Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).

Durante edad de la maternidad, el endometrio normal
experimenta una serie de cambios secuenciales en el curso del ciclo
ovulatory que lo preparen para recibir el ovum. Si el
ovum no se fertiliza, el endometrio proliferative es echado
apagado por la menstruación, y el ciclo se repite. Un ciclo
endometrial normal se asocia a los cambios en ambas glándulas
y tejido conectador endometrial que permitan que el patólogo
diagnostique microscópico la fase del ciclo menstrual. La
sangría uterina anormal muchas veces está como resultado una lesión
identificable tal como endometriosis, mioma submucous, polyp
endometrial, o cáncer particularmente en los pacientes
postmenopausal. En la mayoría de la serie, los
aproximadamente 5% a el 15% de los casos de la sangría
postmenopausal son debido al carcinoma endometrial y a una
proporción similar a los polyps endometrial (1).

El propósito de este documento es realzar la comprensión
de la hiperplasia endometrial y del neoplasia endometrial
(cáncer). Lo más común posible, el estímulo continuo
prolongado del estrógeno da lugar a hiperplasia endometrial.
Todas las gradaciones de este fenómeno ocurren, extendiéndose
a partir del uno distinguido solamente con dificultad de un endometrio
proliferative exuberante normal (endometrio proliferative
desordenado supuesto) anormal que acerca al aspecto del
adenocarcinoma.

Hiperplasia De Endometrial:

La enseñanza clásica ha sido que las hiperplasias
endometrial representan una serie continua de severidad
morfológica; el formulario más severo llamó hiperplasia
adenomatosa anormal o el carcinoma in situ, era considerado el
precursor inmediato del carcinoma endometrial (2). Desde los
a mediados de los años ochenta, se ha desafiado este concepto de la
serie continua. Los estudios de la independiente de Kurman et
al. y Ferenczy et al han sugerido que hay el riesgo 1.6%
de la progresión al carcinoma en los pacientes desprovistos de
atypia cytologic, comparado con un riesgo del 23% en pacientes
con atypia cytologic. Este estudio también encontró que
los 29% de mujeres con hiperplasia anormal compleja se encienden
desarrollar el cáncer endometrial, y la recomendación estándar
para las mujeres con hiperplasia anormal compleja es histerectomia y
(3) salpingo-oopherectomy bilateral:

1. La hiperplasia de Endometrial y el neoplasia
   endometrial son dos enfermedades biológico diversas.
2. La única característica que distingue importante es la
   presencia o la ausencia del atypia cytologic.
3. La hiperplasia endometrial del término se utiliza para
   cualquier grado de proliferación glandular desprovisto de atypia
   cytologic y el neoplasia intraepithelial endometrial del
   término para las lesiones con atypia cytologic.

En la práctica diaria de la patología, el problema de
distinguir los cuatro subtipos de la hiperplasia se encuentra
solamente esporádico, y la reproductibilidad diagnóstica es muy
insatisfactoria. Los datos sugieren que la mayoría de las
mujeres con hiperplasia endometrial respondan a la terapia de la
progestina. Los pacientes que no responden están en un riesgo
importante creciente de progresar al cáncer invasor y deben ser
aconsejados para tener una histerectomia. Los pacientes en
quienes el carcinoma endometrial se convierte con hiperplasia
concomitante son más probables ser más jóvenes, mejor-haber
distinguido tumores de una etapa quirúrgica más baja, y tener una
tarifa de cinco años mejor de la supervivencia. Sin embargo, la
presencia de la hiperplasia endometrial no aparece ser un factor
pronóstico independiente en análisis multivariate.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de
la hiperplasia de Endometrial:

I.  Hiperplasia: 1) 2) complejo simple –
adenomatoso
II. Hiperplasia anormal: 1) 2) complejo
simple – adenomatoso anormal

Varios tipos de hiperplasia endometrial: A, simple sin atypia.	Varios tipos de hiperplasia endometrial: B, simple con atypia.
Varios tipos de hiperplasia endometrial: C, compleja.

La hiperplasia de Endometrial se ve lo más común
posible durante el período perimenopausal. Sin embargo,
puede también ser encontrada en pacientes más jóvenes, incluso los
adolescentes. Algunos de éstos se convierten como resultado el
estímulo estrogenic en síndrome polycystic del ovario y en
neoplasmas ováricos de estro’geno-secrecio’n. La distinción
entre un caso de la hiperplasia severa y un adenocarcinoma
bien-distinguido puede ser muy difícil; en gran parte debido
a el hecho la hiperplasia y el carcinoma endometrial representan
diversos puntos en una serie continua de la enfermedad en los niveles
genéticos morfológicos, ultraestructurales, immunocytochemical, y
moleculares. Las características microscópicas que favorecen
carcinoma incluyen pleomorphism marcado con la pérdida de
polaridad, la ramificación compleja de glándulas dispuestas
desordenadas, formaciones papilares extensas, el patrón glandular
confluente con un aspecto del sólido o del cribriform, y el tejido
conectador desmoplastic (4). Si la morfología
(particularmente morphometry nuclear), immunohistochemistry
cuantitativos, flujo cystometry, u otras técnicas asistirán o
substituirán sigue habiendo la morfología convencional en este
problema difícil ser considerado.

Criterios microscópicos diferenciados entre la
hiperplasia de Endometrial y el adenocarcinoma:

Un endometrio no llega a ser necesariamente
hyperplastic porque contiene un cambio metaplastic;
semejantemente, un endometrio hyperplastic no llega a ser
necesariamente malo porque es acompañado por la metaplasia focal
porque es acompañado por la metaplasia focal de squamous o un
cierto otro tipo. Otra lesión que se confunde a veces con
hiperplasia (y que puede representar realmente un proceso
hyperplastic localizado) es polyp adenomatoso, una lesión
reconocida por su denso su estoma fibrotic denso y vasos
thick-walled (5). La hiperplasia secretora anormal del
término se ha aplicado a un patrón de anormalidades arquitectónicas
y del atypia celular dentro de un endometrio secretor, con las
glándulas anormales asemejándose a ésos vistos en el décimosexto a
17mo día del ciclo normal.

Hiperplasia adenomatosa – los criterios microscópicos
son: Núcleos – lisos y ovales, uniforme de tamaño, nucleolos
pequeños y redondos, mitosis numerosa en tejido conectador y
glándulas, citoplasma abundante y amphophilic; las
glándulas que alinean el epitelio son generalmente acolumnadas alto,
solas acodadas dilatado, irregular con out-pouching e
infoldings; el tamaño del tejido conectador es variable,
generalmente abundante y celular.

Hiperplasia anormal – los criterios microscópicos son:
Núcleos – irregulares, grandes y variables; los nucleolos
son grandes e irregulares con los mitoses numerosos; el
citoplasma es a veces escaso, puede ser muy abundante con eosinofília
densa; las glándulas que alinean el epitelio muestran la
estratificación, pérdida de polaridad, irregular con empenachar
intraglandular pero ningún tender un puente sobre; el
tamaño del tejido conectador es variable, escasa con la apretadura.

Adenocarcinoma – los criterios microscópicos son:
Núcleos – irregulares, grandes y variables; los nucleolos
son grandes, irregulares y especulados; los mitoses son
citoplasma variable y escaso, pálidos y amphophilic; las
glándulas muestran la pérdida de polaridad, irregular con el patrón
del cribriform y el tender un puente sobre intraglandular,
tamaño del tejido conectador variables y escasos.

Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: A, pozo distinguido.	Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: B, distinguido moderado.
Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: C, distinguida mal.	Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: D, con el patrón villoglandular del crecimiento.

Relación de la hiperplasia y del carcinoma de
Endometrial:

La relación entre la hiperplasia y el carcinoma ha sido
un tema caliente discutido (6). En base de la experiencia
colectiva considerable que ha acumulado en el tema, las declaraciones
siguientes pueden ser hechas con seguridad:

1. La mayoría de los casos del carcinoma endometrial del
   tipo del endometroid son precedidos por una etapa de la
   hiperplasia. Esto es especialmente verdad en las mujeres más
   jóvenes y/o en las cajas de los tumores distinguidos mejores, en los
   cuales esta secuencia acerca a 100%.
2. Totales, relativamente pocos pacientes con hiperplasia
   desarrollarán posteriormente el cáncer. Por lo tanto, la
   presencia mera de la hiperplasia no es una base para la histerectomia.
3. Cuanto más severa la hiperplasia, más probable es ser
   seguido por el carcinoma. Esto es particularmente verdad en
   vista de los cambios cytologic, incluso si éstos asumen incluso la
   mayor significación cuando están juntada con los cambios
   arquitectónicos. Esta correlación se ha demostrado ambos que
   usaban la evaluación morfológica convencional y con técnicas
   morphometric.
4. En el caso de la hiperplasia simple (que es acompañada a
   menudo por los cambios enquistados), el riesgo es muy pequeño.
   La incidencia se ha cotizado menos de 0.4% en una serie grande.
   La incidencia del carcinoma en mujeres con hiperplasia compleja
   y anormal ha estado en la vecindad de el 15% y ha alcanzado el 30% en
   un ciertas series.

Aunque la hiperplasia endometrial anormal plantea una
amenaza del carcinoma, esto se puede eliminar fácilmente por medios
médicos (terapia del progestógeno) o quirúrgicos (de la
histerectomia). La gran eficacia de la terapia hormonal en
controlar la mayoría de los casos de la hiperplasia endometrial y
en evitar histerectomia en pacientes postmenopausal quirúrgico de
riesgo elevado se ha demostrado en varias ocasiones.

Polyps De Endometrial:

La grana mayoría de polyps endometrial no es
neoplasmas verdaderos sino representa probablemente los enfoques
circunscritos de la hiperplasia, posiblemente debido a una expresión
disminuida de los receptores de la hormona en el componente
stromal. Grueso, resaltan en la cavidad endometrial y
exhiben a menudo cambios secundarios. Las glándulas muestran
generalmente un cierto grado de cambio enquistado. Pueden ser
alineadas por un activo pseudostratified el epitelio que contiene
figuras mitotic o en el paciente postmenopausal, por un epitelio
plano, inactivo. Las glándulas y el tejido conectador del
polyp son insensibles al estímulo de la progesterona y conservan
su integridad a través del ciclo menstrual. Algunas lesiones
del polypoid exhiben hiperplasia simple o compleja. Además,
los polyps endometrial con un aspecto típico coexisten a menudo
con hiperplasia endometrial. Todos los estos punto de la
observación a una patogenesia compartida para estas dos lesiones.
Los polyps excepcionalmente endometrial contienen las
células stromal (extrañas) anormales dispersadas (7).

Los polyps de Endometrial ocurren con frecuencia
creciente después de tamoxifen la exposición. Éstos son
característico múltiples, grandes y fibrotic, y pueden exhibir el
decidualization stromal y la metaplasia mucinous. En el
nivel molecular, se dicen para exhibir una frecuencia más alta de las
mutaciones de los k-ras (8). Los polyps integrados por el
endometrio funcional se encuentran raramente. La diagnosis se
hace en las características gruesas de la lesión más bien que en el
patrón microscópico de glándulas y del tejido conectador y es, por
lo tanto, difícil o aún imposible hacer en un espécimen de D&C.
La transformación mala de polyps endometrial es una
ocurrencia excepcional pero bien documentada. Algunos de estos
casos presentan en el formulario de carcinomas serous ines situ
o invasores.

Carcinoma De Endometrial:

Se cree actualmente que el carcinoma endometrial se
puede dividir en dos tipos distintos en base de su patogenesia:
1) el ocurrir más común como resultado de exceso del estímulo
estrogenic y el convertirse contra antecedentes de la hiperplasia
endometrial, 2) de que se convierte novo. El
comportamiento clínico del carcinoma endometrial del
endometrioid es relacionado en gran parte en el grado de
diferenciación. Los tumores de alto grado se asocian a más
enfermedad de la avanzar-etapa. Los avances en biología
molecular han conducido al revelado de la terapéutica biológica
apuntada que puede tener utilidad potencial en carcinoma
endometrial. La activación de la cascada de AKT en
cánceres endometrial del endometrioid del grado 3 y tumores
mullerian mezclados malos es el encontrar de la novela.
Apoptosis y el crecimiento arrestan que los resultados de la
inhibición de AKT exponen las oportunidades para la intervención
terapéutica (9). Algunos casos del carcinoma endometrial,
del endometrioid o del tipo serous papilar, se han visto los
años después de la irradiación pélvica para una cierta otra
condición, pero si éstos son espontáneos o inducidos por radiación
no son sin obstrucción. Los pacientes que reciben tamoxifen
como el tratamiento a largo plazo para el carcinoma del pecho está en
un riesgo creciente para el revelado del adenocarcinoma
endometrial, de la preocupación especial son el hecho que en dos
series que un número importante de estos casos era tumores de alto
grado asoció a un pronóstico pobre.

El carcinoma de Endometrial puede convertirse en
cualquier región anatómica de la mucosa. Los tumores que se
convierten en mujeres más jóvenes tienen una mayor tendencia a
implicar el segmento uterino más bajo. Grueso, el carcinoma del
endometrio puede formar masas broad-based del polypoid o
infiltrar difusamente en el myometrium. En general, la
invasión myometrial extensa es acompañada por la ampliación
uterina clínico perceptible. Microscópico, los aproximadamente
80% de tumores epiteliales malos endometrial son los
adenocarcinomas convencionales, que se dividen generalmente en
bien-distinguido (grado el I-50%), moderado-distinguido
(grado el II-35%), y pobre-haber distinguido (grado el
III-15%). Los tumores distinguidos mejores recapitulan de
cerca las características microscópicas de la luz y del electrón
del endometrio no-neopla’stico, por lo tanto del término
«endometrioid» que se utiliza para ellos. Sobre un cuarto de
endometrioid los carcinomas tienen enfoques papilares, en la
superficie o en las áreas invasoras. Estos tumores se deben
separar afilado de los carcinomas serous papilares mucho más
agresivos. Debe también ser observado que las porciones más
superficiales de adenocarcinomas endometrial pueden exhibir los
patrones que simulan de cerca varias condiciones hyperplastic y
metaplastic de la mucosa endometrial.

La frecuencia y el grado de la invasión myometrial por
carcinoma se relacionan directamente con el grado microscópico del
tumor. El cuidado se debe ejercitar para distinguir la
extensión myometrial verdadera por el carcinoma de la extensión
de la ensambladura endometrial-myometrial y de los cambios
anormales o malos que implican enfoques preexistentes de la
adenomiosis; la condición más última es reconocida por la
presencia del tejido conectador endometrial alrededor de los
enfoques glandulares de la proliferación intramyometrial. Se
ha propuesto que CD10 immunostaining puede ayudar en esta
distinción destacando el tejido conectador endometrial asociado a
la adenomiosis cuando presente. Sin embargo, se ha sonado un
cuidado de manera que el immunoreactivity CD10 se pueda también
encontrar alrededor de enfoques del adenocarcinoma invasor (10).
La extensión del carcinoma endometrial en la cerviz ocurre
hacia adentro sobre el 10% si los casos, generalmente por la invasión
directa, pero alegado también por la implantación después de
D&C. Esta extensión puede ser grueso evidente o llegar a ser
evidente solamente en la examinación microscópica; puede
implicar la superficie solamente, el tejido conectador fibroso, o
ambos. La presencia y el tipo de extensión cervical; qué
influencias el estacionamiento del tumor es detectado lo más mejor
posible por curetaje fraccionario; el cuidado debe ser
ejercitado en distinguir la extensión cervical auténtica de
fragmentos aislados del tumor, o bien una tarifa
alto-falso-positiva ocurrirá.

Los factores de la importancia pronóstica en
adenocarcinoma endometrial son los siguientes: etapa del
tumor; nivel de la infiltración; grado microscópico y
tipo microscópico; extensión cervical; dependencia del
estrógeno; invasión del vaso de la linfa; invasión del
vaso sanguíneo; estado del receptor de la hormona;
overexpression p53; Expresión de HER2/neu;
receptor epidérmico del factor del crecimiento; DNA
ploidy; proliferación de la célula; Gene del rb;
y angiogenesis. La recaída del tumor puede aparecer en
el formulario de la repetición local (el 50%), de las metástasis
distantes (el 28%), o de ambas (el 21%); el intervalo mediano es
entre 1 y 2 años. Las repeticiones locales se pueden tratar con
éxito con radioterapia agresiva.

Carcinoma uterino y ovárico coexistente:

Los aproximadamente 8% de carcinomas endometrial son
acompañados por un carcinoma ovárico simultáneo. Cuando
están de tipos microscópicos similares; cuál es generalmente
el caso – llega a ser difícil decidir a si hay dos tumores
independientes o a si uno de los sitios representa una metástasis.
Las características que favorecen una naturaleza metastatic
para el tumor ovárico incluyen el siguiente: un tamaño más
pequeño, implicación bilateral, patrón multinodular del
crecimiento, presencia de implantes superficiales asociados, e
invasión linfática o vascular prominente dentro del tejido
conectador ovárico. los estudios cytometric
Immuno-histoqui’micos y de la DNA del flujo han probado solamente
de valor límite en este contexto. Por otra parte, los estudios
moleculares hechos para la evaluación del clonality (pérdida de
heterozygosity, de mutaciones de PTEN, de inestabilidad del
microsatellite) han proporcionado una información más pertinente.
Los resultados de estas evaluaciones combinadas se parecen
indicar que ocurren ambas situaciones pero que por lo menos en la caja
de tumores del endometrioid, hay un mayor número de neoplasmas
uterinos y ováricos primarios independientes que de los tumores
endometrial metastasizing al ovario.

El cáncer de colon de Non-Polyposis de la herencia
(HNPCC) o lynch a síndrome y a cáncer de Endometrial:

HNPCC también conocido como lynch síndrome es una
enfermedad dominante heredada autosomal del sistema de la
reparación de la unión mal hecha de la DNA. Da lugar a
susceptibilidad genética a muchos tipos de malignancies, pero los
dos más comunes son cánceres colorectal y endometrial.
Casi todos los cánceres colorectal de HNPCC-related y los
cánceres endometrial demuestran inestabilidad del
microsatellite, mientras que éste es el encontrar mucho menos
común en los cánceres colorectal y endometrial esporádicos
(11). Algunos centros abogan la prueba de la inestabilidad del
microsatellite de todo el colon y cánceres endometrial,
especialmente ésos que ocurren en pacientes bajo edad 50. Se
recomienda la prueba genética cuando el individuo tiene una historia
personal o antecedentes familiares sugestivos de un síndrome de la
susceptibilidad del cáncer, cuando la prueba puede ser interpretada
adecuadamente, y cuando los resultados de la prueba influenciarán a
gerencia médica. Uno debe considerar que el cáncer
endometrial es el cáncer extra-extra-colonic más común de
este síndrome y el riesgo ovárico del cáncer está elevado
también. El riesgo acumulativo del curso de la vida del cáncer
endometrial en estos pacientes está entre el 40% y el 60%, y el
riesgo ovárico el 12% del cáncer. Si están explorando al
paciente por otra razón, la consideración se debe dar al
asesoramiento con respecto riesgos y a ventajas posibles de una
histerectomia total con la salpingo-ooforectomi’a bilateral (12).

Resumen:

El carcinoma del endometrio es el malignancy
ginecológico más común de países industrializados. Las
tarifas más altas de la incidencia están en los Estados Unidos y el
Canadá, pero en años recientes ha habido una declinación en
incidencia y mortalidad. Ocurre típicamente en los individuos
mayores, el 80% de los pacientes que son postmenopausal a la hora
de diagnosis. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier categoría
de edad e incluso se ha divulgado en la asociación con embarazo
intrauterino. La diferenciación entre el carcinoma
endometrial y endocervical es de importancia extrema. La
distinción entre un caso de la hiperplasia severa y un
adenocarcinoma bien-distinguido puede ser muy difícil. La
hiperplasia persistente plantea una amenaza del carcinoma y se debe
tratar médicamente o quirúrgico. Los pacientes anormales
complejos de la hiperplasia deben ser aconsejados para el alto riesgo
de encontrar un cáncer concurrente. Las mujeres que eligen a
gerencia médica conservadora con la progesterona debido a su deseo
conservar potencial de la maternidad deben ser informadas de los
riesgos. Además, la continuación muy cercana con biopsias o
dilatación y curetaje endometrial seriales debe ser considerada.
Al llevar a un paciente con hiperplasia compleja al cuarto
operatorio, una sección congelada intraoperative es importante.
El cirujano debe ser preparado para realizar el estacionamiento
si está necesitado.

Los dos sitios obvios de la extensión del local del
carcinoma endometrial son el myometrium y la cerviz,
both.of.these tener connotaciones pronósticas importantes.
Los sitios más comunes de la repetición del carcinoma
endometrial son la cámara acorazada y la pelvis vaginales.
Las metástasis distantes del carcinoma endometrial son más
comunes en el pulmón, el hígado, el hueso, el sistema nervioso
central, y la piel. El más adelante tienden para ocurrir en la
región de la cabeza y del cuello, particularmente el cuero cabelludo.
En la ocasión, el carcinoma lobulado del pecho metastatic se
ve el implicar de un polyp endometrial tamoxifen-asociado.

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Publicado: 2 December 2009