Бюллетень WHEC практике и клинической принципы управления для здравоохранения. Образования субсидии, представленной по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC).

Äèñïëàçèÿ èëè öåðâèêàëüíûå intraepithelial ñåðåäèíû disordered ðîñò è ðàçâèòèå neoplasia (CIN) ýïèòåëèàëüíîé ïîäêëàäêè cervix. Õîòÿ öåðâèêàëüíûé ðàê áûë leading ïðè÷èíîé ñìåðòè ðàêà â ÑØÀ â é9ý0ñ, è ïàäåíèå è ñìåðòíîñòü îò öåðâèêàëüíîãî ðàêà óìåíüøàåò ïî÷òè îäíîé ïîëîâèíîé ñ ïðåäûäóùèõ é9ú0ñ, áîëüø â ðåçóëüòàòå widespread ñêðèíèíãà ñ Ïàï-ispytaniem. Íîâûà âèäû òåõíîëîãèè äëÿ âûïîëíÿòü öåðâèêàëüíóþ öèòîëîãèþ ýâîëþöèîíèðóåò áûñòðî, êàê áóäüòå ðåêîìåíäàöèÿìè äëÿ êëàññèôèöèðîâàòü è èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàòû.  ÑØÀ öåðâèêàëüíûé ðàê áóäåò òðåòüþ áîëüøèíñòâ îáùåå ãèíåêîëîãè÷åñêîå malignancy è â ñòðàíàõ ãäå cytologic ñêðèíèíãîì íå áóäåò øèðîêî èìåþùèéñÿ, öåðâèêàëüíûé ðàê îñòàåò îáùèì.

Öåðâèêàëüíûå ïðîâåðî÷íûå ïðîãðàììû öèòîëîãèè ìàðêèðîâàííî óìåíüøàëè öåðâèêàëüíîå ïàäåíèå ðàêà â îáùèíàõ. Öåëü ýòîãî äîêóìåíòà äîëæíà îáåñïå÷èòü ïðîñìîòðåíèå ñàìîãî ëó÷øåãî èìåþùåãîñÿ äîêàçàòåëüñòâà íà ñêðèíèíãå öåðâèêàëüíîãî ðàêà.

Çíà÷åíèå öåðâèêàëüíîé öèòîëîãèè

Öåðâèêàëüíûì ñêðèíèíãîì öèòîëîãèè áóäåò, in many respects, èäåàëüíî ïðîâåðî÷íûé òåñò. Öåðâèêàëüíûé ðàê èìååò îïðåäåëåííûé premalignant ó÷àñòîê ìíîãî ëåò, êîòîðûé ïîçâîëÿåò ïîâòîðíûå èñïûòàíèÿ çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü óäàð èíäèâèäóàëüíûõ ëîæí-otriqatel6nyx ðåçóëüòàòîâ èñïûòàíèé. Öåðâèêàëüíàÿ öèòîëîãèÿ íåäîðîã è ãîòîâî ïðèíÿòà æåíùèíàìè. Îáðàáîòêà ýôôåêòèâíà â óìåíüøåíèè øàíñà ïðîãðåññèðîâàíèÿ ê èíâàçèîííîìó çàáîëåâàíèþ. Íåñìîòðÿ íà ýôôåêòèâíûå èçìåðåíèÿ è îáðàáîòêó ñêðèíèíãà, îöåíåíî ÷òî 50% èç æåíùèí êîòîðûå äèàãíîñòèðîâàíû ñ öåðâèêàëüíûì ðàêîì íèêîãäà íå èìåëè öåðâèêàëüíûé ñêðèíèíã öèòîëîãèè. Äðóãîå 10% íå áûëî ýêðàíèðîâàíî â ïðåäåëàõ 5 ëåò ïåðåä äèàãíîçîì. Òàêèì îáðàçîì, îäèí ïîäõîä ê óìåíüøåíèþ ïàäåíèÿ è ñìåðòíîñòè öåðâèêàëüíîãî ðàêà äîëæåí áûë áû óâåëè÷èòü òàðèôû ñêðèíèíãà ñðåäè æåíùèí êîòîðûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ýêðàíèðîâàíû èëè ïðîéòè ýêðàíèðîâàòü íå÷àñòî (1).

In some cases öåðâèêàëüíûé ðàê undetected íåñìîòðÿ íà íåäàâíèé ïðîâåðî÷íûé òåñò èç-çà îøèáîê â çàáîðå, òîëêîâàíèè, èëè ïðîñëåæèâàíèè. Îøèáêàà âûáîðêè ïðîèñõîäÿò êîãäà dysplastic êëåòêè íà cervix íå ïåðåíåñåíû ê ñêîëüæåíèþ; îøèáêè òîëêîâàíèÿ ïðèïèñàíû ê îòñóòñâèþ îïîçíàâàíèÿ àíîðìàëíûõ êëåòîê â ëàáîðàòîðèè. Ýòè 2 èñòî÷íèêà ëîæí-otriqatel6nyx ðåçóëüòàòîâ èñïûòàíèé ñâÿçàíû ñ 30% èç íîâûõ ñëó÷àåâ öåðâèêàëüíûé ðàê each year (2). Ïðîáëåìà îøèáîê â òîëêîâàíèè ñìåøàíà ñáèâ÷èâîñòüþ ñðåäè cytologists.

Ìåòîäû íà öåðâèêàëüíîé öèòîëîãèè

Çàáîð âêëþ÷àåò ñîáðàòü exfoliated êëåòêè îò ectocervix è endocervical êàíàëà è ïåðåíîñèòü èõ ê ñòåêëÿííîìó ñêîëüæåíèþ ìèêðîñêîïà èëè â æèäêîñòíîå ñðåäñòâî ïåðåõîäà äëÿ ïðîñìîòðåíèÿ. Òåðïåëèâåéøàÿ ïîäãîòîâêà è ïðàâèëüíûé ìåòîä provider ìîãóò ïîìî÷ü îïòèìèçèðîâàòü ñîáðàíèå êëåòîê (3):

• Êëåòêè äîëæíû áûòü ñîáðàíû ïåðåä bimanual ðàññìîòðåíèåì.
• Äîëæåí áûòü ïîçàáî÷åí äëÿ èçáåæàíèÿ çàãðÿçíèòü îáðàçåö ñ ñìàçêîé.
• Åñëè èñïûòûâàòü äëÿ ñåêñóàëüí ïåðåäàííûõ çàáîëåâàíèé ïîêàçàí, òî ñîáðàíèå êëåòêè äëÿ öåðâèêàëüíîé öèòîëîãèè äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî ñïåðâà.
• Èäåàëüíî, âåñü portio cervix äîëæåí áûòü âèäèì êîãäà îáðàçåö ïîëó÷åí.
• Ïî çàâåäåííîìó ïîðÿäêó âûòèðàòü òàìïîíîì ðàçðÿäêè îò cervix ìîæåò ïðèâåñòè ê â cytologic îáðàçöàõ ñêóäíîãî cellularity.
• Â óñèëèè óìåíüøèòü air-drying àðòåôàêò, îáðàçåö äîëæåí áûòü ïåðåíåñåí è çàôèêñèðîâàí áèñòðî êàê òîëüêî âîçìîæíî.

Âûïîëíÿÿ öåðâèêàëüíóþ öèòîëîãèþ ñòàíäàðòíîé ïîäãîòîâêîé, îäèíî÷íîå ñêîëüæåíèå, ñîâìåùàþù è endocervical è ectocervical îáðàçöû, èëè 2 îòäåëüíî ñêîëüæåíèÿ ìîæíî èñïîëüçîâàòü. Ñàìûì âàæíûì ðàññìîòðåíèåì áóäåò áûñòðî ôèêñèðîâàíèå. Åñëè æèäêîñò-osnovannye ïîäãîòîâêè èñïîëüçîâàíû, òî áûñòðî ïîãðóæåíèå â æèäêîñòíûõ ñðåäñòâàõ ðàâí âàæíî.

Ïðèñïîñîáëåíèÿ Ñêðèíèíãà

 é980ñ íîâûå, êîòîð ïðèñïîñîáëåíèÿ áûëè ðàçâèòû äëÿ óâåëè÷èâàòü ñîáðàíèå exfoliated êëåòêè îò cervix. Ýòè âêëþ÷èëè nylon ùåòêè äëÿ ïðîáîâàòü endocervix è «âåíèê» ïðîáóÿ ïðèñïîñîáëåíèÿ, êîòîðûå îäíîâðåìåííî ïðîáóþò è ectocervix è endocervix. Áûëè ïîêàçàíû, ÷òî óâåëè÷èâàþò êîëè÷åñòâî çàõâàùåííûõ êëåòîê îò çîíû ïðåîáðàçîâàíèÿ è óâåëè÷èâàþò ýòè ïðèñïîñîáëåíèÿ êîëè÷åñòâî dysplastic êëåòîê ñîáðàííûõ when compared with õëîïê-naklonennye àïïëèêàòîðû è øïàòåëè äåðåâÿííîãî Ayre’s.  1996 åäà ÑØÀ è àäìèíèñòðàöèÿ ñíàäîáüÿ îäîáðèëè ïåðâîå 2 currently available æèäêîñò-osnovannyx thin-layer ïîäãîòîâîê öèòîëîãèè äëÿ öåðâèêàëüíîãî ñêðèíèíãà. In addition, àâòîìàòèçèðîâàííûå, computer-based òåõíîëîãèè áûëè û âûøåä íà ðûíîê íà ðûíîê êîòîðûå èñïîëüçóþò öèôðîâî ïðîñìîòðåííûå èçîáðàæåíèÿ äëÿ òîãî ÷òîáû îáëåã÷èòü ãëàâíûì îáðàçîì ñêðèíèíã.

Ðåçóëüòàòû Cytologic

Íîìåíêëàòóðà äëÿ ñîîáùàòü öåðâèêàëüíûå ðåçóëüòàòû öèòîëîãèè ïðîõîäèëà íåñêîëüêî èçìåíåíèé. Ñèñòåìîé Bethesda ñîîáùàòü áóäåò ñàìî øèðîêî èñïîëüçóåìàÿ ñèñòåìà â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ (4). Â 2001 îòêîððåêòèðîâàííàÿ òåðìèíîëîãèÿ øèðîêî èñïîëüçîâàíà â ÑØÀ íàõîäèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì:

• Ñîîòâåòñòâèå îáðàçöà — ñêîëüæåíèÿ äîëæíû áûòü ñîîáùåííûì êàê «óäîâëåòâîðèòåëüíî» èëè «íåóäîâëåòâîðèòåëüíî» äëÿ òîëêîâàíèÿ. Ïðèñóòñâèå èëè îòñóòñòâèå êîìïîíåíòà endocervical èëè ïðåîáðàçîâàíèÿ çîíû îïèñàíû â ïîâåñòâîâàòåëüíîé òåêñò ÷àñòè îò÷åòà î ëàáîðàòîðèè, êàê äðóãèå êà÷åñòâåííûà ïîêàçàòåëè, such as îò÷àñòè çàòåìíÿòü âîñïàëåíèå èëè êðîâü. Åñëè ñêîëüæåíèå êëàññèôèöèðîâàíî êàê íåóäîâëåòâîðèòåëüíî, òî ïðè÷èíà äîëæíà áûòü îïðåäåëåíà. Åñëè íåíîðìàëüíîñòè íàéäåíû íà â ïðîòèâíîì ñëó÷àå íåóäîâëåòâîðèòåëüíîì ñêîëüæåíèè, òî îïðåäåëåíèåì áóäåò ó÷òåíî óäîâëåòâîðèòåëüíîé äëÿ òîëêîâàíèÿ.
• Íåäîñòàòîê äëÿ intraepithelial óáûòîêà èëè malignancy — ýòî îáîçíà÷åíèå äîëæíî áûòü èñïîëüçîâàíî äëÿ ñêîëüæåíèé áåç cytologic äîêàçàòåëüñòâà neoplasia. Ýòà êàòåãîðèÿ âêëþàåò çàêëþ÷åíèÿ ðàíåå ïðåäíàçíà÷åííûå êàê «benign êëåò÷àòûå èçìåíåíèÿ». Êîãäà îïðåäåëåíû ñïåöèôè÷åñêè îðãàíèçìû (íàïðèìåð, vaginalis Trichomonas, âèä êàíäèäû, âèä actinomyces è êëåò÷àòîå ñîâìåñòèìîå èçìåíåíèé ñ âèðóñ ãåðïåñà ñèìïëåêñíûé), îíè ñîîáùåíî è êëàññèôèöèðîâàíî êàê «íåäîñòàòîê äëÿ intraepithelial óáûòîêà èëè malignancy». Êëåòêè Endometrial íàøëè â æåíùèíå ïîñòàðåòîé 40 ëåò èëè ñòàðî ïåðå÷èñëèò ïîä ýòîé êàòåãîðèåé, íî íàõîäèòü endometrial êëåòîê íå áóäåò ñîîáùåí ïî çàâåäåííîìó ïîðÿäêó åñëè çàìå÷åíî â æåíùèíàõ ìîëîäî ÷åì 40 ëåò.
• Íåòèïîâûå squamous êëåòêè — ýïèòåëèàëüíàÿ íåíîðìàëüíîñòü ASCUS áûëà çàìåíåíà «íåòèïîâûìè squamous êëåòêàìè» (asc) ñ subcategories «íåòèïîâûìè squamous êëåòêàìè undetermined çíà÷åíèÿ» (ASC-US) è «íåòèïîâûå squamous êëåòêè íå ìîãóò èñêëþ÷èòü HSIL» (ASC-H). Ìîäèôèêàòîð «áëàãîñêëîííîñòè ðåàêòèâíîé» áûë èñêëþ÷åí. Êàòåãîðèÿ ASC-H áûëà ââåäåíà äëÿ òîãî ÷òîáû âêëþ÷èòü òå cytologic èçìåíåíèÿ âûçûâàþùèå ìûñëè HSIL íî íóæäàòüñÿ äîñòàòî÷íî êðèòåðèÿõ äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî òîëêîâàíèÿ.
• Íåòèïîâûå glandular êëåòêè — ýòà òåðìèíà îáîçíà÷àåò êëåòêè exhibiting atypia glandular rather than squamous íà÷àëà è çàìåíÿåò òü òåðìèíó «íåòèïîâûå glandular êëåòêè undetermined çíà÷åíèÿ». Íàõîäèòü íåòèïîâûõ glandular êëåòîê íà öèòîëîãèè áîëåå ïðàâîïîäîáí áûòü ñâÿçàííûì è ñ squamous è glandular íåíîðìàëüíîñòÿìè ÷åì ASC-US, è ðàáîòà ââåðõ íåîáõîäèìà íåòèïîâûõ êëåòîê áîëåå çàâîåâàòåëüíà. Òåðìèíîëîãèÿ 2001 ïîäðàçäåëÿåò íåòèïîâûå glandular êëåòêè òèïîì êëåòêè, ò.å., íåòèïîâûå endocervical êëåòêè, íåòèïîâûå endometrial êëåòêè, èëè íåòèïîâûå glandular â ïðîòèâíîì ñëó÷àå îïðåäåëåííûå êëåòêè.
• Íèçêîñîðòíûå squamous intraepithelial óáûòîêè (LSIL) — íîìåíêëàòóðà 2001 ñîâìåùàþò cytologic çàêëþ÷åíèÿ CIN 1 (ñëàáàÿ äèñïëàçèÿ) è òåõ ñîâìåñòèìûõ ñ ëþäñêèå èíôåêöèè papillomavirus (HPV) â êàòåãîðèþ LSIL.
• Âûñîêîñîðòíûå squamous intraepithelial óáûòîêè (HSIL) — íîìåíêëàòóðà 2001 ïîääåðæèâàþò êàòåãîðèþ HSIL, êîòîðîå ñîâìåùàåò CIN 2 è CIN 3 (âìåðó äèñïëàçèÿ, ñòðîãàÿ äèñïëàçèÿ, è êàðöèíîìà in situ). Õîòÿ åñòåñòâåííàÿ èñòîðèÿ CIN 2 ëåæèò ìåæäó CIN 1 è CIN 3, âèðóñîëîãèÿ åñëè CIN 2 áîëüøå êàê CIN 3 ÷åì CIN 1 â ñâîåì âåðîÿòèè ïðåäñòàâëÿòü àíåóïëîèäèþ è ìîíîêëîíàëüíóþ ïðîëèôåðàöèþ ñ îäèíî÷íûì high-risk òèïîì HPV.
• Îòñóòñòâèå endocervical êëåòîê èëè êîìïîíåíòà çîíû ïðåîáðàçîâàíèÿ íà öåðâèêàëüíîì îáðàçöå öèòîëîãèè ìîæåò îòðàçèòü ÷òî ïîïðîáîâàííàÿ çîíà ïðåîáðàçîâàíèÿ íå áûëà õîðîøèìè. Ýòî íàõîäÿ îáùåå â ñóïîðîñûõ æåíùèíàõ è â postmenopausal æåíùèíàõ â çîíà ïðåîáðàçîâàíèÿ receded â êàíàë. Ñóïîðîñûå æåíùèíû íóæäàÿñü endocervical êëåòêàõ èëè êîìïîíåíòå çîíû ïðåîáðàçîâàíèÿ äîëæíû èìåòü postpartum ñêðèíèíãà öèòîëîãèè ïîâòîðåíèÿ öåðâèêàëüíîå.

Ñèñòåìà Bethesda III: Íåòèïîâûå Êëåòêè Squamous (Asc)

Èñòî÷íèê: Ñîëîìîí Ä et al (5)

1. Íåòèïîâûå êëåòêè Squamous undetermined çíà÷åíèÿ (ASC-US)
   • Èçìåíåíèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêèå SIL íî êðèòåðè ïî îòñóòñâèÿ äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî òîëêîâàíèÿ
   • Ïðåäñòàâëÿåò 90% ê 95% ñëó÷àåâ asc
   • Ïîëîâèíà ïîëîæèòåëüíà äëÿ HPV
   • îò 1% äî 5% âêëþ÷àþò ðàíã 3 CIN
2. Íåòèïîâûå êëåòêè Squamous — íå ìîãóò èñêëþ÷èòü HSIL (ASC-H)
   • Èçìåíåíèÿ âûçûâàþùèå ìûñëè HSIL íî êðèòåðè ïî îòñóòñâèÿ äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî òîëêîâàíèÿ
   • Ïðåäñòàâëÿåò 5% ê 10% ñëó÷àåâ asc
   • îò 70% äî 80% áóäóò ïîçèòâîì HPV
   • îò 20% äî 25% âêëþ÷àþò CIN 3
   • Âûñîêîå ïîëîæèòåëüíîå ïðåäóãàäûâàåìîå çíà÷åíèå äëÿ îñíîâíîãî óáûòîêà, êîòîð õàðàêòåðèçóþò êàê CIN 2 èëè áîëüøîé
   • Îòðàæàåò ñìåñü CIN 2 è 3
   • Ïëîõîå ñîãëàñîâàíèå âîñïðîèçâîäèìîñòè è interobserver

Åñòåñòâåííàÿ èñòîðèÿ öåðâèêàëüíîãî Neoplasia è äèñïëàçèè

Èíôåêöèåé ñ HPV áóäåò îáÿçàòåëüíî ôàêòîð â ðàçâèòèè öåðâèêàëüíûõ neoplasia è äèñïëàçèè; îäíàêî, áîëüøèíñòâ ÞÏÂ-zarajennye æåíùèíû íå íà÷íóò çíà÷èòåëüíî öåðâèêàëüíûå íåíîðìàëüíîñòè. Èíôåêöèÿ ëåãêî ïåðåäàíà âî âðåìÿ ñåêñóàëüíîãî îáùåíèÿ. Êàæåòñÿ, ÷òî èãðàþò êóðèòü ñèãàðåòû è ñêîìïðîìåòèðîâàííàÿ èììóííàÿ ñèñòåìà ðîëü â íåêîòîðûõ æåíùèíàõ. Ðàç øèðîêî, êîòîð äåðæàò ïðèíöèïèàëüíàÿ ñõåìà ÷òî íèçêîñîðòíûå óáûòîêè ìîãóò ðàçâèòü ê èíâàçèîííîìó ðàêó ñîìíèòåëüíà. Íàáëþäàåòñÿ ìíîãî æåíùèí ïðèñûòñòâûþùèõ ñ CIN 2 è CIN 3 áåç ïðåæíèõ óáûòîêîâ CIN 1. Ôîêóñû CIN 1 è CIN 3 ñ ïî-ðàçíîìó òèïàìè HPV áûëè ñîîáùåíû â íåêîòîðûõ öåðâèêàëüíûõ óáûòîêàõ. Íåìíîãî ñëó÷àåâ èíâàçèîííûé ðàê cervix áûëè ñîîáùåíû íåñìîòðÿ íà íåïðåðûâíûé è ñîîòâåñòâóþùèé ñêðèíèíã.

Ïðîñìîòðåíèå 30 ëåò ñëîâåñíîñòè âûñ÷èòàëî ñêëîæåííûå âìåñòå òàðèôû ïðîãðåññèðîâàíèÿ îò LSIL è HSIL ê èíâàçèîííîìó caner äëÿ òîãî ÷òîáû áûòü 0.15% è 1.44%, ñîîòâåòñòâåííî, íàä 24 ìåñÿöàìè (6).  òîì àíàëèçå, 47% èç LSIL è 35% HSIL ðåãðåññèðîâàëè ê íîðìàëüíîìó âî âðåìÿ ïåðèîäà çàìå÷àíèÿ 2 ãîä. Öåðâèêàëüíûå neoplasia è äèñïëàçèÿ ïðåâðàùàþòñÿ â susceptible èíäèâèäóàëàõ in response to ñåêñóàëüí ïåðåäàííàÿ èíôåêöèÿ ñ high-risk òèïîì HPV. Cervix ñïåöèàëüíî óÿçâèì ê ýòîé èíôåêöèè âî âðåìÿ îòðî÷åñòâà êîãäà squamous ìåòàïëàçèÿ àêòèâíî. Ëþäñêèå èíôåêöèè papillomavirus îáù ïðèîáðåòåíû ìîëîäûìè æåíùèíàìè, íî âíóòðè áîëüøàÿ ÷àñòü, êîòîð îíè îñâîáîäèëàñü èììóííîé ñèñòåìîé íå ïîçíåå 1-2 ëåò áåç ïðîèçâîäèòü íåîïëàñòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Ðèñê íåîïëàñòè÷åñêîãî ïðåîáðàçîâàíèÿ óâåëè÷èâàåò â òåõ æåíùèíàõ èíôåêöèè óïîðñòâóþò. Ñàìûå öåðâèêàëüíûå squamous intraepithelial óáûòîêè íå ðàçâèâàþò ê öåðâèêàëüíîìó ðàêó. Êàæåòñÿ ðàçóìíî íà÷àòü öåðâèêàëüíûé ñêðèíèíã ðàêà ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 3 ëåò ïîñëå íà÷àëà ñåêñóàëüíîãî îáùåíèÿ, íî íå áîëåå ïîçäíî ÷åì ñòàðåþò 21 ëåò. Óçíàþù êóðñ âðåìåíè â ïðîãðåññèðîâàíèè CIN è íåïðîãíîçèðóåìîé ïðèðîäå ïðîñëåæèâàíèÿ â áîëåå ìîëîäûõ æåíùèíàõ, cytologic ñêðèíèíã ìîæåò áûòü íà÷àò áîëåå ðàíüøå íà óñìîòðåíèè providers healthcare.

Îïòèìàëüíàÿ ÷àñòîòà öåðâèêàëüíîãî ñêðèíèíãà öèòîëîãèè

Íå áûë ïðîäåìîíñòðèðîâàí îïòèìàëüíûé ÷èñëî îòðèöàòåëüíûõ öåðâèêàëüíûõ ðåçóëüòàòîâ èñïûòàíèé öèòîëîãèè íåîáõîäèìî äëÿ óìåíüøåíèÿ ëîæí-otriqatel6nogo òàðèôà ê ìèíèìóìó. Íåñêîëüê ïðàêòè÷åñêè ðàññìîòðåíèÿ íåîáõîäèìî ðàññìîòðåòü ïðåæäå ÷åì äâóõëåòíèé èëè triennial ñêðèíèíã ìîæíî ïðèíÿòü êàê íàöèîíàëüíûéà ñòàíäàðò.

Àìåðèêàíñêîå îáùåñòâî ðàêà (ACS) è àìåðèêàíñêèé êîëëåæ ðåêîìåíäàöèé obstetricians è gynecologists (ACOG) äëÿ öåðâèêàëüíîãî ñêðèíèíãà:

Provodi Ñêðèíèíã:

• Ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 3 ëåò ïîñëå onset âëàãàëèùíîãî îáùåíèÿ.
• Îòñóòñòâèå áîëåå ïîçäíî ÷åì 21 ëåò âðåìåíè.

Ñêðèíèíã Ñòîïà:

• Æåíùèíû ïîñòàðåëè 70 ëåò èëè ñòàðàÿ ñ íåïîâðåæäåííûì cervix èìåëà 3 èëè áîëüøå äîêóìåíòèðîâàòü, èñïûòàíèÿìè ïîñëåäîâàòåëüíûõ, òåõíè÷åñêè satisfactory/normal/negative öåðâèêàëüíûìè öèòîëîãèè è íèêàêèìè èñïûòàíèÿìè öèòîëîãèè abnormal/positive ïîñëå âðåìåíè 60.
• Ñêðèíèíã ïîðåêîìåíäîâàí äëÿ ðàíåå ýêðàíèðîâàííûõ æåíùèí, æåíùèíû äëÿ êîòîðûõ èíôîðìàöèÿ î ðàíåå ñêðèíèíãå îòñóòñòâóþò, è æåíùèí äëÿ êîòîðîãî çà ñêðèíèíãîì ìàëîâåðîÿòí.

Ïîñëå Hysterectomy:

• Âëàãàëèùíûå ïðîâåðî÷íûå òåñòû öèòîëîãèè íå ïîêàçàíû ïîñëå ïîëíîãî hysterectomy äëÿ benign ãèíåêîëîãè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ.

×àñòîòà ñêðèíèíãà:

• Ïîñëå íà÷àëà öåðâèêàëüíîãî ñêðèíèíãà, âûïîëíÿéòå îäíîëåòí ñ îáû÷íûìè öåðâèêàëüíûìè ìàçêàìè öèòîëîãèè èëè êàæäûìè 2 ëåòàìè èñïîëüçóþù æèäêîñò-osnovannuh öèòîëîãèþ.
• Æåíùèíû 30 ëåòû âðåìåíè èëè áîëåå ñòàðûõ èìåëè 3 ïîñëåäîâàòåëüíîå, òåõíè÷åñêè óäîâëåòâîðèòåëüíûå ðåçóëüòàòû öèòîëîãèè normal/negative ìîãóò áûòü ýêðàíèðîâàíû êàæäûå îò 2 äî 3 ëåò åñëè îíè íå èìåòü èñòîðèþ in-utero âûäåðæêè diethystillbestrol, ëþäñêîãî âèðóñà èììóíîäåôèöèòà, èëè immunocompromised.

Äîïîëíèòåëüíûå Ðåêîìåíäàöèè:

• Æåíùèíû äîëæíû áûòü educated òàçîâûé exam íå ýòèì æå êàê öèòîëîãèÿ èëè èñïûòàíèå pap
• Òàçîâûå è ðåêòàëüíûå exams âàæíû äëÿ èäåíòèôèêàöèè äðóãèõ òèïîâ ðàêà è äðóãèõ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ óñëîâèé.
• Öåëÿìè îòðî÷åñêèõ ñêðèíèíãà è íàïðàâëåíèÿ áóäóò îáíàðóæåíèåì è îáðàáîòêîé HSILs.
• Ëîæí-polojitel6nye ðåçóëüòàòû öèòîëîãèè and/or ñëàáûå íåíîðìàëüíîñòè íà öåðâèêàëüíîé öèòîëîãèè íå äîëæíû ïðèâåñòè ê â çàïèðàòåëüñòâå îõâàòà ìåäèöèíñêàÿà ñòðàõîâêà äëÿ æåíùèí ëþáîãî âðåìåíè.
• Providers Healthcare äîëæíû ïîäòâåðäèòü ñòðàõîâîéà ïëàòåæ íîâûõ öåðâèêàëüíûõ òåõíîëîãèé ñêðèíèíãà äî ïðèêàçûâàÿ èñïûòàíèé.

Èñòî÷íèê: Ñàñëîø Ä et al (7)

Ðîëü HPV’s â öåðâèêàëüíîé äèñïëàçèè è ðàêå

Ëþäñêîå papillomavirus (HPV) áóäåò ñåêñóàëüí ïåðåäàííûì çàáîëåâàíèåì. Îòíîøåíèå ìåæäó èíôåêöèåé HPV è öåðâèêàëüíûì ðàêîì çíàíî íà äåêàäû. Íàä 100 òèïàìè HPV çíàéòå, è îò 13 äî 15 ýòèõ ñîåäèíåíû ê öåðâèêàëüíîìó ðàêó. Ïîäâèä 16 (HPV-16) íîñèò ñàìûé âûñîêèé ðèñê äëÿ öåðâèêàëüíîãî ðàêà. Low-risk òèïû âëèÿþò íà ãåíèòàëüíûé òðàêò îáû÷íî manifest êàê ãåíèòàëüíûå áîðîäàâî÷êè. HPV íàéäåíî â 99.7% èç èíâàçèîííûõ öåðâèêàëüíûõ ðàêîâ è neoplasia cancer/cervical intraepithelial ñîäåðæèò 1 èç 13 oncogenic òèïîâ. Ìèëëèîíû æåíùèí â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ è âñåìèðíîé ãàâàíè HPV, íî òîëüêî ÷àñòü íà÷èíàþò öåðâèêàëüíûå intraepithelial neoplasia èëè ðàê. Ðàñïðîñòðàíèìîñòü high-risk èíôåêöèè HPV ñàìîå âûñîêîå â æåíùèíàõ îò 20 äî 24 ëåò âðåìåíè (24%) è óìåíøåíèé ñ âðåìåíåì. Êîãäà æåíùèíû ñòàðî ÷åì 30 ëåò âðåìåíè èìåþò high-risk èíôåêöèþ HPV, áóäóò óâåëè÷åííûé ðèñê äëÿ ðàçâèòèÿ âûñîêîñîðòíûõ óáûòîêîâ è ðàêà; æåíùèíû ñ óïîðíåéøèìè high-risk èíôåêöèÿìè HPV áóäóò íàñåëåííîñòüþ íà áîëüøîì ðèñêå äëÿ íà÷èíàòü ðàê. Ïðèáëèçèòåëüíî 90% èç ðåøåíèÿ èíôåêöèé HPV íå ïîçíåå 2 ëåò. Êëèíè÷åñêîå ïðîãðåññèðîâàíèå ê CIN 3 ãëàâíûì îáðàçîì óâèäåíî ñ high-risk HPV.

Èñïûòûâàòü ÄÍÀÀ è êëèíè÷åñêîå îáùåå íàçíà÷åíèå â Triage: Íåñêîëüêî ìåòîäîâ ñóùåñòâóþò äëÿ èñïûòûâàòü ÄÍÀÀ HPV. Ãèáðèäíûì çàõâàòîì (ãèáðèäíûì çàõâàòîì 2, Äèãåíå Corp, Gaithersburg, MD) áóäåò ñàìûé îáùèé ìåòîä â êëèíè÷åñêîé ïîëüçå. Îí ïîçâîëÿåò ðàçúåäèíåíèå íèçêèõ è high-risk ïîäâèäîâ. Áûëî íàéäåíû, ÷òî èìåë áîëüøóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â îáíàðóæèâàòü CIN 3 èëè áîëåå âûäâèãàòü óáûòîêè è ïîêàçàë èñïûòûâàòü ÄÍÀÀ õàðàêòåðíîñòü ñîîòâåòñòâóþùóþ ê îäèíî÷íîìó äîïîëíèòåëüíîìó cytologic èñïûòàíèþ ïîêàçûâàÿ ASC-US èëè áîëåå áîëüøóþ. ÄÍÀÎ èñïûòûâàÿ äëÿ HPV áóäåò âàæíûì èíñòðóìåíòîì â óïðàâëåíèè æåíùèí ñ äèàãíîçîì ASC-US cytologic. Äðóãèå âîïðîñû ìîãóò ïëîòíî ñæàòü êëèíè÷åñêîå îáùåå íàçíà÷åíèå èñïûòûâàòü HPV âêëþàþò (8):

• HPV-16 â íîðìàëüíîé öèòîëîãèè áóäåò ñàìûì âûñîêèì óïðåäèòåëåì çàòåì ðàçâèòèÿ CIN.
• Â æåíùèíàõ 29 ëåòû âðåìåíè èëè áîëåå ñòàðûõ, èñïûòûâàòü HPV 94% ÷óâñòâèòåëüíûì íà CIN 3 è áîëåå ïðåäâàðèòåëüíîãî óáûòîêè, ñ òàðèôîì 31% colposcopy íàïðàâëåíèÿ. Ýòî ïðèðàâíèâàåò ê óìåíüøåíèþ 30% â òàðèôå íàïðàâëåíèÿ ñðàâíåííîì ïðè HPV èñïûòûâàÿ â áîëåå ìîëîäûõ æåíùèíàõ.
• Òîëüêî 15% èç æåíùèí çàðàæåííûõ ñ oncogenic òèïîì HPV ñ îòðèöàòåëüíîé öèòîëîãèåé íà÷íåò àíîðìàëíûé pap íå ïîçíåå 5 ëåò; îäíàêî, ýòîò ðèñê óâåëè÷èâàåò ñ áîëüøîé âèðóñíîé íàãðóçêîé.
• Æåíùèíû ñ îòðèöàòåëüíîé öèòîëîãèåé è îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè èñïûòàíèé HPV èìåþò î÷åíü íèçêèé ðèñê (0.16%) íà÷èíàòü CIN 3 íàä ñëåäóþùèìè 45 ìåñÿöàìè.

Ïðîáû Âàêöèíû HPV

Âàêöèíû äëÿ HPV ìîæíî îòäåëèòü â 2 ïî-ðàçíîìó òèïà: òå íàïðàâèëè íà ïðåäîõðàíåíèå è òå ôîêóñèðóþò íà îáðàáîòêå. Äëÿ ïðîá ïðåäîõðàíåíèÿ, âàêöèíó íåîáõîäèìî äàòü ïåðåä ëþáîé âèðóñíîé âûäåðæêîé, è âàêöèíèðîâàíèå âûïîëíåíî ñ âèðóñí-kak ÷àñòèöàìè êîòîðûå ïîçâîëÿþò òåëî ïîñòðîèòü íåâîñïðèèì÷èâîñòü. To date, åäèíñòâåííûå èìåþùèåñÿ âàêöèíû çàùèùàþò ïðîòèâ ñïåöèôè÷åñêè òèïîâ HPV rather than èíôåêöèè HPV â îáùåì (9).

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå Âàêöèíû: Íà÷èíàþò ìóëüòèâàëåíòíûå âàêöèíû çàùèùàþò ïðîòèâ ïî-ðàçíîìó ïîäâèäîâ high-risk HPV. Âîçìîæíîñòü èñêîðåíÿòü high-risk ïîäâèäû HPV such as 16, 18, 31, è 45 (80% èç ðàêîâ) î÷åíü ïîëåçíà. Îäíàêî, çàïðîåêòèðîâàíû, ÷òî ïðèíèìàåò âîçìîæíîñòü ïëîòíî ñæèìàòü ïîëíîå êîëè÷åñòâî öåðâèêàëüíûõ ñëó÷àåâ ðàêà è â íà÷àòûõ è ðàçâèâàþùèõ ñòðàíàõ ìíîãî äåêàä.

Òåðàïåâòè÷åñêèå Âàêöèíû: Îöåíêà òåðàïåâòè÷åñêèõ âàêöèí íàõîäèòñÿ â ïðåäûäóùèõ ýòàïàõ. Following 3 ãèíåêîëîãè÷åñêèõ èçó÷åíèÿ ãðóïïû îíêîëîãèè (GOG) íàõîäÿòñÿ â ðàçëè÷íûõ ýòàïàõ ðàçâèòèÿ:

• GOG9806: Âàêöèîííûå òåðàïèÿ è îáíàðóæåíèå èììóíîëîãè÷åñêèõ ðåàêöèé ñ ïåïòèäàìè HPV-16 E6/E7 â ïàöèåíòàõ ïðè metastatic èëè ìåñòíî âûäâèíóòûé öåðâèêàëüíûé ðàê è äðóãèå ðàêè íîñÿ HPV.
• GOG9601: Èçó÷åíèå ó÷àñòêà iego âàêöèíû lipopeptide HPV E7 äëÿ îáðàáîòêè âîçâðàòíîãî èëè óïîðíåéøåãî öåðâèêàëüíîãî ðàêà.
• GOG0197: Èçó÷åíèå ó÷àñòêà II îöåíèâàÿ (HSP-E7) ïðîòåèí ñïëàâëèâàíèÿ SGN-00101 â æåíùèíàõ ñ CIN 3.

Ñâîäêà

Îòíîøåíèå ìåæäó èíôåêöèåé HPV ñ high-risk ïîäâèäàìè è öåðâèêàëüíûì ðàêîì well-established. Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ èçó÷åíèé äåìîíñòðèðîâàëè ÷òî èñïûòûâàòü îòðàæåíèÿ HPV èìååò ðîëü â triaging ïàöèåíòû ASC-US îïðåäåëåííûå ñ æèäêîñò-osnovanno1 öèòîëîãèåé â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íî íå èìåþò íèêàêóþ ðîëü â LSIL èëè áîëåå ïðåäâàðèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ. Êëèíè÷åñêîå îáùåå íàçíà÷åíèå ñîâìåùàòü HPV/cytology èñïûòûâàÿ êàê àëòåðíàòèâà ê pap èñïûòûâàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî â æåíùèíàõ 30 ëåòû âðåìåíè è áîëåå ñòàðûõ ìîæåò ñëóæèòü óâåëè÷èòü îáÿçàòåëüíî èíòåðâàë ìåæäó èñïûòàíèÿìè pap. Íåñêîëüêî ïðîá âàêöèíèðîâàíèÿ HPV under way è îáåùàþò îáåñïå÷èòü áîëüøå ïðîíèöàòåëüíîñòè â exciting âîçìîæíîñòü èñêîðåíÿòü èíôåêöèè HPV è òàêèì îáðàçîì öåðâèêàëüíûé ðàê.

Providers Healthcare äîëæíû ðàññìàòðèâàòü èíäèâèäóàëèçàöèþ â îáóñëîâëèâàòü âðåìÿ íà÷àòü ýêðàíèðîâàòü, èíòåðâàë ìåæäó öåðâèêàëüíûìè ðàññìîòðåíèÿìè öèòîëîãèè, âðåìÿ íà êîòîðîì öåðâèêàëüíûé èñïûòûâàòü öèòîëîãèè no longer íåîáõîäèìî, è ìåòîäèêó èñïûòàíèé, êîòîð íóæíî èñïîëüçîâàòü.  äîïîëíåíèå ê ðàññìîòðåíèþ ôàêòîðîâ ðèñêà äëÿ öåðâèêàëüíîãî ðàêà, provider èäåàëüíî äîëæåí ìî÷ü îáóñëîâèòü ïàöèåíòà çà ìîíèòîðîì èñòîðèè è íàäåæíîñòè ñêðèíèíãà ïàöèåíò in the future. Yearly èñïûòûâàòü èñïîëüçóþù öèòîëîãèþ ñàìîñòîÿòåëüíî îñòàåò ïðèåìëåìî ïëàíîì ñêðèíèíãà. Regardless of ÷àñòîòà öåðâèêàëüíîãî ñêðèíèíãà öèòîëîãèè, æåíùèíû äîëæíû áûòü êîíñóëüòèðîâàíû êîòîðûå îäíîëåòíèì ðàññìîòðåíèÿì, âêëþ÷àÿ òàçîâîå ðàññìîòðåíèå, âñå åùå ðåêîìåíäóþò.

В любом значительные населения, даже среди женщин, имеющих свидетельство cytologic патологиями, то будет несколько случаев рака шейки матки заранее, что будем экспериментировать с высокой степенью риска ВПЧ отрицательным для одного или нескольких причин (10).

Ñïðàâêè:

1. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2007:4
2. Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-527
3. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetricians-gynecologists. Number 45, Aug. 2003
4. World Health Organization (WHO) Initiative for Vaccine Research. Human Papilloma Infection and Cervical Cancer. Geneva, Switzerland: WHO; 2008. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/hpv/en/ . Accessed July 10, 2008
5. Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. The 2001 Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-2119
6. Ault KA, for the Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine on the risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomized clinical trials. Lancet 2007;369:1861-1868
7. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D. et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-362
8. Lonky NM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Isachik G, Triage of atypical squamous cells of undermined significance with hybrid capture II: Colposcopy and histologic HPV correlation. Obstet Gynecol 2003; 101:481-489
9. Kontsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. N Engl J Med 2002;347:1645-1651.
10. Castle PE, Cox TJ, Jeronimo J et al. An analysis of high-risk human papillomavirus DNA-negative cervical pre-cancers in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Obstet Gynecol 2008;111:847-856

Опубликован: 2 December 2009