Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
La investigación cervical regular ha tenido un impacto
significativo en la incidencia y la mortalidad asociadas al cáncer
cervical. La meta de defender en los E.E.U.U. es identificar
lesiones precancerosas así que pueden ser quitadas antes de la
progresión del cáncer invasor. El uso combinado de la
citología y de la sensibilidad de prueba de los aumentos de la DNA de
HPV pero disminuye la especificidad (1). En marcha de 2003,
la administración del alimento de los E.E.U.U. y de la droga aprobó
la prueba híbrida de la DNA de la captura 2 HPV (HC2) para el
uso en la investigación cervical primaria de las mujeres envejecidas
30 años y arriba cuando estaba utilizada conjuntamente con la
citología cervical. Por lo tanto, la combinación de la prueba
de HPV y la citología cervical proporcionan no solamente el mayor
reaseguro que el pre-ca’ncer y el cáncer cervicales no se han
faltado, pero también predicen el nivel del riesgo para el futuro,
que no es investigación directa obtenible con la citología sola.
El propósito de este documento es repasar métodos
citológicos de la investigación, de prueba de la DNA y las
características patológicas de las anormalidades glandulares de las
células. Las pautas del consenso están disponibles para la
gerencia de mujeres con anormalidades citológicas cervicales y
precursores cervicales del cáncer. Estas pautas
evidencia-basadas fueron desarrolladas en 2001 por una conferencia
experta del consenso patrocinada por la sociedad americana para
Colposcopy y la patología cervical. Las vacunas se están
desarrollando actualmente para reducir susceptibilidad a la infección
de HPV y a la infección persistente. La aceptación extensa
de estas vacunas debe reducir perceptiblemente la incidencia de la
enfermedad HPV-asociada, de tal modo aliviando una fracción
significativa de la morbosidad asociada a infecciones de HPV.
Pautas para la citología cervical:
La sociedad americana del cáncer (ACS) y la
universidad americana de los obstétricos y de los ginecólogos
(ACOG) endosan la prueba de Pap convencional o la preparación
li’quido-basada (LBP) para la investigación citológica.
El ACOG recomienda las prácticas siguientes de optimizar la
citología cervical (2): las células se deben cerco antes de la
examinación de dos manos, y el cuidado se debe tomar para evitar de
contaminar la muestra con el lubricante. Si se van las muestras
cervicales a cerco para probar para las enfermedades sexual
transmitidas (STDs), la colección de la célula para la citología
cervical se debe emprender primero. Idealmente, la porción
entera de la cerviz debe ser visible cuando se obtiene la muestra.
El limpiar rutinario de la descarga de la cerviz puede dar lugar
a muestras citológicas de la celularidad escasa. En un esfuerzo
de reducir el artefacto de sequía del aire, el espécimen se debe
transferir y fijar lo más rápidamente posible. Un espécimen ‘
satisfactorio ‘ para el análisis citológico ha sido definido por el
taller 2001, un taller de Bethesda del consenso convocado por el
instituto nacional del cáncer y co-patrocinado por 44 sociedades
profesionales (3). Debe haber por lo menos 8.000-12.000 células
squamous bien-visualizadas para los borrones de transferencia
convencionales y 5.000 células squamous para las preparaciones
li’quido-basadas. Debe haber por lo menos 10
bien-preservo’ las células metaplastic endocervical o
squamous. Un espécimen se considera ‘ obscurecido en parte ‘
cuando 50-75% de células epiteliales no puede ser visualizado;
los especímenes con más el de 75% de células epiteliales
obscurecidas son ‘ insatisfactorios ‘.
Las anormalidades glandulares de la célula menos severas
que adenocarcinoma se pueden clasificar en las categorías
siguientes: células glandulares anormales células
endocervical, endometrial, o glandulares (de AGC),
especificadas no de otra manera; células glandulares anormales
(AGC) y adenocarcinoma endocervical in situ (AIS). Las
células epiteliales anormales del término ‘ se pueden utilizar para
los casos donde un squamous contra un origen glandular no se puede
determinar (4). Una categoría intermedia ‘ células
endocervical anormales, favorece neoplástico ‘ y las ‘ células
glandulares anormales de la significación indeterminada,
probablemente neoplásticas ‘ se aplican a los casos que demuestran
algunas características sugestivas de, pero no suficientes alcanzar
una interpretación, adenocarcinoma de in situ (AIS).
Células Glandulares:
Esta sección incluye las células endometrial
benignas, las células glandulares anormales de la significación
minada (AGUS) derivada de las células endocervical o
endometrial, y los adenocarcinomas (que originan en el
endocervix, el endometrio, o el área extrauterina). «el
epitelio glandular» o acolumnado de la cerviz es cephalad
localizado a la ensambladura squamo-acolumnada. Cubre una
cantidad variable del ectocervix y alinea el canal endocervical.
Se abarca de una sola capa de células de mucin-secrecio’n.
El epitelio se lanza en los dobleces y los invaginations
longitudinales que hacen para arriba las glándulas endocervical
supuestas (no son glándulas verdaderas). Estas criptas y
canales infolding hacen la detección cytologic y colposcopic
de neoplasia menos confiable y más problemática. La
arquitectura compleja de las glándulas endocervical da a epitelio
acolumnado un aspecto papilar a través del colposcope y un aspecto
granoso sobre la inspección visual gruesa. La capa unicelular
permite que la coloración del vasculature subyacente sea
considerada más fácilmente. Por lo tanto, el epitelio
acolumnado aparece más rojo en comparación con el epitelio
squamous más opaco.
Citología del epitelio glandular: El epitelio
glandular de la zona genital femenina incluye la guarnición del
endocervix, del endometrio, y del tubo de falopio. El borrón
de transferencia del Pap no es casi como bueno una prueba de
investigación para las lesiones glandulares pues está para las
lesiones squamous. Las células de Endocervical son altas
y acolumnadas, y pueden ser secretoras o ciliated. Las
células de Endocervical se pueden considerar solo o en tiras u
hojas. Vea los cuadros abajo:
chasque para agrandar
Las células de Endometrial pueden también
formar los racimos tridimensionales de células glandulares, sin el
tejido conectador central. Las células son pequeñas y
apretadas, y los núcleos se degeneran generalmente y carcinoma
hyperchromatic del imitador de la lata in situ. Un problema
diario común en diagnosis del borrón de transferencia del Pap
está distinguiendo las células endometrial de las células
endocervical. Esto puede ser importante, puesto que el
vertimiento de células endometrial es anormal por la mitad segundo
del ciclo menstrual (especialmente más allá de 40 años de la edad)
o en caulquier momento en mujeres postmenopausal. El
vertimiento anormal de células endometrial lleva con él un riesgo
creciente de la hiperplasia o del neoplasia endometrial.
Vea el cuadro abajo:
chasque para agrandar
Células benignas de Endometrial – las células endometrial del hacia fuera-de-ciclo
benigno se excluyen del sistema de Bethesda, mientras que ésos de
mujeres postmenopausal no en las hormonas exógenas deben ser
explicados. Las células de Endometrial pueden ser presente
cuando son desalojadas del segmento uterino más bajo por cepillar
endocervical. También pueden ser vistas debido a los
polyps o hiperplasia benignos. De vez en cuando, sin embargo,
son vertiente secundaria a la hormona produciendo los neoplasmas de
los tubos u ovarios.
Las células glandulares anormales de la significación
indeterminada (AGUS) – la definición de AGUS
según el sistema de Bethesda, son células que demuestran la
diferenciación endometrial o endocervical que exhibe el
atypia nuclear que excede cambios reactivos o reparativos obvios
pero carecen características inequívocas del adenocarcinoma
invasor. La diagnosis debe ser calificada si es posible indicar
si las células están pensadas para estar de origen endocervical o
endometrial. Las células endocervical anormales pueden
ser subclasificadas más lejos según si un proceso reactivo o
neoplástico está favorecido. Los criterios para separar las
células endometrial anormales no son haber definido bien y por lo
tanto esta categoría no es (5) subdividido adicional.
Células anormales de Endometrial –
las fronteras citoplásmicas son enfermedad definida, y puede haber
vacuolas. Los cambios nucleares incluyen la ampliación, el
hyperchromasia, y el micronucleoli.
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AGUS (células endocervical anormales). Estas glandular endocervical. Sin embargo, estas células |
AGUS (células endocervical anormales). Estas microacinar, una característica que pueda sugerir neoplasia |
Células Glandulares Anormales – Cytomorphology
Comparativo:
| Características Distintivas | Reactivo | LSIL | HSIL | Adenocarcinoma |
|---|---|---|---|---|
| Estructura | Monolayered | Apretado | Llenado | De varias capas |
| Citoplasma | Definido | +/- | +/- | +/- |
| Núcleos: 1. Contorno 2. Chromatin |
Liso Muy bien |
Liso Smudgy |
Irregular Grueso |
Irregular Agrupado |
| Nucleolos | Macro | +/- | Micro/Macro |
Adenocarcinoma cervical in situ (AIS):
La relación entre el AIS y pocos grados de neoplasia
glandular cervical es más polémica. Está convenciendo
evidencia de que el AIS sea una lesión del precursor. La edad
media de la diagnosis del AIS es 15 años más joven que ésa para el
adenocarcinoma invasor. El AIS coexiste con frecuencia con el
adenocarcinoma invasor en especímenes histologic. El
sistema de Bethesda incluye una categoría para las células glandulares anormales de la significación
indeterminada (AGUS). Los pacientes con
informes del borrón de transferencia de AGUS tienen un riesgo del
30% a del 50% del tener enfermedad cervical de alto grado. La
lesión subyacente es CIN de alto grado, que ocurre en el hasta 25%
de los pacientes, AIS, adenocarcinoma cervical, y enfermedad
endometrial, incluyendo hiperplasia y carcinoma, ocurre lo más con
frecuencia posible el hasta 20% de pacientes (6). El atypia
de Cytologic (manifestado por hyperchromasia y pleomorphism
nucleares) y las figuras mitotic crecientes son las dos
características que identifican más importantes. La presencia
de cuerpos apoptotic numerosos es otra pista de diagnóstico.
Los mucins secretados por las glándulas malas ines situ
pueden ser similares a los de la mucosa endocervical normal o
pueden asemejarse al patrón de las células intestinales del
cubilete. La mayoría de las lesiones son positivas para CEA,
menos que a medias queratina, y un décimo para el componente
secretor, esas figuras que son más bajas que para los tumores
invasores. Una diagnosis diferenciada importante del
adenocarcinoma cervical in situ está con la hiperplasia tubal o
tubal-endometrial, complicado adicional por el hecho de que un tipo
tubal de adenocarcinoma endocervical in situ se ha descrito.
Adenocarcinoma in situ con la preservación parcial de
glándulas endocervical
Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma cervical de Microinvasive: Se ha definido en las líneas similares a ésas convenidas
en previamente para el carcinoma squamous microinvasive de la
célula (7). Los términos tales como «primero tiempo» y
«invasor temprano» también se han utilizado. El criterio
generalmente usado para su reconocimiento es la presencia en un
en-situ-in-situ-adenocarcinoma, de un foco de la invasión
stromal que no excede 5 milímetros en profundidad. El
tratamiento es dependiente sobre la extensión horizontal y si la
invasión vascular está presente o ausente.
Variantes morfológicas del adenocarcinoma cervical
Adenocarcinoma de Endometrioid: Se asemeja de cerca a sus contrapartes endometrial y
ováricas. Puede ser haber distinguido extremadamente bien, y
puede ser visto en la asociación con un carcinoma síncrono o
metachronous del endometrioid del ovario. La incidencia de
este tipo del tumor se parece estar en la subida. La diagnosis
diferenciada incluye el adenocarcinoma del endometrioid del
endometrio, que se puede acompañar por un patrón muy engañoso de la
extensión cervical.
Carcinoma serous papilar: Es
análogo en aspecto al neoplasma uterino y ovárico homónimo,
incluyendo la ocurrencia común de los cuerpos del psammoma.
Malignum del adenoma: Constituye el
aproximadamente 1% de todos los adenocarcinomas endocervical.
Algunos casos se asocian al síndrome de Peutz-Jeghers, y las
mutaciones del gene STK11 (un gene del supresor del tumor
responsable de este síndrome) han sido adentro encontrada mitad
excesiva de los casos de este tipo del tumor. Es un tipo de
adenocarcinoma cervical distinguido estructural y citológico eso
puede ser diagnosticado solamente como malo debido a la presencia de
glándulas torcidas con los contornos irregulares colocados
profundamente en la cerviz y el hecho de que una porción del tumor de
la infiltración está asociada a una respuesta stromal.
Además, sobre la mitad de los casos tenga focos pequeños con
un aspecto menos bien distinguido. La invasión vascular y
perineurial puede estar presente. El mucin producido está
predominante de tipo de los nervios. El malignum del adenoma
carece generalmente evidencia HPV y p53 de la mutación de
riesgo elevado (8).
«malignum supuesto del adenoma» (adenocarcinoma
mínimo de la desviación) de la cerviz
Carcinoma (mezclado) de Adenosquamous: Combina los patrones del adenocarcinoma con un
componente squamous bien definido. Este tipo del tumor se
parece ser particularmente común durante embarazo. Es probable
que la célula del origen de carcinomas adenosquamous y de la
mayoría de los adenocarcinomas de la cerviz sea igual que para el
carcinoma squamous ordinario de la célula (eg, la célula
subcolumnar de la reserva). El adenocarcinoma como
definido previamente debe ser distinguido de carcinoma squamous de
la célula sin formaciones glandulares pero con mucin intracelular
histochemically demostrable. Los carcinomas de
Adenosquamous se han demostrado en una cierta serie para tener un
pronóstico total peor que carcinoma squamous puro o
adenocarcinoma de la célula, por lo menos en lesiones de la
avanzar-etapa. Esto es probablemente debido al hecho de que
la mayoría de ellos son tumores mal distinguidos, según lo apoyado
por la mayor proporción de células de vástago altas-ploidy
encontradas en estas lesiones cuando están sujetada al análisis de
la DNA. Sin embargo, cuando el grado comparado por el grado y
gradualmente con los adenocarcinomas y los carcinomas
squamous de la célula, ningunas diferencias pronósticas se
encuentran (9).
Carcinoma vidrioso de la célula: Se
ha descrito como un tipo distinto de carcinoma adenosquamous mal
distinguido. Ocurre en una categoría de edad más joven (edad
media, 41 años) que otros neoplasmas cervicales y se ha asociado a
menudo a embarazo. Las células del tumor tienen una cantidad
moderada de citoplasma con un cristal de tierra o finalmente un
aspecto granular, una pared de célula eosinófila y PAS-positiva
prominente, y los núcleos grandes con los nucleolos prominentes.
Mitoses es numeroso. Un inflamatorio prominente
infiltra, a menudo rico en eosinophils, se ve regularmente en el
tejido conectador adyacente, y esto se puede acompañar por
eosinofília periférica de la sangre. En casos puros del
carcinoma vidrioso de la célula, la diferenciación glandular o
squamous está ausente, aunque puede ser detectada constantemente
por la examinación ultraestructural. El pronóstico es pobre,
un hecho relacionado probablemente con su naturaleza mal distinguida.
Adenocarcinoma (papilar) de Villoglandular: Presenta como lesión exophytic del polypoid con las
papilas alineadas por endocervical, endometrial, o el
intestinal-tipo epitelio que demuestra atypia suave. El
aspecto de la porción superficial es similar a el del adenoma
villous colorectal. La mayoría de los casos se asocian al
adenocarcinoma in situ y/o a CIN, y hay generalmente evidencia
de la infección de HPV. El pronóstico es excelente.
Variante de Villoglandular del adenocarcinoma
endocervical; la arquitectura es evocadora de adenoma
villous colorectal
Carcinoma básico adenoideo: Debe ser distinguido de carcinoma enquistado adenoideo y de
carcinoma del basaloid (célula squamous). Aunque comparte
muchas características phenotypical con carcinoma enquistado
adenoideo, es una lesión muy de calidad inferior, en contraste con
los dos neoplasmas con los cuales puede ser confuso. Se descubre
generalmente incidentemente, no produce una lesión total, y nunca ha
dado lugar a metástasis. La presencia constante de HPV-16 se
ha documentado. La lesión mezcla con el proceso que se ha
llamado hiperplasia básica
adenoidea. Brainard et el al
han propuesto el agrupar de estas dos condiciones debajo del
epitelio básico adenoideo del término para acentuar su naturaleza indolente.
Carcinoma enquistado adenoideo: Es
una variante específica del adenocarcinoma cervical que tiende
para ocurrir en mujeres negras del multigravid mayor y que se
asocia a un pronóstico particularmente pobre. El aspecto
morfológico es similar a el de los tumores homónimos de glándulas
salivales. Como el anterior, puede ser cribriform (el patrón
más común) o crecer en una manera predominante sólida.
Carcinoma enquistado adenoideo de la cerviz con un patrón
típico del cribriform del crecimiento
Carcinoma claro de la célula de la cerviz: Está de origen müllerian más bien que
mesonephric. La presencia de cambios ines situ en el área de
la ensambladura squamocolumnar en algunos de los casos y las
características microscópicas del electrón se parecen proporcionar
la evidencia concluyente para esta interpretación. Las
glándulas alineadas por las células grandes con citoplasma claro
abundante son características. las células del «clavo» son
comunes, al igual que las proyecciones papilares intraglandular.
Grueso, el tumor es generalmente exophytic. Ésta es la
forma más común de carcinoma cervical en hembras jóvenes, aunque
ocurre en todas las categorías de edad, y demuestra a segundo pico en
la edad 70 años. El pronóstico es relativamente bueno.
La relación con la exposición intrauterina del
diethylstilbestrol y otras características de este tumor son igual
que para los neoplasmas vaginales análogos. Es también
evidente, sin embargo, que los casos idénticos ocurren morfológico
en ausencia de la exposición a esta hormona, particularmente en más
viejas mujeres.
Adenocarcinoma claro de la célula de la cerviz que
demuestra características tubulares, microcystic, y
tubulocystic
Carcinoma de Mesonephric (adeno): Es un tumor muy raro. La mayoría de los casos que se
han divulgado como tal en el pasado representan probablemente el
müllerian-tipo adenocarcinomas o tumores del saco de la yema de
huevo. Los carcinomas mesonephric verdaderos se encuentran
adyacente a hiperplasia mesonephric (a veces florid y anormal) y
pueden a menudo exhibir una variedad de patrones, tales como ductal
(asemejándose al adenocarcinoma del endometrioid), de tubular
pequeño, de retiform, de sólido, sexo-cuerda-como, y de huso.
El perfil immunehistochemical es similar a el de restos
mesonephric, e incluye la positividad de CD10 y del
calretinin, dos que interesan pero resultados no enteramente
específicos.
Otras variantes: Por ejemplo
adenocarcinoma endocervical, todos excesivamente raros, son un
tipo micro-enquistado, un tipo asociado a la enfermedad de
Paget, un tipo del anillo del signet, un tipo (entérico)
intestinal pequeño, y un tipo con la diferenciación
choriocarcinomatous y del hepatoid.
Resumen:
El AIS es el precursor reconocible al adenocarcinoma
invasor. Desemejante de carcinoma squamous de la célula,
precursores neoplásticos anteriores (lesiones de calidad inferior o
de alto grado) al AIS y el adenocarcinoma bien-no se
caracterizan. La duración de la progresión del AIS al
adenocarcinoma se ha estimado para ser 5-13 años. El AIS
origina en la ensambladura squamocolumnar de la zona de la
transformación y puede generalmente extender bien para arriba en el
canal endocervical. Se ha postulado que los tipos
oncogenic del virus infectan las células de la reserva de la zona
de la transformación que están confiadas a la diferenciación
glandular, que conduce eventual a la proliferación de las células
glandulares anormales (AGC) y de AIS (10). La investigación
convencional de Papanicolaou no está como sensible en la
detección de AGC o del AIS, que conducen al adenocarcinoma.
La probabilidad mejorada de obtener las células glandulares
anormales del endocervix y de las regiones más altas de la zona de
la transformación se puede alcanzar con el uso del cepillo
endocervical después del muestreo del ectocervix y la zona de
la transformación con extendido-inclina la espátula.
Reconocimiento: La salud de las
mujeres y el centro de la educación (WHEC) expresa gratitud al Dr.
Bradley J. Monk, al profesor de asociado y al director de la
investigación, división de la oncología de Gynecology,
universidad del centro médico de California Irvine, California
(los E.E.U.U.) para su ayuda priceless en desarrollar el
manuscrito. Estamos mirando adelante para colaborar con él por
muchos años para venir. Esta información se diseña para
ayudar a abastecedores del healthcare en tomar decisiones sobre
cuidado apropiado del cuidado obstétrico y ginecológico. Las
variaciones se pueden autorizar en la práctica basaron en las
necesidades del paciente, de los recursos, y de las limitaciones
individuales únicas a la institución o al tipo de práctica.
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Publicado: 2 December 2009