Salud De las Mujeres Y Contribución De centro
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contribuidores individuales que trabajo duro y esmero ha ayudado a
compilar este artículo.
El embarazo y la entrega se consideran «de riesgo elevado»
cuando es acompañado por las condiciones desfavorables al bienestar
de la madre o el bebé o los ambos del unborn. Ella afecta a
la gerencia de Analgesia en señal de socorro fetal aguda y
crónica y en complicaciones maternales tales como preeclampsia,
eclampsia, hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad renal,
desorden neurológico, obesidad, abuso de la sustancia y diabetes.
La gerencia analgésica de complicaciones obstétricas tales
como previa de la placenta, prolapso de la cuerda, placentae del
abruptio, precocidad, gestación múltiple, y presentación del
trasero puede aumentar el riesgo a la madre o al feto. En
general, basan a la gerencia anestésica del paciente embarazado de
riesgo elevado en las mismas consideraciones maternales y fetales que
la gerencia de madres y de fetos sanos. Éstos incluyen
mantenimiento de la función y de la oxigenación cardiovasculares
maternales, mantenimiento y posiblemente la mejoría del flujo
uteroplacental de la sangre, y de la creación de las condiciones
óptimas para una entrega sin dolor, atraumatic de un infante sin
efecto de la droga importante.
El propósito de este documento es entender a la gerencia
del dolor del paciente de riesgo elevado durante trabajo y entrega.
Hay menos sitio para el error porque muchas de estas funciones
se pueden comprometer antes de la inducción de la anestesia. La
acidosis importante es propensa convertirse en los fetos de madres
diabéticas cuando es entregada por la sección cesariana con la
anestesia espinal complicada por la breve hipotensión maternal
uniforme. Porque los pacientes embarazados de riesgo elevado
pudieron haber recibido una variedad de drogas, los
anesthesiologists deben ser familiares con interacciones
potenciales entre estas drogas y las drogas anestésicas que planean
administrar.
Señal de socorro fetal aguda y crónica:
La señal de socorro fetal aguda ocurre generalmente
intrapartum, sin compromiso fetal previamente sospechado.
Puede ser anunciada clínico por el aspecto repentino del
meconium, el revelado del bradycardia, o un patrón de la
desaceleración detectado por la supervisión fetal. Con el
equipo de supervisión contínuo del ritmo cardíaco, una
desaceleración severa se puede señalar como variable o tarde.
En cualquier caso, porque la perfusión uterina se correlaciona
actualmente con la presión arterial, puede ser asumido que una caída
maternal mayor el de 20% de la presión de la figura sistólica de la
línea de fondo producirá una reducción substancial en la perfusión
uterina. Porque esto agravará cualquier señal de socorro fetal
del intrapartum agudo, la hipotensión debe ser evitada.
Aunque la incidencia y el grado de hipotensión después de que
la obstrucción comprensiva se pueda disminuir por la evaluación
cuidadosa, cargar flúido, y la colocación paciente, él pueden
ocurrir incluso en las mejores circunstancias. La selección
anestésica durante trabajo con señal de socorro fetal suave es
generalmente una dosis pequeña del tranquilizante y del narcótico
intravenosos o un bloque epidural segmentario. Si la señal
de socorro fetal severa requiere entrega cesariana inmediata, el
tiempo no se debe pasar poniendo un bloque regional. La
anestesia endotracheal general se requiere en esta circunstancia
para permitir la entrega más rápida del feto apenado.
Un problema serio en la gerencia anestésica ocurre cuando
la señal de socorro aguda del intrapartum se sobrepone en señal
de socorro fetal crónica. La señal de socorro crónica
subyacente puede ser preeclampsia, hipertensión, postmaturity,
o diabetes. Estos desórdenes todos reducen la reserva fetal.
El anesthesiologist debe meticuloso evitar o manejar incluso
la hipotensión suave, puesto que la puntería primaria debe ser
mantenimiento del flujo uterino de la sangre (1). Las opciones
probables no son ningún analgesia, analgesia systemic
mínimo, o bloque epidural segmentario.
Preeclampsia – Eclampsia:
Este síndrome (a menudo llamado toxemia del embarazo)
se compone de la tríada de hipertensión, de edema generalizado, y de
proteinuria. La característica patológica primaria de este
proceso de la enfermedad es espasmo arterial generalizado. Pues
la gestación alarga, hay una tendencia hacia un movimiento flúido
del vascular al compartimiento extravascular con hypovolemia
resultante – a pesar de un espacio flúido extracelular ampliado.
Las dispersiones más importantes del electrólito son las del
sodio y del cloruro. Aunque el sodio y el agua se conservan en
el espacio extracelular, los valores del sodio y del cloruro en el
compartimiento intravascular son subnormales. Esto no es
reflejada por valores del electrólito del suero debido a
hypovolemia. El espasmo arterial toma su peaje vía el
sistema cardiovascular. Se estima que los casi 50% de los
pacientes eclámpticos que mueren tienen hemorragias o áreas del
miocardio de la necrosis focal.
La anestesia regional se prefiere para las mujeres con el
preeclampsia y el eclampsia – ambos para el trabajo y la
entrega. Un análisis secundario de mujeres con preeclampsia
severo en el instituto nacional de la salud de niño y de las unidades
Maternal-Fetales del remedio del revelado humano que el ensayo de
la red de la aspirina de la bajo-dosis divulgó anestesia
epidural no fue asociado a un índice creciente de la entrega
cesariana, del edema pulmonar, o de la falla renal. Por otra
parte, la anestesia general lleva más riesgo a las mujeres
embarazadas que la anestesia regional (2). El analgesia
regional en mujeres con preeclampsia se asocia a una reducción
total 15-25% en la presión arterial mala systemic. Aunque la
vasodilatación periférica considerada con analgesia regional
puede ser provechosa en disminuir la hipertensión severa, y si es
severo ocurre la hipotensión, que puede requerir el tratamiento
cauteloso con efedrina. Además el prehydration con el
cristaloide combinado con los bolos flúidos intraoperative para la
hipotensión da lugar a un desafío flúido adicional medio de 600-800
ml en mujeres con el preeclampsia que recibe anestesia regional.
La consumición coagulopathy puede requerir medidas
correctivas tales como infusión de la sangre entera fresca, de los
concentrados de la plaqueta, del plasma congelada fresca, y del
crioprecipitado. La administración de la anestesia de
conducción es contraindicated en pacientes con coagulopathy
severo debido a el riesgo creciente de una hematoma epidural,
conduciendo al daño neurológico permanente. En los pacientes
volumen-agotados colocados con la dislocación uterina izquierda,
la anestesia epidural no causa una reducción inaceptable en la
presión arterial, y conduce a una mejoría importante en la
perfusión placentaria (3). Para la sección cesariana, el nivel
sensorial de la anestesia regional debe extender a T3-T4, haciendo
terapia flúida adecuada y la dislocación uterina izquierda aún más
vitales. La anestesia epidural se ha preferido a la anestesia
espinal en mujeres preeclamptic debido a su inicio más lento de la
acción y de la controlabilidad. El inicio rápido de la
anestesia espinal se puede asociar a la hipotensión, particularmente
en un paciente volumen-agotado.
La anestesia general en pacientes preeclamptic tiene
sus peligros particulares. la inducción de la
Ra’pido-secuencia de la anestesia y el intubation de la tráquea
necesaria para evitar la aspiración son de vez en cuando difíciles
porque una lengüeta, una epiglotis, o una faringe hinchada tuerce la
anatomía. En pacientes con la coagulación deteriorada,
laryngoscopy y el intubation de la tráquea puede provocar la
sangría profusa. La hipertensión systemic y pulmonar
marcada que ocurre en el intubation y el extubation realza el
riesgo de la hemorragia cerebral y del edema pulmonar. El
sulfato del magnesio puede prolongar los efectos de todos los
relajantes del músculo con sus acciones en la ensambladura
myoneural; por lo tanto los relajantes se deben administrar
con la precaución (que usa el estimulador del nervio) para evitar la
dosificación excesiva. La anestesia general puede ser necesaria
en emergencias agudas, tales como placentae del abruptio, y en
los pacientes que no resuelven los criterios para la anestesia
epidural.
Hemorragia y descarga eléctrica:
Las emergencias obstétricas de Intrapartum exigen
diagnosis y la terapia inmediatas para un resultado favorable para la
madre y el feto. Los placentae del previa y del
abruptio de la placenta son acompañados por hemorragia maternal
seria. La gerencia obstétrica agresiva puede ser indicada.
La amenaza primaria para la madre es la de la pérdida de la
sangre, que reduce su volumen eficaz de la sangre que circula y su
potencial de la oxigenación. Semejantemente, el principal
peligro al feto es perfusión utero-placentaria disminuida
secundaria al hypovolemia y a la hipotensión maternales. La
tarifa perinatal de la mortalidad asociada a placentae del
previa y del abruptio de la placenta se extiende a partir de la
15-20% en algunos estudios. Las tarifas totales de la morbosidad
y de la mortalidad para el feto y la madre dependen de la edad del
gestational y de la salud del feto, del grado de la hemorragia, y
de la terapia dada. Las líneas intravenosas confiables se deben
establecer temprano. Además, las recomendaciones para el
tratamiento y el control de la descarga eléctrica deben ser
formuladas.
El anesthesiologist puede estar implicado en la
resucitación y la disposición maternales de la anestesia. Esto
puede incluir el establecimiento de la supervisión invasora (un
arterial y un catéter venoso central es generalmente adecuado) y del
reemplazo del volumen de la sangre, preferiblemente con 14- o los
cannulae 16-gauge. Para corregir anormalidades de
coagulación, los componentes de la sangre tales como plasma
congelada, el crioprecipitado, y los concentrados de la plaqueta
pueden ser requeridos. El anesthesiologist también realiza
el papel tradicional de proporcionar la anestesia apropiada para una
sección cesariana o, de vez en cuando, una histerectomia. La
anestesia epidural debe ser considerada, pero la anestesia general
se indica en la presencia de las anormalidades incontroladas de la
hemorragia y de la coagulación (4). Como de costumbre, debe ser
precedida por el denitrogenation adecuado. En pacientes
hypovolemic, la inducción se puede lograr con el ketamine,
intravenoso 0.5-1.0 mg/kg. En todos los pacientes
obstétricos, las precauciones apropiadas se deben tomar para prevenir
la aspiración del contenido gástrico. Éstos incluyen la
administración de una inducción sin obstrucción del antiacido y de
la ra’pido-secuencia de la anestesia con la aplicación de la
presión cricoid hasta el intubation traqueal.
Enfermedad cardíaca:
La enfermedad cardíaca durante embarazo ocurre en
0.4-4.1% de pacientes y es la causa no-obste’trica principal de la
mortalidad maternal, con una tarifa de la mortalidad extendiéndose a
partir de la 0.4% entre pacientes en clase I o II de la clasificación
funcional de Nueva York de la asociación del corazón a 6.8% entre
ésos en clases III y IV. Las lesiones siguientes plantean el
riesgo más grande para la madre; hipertensión pulmonar,
particularmente con el síndrome de Eisenmenger, stenosis mitral
con la fibrilación atrial, tetralogía del síndrome de Fallot,
de Marfan y del coarctation de la aorta. La
descompensación y la muerte cardiacas ocurren lo más común posible
a la hora de la tensión hemodynamic máxima, es decir, en el
tercer trimestre del embarazo, durante trabajo y entrega, y
particularmente durante el período inmediato del postpartum.
Durante trabajo, el volumen cardiaco aumenta encima de niveles
del antepartum. Entre las contracciones este aumento es el
aproximadamente 15% en la primera etapa temprana, el aproximadamente
30% durante la última primera etapa, el aproximadamente 45% durante
la segunda etapa, y después de la entrega 30-50%. Con cada
contracción, aproximadamente 200 ml de sangre se exprimen fuera del
útero en la circulación general. El cambio más grande ocurre
inmediatamente después de la entrega de la placenta, cuando el
volumen cardiaco aumenta a un promedio de valores antedichos del
antepartum del 80%, y de algunos pacientes puede aumentar cerca
tanto como 150%. Estos cambios en volumen cardiaco se pueden
reducir por la administración de la anestesia regional. De los
pacientes manejados con anestesia caudal contínua, el volumen
cardiaco aumenta valores antedichos del control del antepartum del
solamente 24% durante la segunda etapa y el 59% en postpartum
inmediato.
Hasta 1960, la fiebre reumática era responsable del casi
90% de la enfermedad cardíaca encontrada en mujeres embarazadas.
El stenosis mitral es la lesión valvular única o
predominante en la mayoría de los parturients con enfermedad
cardíaca reumática. El defecto primario es obstrucción al
flujo diastólico de la sangre del atrio izquierdo al ventrículo
izquierdo. Esto llega a ser hemodynamically importante cuando
se disminuye el orificio de la válvula o el índice de la sangre
atraviesa el orificio estrecho se aumenta suficientemente para
levantar la presión atrial izquierda y, por lo tanto, la presión
en las venas pulmonares y tubos capilares. Ventajas particulares
epidural contínuas de las ofertas de bloque al paciente cardiaco
embarazado. Elimina no solamente dolor y taquicardia a través
del trabajo y de la entrega pero previene el aumento progresivo en
volumen cardiaco y el volumen de movimiento que ocurre normalmente en
el parto. Si la anestesia general se juzga necesaria para la
sección cesariana, se recomienda la técnica o’xido-halogenada
thiopental-nitrosa estándar del relajante del
aneste’sico-mu’sculo. En casos del stenosis mitral severo,
se prefiere el etomidate 0.2-0.3 mg/kg, o una inducción más
lenta con el halothane o el fentanyl intravenoso. La
ventaja de la inducción narcótica de la alto-dosis se debe pesar
contra el riesgo de la depresión neonatal transitoria. En
pacientes con stenosis aórtico y evidencia severos del compromiso
ventricular izquierdo, los agentes halogenados se deben evitar (5).
Patente el arteriosus del ductus, defecto septal
atrial, y el defecto septal ventricular es las anormalidades
cardiovasculares congénitas más comunes. En todas estas
condiciones, los canales que se comunican anómalos existen entre los
compartimientos cardiacos o los grandes vasos. Tarde en la
historia natural de estas enfermedades, la hipertensión pulmonar
puede convertirse, causando una revocación de la desviación
(síndrome de Eisenmenger). El embarazo se tolera mal porque
la disminución del gestational de la resistencia vascular
systemic da lugar a un aumento importante en la desviación
derecho-a-izquierda. La tetralogía de Fallot es el
defecto congénito cyanotic más común del corazón. La
anestesia para los parturients con enfermedad cardíaca cyanotic
debe proporcionar la relevación eficaz del dolor mientras que evita
la hipotensión, lucha, o tosiendo, y eliminando los esfuerzos del
rodamiento-hacia abajo, que podrían aumentar la desviación
derecho-a-izquierda. Para el trabajo, los opioids
intrathecal más bien que la anestesia epidural convencional
pueden ser administrados. Los planos pálidos de la anestesia
general están generalmente bien tolerados para la sección cesariana
(6).
Entrega De Preterm:
El trabajo y la entrega de Preterm presentan un
desafío importante al anesthesiologist porque la madre y el
infante pueden estar en el riesgo. Los obstétricos intentan con
frecuencia inhibir el trabajo del preterm para realzar madurez
fetal del pulmón. La entrega delaying por 24-48 horas
uniformes puede ser beneficiosa si los glucocorticoids se
administran a la madre. Los recién nacidos prematuros son más
vulnerables que los recién nacidos del término al efecto de las
drogas usadas en analgesia y anestesia obstétricos. Para la
entrega de trabajo y vaginal, el pozo anestesia epidural conducida
es ventajoso en el abastecimiento de la buena relajación perineal.
El anesthesiologist debe comprobar que el feto es ni
hypoxic ni acidotic antes de la inducción del bloqueo
epidural. La asfixia da lugar a una redistribución del
volumen cardiaco fetal, que aumenta entrega del oxígeno a los
órganos vitales tales como el cerebro, el corazón, y las glándulas
suprarrenals. Estos cambios en el feto del preterm se pueden
preservar mejor con bupivacaine o chloroprocaine que con la
lidocaína (7). La sección cesariana entregan los recién
nacidos de Preterm con la presentación del trasero generalmente.
La anestesia general con la relajación uterina proporcionada
por una droga halogenada, facilita la entrega de la cabeza
despue’s-que viene. Si se utiliza la anestesia regional, la
nitroglicerina debe estar disponible para la relajación uterina.
Resumen:
La suficiencia de la circulación uteroplacental, así
que el vital al bienestar del feto, es afectada fácilmente por las
drogas y los procedimientos del anestésico. El pozo condujo
analgesia obstétrico, además de relevar dolor y la ansiedad,
puede beneficiar a la madre. Los métodos lo más con frecuencia
posible elegidos para relevar el dolor del parto son
psychoprophylaxis, medicación systemic, y analgesia
regional. El analgesia de Inhalational, el analgesia
espinal convencional, y el bloqueo paracervical se utilizan menos
común. La anestesia general es raramente necesaria pero se
puede indicar para la relajación uterina en algunas entregas
complicadas.
Referencias:
- Universidad americana de obstétricos y de ginecólogos.
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Nivelado). - Panchal S, Arria, Lbhsetwar Sa.
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