Dispositifs pathologiques de Cancer utérin

Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).

Pendant l’âge de grossesse, l’endometrium normal subit
une série de changements séquentiels du cours du cycle ovulatory
qui le préparent pour recevoir l’ovule. Si l’ovule
n’est pas fertilisé, l’endometrium proliferative est moulé
enlevé par la menstruation, et le cycle se répète. Un cycle
endometrial normal est associé aux changements des deux glandes et
stroma endometrial qui permettent au pathologiste de
diagnostiquer au microscope la phase du cycle menstruel. La
saignée utérine anormale beaucoup de fois est comme résultat d’une
lésion identifiable telle que l’endométriose, le myoma
submucous, le polype endometrial, ou le cancer en particulier
dans les patients postmenopausal. De la plupart des série,
approximativement 5% à 15% des caisses de la saignée
postmenopausal sont dus au carcinome endometrial et à une
proportion semblable avec les polypes endometrial (1).

Le but de ce document est d’augmenter l’arrangement du
hyperplasia endometrial et du neoplasia endometrial
(cancer). Le plus comparateur, la stimulation ininterrompue
prolongée d’oestrogène a comme conséquence le hyperplasia
endometrial. Toutes les gradations de ce phénomène se
produisent, s’étendant d’un distingué seulement avec la difficulté
d’un endometrium proliferative exubérant normal (prétendu
endometrium proliferative désordonné) à atypique qui approche
l’aspect de l’adénocarcinome.

Hyperplasia D’Endometrial :

L’enseignement classique a été que les hyperplasias
endometrial représentent un continuum de sévérité morphologique
; la forme la plus grave nommée hyperplasia ou carcinome
adénomateux atypique in situ, a été considérée le précurseur
immédiat du carcinome endometrial (2). Depuis le milieu des
années 80, ce concept de continuum a été défié. Les études
de indépendant par Kurman et autres et Ferenczy et autres ont
suggéré qu’il y ait le risque 1.6% de progression au carcinome dans
les patients exempts d’atypia cytologic, comparé à un risque
de 23% dans les patients avec l’atypia cytologic. Cette
étude a également constaté que 29% de femmes avec le hyperplasia
atypique complexe continuent pour développer le cancer
endometrial, et la recommandation standard pour des femmes avec le
hyperplasia atypique complexe est hystérectomie et (3)
salpingo-oopherectomy bilatéral :

Le hyperplasia d’Endometrial et le neoplasia
endometrial sont les deux maladies biologiquement différentes.
Le seul dispositif de distinction important est la
présence ou l’absence de l’atypia cytologic.
Le hyperplasia endometrial de condition est utilisé
pour n’importe quel degré de prolifération glandulaire exempt
d’atypia cytologic et le neoplasia intraepithelial
endometrial de condition pour des lésions avec l’atypia
cytologic.

Dans la pratique journalière de la pathologie, le
problème de différencier les quatre sous-types du hyperplasia est
produit seulement sporadiquement, et la reproductibilité diagnostique
est très insuffisante. Les données suggèrent que la plupart
des femmes avec le hyperplasia endometrial répondent à la
thérapie de progestine. Les patients qui ne répondent pas sont
à un sensiblement plus grand risque de progrès au cancer invahissant
et devraient être conseillés d’avoir une hystérectomie. Les
patients dans qui le carcinome endometrial se développe avec le
hyperplasia concomitant sont pour être plus jeunes,
meilleur-pour avoir différencié des tumeurs d’étape chirurgicale
inférieure, et pour avoir une meilleure cadence de cinq ans de
survie. Cependant, la présence du hyperplasia endometrial
ne semble pas être un facteur pronostique indépendant dans l’analyse
multivariable.

Classification de l’organisation mondiale de la santé de
hyperplasia d’Endometrial :

Divers types de hyperplasia endometrial : A, simple sans atypia.

Divers types de hyperplasia endometrial : B, simple avec l’atypia.

Divers types de hyperplasia endometrial : C, complexe.

Le hyperplasia d’Endometrial le plus comparateur est
vu pendant la période perimenopausal. Cependant, il peut
également être produit dans de plus jeunes patients, même les
adolescents. Certaines de ces derniers se développent comme
résultat de stimulation estrogenic dans le syndrome polycystic
d’ovaire et dans des néoplasmes ovariens desécrétion.
La distinction entre un cas de hyperplasia grave et un
adénocarcinome bien-différencié peut être très difficile ;
en grande partie à cause du fait le hyperplasia et le
carcinome endometrial représentent différentes remarques dans un
continuum de la maladie aux niveaux génétiques morphologiques,
d’ultrastructure, immunocytochemical, et moléculaires. Les
dispositifs microscopiques favorisant le carcinome incluent le
pleomorphism marqué avec la perte de polarité, la ramification
complexe des glandes disposées désordonnées, les formations
papillaires étendues, le modèle glandulaire confluent avec un aspect
de solide ou de cribriform, et le stroma desmoplastic (4).
Si la morphologie (en particulier morphometry nucléaire),
immunohistochemistry quantitatifs, écoulement cystometry, ou
d’autres techniques aideront ou changeront la morphologie
conventionnelle dans ce problème difficile reste à voir.

Critères microscopiques différentiels entre le
hyperplasia d’Endometrial et l’adénocarcinome :

Un endometrium ne devient pas nécessairement
hyperplastic parce qu’il contient un changement metaplastic ;
pareillement, un endometrium hyperplastic ne devient pas
nécessairement malin parce qu’il est accompagné du metaplasia
focal parce qu’il est accompagné du metaplasia focal de
squamous ou d’un autre type. Une autre lésion qui est
parfois confondue avec le hyperplasia (et qui peut réellement
représenter un procédé hyperplastic localisé) est polype
adénomateux, une lésion identifiée par son dense son stoma
fibrotique dense et les navires à parois épaisses (5). Le
hyperplasia sécréteur atypique de condition a été appliqué à
un modèle des anomalies architecturales et d’atypia cellulaire
dans un endometrium sécréteur, avec les glandes atypiques
ressemblant à ceux vus en le 16ème à 17ème jour du cycle normal.

Hyperplasia adénomateux – les critères
microscopiques sont : Noyaux – réguliers et ovale, uniforme
dans la taille, nucleoli petits et ronds, mitose nombreuse dans le
stroma et glandes, cytoplasme abondant et amphophilic ;
les glandes rayant l’épithélium est habituellement colomnaire
grand, célibataire posées dilaté, irrégulier avec out-pouching
et infoldings ; la taille du stroma est variable,
habituellement abondant et cellulaire.

Hyperplasia atypique – les critères microscopiques
sont : Noyaux – irréguliers, grands et variables ; les
nucleoli sont grands et irréguliers avec de nombreux mitoses ;
le cytoplasme est parfois maigre, peut être très abondant avec
l’éosinophilie dense ; les glandes rayant l’épithélium
indique la stratification, perte de polarité, irrégulière avec
orner intraglandular mais aucun jeter un pont sur ; la taille
du stroma est variable, limitée avec le encombrement.

Adénocarcinome – les critères microscopiques sont :
Noyaux – irréguliers, grands et variables ; les
nucleoli sont grands, irréguliers et speculés ; les
mitoses sont cytoplasme variable et maigre, pâles et
amphophilic ; les glandes indiquent la perte de polarité,
irrégulière avec le modèle de cribriform et jeter un pont sur
intraglandular, la taille du stroma variables et limités.

Adénocarcinome endometrial d’Endometrioid : A, puits a différencié.

Adénocarcinome endometrial d’Endometrioid : B, modérément différencié.

Adénocarcinome endometrial d’Endometrioid : C, mal différencié.

Adénocarcinome endometrial d’Endometrioid : D, avec le modèle villoglandular de
la croissance.

Rapport de hyperplasia et de carcinome d’Endometrial
:

Le rapport entre le hyperplasia et le carcinome a été
un sujet avec chaleur discuté (6). Sur la base de l’expérience
collective considérable qui s’est accumulée sur le sujet, les
rapports suivants peuvent être sans risque faits :

La plupart des cas du carcinome endometrial du type
d’endometroid sont précédés par une étape de hyperplasia.
C’est particulièrement vrai dans les femmes plus jeunes et/ou
dans les caisses des tumeurs différenciées meilleures, dans
lesquelles cette séquence approche 100%.
De façon générale, relativement peu de patients avec le
hyperplasia développeront plus tard le cancer. Par
conséquent, la seule présence du hyperplasia ne sert pas de base
à l’hystérectomie.
Plus le hyperplasia est plus grave, plus il est d’être
suivi du carcinome plus probable. C’est particulièrement vrai
en vue de les changements cytologic, même si ceux-ci assument
encore une plus grande signification une fois couplés aux changements
architecturaux. Cette corrélation a été démontrée tous les
deux utilisant l’évaluation morphologique conventionnelle et avec des
techniques morphométriques.
Dans le cas du hyperplasia simple (qui est souvent
accompagné des changements cystiques), le risque est très petit.
L’incidence a été citée moins de 0.4% d’une grande série.
L’incidence du carcinome chez les femmes avec le hyperplasia
complexe et atypique a été dans le voisinage de 15% et a atteint 30%
de quelques séries.

Bien que le hyperplasia endometrial atypique
constitue une menace du carcinome, ceci peut facilement être
éliminé par des moyens médicaux (thérapie de progestogen) ou
chirurgicaux (d’hystérectomie). La grande efficacité de la
thérapie hormonale en contrôlant la plupart des cas de
hyperplasia endometrial et en évitant l’hystérectomie dans les
patients postmenopausal chirurgicalement à haut risque a été à
plusieurs reprises démontrée.

Polypes D’Endometrial :

La grande majorité de polypes endometrial ne sont pas
des néoplasmes vrais mais représentent probablement les centres
entourés du hyperplasia, probablement dus à une expression
diminuée des récepteurs d’hormone dans le composant stromal.
Excessivement, ils dépassent dans la cavité endometrial et
montrent souvent les changements secondaires. Les glandes
indiquent habituellement un certain degré de changement cystique.
Elles peuvent être rayées par un actif pseudostratified
l’épithélium contenant les figures mitotic ou dans le patient
postmenopausal, par un épithélium plat et inactif. Les
glandes et le stroma du polype sont insensibles à la stimulation
de progestérone et maintiennent leur intégrité dans tout le cycle
menstruel. Quelques lésions de polypoid montrent le
hyperplasia simple ou complexe. En outre, les polypes
endometrial avec un aspect typique coexistent souvent avec le
hyperplasia endometrial. Tous les ces remarque
d’observation à une pathogénie partagée pour ces deux lésions.
Les polypes particulièrement endometrial contiennent les
cellules stromal (bizarres) atypiques dispersées (7).

Les polypes d’Endometrial se produisent avec la
fréquence accrue après tamoxifen l’exposition. Ce sont
caractéristiquement multiples, grands et fibrotiques, et peuvent
exhiber le decidualization stromal et le metaplasia
mucinous. Au niveau moléculaire, on dit qu’ils montrent une
fréquence plus élevée des mutations de k-ras (8). Rarement
des polypes composés d’endometrium fonctionnel sont produits.
Le diagnostic est fait sur les dispositifs bruts de la lésion
plutôt que sur le modèle microscopique des glandes et du stroma
et est impossible, donc, difficile ou même à faire sur un spécimen
de D&C. La transformation maligne des polypes endometrial
est une occurrence exceptionnelle mais bien documentée.
Certaines de ces caisses présentent sous forme de carcinomas
serous in situ ou invahissants.

Carcinome D’Endometrial :

On le croit actuellement que le carcinome endometrial
peut être divisé dans deux types distincts sur la base de leur
pathogénie : 1) l’occurrence plus comparatrice en raison de la
stimulation estrogenic excessive et se développer sur un fond de
hyperplasia endometrial, 2) de novo se développant. Le
comportement clinique du carcinome endometrial d’endometrioid
dépend en grande partie du degré de différentiation. Des
tumeurs à haute teneur sont associées à plus de maladie
d’avancer-étape. Les avances dans la biologie moléculaire
ont mené au développement de la thérapeutique biologique visée qui
peut avoir l’utilité potentielle dans le carcinome endometrial.
L’activation de cascade d’AKT dans les cancers endometrial
d’endometrioid de la qualité 3 et les tumeurs mullerian
mélangées malignes est une conclusion de roman. Apoptosis
et croissance arrêtent que les résultats de l’inhibition d’AKT
exposent des opportunités pour l’intervention thérapeutique (9).
Quelques cas du carcinome endometrial, de l’endometrioid
ou du type serous papillaire, ont été vus des années après
irradiation pelvienne pour une autre condition, mais si ce sont
spontanés ou induits par la radiation ne sont pas clairs. Les
patients qui reçoivent tamoxifen pendant que le traitement à long
terme pour le carcinome de sein sont à un risque accru pour le
développement de l’adénocarcinome endometrial, de l’intérêt
particulier est le fait que dans deux séries que un numéro
significatif de ces caisses étaient les tumeurs à haute teneur a
associé à un pronostic faible.

Le carcinome d’Endometrial peut se développer dans
n’importe quelle région anatomique du mucosa. Les tumeurs se
développant dans de plus jeunes femmes ont une plus grande tendance
d’impliquer le segment utérin inférieur. Excessivement, le
carcinome de l’endometrium peut former les masses offrantes tout
l’éventail de produits de polypoid ou infiltrer diffusément dans
le myometrium. En général, l’invasion myometrial
étendue est accompagnée de l’agrandissement utérin cliniquement
discernable. Au microscope, approximativement 80% de tumeurs
épithéliales malignes endometrial sont des adénocarcinomes
conventionnels, qui sont habituellement divisés en
bien-différencié (qualité I-50%), modéré-différencié
(qualité II-35%), et pauvre-différencié (qualité
III-15%). Les tumeurs différenciées meilleures
récapitulent étroitement les dispositifs légers et à microscope
électronique de l’endometrium non-néo-plastique, par
conséquent du terme « endometrioid » qui est utilisé pour eux.
Au-dessus d’un quart d’endometrioid les carcinomas ont les
foyers papillaires, sur la surface ou dans les zones invahissantes.
Ces tumeurs devraient être tranchant séparées des
carcinomas serous papillaires beaucoup plus agressifs. Il
devrait également noter que les parties les plus superficielles
d’adénocarcinomes endometrial peuvent montrer des modèles
simulant étroitement de divers états hyperplastic et
metaplastic du mucosa endometrial.

La fréquence et l’ampleur de l’invasion myometrial par
le carcinome sont directement liées à la qualité microscopique de
la tumeur. Le soin devrait être pris pour distinguer la
véritable prolongation myometrial par le carcinome de l’expansion
de la jonction endometrial-myometrial et des changements atypiques
ou malins impliquant les centres préexistants de l’adénomyose ;
la condition postérieure est identifiée par la présence du
stroma endometrial autour des foyers glandulaires de
prolifération intramyometrial. On lui a proposé que CD10
immunostaining puisse aider dans cette distinction en accentuant le
stroma endometrial lié à l’adénomyose quand présent.
Cependant, une attention a été retentie de sorte que
l’immunoreactivity CD10 puisse également être trouvé autour
des centres de l’adénocarcinome invahissant (10). La
prolongation du carcinome endometrial dans le cervix se produit
dans plus de 10% si des cas, habituellement par invasion directe, mais
prétendument aussi par implantation après D&C. Cette
prolongation peut être excessivement évidente ou devenir évidente
seulement à l’examen au microscope ; elle peut impliquer la
surface seulement, le stroma fibreux, ou tous les deux. La
présence et le type de prolongation cervicale ; quelles
influences l’échafaudage de la tumeur mieux est trouvé par
curettage partiel ; le soin devrait être pris en distinguant
la véritable prolongation cervicale des fragments d’isolement de
tumeur, ou bien une cadence élevé-faux-positive se produira.

Les facteurs d’importance pronostique dans
l’adénocarcinome endometrial sont les suivants : étape de
tumeur ; niveau d’infiltration ; qualité microscopique et
type microscopique ; prolongation cervicale ; la
dépendance d’oestrogène ; invasion de navire de lymphe ;
invasion de vaisseau sanguin ; statut de récepteur
d’hormone ; overexpression p53 ; Expression de
HER2/neu ; récepteur épidermique de facteur de croissance ;
ADN ploidy ; prolifération de cellules ; Gène
de Rb ; et angiogenesis. La rechute de tumeur peut
apparaître sous forme de répétition locale (50%), de métastases
éloignées (28%), ou de toutes les deux (21%) ; l’intervalle
médian a lieu entre 1 et 2 ans. Des répétitions locales
peuvent être traitées avec succès avec la thérapie radiologique
agressive.

Carcinome utérin et Ovarien coexistant :

Approximativement 8% de carcinomas endometrial sont
accompagnés d’un carcinome ovarien simultané. Quand ils
sont des types microscopiques semblables ; ce qui sont
habituellement le cas – il devient difficile de décider s’il y a deux
tumeurs indépendantes ou si un des emplacements représente une
métastase. Les dispositifs favorisant une nature metastatic
pour la tumeur ovarienne incluent ce qui suit : une plus
petite taille, une participation bilatérale, un modèle
multinodular de croissance, une présence des implants extérieurs
associés, et une invasion lymphatique ou vasculaire en avant dans le
stroma ovarien. les études cytometric
Immuno-histochimiques et d’ADN d’écoulement se sont avérées de
la valeur limite seulement dans ce contexte. D’autre part, les
études moléculaires faites pour l’évaluation du clonality (perte
de heterozygosity, de mutations de PTEN, d’instabilité de
microsatellite) ont fourni des informations plus convenables.
Les résultats de ces évaluations combinées semblent indiquer
que les deux situations se produisent mais qu’au moins dans le cas des
tumeurs d’endometrioid, il y a un plus grand numéro des
néoplasmes utérins et ovariens primaires indépendants que des
tumeurs endometrial métastasant à l’ovaire.

Le Cancer de côlon de Non-Polyposis d’hérédité
(HNPCC) ou lynchent le syndrome et le Cancer d’Endometrial :

HNPCC également connu sous le nom de lynche syndrome
est une maladie principalement héritée autosomal du système de
dépannage de disparité d’ADN. Il a comme conséquence la
susceptibilité génétique à beaucoup de types de malignités, mais
les deux les plus comparateurs sont les cancers côlorectaux et
endometrial. Presque tous les cancers côlorectaux de
HNPCC-related et cancers endometrial démontrent l’instabilité
de microsatellite, attendu que c’est une conclusion beaucoup moins
comparatrice dans les cancers côlorectaux et endometrial
sporadiques (11). Quelques centres préconisent le contrôle
d’instabilité de microsatellite de tous les côlon et cancers
endometrial, particulièrement ceux qui se produisent dans les
patients sous l’âge 50. Le contrôle génétique est
recommandé quand l’individu a une histoire personnelle ou des
antécédents familiaux suggestifs d’un syndrome de susceptibilité de
cancer, quand le test peut être convenablement interprété, et quand
les résultats d’essai influenceront la gestion médicale. On
doit tenir compte que le cancer endometrial est le cancer
supplémentaire-du côlon le plus comparateur dans ce syndrome et
le risque ovarien de cancer est aussi bien élevé. Le
risque cumulatif de vie de cancer endometrial dans ces patients est
entre 40% et 60%, et le risque ovarien 12% de cancer. Si le
patient est exploré pour une autre raison, la considération devrait
être donnée à la consultation concernant des risques et des
prestations possibles d’une hystérectomie totale avec le
salpingo-salpingo-oophorectomy bilatéral (12).

Sommaire :

Le carcinome de l’endometrium est la malignité
gynécologique la plus comparatrice dans les pays industrialisés.
Les cadences d’incidence les plus élevées sont aux Etats-Unis
et au Canada, mais ces dernières années il y a eu un déclin dans
l’incidence et la mortalité. Il se produit typiquement dans les
vieux individus, 80% des patients étant postmenopausal à l’heure
du diagnostic. Cependant, il peut se produire dans n’importe
quelle catégorie d’âge et a été même rapporté en association
avec la grossesse intra-utérine. La différentiation entre le
carcinome endometrial et endocervical est de plus grande
importance. La distinction entre un cas de hyperplasia grave
et un adénocarcinome bien-différencié peut être très
difficile. Le hyperplasia persistant constitue une menace du
carcinome et devrait être traité médicalement ou chirurgicalement.
Des patients atypiques complexes de hyperplasia devraient
être conseillés pour le gros risque de trouver un cancer concourant.
Les femmes qui choisissent la gestion médicale conservatrice
avec de la progestérone due à leur souhait pour maintenir le
potentiel de grossesse devraient être au courant des risques.
En outre, l’ultérieur très étroit avec des biopsies ou
dilatation et curettage endometrial périodiques devrait être
considéré. En portant un patient avec le hyperplasia
complexe à la salle de fonctionnement, un chapitre congelé
intraoperative est important. Le chirurgien devrait être
disposé à exécuter l’échafaudage si eu besoin.

Les deux emplacements évidents de la diffusion de gens du
pays du carcinome endometrial sont le myometrium et le cervix,
tous les deux avoir des connotations pronostiques importantes.
Les emplacements les plus comparateurs de la répétition du
carcinome endometrial sont le saut et le bassin vaginaux. Les
métastases éloignées du carcinome endometrial sont plus
comparatrices dans le poumon, le foie, l’os, le système nerveux
central, et la peau. Les plus tard tendent à se produire dans
la région de tête et de col, en particulier l’épicrâne.
Occasionnellement, le carcinome lobulaire de sein metastatic
est vu impliquer un polype endometrial tamoxifen-associé.

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Publié: 2 December 2009

Pathologie Gynécologique et Cytopathologie