Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de
la educación (WHEC).
La ruptura de las membranas fetales puede suceder en
cualquier momento durante embarazo. Se convierte en un problema
si el feto es prematuro (ruptura del preterm de membranas) o, en el
caso de un feto maduro, si el período del tiempo entre la ruptura de
membranas y el inicio del trabajo se prolonga. La ruptura
prematura de las membranas fetales (PROM) es uno de los problemas
más comunes y más polémicos que hacen frente al clínico
obstétrico. Las membranas fetales y el líquido amniotic que
encajonan tienen funciones que sean críticas para la protección
fetal normal, el crecimiento, y el revelado. El ambiente
flúido permite el movimiento fetal completo, realzando el revelado
normal del músculo y el crecimiento. Además de encajonar
el líquido amniotic, las membranas también sirven como barrera
importante que separa el feto estéril y el líquido amniotic de un
canal vaginal de bacteria-cargado y que previene prolapso de
cualquier contenido intra-intra-amniotic a través de la cerviz,
que dilata a menudo algo antes del inicio del trabajo.
Finalmente, las membranas también funcionan como un depósito
para los substratos para muchos procesos bioquímicos críticos,
incluyendo el almacenamiento de phosphoglycerolipids, que lanza los
precursores para las prostaglandinas. Así, cualquier
interrupción en la integridad de la cavidad amniotic pudo
potencialmente interrumpir o interferir con cualesquiera o todas estas
funciones importantes.
El propósito de este documento es repasar la comprensión
actual de la ruptura prematura de las membranas (PROM) y
proporcionar las pautas de la gerencia que han sido validadas por la
investigación resultado-basada apropiadamente conducida. Hay
una cierta controversia sobre los acercamientos óptimos al gravamen y
al tratamiento clínicos de mujeres con el PROM del término y del
preterm. La gerencia abisagra en el conocimiento de la edad
del gestational y la evaluación de los riesgos relativos del
nacimiento del preterm contra la infección, placentae del
abruptio, y el accidente de la cuerda que podría ocurrir con la
gerencia expectante. Los factores de riesgo, la diagnosis, y la
gerencia del PROM se discuten aquí. Las pautas adicionales
en base del consenso y del juicio de expertos también son incluidas.
Definición e incidencia:
La definición del PROM es ruptura de membranas antes
del inicio del trabajo. Las membranas rompen que ocurre antes de
37 semanas de gestación se refiere como PROM del preterm.
Aunque el PROM del término resulta del proceso
physiologic normal de la membrana progresiva que se debilita,
el PROM del preterm puede resultar de una amplia gama de los
mecanismos patológicos que actúan individualmente o en el concierto
(1). La entrega de Preterm ocurre en el aproximadamente 12%
de todos los nacimientos en los Estados Unidos y es un factor
importante que contribuye a la morbosidad y a la mortalidad
perinatales. A pesar de la investigación extensa en esta área,
el índice del nacimiento del preterm ha aumentado en el 38% desde
1981. La ruptura prematura de las membranas (PROM) es una
complicación en aproximadamente un tercio de nacimientos del
preterm. Se asocia típicamente a breve estado latente entre
la ruptura y la entrega, potencial creciente de la membrana para la
infección perinatal, y en la compresión del cordón umbilical del
utero. Debido a esto, el PROM en y antes del término
puede conducir a la morbosidad y a la mortalidad perinatales
importantes (2). El PROM ocurre en el 3% de embarazos y es
responsable de una mitad de nacimientos del preterm. La edad
del gestational y el estado fetal en la ruptura de la membrana
tienen implicaciones importantes en la etiología y las consecuencias
del PROM. Un gravamen exacto de la edad del gestational y
el conocimiento de riesgos maternales, fetales, y neonatales son
esenciales apropiarse de la evaluación, del asesoramiento, y del
cuidado de pacientes con el PROM.
Factores de la etiología y de riesgo:
Las membranas fetales normales son extremadamente
fuertes temprano en embarazo, hasta el punto de soporten la ruptura
temprano de todas las fuerzas no-penetrantes agudas. Mientras
que el término se acerca, las membranas fetales se sujetan a las
fuerzas que las hacen debilitarse progresivamente. La
combinación de estirar de las membranas con crecimiento uterino y la
tensión frecuente causada por contracciones uterinas normales y
movimientos fetales puede contribuir al debilitamiento de la membrana.
Además, los cambios bioquímicos importantes ocurren en las
membranas cerca de término, incluyendo una disminución substancial
del contenido del colágeno. Así, en el término el PROM
puede ser una variante physiologic más bien que un acontecimiento
patológico. La patogenesia del PROM no está bien entendida.
Hay las etiologías múltiples, mecánico y fisiológico que
comparten probablemente un camino común final que conduce a la
ruptura de la membrana.
Los factores de riesgo para el PROM son similares a
ésos para el trabajo del preterm. Una historia del PROM,
la infección genital de la zona, la sangría del antepartum, y el
tabaquismo tienen una asociación fuerte particular con PROM (3).
- Prom anterior – Una historia del PROM anterior
es un factor de riesgo importante para la repetición. Como
ejemplo, el estudio de la predicción de Preterm, un estudio
anticipado grande conducido por el instituto nacional de la salud de
niño y de la red Maternal-Fetal de las unidades del remedio del
revelado humano, observado que las mujeres con una historia del
PROM tenían un índice 13.5% del PROM en un embarazo
subsecuente compararon a 4.1% en mujeres sin tal historia (4). - Infección genital – es el solo factor de riesgo
identificable más común para el PROM. Tres líneas de
evidencia epidemiológica soportan fuertemente esta asociación:
(a) las mujeres con el PROM están considerablemente más
probablemente que mujeres con las membranas intactas para tener
microorganismos patógenos en el líquido amniotic, (b) las mujeres
con el PROM tienen un índice importante más alto del
chorioamnionitis histologic que los que entreguen el preterm
sin el PROM, y (c) la frecuencia del PROM es importante más
alta en mujeres con ciertas infecciones genitales más bajas de la
zona (eg, vaginosis bacteriano) que en mujeres no infectadas.
Muchos de los microorganismos que colonizan la zona genital más
baja tienen la capacidad de producir los phospholipases, que pueden
estimular la producción de prostaglandinas y de tal modo conducir al
inicio de contracciones uterinas. Además, la inmunorespuesta
del anfitrión a la invasión bacteriana del endocervix y/o de las
membranas fetales conduce a la producción de los mediadores
inflamatorios múltiples que pueden causar el debilitamiento
localizado de las membranas y del resultado fetales en el PROM.
La regulación genética de la respuesta inmune e inflamatoria
del anfitrión a las infecciones se asoció al PROM. Sangría
de Antepartum – de más de un trimestre aumenta el riesgo de
PROM tres a siete el doblez (5). El PROM también se
asocia a riesgos crecientes de los placentae del abruptio y al
prolapso del cordón umbilical. - Tabaquismo – el riesgo del PROM entre fumadores se
aumenta dos a cuádruple comparado a los no fumadores. El riesgo
persiste incluso después del ajuste para otros factores de riesgo
sabidos para el PROM, incluyendo la infección. - Otros factores – de vez en cuando, otras etiologías
pueden ser identificadas. El PROM prematuro se considera más
comunmente en el ajuste de polyhydramnios o de la cerviz
incompetente, o después de los procedimientos tales como cerclage
o amniocentesis cervical. La gestación múltiple, los
placentae del abruptio, los hydramnios, el déficit
alimenticio, las operaciones cervicales anteriores o las laceraciones
se muestran generalmente al correlativo con el riesgo creciente del
PROM. No se ha mostrado ninguna relación entre el PROM y
la edad maternal, paridad, peso o aumento maternal del peso, trauma, o
meconium.
Manifestaciones y diagnosis clínicas:
La presentación clínica clásica del PROM es un
«chorro repentino» del líquido amarillo sin obstrucción o pálido de
la vagina. Sin embargo, muchas mujeres describen escaparse
intermitente o constante de cantidades pequeñas de líquido o apenas
de una sensación de la humedad dentro de la vagina o en el perinéo.
Una historia clínica sugestiva del PROM se debe confirmar
por la inspección visual o pruebas de laboratorio para excluir otras
causas de la humedad, tales como incontinence urinario, de la
descarga vaginal, y de la transpiración. El mejor método de
confirmar la diagnosis del PROM es observación directa del
líquido amniotic que sale del canal cervical o que lo reúne en la
bóveda vaginal. Si el líquido amniotic no es inmediatamente
visible, la mujer puede ser pedida empujar en su fundus,
Valsalva, o tos para provocar salida del líquido amniotic del
OS cervical. La examinación de Digital debe ser evitada porque
puede disminuir el período del estado latente (IE, medir el tiempo de
la ruptura de membranas a la entrega) y aumentar el riesgo de la
infección intrauterina (6).
Pruebas de Nitrazine y del fern – si la diagnosis no
es obvia después de la inspección visual, la diagnosis puede ser
confirmada probando del pH del líquido vaginal, que se logra
fácilmente con el papel del nitrazine. El líquido
amniotic tiene una gama del pH de 7.0 a 7.7 comparados al pH
vaginal normalmente ácido de 3.8 a 4.2. los resultados de la
prueba Falso-negativos y falso-positivos ocurren en el hasta 5%
de casos. Los resultados de las pruebas negativos falsos pueden
ocurrir cuando el escaparse es intermitente o el líquido amniotic
es diluido por otros líquidos vaginales. Los resultados
positivos falsos pueden ser debido a la presencia de líquidos
alcalinos en la vagina, tal como sangre, el líquido seminal, el
jabón, o algunas infecciones. Una prueba confirmativa
secundaria es la presencia del arborization (el ferning).
El líquido de la bóveda vaginal posterior se limpia sobre una
corredera de cristal y se permite secarse por por lo menos 10 minutos.
El líquido amniotic produce un patrón ferning delicado,
en contraste al patrón grueso y ancho del arborization del moco
cervical secado. El moco cervical de Well-estrogenized o una
huella digital en la corredera del microscopio puede causar una prueba
falso-positiva del fern; las negativas falsas pueden ser
debido al líquido amniotic inadecuado en la esponja o a la
contaminación pesada con descarga o sangre vaginal.
Ultrasonography – la examinación por ultrasonido puede
estar de valor en la diagnosis del PROM. los 50% a los 70% de
mujeres con el PROM tienen volumen bajo del líquido amniotic en
el ultrasonography inicial (7). Sin embargo, la reducción
suave del volumen del líquido amniotic es difícil de diagnosticar
y tiene muchas etiologías. Por otra parte, el encontrar de los
anhydroamnios o de los oligohydramnios severos combinados con
una historia característica es altamente sugestivo de la ruptura de
membranas, aunque la agenesia renal, la escasez utero-placentaria
uropathy, o severa obstructora también puede causar reducciones
marcadas en volumen del líquido amniotic.
Instilación del carmín del añil – en casos ambiguos, la
instilación del carmín del añil en la cavidad amniotic se puede
considerar y conduce generalmente a una diagnosis definitiva.
Bajo dirección del ultrasonido, 1 ml de carmín del añil en 9
ml de salino estéril se inyecta transabdominally en el líquido
amniotic y un tapón se coloca en la vagina. Una mitad hora
más adelante, el tapón se quita y se examina para mancharse azul,
que indicó salida del líquido amniotic.
AmniSure – es una prueba rápida de la corredera que
utiliza métodos immunochromatographic para detectar incluso
cantidades de rastro de proteína placentaria de la alfa
microglobulin-1 en líquido vaginal. La prueba es hecha por
el abastecedor del healthcare actualmente cuidado usando un
conjunto. Una esponja estéril se inserta en la vagina para un
minuto, entonces colocada en un frasco que contiene un solvente para
un minuto, y entonces una cinta de prueba de AmniSure se sumerge en
el frasco. El resultado de la prueba es revelado por la
presencia de una o dos líneas en el plazo de los 5 a 10 minutos
próximos (una línea visible significa un resultado negativo para el
líquido amniotic, dos líneas visibles es un resultado positivo,
ningunas líneas visibles en un resultado inválido). La prueba
ha sido aprobada por el FDA. En un estudio de 203 pacientes
sospechados de membranas rotas, la sensibilidad y la especificidad del
dispositivo de AmniSure eran 98.9% a 100% respectivamente (8).
Gerencia:
La gerencia de los embarazos complicados por PROM se
basa sobre la consideración de varios factores, que se determinan
sobre la presentación: edad del gestational;
disponibilidad del cuidado intensivo neonatal; presencia o
ausencia de la infección de maternal/fetal; presencia o
ausencia del trabajo; presentación fetal; patrón que
remonta fetal del ritmo cardíaco (FHR); probabilidad de la
madurez fetal del pulmón; estado cervical (por visual, no
digital, la inspección a menos que se planee la inducción o el
paciente está en trabajo).
Evaluación inicial: La entrega expeditiva de
mujeres con el PROM se indica si la infección intrauterina, los
placentae del abruptio, los decelerations fetales repetidores
del ritmo cardíaco (FHR), o un alto riesgo del prolapso de la
cuerda es presente o se sospecha. En cada uno de estas
condiciones, el bienestar fetal puede deteriorar con la gerencia
expectante y no hay interventions terapéuticos disponibles con
excepción de entrega. En ausencia de una indicación para la
entrega inmediata, las esponjas para la diagnosis de los
trachomatis de Chlamydia y de las gonorreas de Neisseria se
pueden obtener de la cerviz, si es apropiado. La necesidad de
los estreptococos profilaxis del grupo B del intrapartum debe ser
determinada si ocurre el PROM del preterm. En pacientes
con el PROM del preterm, la supervisión fetal electrónica del
ritmo cardíaco y la actividad uterina supervisando oferta la
oportunidad de identificar la compresión oculta del cordón umbilical
y de evaluarla para las contracciones asintomáticas. Las
cuentas biofísicas de la prueba del perfil de 6 o menos en el plazo
de 24 horas de la entrega también se han demostrado al correlativo
con las culturas positivas del líquido amniotic y la infección
perinatal. Es importante recordar que el ritmo cardíaco que
prueba en menos de 32 semanas de gestación puede no rendir un
resultado reactivo en un feto no maduro pero de otra manera sano.
Sin embargo, una vez que se haya logrado un resultado reactivo,
una prueba posteriormente non-reactive se debe considerar
sospechosa.
Salida del líquido amniotic después del
amniocentesis: Cuando la salida del líquido amniotic
ocurre después de amniocentesis, el resultado es mejor que
después del PROM espontáneo del preterm. En los estudios
que implicaban a las mujeres que tenían amniocentesis del
segundo-trimestre para la diagnosis prenatal de desórdenes
genéticos, el riesgo del PROM era 1-2%, y el riesgo atribuible de
la pérdida del embarazo era 0.06%. En la mayoría de los
pacientes, las membranas resellan con la restauración del volumen
normal del líquido amniotic.
ruptura prematura Pre-viable de membranas: La
tarifa fetal de la supervivencia subsecuente al PROM en 24-26
semanas de gestación se ha divulgado para ser el aproximadamente 57%.
Las complicaciones maternales importantes que ocurrían después
del segundo trimestre y del PROM previable han sido incluir la
infección intaamniotic, el endometritis, placentae del
abruptio, placenta conservada, y hemorragia del postpartum.
El sepsis maternal es una complicación rara pero seria
divulgada en el aproximadamente 1% de casos, y las muertes maternales
aisladas debido a la infección se han divulgado en este ajuste.
Los resultados de sobrevivientes del PROM del preterm
dependen de la edad del gestational, de la presencia de la
infección, de la longitud del estado latente, y de otras
complicaciones maternales y fetales. Una variedad de condiciones
se asoció a la compresión fetal del pulmón o los oligohydramnios
o ambos pueden dar lugar a hipoplasia pulmonar. Los riesgos
divulgados de la hipoplasia pulmonar después del PROM en 16-26
semanas de gestación varían menos del de 1% a el 27%. La
hipoplasia pulmonar mortal ocurre raramente con la ruptura de la
membrana subsecuente a 24 semanas de gestación, probablemente porque
ha ocurrido el crecimiento alveolar adecuado soportar el revelado
postnatal ya. La ruptura temprana de la membrana del
segundo-trimestre de 14 días es más de largo determinaciones
primarias del riesgo de la hipoplasia pulmonar. Los
oligohydramnios prolongados también se asocian en a la
deformación del utero, incluyendo facies anormal (el IE,
bajo-fijo’ los oídos y los dobleces epicanthal) y las
contracciones del miembro y otras anormalidades de colocación (9).
Gerencia de la ruptura prematura de membranas
cronológicamente (10):
|
Edad De Gestational |
Gerencia |
|
Término (37 semanas o más)
|
Proceda a la entrega, generalmente por la Agrupe la profilaxis streptococcal de B recomendada
|
|
Cerca del término (34 semanas a 36 semanas |
Iguales que para el término |
|
Preterm (32 semanas a 33 semanas terminadas) |
Gerencia expectante, a menos que se documente la Estreptococos profilaxis del grupo B recomendada; Corticoesteroide – ningún consenso, pero algunos expertos Los antibióticos recomendaron prolongar estado latente si |
|
Preterm (24 semanas a 31 semanas terminadas) |
Gerencia expectante; Se recomiendan los estreptococos profilaxis del grupo B; uso del corticoesteroide del Solo-curso recomendado; Tocolytics – ningún consenso; Los antibióticos recomendaron prolongar estado latente si |
|
Menos de 24 semanas * |
Asesoramiento paciente; Gerencia o inducción expectante del trabajo; La profilaxis streptococcal del grupo B no se Los corticoesteroides no se recomiendan; Los antibióticos, allí son datos incompletos sobre uso |
* La combinación del peso al nacimiento, la
edad del gestational y el sexo proporcionan la mejor estimación de
ocasiones de la supervivencia y se deben considerar en casos
individuales.
Papel del tocolysis para la gerencia de pacientes con
el PROM del preterm:
Uso del tocolysis profiláctico después de que el
PROM del preterm se haya mostrado para prolongar estado latente
en corto plazo, mientras que el uso del tocolysis terapéutico (IE,
instituyendo tocolysis solamente después que han sobrevenido las
contracciones) no se ha mostrado para prolongar estado latente.
El uso del tocolysis es polémico; hay los datos
inadecuados en para los cuales hacer una recomendación
evidencia-basada o contra su uso. Tocolysis es poco
probable ser eficaz en mujeres con el trabajo avanzado. Muchos
clínicos administran el tocolytics por 48 horas a las mujeres en
menos de 32 semanas de gestación con contracciones, pero no en
trabajo avanzado, en una tentativa a demora entrega para permitir la
administración de glucocorticoids prenatales. Muchos centros
utilizan el nifedipine (magnesio 10 oral cada 6 horas por 48 horas)
para el tocolysis. El efecto del tocolysis para permitir
la administración antibiótica y prenatal del corticoesteroide en el
paciente con el PROM del preterm que está teniendo
contracciones tiene todavía ser evaluado concluyente; por lo
tanto, las recomendaciones específicas para o contra la
administración del tocolysis no pueden ser hechas. Un
estudio retrospectivo reciente comparó el uso prolongado del
tocolysis por más de largo de 48 horas más los antibióticos y
los esteroides con los infantes de edad comparable del gestational
no tratados para el PROM. Los investigadores concluyeron ese
chorioamnionitis y un estado latente de mayor de 1 semana lograda
por el uso prolongado del tocolysis disminuye las ventajas de la
edad extendida y de la morbosidad neonatal disminuida de la
predescarga (11) del gestational.
Administración prenatal de los corticoesteroides a los
pacientes con el PROM del preterm:
El impacto de la administración prenatal del
corticoesteroide después de que el PROM del preterm en
resultados neonatales se haya evaluado en un número de ensayos
clínicos. Los institutos nacionales del panel del revelado del
consenso de la salud han recomendado un solo curso de los
corticoesteroides prenatales para las mujeres con el PROM antes de
32 semanas de gestación en ausencia de la infección
intra-intra-amniotic. Los embarazos trataron con los
glucocorticoids prenatales tienen reducciones importantes en las
complicaciones neonatales comparadas a los embarazos untreated:
el síndrome respiratorio de la señal de socorro, la hemorragia
intraventricular, enterocolitis de necrotización, y allí es una
tendencia hacia la reducción en muerte neonatal. El tratamiento
no se asocia a un aumento en infecciones maternales o neonatales.
Glucocorticoids se da tan tarde como 34 semanas de gestación
a las mujeres con las membranas intactas en el riesgo para la entrega
del preterm (12). El uso de glucocorticoids después de 32
semanas en mujeres con el PROM es más polémico, pues el
tratamiento en esta edad del gestational no ha dado lugar
constantemente a ventaja. La mayoría de los centros administran
generalmente un curso de glucocorticoids prenatales en tales casos
cuando hay inmadurez pulmonar fetal documentada y ninguna evidencia
del chorioamnionitis. El riesgo de la infección del uso del
corticoesteroide en 32-33 semanas terminadas de gestación es confuso,
pero basado en evidencia disponible; su uso ha sido recomendado
por algunos expertos, particularmente si se documenta la inmadurez
pulmonar. Estudios del uso combinado de corticoesteroides y de
antibióticos profilácticos después de que el PROM del preterm
sugiera reducciones importantes en el síndrome respiratorio de la
señal de socorro (RDS), la mortalidad perinatal, y otras
morbosidades sin aumento evidente en infecciones perinatales después
de la administración esteroide.
Administración de los antibióticos a los pacientes con
el PROM del preterm:
El análisis razonado para la profilaxis antibiótica es
que la infección aparece ser una causa y consecuencia del PROM, y
se relaciona con la entrega del preterm. La meta de la
terapia antibiótica es reducir la frecuencia de la infección
maternal y fetal y demora el inicio del trabajo del preterm (el IE,
prolonga estado latente). La importancia de reducir la
infección es entendida por los estudios que sugieren una relación
entre el chorioamnionitis, la duración de la ruptura de la
membrana, y el revelado de la parálisis cerebral o de la
debilitación neuro-de desarrollo. De acuerdo con la
información disponible, un curso de siete días de la terapia
parenteral y oral con ampicilina o amoxicillin y erythromycin
se recomienda durante la gerencia expectante del telecontrol del
PROM del preterm del término para prolongar embarazo y para
reducir morbosidad neonatal edad-relacionada infecciosa y del
gestational. El uso de la combinación del ácido oral del
erythromycin y de la ampicilina-clavulanic del
extendido-espectro en mujeres cerca del término no aparece ser
beneficioso, puede ser dañoso, y no se recomienda. La
administración antibiótica para prolongar estado latente debe ser
distinguida de los protocolos establecidos dirigidos en la prevención
de la infección streptococcal del grupo B en los pacientes del
término y del preterm (13). El régimen antibiótico
profiláctico trataría apropiadamente infecciones streptococcal
del grupo B durante la gerencia expectante del telecontrol del PROM
del preterm del término. Sin embargo, las mujeres con el
PROM y un feto viable, que son portadores conocidos de los
estreptococos y de los del grupo B que dan a luz antes de que el
estado del portador pueda ser delineado, deben recibir profilaxis del
intrapartum para prevenir la transmisión vertical sin importar
tratamientos anteriores.
Administramos un curso de siete días de la profilaxis
antibiótica a todas las mujeres con el PROM que se estén
manejando expectante. Nuestra preferencia es dar a la ampicilina
2 g intravenoso cada seis horas por 48 horas, seguidas por el
amoxicillin (el magnesio 500 magnesio oral tres veces diarias o 875
oral dos veces al dia) para los cinco días adicionales.
Además, damos una sola dosis del azithromycin (un gramo
oral). Esto se da en lugar de un curso múltiple del día del
erythromycin, que ha sido recomendado por otros. La
formulación del polvo del azithromycin es menos costosa que las
tabletas, pero no puede también ser tolerada. Los antibióticos
profilácticos pueden ejercer las presiones selectivas para la
aparición de microorganismos drug-resistant. Además, hay
teóricamente preocupación que las infecciones clínicas pueden ser
más difíciles de reconocer o de tratar en los pacientes que han
recibido los antibióticos profilácticos. Estos problemas no se
han observado en mujeres con el PROM que recibía profilaxis
antibiótica. Las mujeres que desarrollan la infección abierta
requieren terapia con terapéutico, más bien que profiláctico,
antibióticos.
Pacientes con el PROM del preterm y un cerclage
cervical:
No hay estudios anticipados disponibles con cuál para
conducir el cuidado de mujeres con el PROM del preterm y un
cerclage cervical es situ. Los estudios retrospectivos han
encontrado que el retiro del cerclage después del PROM está
asociado a resultados similares del embarazo a ésos con el PROM
pero ningún cerclage. Retención de Cerclage después de
que el PROM del preterm se haya asociado a tendencias hacia la
morbosidad infecciosa maternal creciente, alcanzando la significación
estadística en una evaluación, y solamente a la breve prolongación
del embarazo. Un estudio encontró mortalidad infantil creciente
y muerte sepsis-relacionada cuando el cerclage fue dejado en
lugar después del PROM. Un estudio encontró la
prolongación importante del embarazo con la retención del
cerclage comparando prácticas que diferían en dos instituciones;
sin embargo, esto podría reflejar la población o diferencias
de la práctica en estas instituciones (14). Porque los estudios
disponibles son pequeños y no-seleccionados al azar, la
sincronización óptima del retiro del cerclage es confusa.
Sin embargo, ningún estudio controlado ha encontrado la
retención del cerclage después del PROM para mejorar
resultados neonatales. Los riesgos y las ventajas de la
terminación pendiente de la retención a corto plazo del cerclage
de la terapia prenatal del corticoesteroide para realzar la
maduración fetal no se han evaluado.
Método de entrega:
La entrega cesariana se realiza para las indicaciones
estándares, si no el trabajo se induce. Si la cerviz es
favorable, el oxytocin se administra para la inducción según
protocolos estándares. Una vez que haya ocurrido la maduración
cervical, preferimos utilizar el oxytocin sobre las prostaglandinas
porque el oxytocin se titula más fácilmente. Misoprostol
es también eficaz para inducir el trabajo, y puede ser ventajoso en
mujeres con la cerviz desfavorable.
Resumen:
Para las mujeres con el PROM en el término, inducese
al trabajo se debe a la hora de la presentación, generalmente con la
infusión del oxytocin, que reduzca el riesgo del
chorioamnionitis. Los pacientes con el PROM antes de 32
semanas de gestación deben ser cuidados para expectante hasta que 33
terminaron semanas de la gestación si existen ningunas
contraindicaciones maternales o fetales. Un curso 48-hour de la
ampicilina y del erythromycin intravenosos siguió por 5 días de
amoxicillin y el erythromycin se recomienda durante la gerencia
expectante del telecontrol del PROM del preterm del término
para prolongar embarazo y para reducir morbosidad neonatal
edad-relacionada infecciosa y del gestational. Todas las
mujeres con el PROM y un feto viable, incluyendo ésos sabidos para
ser portadores de los estreptococos y de los del grupo B que dieron a
luz antes de que el estado del portador pueda ser delineado, deben
recibir quimioprofilaxia del intrapartum para prevenir la
transmisión vertical de los estreptococos del grupo B sin importar
tratamientos anteriores. Un solo curso de corticoesteroides
prenatales se debe administrar a las mujeres con el PROM antes de
32 semanas de gestación para reducir los riesgos de RDS, de la
mortalidad perinatal, y de otras morbosidades.
Se recomienda la entrega cuando el PROM ocurre en o
más allá de 34 semanas de gestación. Con el PROM en 32-33
terminó semanas de la gestación, inducción de trabajo puede ser
considerado si se ha documentado la madurez pulmonar fetal. Las
examinaciones de Digital se deben evitar en pacientes con el PROM a
menos que estén en trabajo activo o se anticipa la entrega inminente.
Una recomendación específica para o contra la administración
del tocolysis no puede ser hecha. La eficacia del uso del
corticoesteroide en 32-33 semanas terminadas es confusa basada en
evidencia disponible, pero el tratamiento puede ser beneficioso
particularmente si se documenta la inmadurez pulmonar. Para una
mujer con el PROM del preterm y un feto viable, la seguridad de
la gerencia expectante en el país no se ha establecido.
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Publicado: 7 August 2009