Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).
Le criblage cervical régulier a eu un impact significatif
sur l’incidence et la mortalité liées au cancer cervical. Le
but d’examiner aux Etats-Unis est d’identifier les lésions
précancéreuses ainsi elles peuvent être enlevées avant la
progression du cancer invahissant. L’utilisation combinée de la
cytologie et de la sensibilité d’essai d’augmentations d’ADN de
HPV mais diminue la spécificité (1). En mars 2003,
l’administration de nourriture des USA et de drogue a approuvé le
test hybride d’ADN de la capture 2 HPV (HC2) pour l’usage dans
le criblage cervical primaire des femmes âgées 30 ans et en haut une
fois utilisée en combination avec la cytologie cervicale. Par
conséquent, la combinaison de l’essai de HPV et la cytologie
cervicale fournissent pas seulement une plus grande réassurance que
le démuni cervical de pré-cancer et de cancer manqué, mais
prévoient également le niveau du risque à l’avenir, qui n’est pas
criblage traversant procurable avec la cytologie seule.
Le but de ce document est de passer en revue des méthodes
cytologiques de criblage, d’essai d’ADN et des dispositifs
pathologiques des anomalies glandulaires de cellules. Les
directives de consensus sont disponibles pour la gestion des femmes
avec des anomalies cytologiques cervicales et des précurseurs
cervicaux de cancer. Ces directives évidence-basées ont
été développées en 2001 par une conférence experte de consensus
commanditée par la société américaine pour Colposcopy et
pathologie cervicale. Des vaccins actuellement sont développés
pour réduire la susceptibilité à l’infection de HPV et à
l’infection persistante. L’acceptation répandue de ces vaccins
devrait de manière significative réduire l’incidence de la maladie
HPV-associée, allégeant de ce fait une fraction significative de
la morbidité liée aux infections de HPV.
Directives pour la cytologie cervicale :
La société américaine de Cancer (ACS) et
l’université américaine des obstétriciens et des gynécologues
(ACOG) approuvent le test de PAP conventionnel ou la préparation
liquide-basée (LBP) pour le criblage cytologique.
L’ACOG recommande les pratiques suivantes de optimiser la
cytologie cervicale (2) : des cellules devraient être
rassemblées avant examen à deux mains, et le soin devrait être pris
pour éviter de souiller l’échantillon avec du lubrifiant. Si
des échantillons cervicaux doivent être rassemblés pour déterminer
les maladies sexuellement transmises (STDs), la collection de
cellules pour la cytologie cervicale devrait être entreprise d’abord.
Dans le meilleur des cas, la partie entière du cervix devrait
être évidente quand l’échantillon est obtenu. Le tamponnage
courant de la décharge du cervix peut avoir comme conséquence les
échantillons cytologiques de technique des cellules limitée.
Dans un effort de réduire l’artefact de séchage d’air, le
spécimen devrait être transféré aussi rapidement que possible et
fixé. Un spécimen ‘satisfaisant ‘pour l’analyse cytologique a
été défini par l’atelier 2001, un atelier de Bethesda de
consensus assemblé par l’institut national de Cancer et
Co-commandité par 44 sociétés professionnelles (3). Il
devrait y avoir au moins 8.000-12.000 cellules squamous
bien-visualisées pour les souillures conventionnelles et 5.000
cellules squamous pour les préparations liquide-basées.
Il devrait y avoir au moins de 10 bien-a préservé les
cellules metaplastic endocervical ou squamous. Un
spécimen est considéré ‘en partie obscurci ‘quand 50-75% de
cellules épithéliales ne peut pas être visualisé ; les
spécimens avec plus de 75% de cellules épithéliales obscurcies sont
‘insuffisants ‘.
Des anomalies glandulaires de cellules moins graves que
l’adénocarcinome peuvent être classifiées dans les catégories
suivantes : cellules glandulaires atypiques cellules
endocervical, endometrial, ou glandulaires (d’AGC), pas
autrement indiquées ; cellules glandulaires atypiques (AGC)
et adénocarcinome endocervical in situ (AIS). Des cellules
épithéliales atypiques du terme ‘peuvent être employées pour des
cas où un squamous contre une origine glandulaire ne peut pas
être déterminé (4). Une catégorie intermédiaire ‘cellules
endocervical atypiques, favorisent néo-plastique ‘et ‘les cellules
glandulaires atypiques d’importance indéterminée, probablement
néo-plastiques ‘s’appliquent aux cas montrant quelques dispositifs
suggestifs de, mais non suffisamment pour atteindre une
interprétation, adénocarcinome de in situ (AIS).
Cellules Glandulaires :
Cette section inclut les cellules endometrial
bénignes, les cellules glandulaires atypiques d’importance minée
(AGUS) dérivée des cellules endocervical ou endometrial, et
les adénocarcinomes (provenant de l’endocervix, de
l’endometrium, ou du secteur extra-utérin). L’épithélium
« glandulaire » ou colomnaire du cervix est cephalad localisé à la
jonction squamo-colomnaire. Il couvre une quantité variable
de l’ectocervix et raye le canal endocervical. Il est
composé d’une seule couche de cellules de mucine-secreting.
L’épithélium est jeté dans les plis et les invaginations
longitudinaux qui composent les prétendues glandes endocervical
(elles ne sont pas les glandes vraies). Ces cryptes et canaux
infolding font la détection cytologic et colposcopic du
neoplasia moins fiable et plus problématique. L’architecture
complexe des glandes endocervical donne à l’épithélium
colomnaire un aspect papillaire par le colposcope et un aspect
grenu lors l’inspection visuelle brute. La couche unicellulaire
permet à la coloration de la vascularisation fondamentale d’être vue
plus facilement. Par conséquent, l’épithélium colomnaire
semble plus rouge en comparaison de l’épithélium squamous plus
opaque.
Cytologie de l’épithélium glandulaire :
L’épithélium glandulaire de la région génitale femelle
inclut la doublure de l’endocervix, de l’endometrium, et de la
trompe utérine. La souillure de PAP n’est pas presque en tant
que bon un test de criblage pour les lésions glandulaires car elle
est pour les lésions squamous. Les cellules
d’Endocervical sont grandes et colomnaires, et peuvent être
sécréteuses ou ciliated. Des cellules d’Endocervical
peuvent être vues séparément ou en bandes ou feuilles. Voir
des images ci-dessous :
cliquez pour agrandir
Les cellules d’Endometrial peuvent également
former les faisceaux tridimensionnels des cellules glandulaires, sans
stroma central. Les cellules sont petites et serrées, et les
noyaux sont habituellement dégénérés et carcinome
hyperchromatic d’imitateur de bidon in situ. Un problème
journalier commun dans le diagnostic de souillure de PAP distingue les
cellules endometrial des cellules endocervical. Ceci peut
être important, puisque l’effusion des cellules endometrial est
anormale dans la deuxième moitié du cycle menstruel
(particulièrement dernier 40 ans) ou n’importe quand dans les femmes
postmenopausal. L’effusion anormale des cellules
endometrial porte avec elle un plus grand risque de hyperplasia
ou de neoplasia endometrial. Voir l’image ci-dessous :
cliquez pour agrandir
Cellules bénignes d’Endometrial – des cellules endometrial de dehors-de-cycle bénin
sont exclues du système de Bethesda, alors que ceux des femmes
postmenopausal pas sur les hormones exogènes doivent être
expliqués. Les cellules d’Endometrial peuvent être présent
une fois délogées du segment utérin inférieur par le brossage
endocervical. Elles également peuvent être vues en raison
des polypes ou du hyperplasia bénins. De temps en temps,
cependant, elles sont hangar secondaire à l’hormone produisant des
néoplasmes des tubes ou ovaires.
Les cellules glandulaires atypiques d’importance
indéterminée (AGUS) – la définition d’AGUS
selon le système de Bethesda, est des cellules montrant la
différentiation endometrial ou endocervical montrant
l’atypia nucléaire qui excède les changements réactifs ou
réparatifs évidents mais manque des dispositifs clairs de
l’adénocarcinome invahissant. Le diagnostic devrait être
qualifié si possible pour indiquer si les cellules sont pensées pour
être d’origine endocervical ou endometrial. Des cellules
endocervical atypiques peuvent être sous-classifiées plus loin
selon qu’un processus réactif ou néo-plastique est favorisé.
Les critères pour séparer les cellules endometrial
atypiques ne sont pas défini bon et donc cette catégorie n’est pas
(5) subdivisé encore.
Cellules atypiques d’Endometrial –
les frontières cytoplasmiques sont défectuosité définie, et il
peut y avoir des vacuoles. Les changements nucléaires incluent
l’agrandissement, le hyperchromasia, et le micronucleoli.
 |
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AGUS (cellules endocervical atypiques). Ces glandulaire endocervical. Cependant, ces cellules |
AGUS (cellules endocervical atypiques). Ces endocervical. Cependant, ces cellules représentent |
Cellules Glandulaires Atypiques – Cytomorphology
Comparatif :
| Dispositifs Distinctifs | Réactif | LSIL | HSIL | Adénocarcinome |
|---|---|---|---|---|
| Structure | Monolayered | Serré | Empilé | Multicouche |
| Cytoplasme | Défini | +/- | +/- | +/- |
| Noyaux : 1. Découpe 2. Chromatin |
Lisse Très bien |
Lisse Smudgy |
Irrégulier Brut |
Irrégulier Groupé en masse compacte |
| Nucleoli | Macro | +/- | Micro/Macro |
Adénocarcinome cervical in situ (AIS) :
Le rapport entre l’AIS et peu de degrés de neoplasia
glandulaire cervical est plus controversé. Là convainc
l’évidence que l’AIS est une lésion de précurseur. L’âge
moyen du diagnostic de l’AIS est 15 ans plus jeune que celui pour
l’adénocarcinome invahissant. L’AIS coexistent fréquemment
avec l’adénocarcinome invahissant dans les spécimens histologiques.
Le système de Bethesda inclut une catégorie pour les cellules glandulaires anormales d’importance
indéterminée (AGUS). Les patients
présentant des rapports de souillure d’AGUS ont un risque de 30%
à de 50% d’avoir la maladie cervicale à haute teneur. La
lésion fondamentale est le plus fréquemment CIN à haute teneur,
qui se produit dans jusqu’à 25% de patients, AIS, adénocarcinome
cervical, et maladie endometrial, y compris le hyperplasia et le
carcinome, se produisent jusqu’à 20% de patients (6).
L’atypia de Cytologic (manifesté par hyperchromasia et
pleomorphism nucléaires) et les figures mitotic accrues sont
les deux dispositifs d’identification les plus importants. La
présence de nombreux corps apoptotic est un autre indice
diagnostique. Les mucines sécrétées par les glandes
malignes in situ peuvent être semblables à ceux du mucosa
endocervical normal ou peuvent ressembler au modèle des cellules
intestinales de gobelet. La plupart des lésions sont positives
pour CEA, moins qu’à moitié kératine, et un dixième pour le
composant sécréteur, ces figures étant inférieures que pour les
tumeurs invahissantes. Un diagnostic différentiel important
d’adénocarcinome cervical in situ est avec le hyperplasia tubal
ou tubal-endometrial, davantage de compliqué par le fait qu’un
type tubal d’adénocarcinome endocervical in situ a été
décrit.
Adénocarcinome in situ avec la conservation partielle des
glandes endocervical
Adénocarcinome :
Adénocarcinome cervical de Microinvasive : Il a été défini dans les lignes semblables à ceux
précédemment convenues pour le carcinome squamous
microinvasive de cellules (7). Des termes tels que « la
première partie » et « invahissant tôt » ont été également
employés. Le critère habituel utilisé pour son
identification est la présence dans un dans-situ-adénocarcinome,
d’un centre d’invasion stromal n’excédant pas 5 millimètres de
détaillé. Le traitement dépend de la prolongation horizontale
et si l’invasion vasculaire est présente ou absente.
Variantes morphologiques d’adénocarcinome cervical
Adénocarcinome d’Endometrioid : Il ressemble étroitement à ses contre-parties
endometrial et ovariennes. Il peut être différencié
extrêmement bon, et peut être vu en association avec un carcinome
synchrone ou metachronous d’endometrioid d’ovaire.
L’incidence de ce type de tumeur semble être sur l’élévation.
Le diagnostic différentiel inclut l’adénocarcinome
d’endometrioid de l’endometrium, qui peut être accompagné d’un
modèle très trompeur de diffusion cervicale.
Carcinome serous papillaire : Il
est analogue dans l’aspect au néoplasme utérin et ovarien
homonyme, y compris l’occurrence commune des corps de psammoma.
Malignum d’adénome : Il constitue
approximativement 1% de tous les adénocarcinomes endocervical.
Quelques cas sont associés au syndrome de Peutz-Jeghers, et
les mutations du gène STK11 (un gène de filtre de tumeur
responsable de ce syndrome) ont été dans trouvée moitié finie des
caisses de ce type de tumeur. C’est un type d’adénocarcinome
cervical différencié structurellement et cytologiquement cela il
peut diagnostiquer seulement comme malin en raison de la présence des
glandes tordues avec les contours irréguliers profondément placés
dans le cervix et le fait qu’une partie de la tumeur d’infiltration
est associée à une réponse stromal. En outre, environ la
moitié des caisses ayez les petits foyers avec un aspect moins bien
différencié. L’invasion vasculaire et perineurial peut
être présente. La mucine produite est principalement de
type neural. Le malignum d’adénome manque habituellement de
l’évidence HPV et p53 de la mutation à haut risque (8).
Prétendu « malignum d’adénome » (adénocarcinome
minimal de déviation) de cervix
Carcinome (mélangé) d’Adenosquamous : Il combine les modèles de l’adénocarcinome avec un
composant squamous bien défini. Ce type de tumeur semble
être particulièrement commun pendant la grossesse. Il est
probable que la cellule d’origine des carcinomas adenosquamous
et de la plupart des adénocarcinomes du cervix soit la même que pour
le carcinome squamous ordinaire de cellules (par exemple, la
cellule subcolumnar de réserve). L’adénocarcinome en tant
que précédemment défini devrait être distingué du carcinome
squamous de cellules sans formations glandulaires mais avec la
mucine intracellulaire histochemically démontrable. Des
carcinomas d’Adenosquamous ont été montrés dans une certaine
série pour avoir un plus mauvais pronostic global que le carcinome
squamous pur ou l’adénocarcinome de cellules, au moins dans des
lésions d’avancer-étape. C’est probablement dû au fait que
la plupart d’entre eux est les tumeurs mal différenciées, comme
soutenu par la proportion plus grande de cellules de tige
élevées-ploidy trouvées dans ces lésions une fois soumise à
l’analyse d’ADN. Cependant, quand la catégorie comparée par la
catégorie et petit à petit avec des adénocarcinomes et les
carcinomas squamous de cellules, aucunes différences
pronostiques sont trouvés (9).
Carcinome vitreux de cellules : Il a
été décrit comme un type distinct de carcinome adenosquamous mal
différencié. Il se produit dans une catégorie d’âge
inférieure (âge moyen, 41 ans) que d’autres néoplasmes cervicaux et
souvent a été associé à la grossesse. Les cellules de tumeur
ont une quantité modérée de cytoplasme avec du verre dépoli ou
finement un aspect granulaire, un mur éosinophile et PAS-positif
en avant de cellules, et de grands noyaux avec les nucleoli en
avant. Mitoses sont nombreux. Un inflammatoire en avant
infiltre, souvent riche en eosinophils, est régulièrement vu dans
le stroma adjacent, et ceci peut être accompagné de
l’éosinophilie périphérique de sang. Dans des cas purs du
carcinome vitreux de cellules, la différentiation glandulaire ou
squamous est absente, bien qu’elle puisse être chronique
détectée par l’examen d’ultrastructure. Le pronostic est
pauvre, un fait lié probablement à sa nature mal différenciée.
Adénocarcinome (papillaire) de Villoglandular : Il présente comme lésion exophytic de
polypoid avec les papilles rayées par endocervical,
endometrial, ou l’intestinal-type épithélium montrant
l’atypia léger. L’aspect de la partie superficielle est
semblable à celui de l’adénome villous côlorectal. La
plupart des cas sont associés à l’adénocarcinome in situ et/ou au
CIN, et il y a habituellement d’évidence de l’infection de HPV.
Le pronostic est excellent.
Variante de Villoglandular d’adénocarcinome
endocervical ; l’architecture est réminiscente de l’adénome
villous côlorectal
Carcinome basique adénoïde : Il devrait être distingué du carcinome cystique
adénoïde et du carcinome de basaloid (cellule squamous).
Bien qu’il partage beaucoup de dispositifs phenotypical avec
le carcinome cystique adénoïde, c’est une lésion très de qualité
inférieure, contrairement aux deux néoplasmes avec lesquels elle
peut être confuse. On le découvre habituellement par ailleurs,
il ne produit pas une lésion de masse, et il n’a jamais eu comme
conséquence les métastases. La présence chronique de
HPV-16 a été documentée. La lésion se mélange avec le
processus qui s’est appelé le hyperplasia basique adénoïde.
Brainard et autres ont proposé de grouper ces deux conditions
sous l’épithélium basique adénoïde
de limite pour souligner leur nature
nonchalente.
Carcinome cystique adénoïde : C’est
une variante spécifique de l’adénocarcinome cervical qui tend à se
produire dans les femmes noires de vieux multigravid et qui est
associé à un pronostic particulièrement faible. L’aspect
morphologique est semblable à celui des tumeurs homonymes des glandes
salivaires. Comme l’ancien, il peut être cribriform (le
modèle le plus commun) ou se développer d’une mode principalement
pleine.
Carcinome cystique adénoïde de cervix avec un modèle
typique de cribriform de croissance
Carcinome clair de cellules de cervix : Il est d’origine müllerian plutôt que mesonephric.
La présence des changements in situ du secteur de la jonction
squamocolumnar dans certaines des caisses et les dispositifs à
microscope électronique semblent fournir l’évidence concluante pour
cette interprétation. Les glandes rayées par de grandes
cellules avec le cytoplasme clair abondant sont caractéristiques.
les cellules de « caboche » sont communes, de même que les
projections papillaires intraglandular. Excessivement, la
tumeur est habituellement exophytic. C’est la forme la plus
commune de carcinome cervical dans de jeunes femelles, bien qu’il se
produise dans toutes les catégories d’âge, et il montre à une
deuxième crête à l’âge 70 ans. Le pronostic est relativement
bon. Le rapport avec l’exposition intra-utérine de
diethylstilbestrol et d’autres dispositifs de cette tumeur sont le
même que pour les néoplasmes vaginaux analogues. Elle est
également évidente, cependant, que morphologiquement les cas
identiques se produisent en l’absence de l’exposition à cette
hormone, en particulier dans des femmes plus âgées.
Adénocarcinome clair de cellules de cervix montrant les
dispositifs tubulaires, microcystic, et tubulocystic
Carcinome de Mesonephric (adeno) : C’est une tumeur très rare. La plupart des
caisses qui ont été rapportées en tant que tels dans le passé
représentent probablement le müllerian-type adénocarcinomes ou
les tumeurs de sac de jaune. De véritables carcinomas
mesonephric sont souvent trouvés à côté du hyperplasia
mesonephric (parfois fleuri et atypique) et peuvent exhiber une
variété de modèles, tels que ductal (ressemblant à
l’adénocarcinome d’endometrioid), de petit tubulaire, de
retiform, de solide, sexe-corde-comme, et d’axe. Le profil
immunehistochemical est semblable à celui des repos
mesonephric, et inclut la positivité de CD10 et de
calretinin, deux intéressant mais résultats pas entièrement
spécifiques.
D’autres variantes : Comme
l’adénocarcinome endocervical, tous excessivement rares, sont un
type micro-cystique, un type lié à la maladie de Paget, un
type d’anneau de signet, un petit type (entérique) intestinal, et
un type avec la différentiation choriocarcinomatous et de
hepatoid.
Sommaire :
L’AIS est le précurseur reconnaissable à
l’adénocarcinome invahissant. À la différence du carcinome
squamous de cellules, des précurseurs néo-plastiques plus tôt
(lésions de qualité inférieure ou à haute teneur) à l’AIS et
l’adénocarcinome bien-ne sont pas caractérisés. On a
estimé à que la durée de la progression de l’AIS à
l’adénocarcinome de 5-13 ans. L’AIS habituellement provient de
la jonction squamocolumnar de la zone de transformation et peut se
prolonger bien vers le haut dans le canal endocervical. On
l’a postulé que les types oncogènes de virus infectent les cellules
de réserve de la zone de transformation qui sont investies dans la
différentiation glandulaire, qui mène par la suite à la
prolifération des cellules glandulaires atypiques (AGC) et de
l’AIS (10). Le criblage conventionnel de Papanicolaou n’est
pas comme sensible dans la détection d’AGC ou d’AIS, qui mènent
à l’adénocarcinome. La probabilité améliorée d’obtenir les
cellules glandulaires anormales de l’endocervix et des régions
plus élevées de la zone de transformation peut être réalisée par
l’utilisation de la brosse endocervical après prélèvement de
l’ectocervix et la zone de transformation avec
prolongé-inclinent la spatule.
Remerciement : La santé des femmes
et le centre d’éducation (WHEC) exprime la gratitude à Dr.
Bradley J. Monk, au professeur d’associé et au directeur de la
recherche, Division de l’oncologie de Gynécologie, université du
centre médical de la Californie Irvine, la Californie (Etats-Unis)
pour son aide inestimable en développant le manuscrit. Nous
sommes dans l’attente pour collaborer avec lui pendant beaucoup
d’années pour venir. Cette information est conçue pour
faciliter des fournisseurs de soins de santé en prenant des décisions
au sujet de soin approprié de soin obstétrique et gynécologique.
Des variations dans la pratique peuvent être justifiées ont
basé sur les besoins du différents patient, ressources, et
limitations uniques à l’établissement ou au type de pratique.
References:
- Mandelblatt JS, Lawrence WF, Womack SM, et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002;287:2372-2381
- ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, no. 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003;102:417-427
- Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
- Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline of the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
- Zaino RJ. Symposium part I: adenocarcinoma in situ, glandular dysplasia, and early invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Int J Gynecol Pathol 2002;21:314-326
- Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, et al. Dysplasia associated with atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005; 105:494-500
- Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. Thin-Prep Pap test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000;23:19-22
- Koh WJ, Paley PJ, Comsia ND, et al. Radical management of recurrent cervical cancer. In: Eifel PJ, Levenback c, eds. American Cancer Society atlas of clinical oncology: neoplasms of the female genital tract. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2001 (Level III)
- Rosi J. Morphologic variants of cervical adenocarcinoma. In: Rosai and Acherman’s Surgical Pathology. Ninth edition; 2004
- Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197;566-571
Publié: 2 December 2009