Échafaudage et gestion pour le Cancer utérin

La Santé des Femmes et La Cotisation du Centre
d’Éducation (WHEC)
En association avec le département de l’obstétrique
et de la Gynécologie au centre médical de rue Elizabeth, Boston, mA
(Etats-Unis)

La société américaine de Cancer (ACS) estime
que le cancer utérin a causé aux 7.000 décès avec des 40.000
points de droit environ aux Etats-Unis pour 2004 (1). Cependant,
75% de cancers utérins sont diagnostiqués à une première partie et
traités par seule la chirurgie. En 50 dernières années, le
traitement de ce cancer a évolué d’un régime de l’emballage
intracavitary preoperative de radium ou de la thérapie
radiologique externe, suivi en 6 semaines de l’hystérectomie, à une
application unique des ovoids tandem et vaginaux intra-utérins, a
suivi immédiatement ou en 6 semaines de l’hystérectomie, à un
régime adapté aux besoins du client de traitement qui utilise
l’hystérectomie et l’échafaudage chirurgical en tant que thérapie
primaire et utilise le traitement additionnel selon de divers facteurs
de risque. En 30 dernières années, un certain nombre de
régimes chimiothérapeutiques ont été vérifiés en tant que
traitement auxiliaire dans le réglage primaire ou pour la maladie
récurrente. En 10 dernières années, des critères utiles
ont été adoptés pour permettre la différentiation des deux
conditions dans une lésion bénigne (hyperplasia atypique) et un
néoplasme qui est progressif (carcinome bien-différencié).

Le but de ce document est de comprendre l’échafaudage et
la gestion du cancer utérin (cancer endometrial). Le
carcinome de l’endometrium est facilement diagnostiqué, mais les
cancers bien-différenciés peuvent être difficiles à séparé du

hyperplasia atypique avançé. Ce document décrit également
le raisonnement pour l’usage de la chimiothérapie dans les patients
sélectionnés avec le cancer endometrial. Dans un long de la
maladie considéré comme la province du chirurgien et de
l’oncologiste de rayonnement, un nouveau regard à la chimiothérapie
produit des résultats prometteurs.

Études de prétraitement et d’échafaudage :

Après que le diagnostic du carcinome endometrial ait
été histologiquement confirmé, le patient devrait subir une
évaluation complète. Un examen physique complet peut
découvrir des noeuds de lymphe et des zones soupçonneux de diffusion
dans le bassin. Ces patients ont souvent d’autres problèmes
médicaux qui doivent être évalués pour leur effet sur des choix de
traitement pour le cancer. La recherche preoperative courante
pour le carcinome endometrial d’en avance-étape sont :
compte de plein sang ; créatinine et électrolytes de
sérum ; tests de fonctionnement de foie ; sucre de sang ;
analyse d’urine et poitrine de rayon X.

Dans des cas plus avançés, le cystoscopy et

sigmoidoscopy sont nécessaires, si on suspecte cliniquement la
vessie ou la participation rectale. Une coloscopie devrait être
exécutée s’il y a de sang occulte dans le tabouret ou un changement
récent des habitudes d’entrailles parce que le cancer de côlon
concomitant se produit de temps en temps, en particulier s’il y a des
antécédents familiaux de cancer d’entrailles. Un balayage
(CT) tomographique calculé pelvien et abdominal peut être utile
de déterminer l’ampleur de la maladie metastatic dans les
circonstances suivantes : tests de fonctionnement anormaux de
foie ; hépatomégalie clinique ; la masse abdominale
supérieure palpable ; la maladie pelvienne extra-utérine
palpable et ascite clinique. La formation image de résonance
magnétique (MRI) a limité l’utilité en déterminant la
profondeur de l’invasion myometrial ou la présence de la maladie
nodale. MRI a été évalué comme un outil pour
l’échafaudage preoperative dans une étude coopérative d’institut
national de Cancer ; jusqu’à l’image la qualité et les
techniques s’améliorent de manière significative, MRI n’est pas
une méthode rentable pour l’évaluation preoperative des patients
avec le cancer endometrial (2).

Modèles de Diffusion :

Diffusions de carcinome d’Endometrial par les
itinéraires suivants :

Prolongation directe – c’est l’itinéraire le plus
comparateur de la diffusion, et il a comme conséquence la
pénétration du myometrium et par la suite le serosa de
l’utérus. Le cervix et les trompex utérines et finalement le
vagin et le parametrium peuvent être envahis.
Diffusion Transport-tubal – la présence des cellules
malignes dans des lavages péritonéaux et le développement des
métastases 1ntra-abdominales répandues dans quelques patients avec
le cancer endometrial de première partie suggèrent fortement que
les cellules puissent être exfoliated de la tumeur primaire et
transporté à la cavité péritonéale par écoulement rétrograde le
long des trompex utérines.
Diffusion lymphatique – elle est de manière dégagée
responsable de la diffusion aux noeuds de lymphe pelviens et
Para.-aortiques. Bien que les gorges lymphatiques passent
directement du fundus aux noeuds Para.-aortiques par le ligament
infundibulo-pelvien, il est rare de trouver des noeuds
Para.-aortiques positifs en l’absence des noeuds pelviens positifs.
Il semble probablement que les métastases vaginales résultent
également de la diffusion lymphe-vasculaire. Elles se
produisent comparateur en l’absence de la participation cervicale, à
l’exclusion de la diffusion directe comme mécanisme, et peuvent se
produire en dépit de la stérilisation pré-opérative de
l’utérus avec le rayonnement intracavitary, à l’exclusion de
l’implantation des cellules à l’heure de la chirurgie comme
mécanisme.
Diffusion hématogène – elle a le plus comparateur comme
conséquence des métastases de poumon, mais du foie, le cerveau,
l’os et d’autres emplacements sont impliqués moins comparateur.

Échafaudage :

Le cancer d’Endometrial est une maladie
chirurgicalement par étapes. Pour mettre en scène
convenablement par International Federation des critères de
Gynécologie et d’obstétrique (FIGO), la procédure chirurgicale
devrait d’une façon minimum inclure une incision abdominale adéquate
(habituellement verticale), échantillonnage du fluide péritonéal
pour l’évaluation cytologic (lavages intrapéritonéaux de
cellules), et l’exploration abdominale et pelvienne avec la biopsie ou
l’excision de toutes les lésions extra-utérines soupçonneuses pour
la tumeur. Ces procédures devraient être suivies de
l’hystérectomie extrafascial totale et de salpingo-oopherectomy

bilatéral. Des noeuds de lymphe pelviens ou Para.-aortiques
soupçonneux devraient être enlevés pour l’évaluation
pathologique. Si certains facteurs à haut risque sont trouvés,
le prélèvement régulier est indiqué s’il n’y a aucun noeud
retroperitoneal soupçonneux. Tous les spécimens
chirurgicaux devraient être évalués. De façon optimale, le
pathologiste chirurgical, qui peut excessivement estimer la profondeur
de l’invasion, évalue la participation du cervix, et l’échantillon
postérieur la tumeur pour l’estimation histologique, devrait ouvrir
l’utérus défait. L’invasion du myometrium peut être plus
étendue au microscope qu’est évident visiblement, à cause du
modèle de croissance infiltrative caractéristique de la tumeur,
bien que l’examen visuel brut par l’équipe de fonctionnement de la
surface utérine de coupe à l’emplacement de tumeur puisse exactement
déterminer la profondeur de l’invasion myometrial dans 91% des
patients.

L’approche de Laparoscopic a été utilisée de plus en
plus au cours des 5 dernières années. Une hystérectomie
radicale peut être exécutée pour permettre la dépose du

parametria, du cervix, et du vagin proximal quand on suspecte la
prolongation cervicale. En 1987, une grande étude
chirurgical-pathologique entreprise par le groupe gynécologique
d’oncologie (GOG) a constaté que l’étendre extra-utérin dans les
patients présentant la maladie apparente de l’étape I était
comparateur. En raison de ceci et d’autre étudie, échafaudage
chirurgical complet avec lymphadenectomy a été incorporé de plus
en plus au traitement chirurgical du cancer endometrial.
Beaucoup d’experts ont proposé que le rôle primaire de
l’échafaudage chirurgical soit d’identifier plus de patients qui
n’ont pas besoin de la thérapie auxiliaire, ou qui ont besoin des
traitements auxiliaires moins étendus tels que la
vaginal-manchette (traitement radioactif localisé au saut vaginal
qui s’entretient toxicité minimale) (3) brachytherapy.

Fédération internationale de système d’échafaudage de
Gynécologie et d’obstétrique (FIGO) pour le Cancer
d’Endometrial (4) :

Tumeur de l’étape IA limitée à l’endometrium

Invasion de l’Étape IB <50% of the myometrium

Invasion d’IC d’étape > 50% du myometrium

Participation glandulaire de l’étape IIA

Endocervical seulement

Invasion stromal cervicale de l’étape IIB

La tumeur de l’étape IIIA envahit le serosa
et/ou l’adnexa utérin, et/ou la cytologie péritonéale positive

Métastases Vaginales de l’Étape IIIB

Métastases de l’étape IIIC aux noeuds de
lymphe pelviens et/ou Para.-aortiques

Mettez en scène l’invasion de tumeur d’IVA du

mucosa de vessie et/ou d’entrailles

Mettez en scène les métastases éloignées
d’IVB comprenant des noeuds de lymphe 1ntra-abdominaux et/ou
inguinaux

< h3>Facteurs Pronostiques :

Bien que l’étape de la maladie soit la variable
pronostique la plus significative, un numéro des facteurs ont été
indiqués à la corrélation avec des résultats dans les patients
présentant la même étape de la maladie. L’âge semble être
une variable pronostique indépendante. En utilisant modeler
proportionnel de risques du temps de survie relatif, et prendre 45 ans
comme remarque de référence arbitraire, les risques relatifs pour la
mort selon le groupe gynécologique d’oncologie (GOG) étaient
comme suit : 2.0 à 55 ans, 3.4 à 65 ans, et 4.7 à 75 ans.
Les carcinomas serous papillaires ont un pronostic faible
même en l’absence de la métastase myometrial profonde de noeud
d’invasion ou de lymphe. Ils disséminent largement, avec une
prédilection particulière pour la répétition dans l’abdomen
supérieur. À l’heure de l’échafaudage chirurgical, 62% des
patients présentant un sous-type histologique défavorable peut avoir
la diffusion extra-utérine de la maladie. Les carcinomas

dégagés de cellules représentent moins de 5% de carcinomas
endometrial, bien que les éléments dégagés de cellules soient
comparateur présents dans les tumeurs serous papillaires.
L’invasion vasculaire de l’espace est plus comparatrice dans ces
lésions. Les carcinomas de cellules de Squamous de
l’endometrium sont rares. La cadence de survie pour des
patients présentant la maladie clinique de l’étape I dans cette
catégorie est seulement 36%.

Il y a une corrélation forte entre la qualité
histologique, l’invasion myometrial, et le pronostic. La
qualité croissante de tumeur et la pénétration myometrial sont
associées à un risque croissant de métastases pelviennes et
Para.-aortiques de noeud de lymphe, de métastases adnexal, de
lavages cytologic péritonéaux positifs, de répétition locale de
saut, et de diffusion hématogène. L’invasion vasculaire de
l’espace semble être un facteur de risque indépendant pour la
répétition et pour la mort du carcinome endometrial de tous les
types histologiques. L’incidence générale de l’invasion
lymphe-vasculaire dans le carcinome endometrial de l’étape I
est approximativement 15%, bien qu’elle augmente différentiation avec
l’augmentation de tumeur myometrial d’invasion et de diminuer.
En général, les niveaux moyens de récepteur d’oestrogène
(HEU) et de récepteur de progestérone (P.R.) sont inversement
proportionnels à la qualité histologique. Cependant, le
contenu HEU et de P.R. s’est avéré les indicateurs pronostiques
indépendants du cancer endometrial ; c’est-à-dire, les
patients dont les tumeurs sont positives pour une ou les deux
récepteurs ont une plus longue survie que les patients dont le
carcinome manque des récepteurs correspondants (5).

Traitement de Cancer utérin

Gestion Chirurgicale :

La pierre angulaire du traitement pour le cancer

endometrial est hystérectomie abdominale totale et
salpingo-oopherectomy bilatéral plus la cytologie péritonéale,
et ce fonctionnement devrait être effectué dans tous les cas chaque
fois que faisable. La dépose de la manchette vaginale n’est pas
nécessaire. En outre, beaucoup de patients exigent d’un certain
type de thérapie radiologique auxiliaire d’aider à prévenir la
répétition vaginale de saut et à stériliser la maladie occulte
dans des noeuds de lymphe. La participation cervicale
microscopique (curettage endocervical positif) est souvent
indiquée l’étape II la maladie occulte. Pour des buts
pratiques, de tels patients peuvent être contrôlés comme des
patients présentant la maladie de l’étape I. Quand le tissus
carcinomateux obtenu au curettage endocervical est complètement
séparé du tissus endocervical, il représente vraisemblablement
la contamination à partir du corpus, parce que le pronostic dans de
telles circonstances est semblable à celui de la maladie de l’étape
I. des cadences Faux-positives de 40% à 50% ont été
rapportées pour le curettage endocervical. Un

curettage endocervical faux-négatif peut également se
produire, ainsi si le cervix est société et augmenté et le
curettage endocervical est négatif, une biopsie de cale pour
inclure le stroma fondamental peut être nécessaire pour
déterminer la participation cervicale.

Lymphadenectomy pelvien, avec ou sans

lymphadenectomy Para.-aortique, les jeux un rôle important dans
l’échafaudage chirurgical du cancer endometrial, et fournit ainsi
des informations pronostiques plus précises. Le rôle
thérapeutique de lymphadenectomy et son habileté de modifier la
thérapie auxiliaire sont comprise moins bonne, bien que plusieurs
rapports soient provocateurs. S’il y a une prestation
thérapeutique, il doit sûrement lier à la résection des noeuds
encombrants et positifs, qui sont peu susceptibles d’être
stérilisés avec la thérapie radiologique d’externe-faisceau.
La praticabilité d’employer les résultats de
lymphadenectomy pelvien pour modifier la thérapie radiologique
auxiliaire a été adressée dans plusieurs épreuves
non-randomisées. Tous les rapports suggéreraient que si les
noeuds de lymphe sont négatifs, il puisse être raisonnable d’omettre
la thérapie externe et de compter sur brachytherapy temps pour
prévenir de saut de répétition, d’économiser de ce fait traitement
et argent (6).

Rayonnement Auxiliaire :

Pour ces patients qui ont besoin du rayonnement
auxiliaire, la thérapie peut mieux être conçue en fonction les
besoins du patient individuel. Les options pour la gestion
postopératoire sont comme suivent :

Observation
Saut brachytherapy
Irradiation pelvienne externe
irradiation Prolongé-limée
Irradiation abdominale entière
32P intrapéritonéal

Les patients présentant l’étape IA ou IB,

évaluent 1 ou 2 tumeurs ont un excellent pronostic, et aucun
rayonnement auxiliaire n’est nécessaire pour ce groupe. Si des
patients sont traités sans thérapie auxiliaire, ils doivent être
suivis soigneusement de sorte que des répétitions de saut puissent
être diagnostiquées en avance, quand elles sont éminemment
durcissables. Brachytherapy vaginal réduit de manière
significative l’incidence de la répétition de saut. Avec la
thérapie élevée de dose-cadence, le traitement peut être
accompli en tant que patient, et la morbidité est basse. Une
fois exécuté sur les patients qui ont des noeuds de lymphe négatifs
après l’échafaudage chirurgical, c’est méthode de traitement
rentable (7). Si des patients sont traités sans thérapie
auxiliaire, ils doivent être suivis soigneusement de sorte que des
répétitions de saut puissent être diagnostiquées en avance, quand
elles sont éminemment durcissables.

Brachytherapy vaginal réduit de manière significative
l’incidence de la répétition de saut. Avec la thérapie
élevée de dose-cadence, le traitement peut être accompli en tant
que patient, et la morbidité est basse. Une fois exécuté sur
les patients qui ont des noeuds de lymphe négatifs après
l’échafaudage chirurgical, c’est une méthode de traitement rentable.
La preuve disponible soutiendrait le saut brachytherapy sans
teletherapy pour des patients présentant des noeuds négatifs
après au moins un lymphadenectomy pelvien complet. Avec un
numéro croissant des patients aux centres de cancer ayant

lymphadenectomy pelvien en tant qu’élément de leur chirurgie
primaire, les indications pour l’irradiation pelvienne externe
diminuent. Les patients présentant des noeuds pelviens positifs
sont des candidats pour le rayonnement pelvien externe, au besoin
combinés avec le rayonnement Para.-aortique. C’est
également une option raisonnable pour les patients à haut risque que
l’échafaudage chirurgical subi par démuni mais ont une
radiographie de poitrine négative, un balayage pelvien et abdominal
négatif de CT, et le niveau normal de CA 125. Selon le
rapport de GOG la cadence progression-libre de deux ans de
survie était sensiblement plus élevée dans le groupe recevant le
rayonnement auxiliaire ; cependant, les cadences générales de
survie n’étaient pas (8) sensiblement différent. L’irradiation
externe semble être aussi effective que brachytherapy vaginal pour
stériliser micro-métastase au vaginal ; ainsi, il ne semble y
avoir aucune raison de donner l’irradiation externe et de saut après
la chirurgie parce que la morbidité sera sensiblement augmentée.

Les indications courantes pour le rayonnement de
prolongé-terrain, dans la plupart de cancer centre, est des
patients avec : métastase nodale Para.-aortique

biopsie-prouvée ; noeuds iliaques comparateurs de positif ;
noeuds pelviens excessivement positifs ou noeuds pelviens
positifs multiples. Les indications courantes pour le
rayonnement abdominal entier, aux la plupart des centres de cancer,
sont : patients avec les carcinomas d’endometroid et les
métastases omentales, adnexal, ou péritonéales qui ont été
complètement excisés et des patients avec des carcinomas
papillaires ou dégagés serous de cellules avec des lavages
péritonéaux positifs.

32P intrapéritonéal :

La plupart des patients présentant des lavages malins
sont également en danger de saut vaginal et de répétitions
pelviennes de paroi latérale et ont besoin ainsi de l’irradiation
pelvienne externe. Quand plus tard combiné avec 32P
intrapéritonéal, 29% a eu la morbidité intestinale chronique rendre
nécessaire l’intervention chirurgicale. D’autres problèmes
liés à 32P incluent la distribution inégale du présent de fluide
comparateur et le potentiel pour des blessures d’entrailles « des
points chauds ». La thérapie auxiliaire courante pour des
patients présentant des résultats cytologic malins n’est pas
justifiée (9).

Traitements hormonaux et de chimiothérapie :

Bien que le rôle des progestines dans la gestion des
patients avec le cancer endometrial avançé et récurrent ait
été déterminé, ils démuni indiqué pour être de valeur dans
un réglage auxiliaire. Des patients recevant le magnésium 200
de MPA (acétate de medroxyprogesterone) deux fois par jour
pendant au moins 3 années, ou jusqu’à la répétition dans la
maladie à haut risque n’a été indiqués aucune différence dans la
survie. La plupart des tumeurs qui se reproduisent sont d’une
qualité plus élevée et n’ont pas des récepteurs de progestine, de
ce fait limitant l’efficacité des thérapies hormonales. Les
améliorations en chimiothérapie ont également préparé le terrain
pour son usage dans la gestion initiale des patients avec les cancers

endometrial. La chimiothérapie a le potentiel d’adresser les
emplacements locaux ou éloignés de la maladie. Combinant les
agents actifs, y compris adriamycin/cisplatin (AP),
paclitaxel/adriamycin, paclitaxel/carboplatin, et
paclitaxel/adriamycin/cisplatin (ROBINET) ; a été la
stratégie la plus comparatrice à essayer d’améliorer la réponse et
la survie (10).

Peut-être un des développements récents les plus
importants dans la thérapie de cancer a été l’identification des
cibles moléculaires spécifiques dans les tumeurs qui répondent au
roman, agents hautement sélectifs. Ces agents
non-cytotoxiques, ou « biologics », ont comme conséquence la
prolifération diminuée des cellules de cancer et peuvent activer les
voies apoptotic (IE, la mort programmée de cellules).
L’identification des cibles moléculaires les plus importantes
dans le cancer endometrial et l’activité du biologics dans les
tumeurs avec des caractéristiques variables (histologie, qualité,
étape) restent à définir. Les agents biologiques exigeront
probablement la combinaison avec les agents cytotoxiques pour la
meilleure activité, ou peuvent être utilisés dans les réglages
auxiliaires pour les patients qui ont rempli le traitement mais rester
en danger pour la répétition.

Sommaire :

La décision pour entreprendre l’échafaudage chirurgical
est habituellement basée sur l’histopathologie des curettings

utérins, des résultats bruts sur ouvrir l’utérus sur la table de
fonctionnement, et probablement d’un chapitre gelé de l’utérus
réséqué. La plupart des centres de cancer aux Etats-Unis
suivent ces directives dans la gestion du cancer endometrial :
l’étape I et l’étape occulte II exigent l’hystérectomie
abdominale totale ; salpingo-oopherectomy bilatéral.
Le rayonnement auxiliaire dépend de la qualité du cancer
endometrial, de la participation nodale et de l’ampleur de
l’invasion myometrial. L’hystérectomie clinique de radical
de l’étape II semble être associée à une meilleure survie en
comparaison avec l’hystérectomie simple pour l’adénocarcinome de
corpus de l’étape II de FIGO. Le traitement pour l’étape
clinique III doit être individualisé mais devrait viser à inclure
l’hystérectomie abdominale totale et salpingo-oopherectomy
bilatéral. En présence d’une masse adnexal, la chirurgie
habituellement devrait être exécutée au commencement pour
déterminer la nature de la masse et pour enlever la majeure partie du
tissus de la maladie. La maladie de l’étape IV doit être
individualisée mais comporte habituellement une combinaison de la
chirurgie, de la thérapie radiologique, et/ou de la chimiothérapie.
Un objectif important de la thérapie devrait être d’essayer de
réaliser le contrôle local de la maladie dans le bassin et de
pallier la saignée, la décharge, la douleur, et la
formation de fistule. L’exenteration pelvien peut être
considéré dans le patient occasionnel dans qui la prolongation de la
maladie est limitée à la vessie et/ou au rectum.

Références :

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Publié: 25 June 2009

Oncologie Gynécologique