Патологические характеристики утробного рака

Бюллетень практики WHEC и клинические
директивы управления для providers healthcare.
Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра
образования (WHEC).

Во время времени child-bearing, нормальное
endometrium проходит серию последовательных изменений в
процессе ovulatory цикла которые подготовляют его для того
чтобы получить ovum. Если ovum не удобрено, то
proliferative endometrium брошено
menstruation, и цикл повторяет. Нормальный
endometrial цикл связан с изменениями в обоих
endometrial железах и stroma позволяют
pathologist диагностировать микроскопично участок
менструального цикла. Анормалное утробное кровотечение много
времен в результат identifiable убытока such as
endometriosis, submucous myoma,
endometrial polyp, или рак определенно в
postmenopausal пациентах. В большинств серии,
приблизительно от 5% до 15% случаев postmenopausal
кровотечение должны к endometrial карциноме и подобной
пропорции к endometrial polyps (1).

Цель этого документа должна увеличить вникание
endometrial гиперплазии и endometrial
neoplasia (рака). Само общ, увеличиваемое неутоленное
стимулирование эстрогена приводит к в endometrial гиперплазии.
Все ступенчатост этого явления происходят, колебающся от одного
различенного только с затруднением от нормального exuberant
proliferative endometrium (so-called
disordered proliferative endometrium) до
нетиповое одно которое причаливает возникновению аденокарциномы.

Гиперплазия Endometrial:

Классицистическое преподавательство что
endometrial гиперплазии представляют континуум
morphologic суровости; самая строгая форма термин
нетиповой аденоматозной гиперплазии или карцинома in situ,
была учтена немедленно прекурсором endometrial карциномы
(2). С mid-1980s, была брошена вызов эта
принципиальная схема континуума. Независимо изучения Курман
et al. и Ференчзы et al предлагали что будет
риск 1.6% прогрессирования к карциноме в пациентах devoid
cytologic atypia, после того как оно сравнены с риском
23% в пациентах с cytologic atypia. Это
изучение также нашло что 29% из женщин с сложной нетиповой
гиперплазией идут дальше начать endometrial рак, и стандартная
рекомендация для женщин с сложной нетиповой гиперплазией
hysterectomy и двухсторонним salpingo-oopherectomy
(3):

Гиперплазия Endometrial и endometrial
neoplasia 2 биологически по-разному заболевания.
Единственной важной различая характеристикой будет
присутсвием или отсутствием cytologic atypia.
Гиперплазия термине endometrial использована для
любого степени glandular пролиферации devoid
cytologic atypia и neoplasia термине
endometrial intraepithelial для убытоков с
cytologic atypia.

В ежедневной практике патологии, проблема дифференцировать
4 подвида гиперплазии столкнута только спорадически, и
диагностическая воспроизводимость очень неудовлетворительна.
Данные предлагают что большинств женщины с endometrial
гиперплазией отвечают к терапии прогестина. Пациенты не отвечают
на значительно увеличенном риске развивать к инвазионному раку и
должны быть ы иметь hysterectomy. Пациенты в
endometrial карцинома превращается с сопутствующей
обстоятельств гиперплазией более правоподобны для того чтобы быть
молодле, для того чтобыprodifferenqirovat6 туморы более
низкого хирургического этапа, и для того чтобы иметь более лучший
5-летний коэффициента выживаемости. Однако, не кажется, что
будет присутсвие endometrial гиперплазии независимо
прогностический фактор в mnogomerny1a анализ.

Классифицирование world health organization
гиперплазии Endometrial:

Различные типы endometrial гиперплазии: А, просто без atypia.

Различные типы endometrial гиперплазии: Б, просто с atypia.

Различные типы endometrial гиперплазии: Ч, сложный.

Гиперплазия Endometrial само общ увидена во время
perimenopausal периода. Однако, она можно также
столкнуться в более молодых пациентах, даже отроческих одних.
Некоторые из этих превращаются в результат estrogenic
стимулирования в polycystic синдроме завязи и в
эстроген-dela4 секретным овариальных неоплазмах.
Различение между случаем строгая гиперплазия и наилучшим
образом-prodifferenqirovanno1 аденокарциномой может быть очень
трудно; больш из-за факта endometrial гиперплазия и
карцинома представляют по-разному пункты в континууме заболеванием на
morphologic, ултраструктурных, immunocytochemical, и
молекулярных генетических уровнях. Микроскопические
характеристики благоволя к карциноме вклюают маркированное
pleomorphism с потерей полярности, сложной степенью
последствий безалаберных аранжированных желез, обширными сосочковыми
образованиями, конфлюэнтной glandular картиной с
возникновением твердого тела или cribriform, и
desmoplastic stroma (4). Помогут ли
количественные словотолкование (определенно ядерное
morphometry), immunohistochemistry, подача
cystometry, или другие методы или заменат остают, что увидено
обычное словотолкование в этом тяжелая проблема.

Дифференциальные микроскопические критерии между
гиперплазией Endometrial и аденокарциномой:

Endometrium обязательно не будет
hyperplastic потому что оно содержит metaplastic
изменение; подобно, hyperplastic endometrium не
будет обязательно злокачественным потому что оно сопровожено фокусной
метаплазией потому что оно сопровожен фокусной метаплазией
squamous или некоторым другим типом. Другой убыток
иногда смущены с гиперплазией (и может фактическ представить
локализованный hyperplastic процесс) будет аденоматозным
polyp, убытоком узнанным своя плотной свое плотное
fibrotic stoma и толстостенными сосудами (5).
Гиперплазия термине нетиповая выделительная была приложена к
картине архитектурноакустических ненормальностей и клетчатого
atypia в пределах выделительного endometrium, при
нетиповые железы походя те увиденные в йьтю к йътю дне нормального
цикла.

Аденоматозная гиперплазия — микроскопические критерии
являются следующими: Ядра — ровные и овал, форма в размере,
nucleoli малое и круглое, митоз многочисленн в stroma
и железы, цитоплазма обильная и amphophilic; наслоенные
после того как железы выравнивая эпителий обычно высокорослые
шестоватыми, одиночными я растягиваны, скачками с out-pouching
и infoldings; размер stroma переменн, обычно
обильно и клетчато.

Нетиповая гиперплазия — микроскопические критерии являются
следующими: Ядра — скачками, большие и переменные;
nucleoli большое и скачками с многочисленн
mitoses; цитоплазма иногда оскудела, может быть очень
обильна с плотной еозинофилией; железы выравнивая эпителий
показывают стратификацию, потерю полярности, скачками с
intraglandular tufting но никакой наводить;
размером stroma будет перемеююый, скудная с толпиться.

Аденокарцинома — микроскопические критерии являются
следующими: Ядра — скачками, большие и переменные;
nucleoli большое, скачками и спекулированное;
mitoses будут переменная и оскуделая цитоплазма, бледны
и amphophilic; железы показывают потерю полярности,
скачками с картиной cribriform и intraglandular
наводить, размером stroma переменной и скудной.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: А, продифференцированное добро.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Вмерупродифференцированный
б.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Плохпродифференцированный
ч.

Аденокарцинома Endometrioid endometrial: Д, с villoglandular
модельом роста.

Гиперплазия Endometrial и отношение карциномы:

Отношением между гиперплазией и карциномой был горяче
debated вопрос (6). On the basis of
значительный собирательный опыт аккумулировал на вопросе,
following заявления можно безопасн сделать:

Большинств случаи endometrial карцинома типа
endometroid предшествуются этапом гиперплазии. Это
специально поистине в более молодых женщинах and/or в случаях
более лучшие продифференцированные туморы, в которых эта
последовательность причаливает 100%.
Обще, относительно немногие пациенты с гиперплазией затем
начнут рак. Поэтому, простым присутсвием гиперплазии не будет
основа для hysterectomy.
Строго гиперплазия, более правоподобно быть последованным
за карциномой. Это определенно поистине в отношении
cytologic изменений, even if эти принимают даже
большого значение после того как они соединяны с
архитектурноакустическими изменениями. Эта корреляция была
продемонстрирована обоим используя обычную morphologic оценку
и с морфометрическими методами.
В случае просто гиперплазия (часто сопровожена кистозными
изменениями), риск очень мал. Падение было закавычено меньш чем
0.4% в большой серии. Падение карциномы в женщинах с
сложной и нетиповой гиперплазией находилось в районе 15% и
достигалось 30% в некоторых сериях.

Хотя нетиповая endometrial гиперплазия
представляет угрозу карциномы, это может легко быть исключено или
медицинскими (терапия progestogen) или хирургическими
серединами (hysterectomy). Большой efficacy
гормональной терапии в контролировать большинств случаи
endometrial гиперплазия и в избежании hysterectomy в
хирургически high-risk postmenopausal пациентах
повторно был продемонстрирован.

Endometrial Polyps:

Значительня большинство endometrial polyps
не будет поистине неоплазмы а вероятно представляет описанные фокусы
гиперплазии, по возможности должные к уменьшитому выражению приемных
устройств инкрети в stromal компоненте. Больш, они
выступают в endometrial полость и часто exhibit
вторичные изменения. Железы обычно показывают некоторый степень
кистозного изменения. Они могут быть выровняны активно
pseudostratified эпителий содержа mitotic рисунки или
в postmenopausal пациенте, плоским, бездействующим эпителием.
Железы и stroma polyp unresponsive к
стимулированию прогестерона и сохраняют их герметичность повсеместно в
менструальный цикл. Некоторые убытоки polypoid
exhibit или просто или сложная гиперплазия.
Furthermore, endometrial polyps с
типичным возникновением часто сосуществуют с endometrial
гиперплазией. Все из этих пункт замечания к, котор делят
патогенезу для этих 2 убытоков. Исключительнейше
endometrial polyps содержат разбросанные нетиповые
(bizarre) stromal клетки (7).

Polyps Endometrial происходят с
увеличенной частотой после tamoxifen выдержка. Эти
характерно множественны, больш и fibrotic, и могут
exhibit stromal decidualization и
mucinous метаплазия. На молекулярном уровне, они
сказаны, что exhibit более высокая частота перегласовок
k-ras (8). Редк polyps составленные
функционального endometrium столкнуты. Диагноз сделан на
больших характеристиках убытока rather than на
микроскопической картине желез и stroma и, поэтому, трудн
or even невозможн для того чтобы сделать на образце
D&C. Злокачественным преобразованием endometrial
polyps будет исключительнейшее но наилучшим образом
документированное возникновение. Некоторые из этих случаев
представляют in the form of in situ или
инвазионные serous carcinomas.

Карцинома Endometrial:

В настоящее время поверено что endometrial
карциному можно разделить в 2 определенных типах on the
basis of их патогенез: 1) более общий происходить
в результате сверхнормального estrogenic стимулирования и
превращаться против предпосылки endometrial гиперплазии,
2) превращаясь de ново. Клиническое поведение
карциномы endometrioid endometrial зависит больш на
степени дифференцирования. Высокосортные туморы связаны с больше
заболевания выдвигать-3tapa. Выдвижения в молекулярную
биологию водили к развитию пристрелнной биологической терапевтики
может иметь потенциальную пользу в endometrial карциноме.
Активация каскада AKT в раках endometrioid ранга 3
endometrial и злокачественных смешанных mullerian
туморах находить романа. Apoptosis и рост арестовывают
что результаты от ингибитирования AKT подвергают действию
возможности на терапевтическая интервенция (9). Некоторые случаи
endometrial карцинома, или endometrioid или
сосочкового serous типа, были увидены через леты после
тазового облучения для некоторый другия условия, но ли эти
самопроизвольно или radiation-induced не ясны. Пациенты
получают tamoxifen по мере того как долгосрочная обработка для
карциномы груди на увеличенном риске для развития endometrial
аденокарциномы, определенной заботы будут фактом который в 2 сериях
значительно, котор количество этих случаев были высокосортные туморы
связал с плохим prognosis.

Карцинома Endometrial может превратиться в любой
анатомической зоне mucosa. Туморы превращаясь в более
молодых женщинах имеют большую тенденцию включить более низкий
утробный этап. Больш, карцинома endometrium может
сформировать broad-based массы polypoid или
проинфильтрировать диффузно в myometrium. В общем,
обширное myometrial нашествие сопровожено клинически
обнаруженной утробной укрупненностью. Микроскопично,
приблизительно 80% из endometrial злокачественных
эпителиальных туморов будут обычными аденокарциномами, которые обычно
разделены в после того как ониprodifferenqirovany (ранг
I-50%), после того как ониprodifferenqirovany (ранг
II-35%), и плох-prodifferenqirovany (ранг III-15%).
Более лучшие продифференцированные туморы близко
recapitulate характеристики света и электрона микроскопические
нон-neoplasticeskogo endometrium, следовательно
термины «endometrioid» которая использована для их. Над
четвертью endometrioid carcinomas имеют сосочковые
фокусы, или на поверхности или в инвазионных областях. Эти
туморы должны остро быть отделены от очень более завоевательных
сосочковых serous carcinomas. Она должна также
быть замечена что поверхностно части endometrial аденокарцином
могут exhibit картины близко имитируя различные
hyperplastic и metaplastic условия endometrial
mucosa.

Частота и размер myometrial нашествия карциномой
сразу отнесены к микроскопической рангу тумора. Внимательность
должна работаться для того чтобы различить поистине myometrial
выдвижение карциномой от расширения endometrial-myometrial
соединения и от нетиповых или злокачественных изменений включая
pre-existing фокусы аденомиоза; более последнее условие
присутсвием endometrial stroma вокруг фокусов
intramyometrial пролиферировать glandular. Было
предложено что CD10 immunostaining может помочь в этом
различении путем выделять endometrial stroma связанное
с аденомиозом когда настоящий момент. Однако, предупреждение
было прозвучано to the effect that
immunoreactivity CD10 можно также найти вокруг фокусов
инвазионной аденокарциномы (10). Выдвижение endometrial
карциномы в cervix происходит внутри над 10% если случаи,
обычно сразу нашествием, но allegedly также вживлением после
D&C. Это выдвижение может быть больш очевидно или быть
явно только на микроскопическом рассмотрении; оно может включить
поверхность только, волосистое stroma, или оба.
Присутсвие и тип цервикального выдвижения; которые влияния
сцене тумора наиболее наилучшим образом обнаруживают частично
кюретажом; внимательность должна работаться в различать
добросовестное цервикальное выдвижение от изолированных частей тумора,
or else высок-ложн-polojitel6ny1 тариф произойдет.

Факторы прогностической важности в endometrial
аденокарциноме following: этап тумора; уровень
инфильтрата; микроскопическая ранг и микроскопический тип;
цервикальное выдвижение; зависимость эстрогена;
нашествие сосуда лимфы; нашествие кровеносного сосуда;
состояние приемного устройства инкрети;
overexpression p53; Выражение HER2/neu;
эпидермическое приемное устройство фактор роста; ДНАО
ploidy; пролиферация клетки; Ген rb;
и angiogenesis. Рецидив тумора может появиться
in the form of местное рецидивирование (50%),
дистантные метастазы (28%), или оба (21%); медианный
интервал находится между 1 и 2 летами. Местные рецидивирования
можно обработать успешно с завоевательный радиотерапии.

Coexistent утробная и овариальная карцинома:

Приблизительно 8% из endometrial
carcinomas сопровожены одновременной овариальной карциномой.
Когда они подобных микроскопических типов; будут обычно
случаем — будет трудно решить ли 2 независимо тумора или представляет
ли одно из мест метастаз. Характеристики благоволя к
metastatic природе для овариального тумора вклюают
following: более малый размер, двухсторонняя
запутанность, multinodular модельо роста, присутсвие
associated поверхностного имплантирует, и видно лимфатическое
или васкулярное нашествие в пределах овариального stroma.
изучения Иммуннентн-gistoximiceskix и ДНАА подачи
cytometric доказывали только предельня значение в этом смысле.
С другой стороны, молекулярные изучения сделанные для оценки
clonality (потери heterozygosity, перегласовок
PTEN, нестабильности microsatellite) обеспечивали более
относящую информацию. Кажется, что показывают результаты этих
совмещенных оценк что обе ситуации происходят но что по крайней мере в
случае туморы endometrioid, будет большой количество
независимо главным образом утробных и овариальных неоплазмов чем
endometrial туморов metastasizing к завязи.

Рак двоеточия Non-Polyposis унаследованности
(HNPCC) или синдром Lynch и рак Endometrial:

Также знанное HNPCC по мере того как синдромом
Lynch будет autosomal доминантно унаследованное
заболевание системы ремонта рассогласования ДНАА. Он приводит к
в генетической подверженности к много типов malignancies, но 2
самое общее будут colorectal и endometrial раки.
Почти все раки HNPCC-related colorectal и
endometrial раки демонстрируют нестабильность
microsatellite, тогда как это очень более менее общий находить
в спорадических colorectal и endometrial раках
(11). Некоторые центры защищают испытывать нестабильности
microsatellite всех двоеточия и endometrial раков,
специально тех происходя в пациентах под временем 50.
Генетический испытывать порекомендован когда индивидуал имеет
личную историю или историю семьи вызывающие мысли синдрома
подверженности рака, когда испытание можно подходящ интерпретировать,
и когда результаты испытаний будут влиять на медицинское управление.
Одно должно учесть что endometrial рак будет самым общим
экстренн-extra-colonic раком в этом синдроме и овариальный
риск рака повышен также. Кумулятивный риск продолжительности
жизни endometrial рака в этих пациентах находится между
40% и 60%, и овариальным риском 12% рака. Если
исследуют пациента для другой причины, то рассмотрение следует дать к
консультировать относительно по возможности рисков и преимуществ
полного hysterectomy с двухсторонним
салпинго-salpingo-oophorectomy (12).

Сводка:

Карциномой endometrium будет самое общее
гинекологическое malignancy в индустриализированных странах.
Самые высокие тарифы падения находятся в Соединенных Штатах и
Канаде, но in recent years было склонение в падении и
смертности. Оно типично происходит в пожилых индивидуалах,
80% из пациентов postmenopausal во время диагноза.
Однако, оно может произойти в любой возрастной группе и даже
было сообщен in association with внутриутробная
стельность. Дифференцирование между endometrial и
endocervical карциномой utmost важности.
Различение между случаем строгая гиперплазия и наилучшим
образом-prodifferenqirovanno1 аденокарциномой может быть очень
трудно. Упорнейшая гиперплазия представляет угрозу карциномы и
должна быть обработана или медицински или хирургически. Сложные
нетиповые пациенты гиперплазии должны быть консультированы для
высокого риска находить одновременный рак. Женщины выбирают
консервативное медицинское управление с прогестероном должным к их
желанию для того чтобы сохранить потенциал childbearing должны
быть informed рисков. In addition, очень
близкое follow up с серийными endometrial биопсиями
или dilatation и кюретажом должно быть рассмотрено.
Принимая пациента с сложной гиперплазией к работая комнате,
intraoperative, котор замерли раздел важн. Хирург должен
быть подготовлен выполнить сцену если нужно.

2 очевидных места местного распространения
endometrial карциномы будут myometrium и
cervix, both of these иметь важные
прогностические коннотации. Самые общие места рецидивирования
endometrial карциномы будут влагалищными сводом и
pelvis. Дистантные метастазы endometrial
карциномы более общие в легке, печенке, косточке, центральной системе,
и коже. Последние клонат произойти в зоне головки и шеи,
определенно скальп. На случай, карцинома metastatic
груди lobular увидена включить
тамохифен-tamoxifen-associated endometrial
polyp.

References:

Mutter GL, Nogales F, Kurman R et al. Endometrial Cancer: WHO classification of tumors: pathology and genetics, tumors of the breast and female genital organs. Lyon, 2002, IARC Press.
Trimble CL. Atypical endometrial hyperplasia: a tough call. Int J Gynecol Cancer. 2005;15:401.
Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of “untreated” hyperplasia in 170 patients. Cancer. 1985;56:403-12 (Level III).
Mutter GL. Endometrial intraepithelial neoplasia (EIN): will it bring order to chaos? The Endometrial Collaborative Group. Gynecol Oncol. 2000;76:287-290
Zaino RJ. Endometrial hyperplasia: is it time for a quantum leap to a new classification? Int J Gynecol Pathol. 2001;19:314-321
Sivridis E, Giatromanolaki A. Prognostic aspects on endometrial hyperplasia and neoplasia. Virchows Arch. 2001;439:118-126
Tai LH, Tavassoli FA. Endometrial polyps with atypical (bizarre) stromal cells. Am J Surg Pathol. 2002;26:505-509
Rosi and Ackerman’s Surgical Pathology. 9^th edition 2004; volume two. Eds. Juan Rosi MD; 1582-1586.
Rice LW, Stone RL, Xu M et al. Biologic targets for therapeutic intervention in endometrioid endometrial adenocarcinoma and mixed mullerian tumors. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1119-1128.
Srodon M, Klein WM, Kurman RJ. CD10 immunostaining does not distinguish endometrial carcinoma invading myometrium from carcinoma involving adenomyosis. Am J Surg Pathol. 2003;27:786-789.
Cohn DE, Frankel WL, Martin E, et al. Improved survival with an intact DNA mismatch repair system in endometrial cancer. Obstet Gynecol. 2006;108:1208-1215.
Karlan BY, Berchuck A, Mutch D. The role of genetic testing for cancer susceptibility in gynecologic practice. Obstet Gynecol. 2007;110:115-167.

Опубликован: 2 December 2009

Гинекологическая патология и Цитопатология