la
diminution de gestational de la résistance vasculaire systémique
a comme conséquence une augmentation significative du shunt
droit-à-gauche. La tétralogie de Fallot est le défaut
congénital de coeur cyanotique le plus comparateur.
L’anesthésie pour des parturientes avec la maladie de coeur
cyanotique devrait fournir le soulagement effectif de douleur tout en
évitant l’hypotension, luttant, ou toussant, et éliminant les
efforts de roulement-vers le bas, qui pourraient augmenter le shunt
droit-à-gauche. Pour le travail, des opioids

intrathecal plutôt que l’anesthésie épidurale conventionnelle
peuvent être administrés. Les plans légers de l’anesthésie
générale sont habituellement bons tolérés pour la césarienne (6).

La Livraison de Preterm :

Le travail et la livraison de Preterm présentent un
défi significatif à l’anesthésiste parce que la mère et le mineur
peuvent être en danger. Les obstétriciens essayent
fréquemment d’empêcher le travail de preterm pour augmenter la
maturité foetale de poumon. Retarder la livraison par
de même 24-48 heures peut être salutaire si des glucocorticoids
sont administrés à la mère. Les nouveaux-nés prématurés
sont plus vulnérables que les nouveaux-nés de condition à l’effet
des médicaments utilisés dans l’analgésie et l’anesthésie
obstétriques. Pour la livraison de travail et vaginale, le
puits anesthésie épidurale conduite est avantageux en fournissant la
bonne relaxation perineal. L’anesthésiste devrait vérifier
que le foetus n’est ni hypoxique ni acidotic avant induction de
blocus épidural. L’asphyxie a comme conséquence une
redistribution du débit cardiaque foetal, qui augmente la livraison
de l’oxygène aux organes essentiels tels que le cerveau, le coeur, et
les glandes surrénales. Ces changements du foetus de preterm

peuvent mieux être préservés avec du bupivacaïne ou le
chloroprocaine qu’avec du lidocaïne (7). Des nouveaux-nés
de Preterm avec la présentation de culasse sont habituellement
livrés par la césarienne. L’anesthésie générale avec la
relaxation utérine fournie par un médicament halogéné, facilite la
livraison de la tête après-venante. Si l’anesthésie
régionale est utilisée, la nitroglycérine devrait être disponible
pour la relaxation utérine.

Sommaire :

L’adéquation de la circulation uteroplacental, si
l’essentiel au bien-être du foetus, est facilement affectée par des
médicaments et des procédures d’anesthésique. L’analgésie
obstétrique conduite par bien, en plus de soulager la douleur et
l’inquiétude, peut bénéficier la mère. Les méthodes le plus
fréquemment choisies pour le soulagement de la douleur de la
parturition sont les psychoprophylaxis, le médicament systémique,
et l’analgésie régionale. L’analgésie d’Inhalational,

l’analgésie spinale conventionnelle, et le blocus paracervical
sont moins comparateur utilisés. L’anesthésie générale est
rarement nécessaire mais peut être indiquée pour la relaxation
utérine dans quelques livraisons compliquées.

Références :

1. Université américaine des obstétriciens et des
   gynécologues. Soulagement de douleur pendant le travail.
   Opinion 231 Du Comité d’ACOG. DC de Washington :
   2000 (Iii) De niveau.
2. Panchal S, Arria AM, Lbhsetwar SA.
   Mortalité maternelle pendant l’admission d’hôpital pour la
   livraison : une analyse rétrospective en utilisant une base de
   données condition-maintenue. Anseth

   Analg. 2001;93:134-141 (niveau II-3).

3. Hogg B, Hauth JC, Caritis SN et autres.
   Sécurité de l’anesthésie épidurale de travail pour des
   femmes avec la maladie hypertendue grave. AM J
   Obstet Gynecol. 1999;181:1099 – 1105.
4. Directives pratiques pour l’anesthésie obstétrique :
   un rapport par la société américaine des anesthésistes
   Chargent la force sur l’anesthésie obstétrique. Anesthesiology. 1999;90:600-611.
5. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ,

   Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Analgésie
   et anesthésie. Dans : Obstétrique de Williams.
   21ème ED. New York : McGraw-Colline,
   2005:361-383 (Iii) De niveau.

6. Yang T, Breen TW, comparaison d’Archer D et
   autres de 0.25 magnésium et 0.1 morphine intrathecal de magnésium
   pour l’analgésie après césarienne. Bidon J

   Anaesth. 1999;46:856-860.

7. C.A. de Santos, fin de support de Yun, Bobby PD et
   autres. Les effets du bupivacaïne, du L
   nitro-L-arginine-méthylique-ester et de la phénylephrine sur
   l’adaptation cardiovasculaire à l’asphyxie dans l’agneau foetal de
   preterm. Anesth. 1997;84:1299-1305.

Publié: 8 October 2009