Pautas para el funcionamiento del ultrasonido obstétrico

Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).

Los avances technologic recientes en proyección de
imagen del ultrasonido, el uso de las puntas de prueba de alta
frecuencia del transvaginal, y el potencial para la investigación
cromosómica en el primer trimestre del embarazo (e.g.,
translucidez nuchal) han magnificado solamente el interés en el
uso de la proyección de imagen sonographic en el paciente
obstétrico. Aunque el entusiasmo casi universal para esta
modalidad es emocionante, ha planteado una nueva serie de preguntas y
de problemas. Ahora ha sido casi 5 décadas desde que el
sonography primero fue utilizado para evaluar al paciente
obstétrico. Al principio las preguntas que esta modalidad
intentada para contestar era absolutamente básica. En su inicio
era difícil convencer a clínicos en cuanto a la utilidad de esta
nueva modalidad diagnóstica. Ahora, no es inusual para que un
paciente tenga una o aún varia examinaciones del ultrasonido durante
su embarazo. La súplica de la examinación del ultrasonido es
que es un procedimiento no invasor, seguro que tiene un alto grado de
aceptación paciente y puede rendir una abundancia de la información.

El propósito de este documento es presente la evidencia
con respecto la metodología, indicaciones, ventajas, y a riesgos del
ultrasonography obstétrico en situaciones clínicas específicas.
Las secciones del documento que trata calificaciones y las
responsabilidades del médico, documentación, control de calidad,
control de la infección y educación del paciente son las
recomendaciones de la salud y del centro de la educación (WHEC) de
las mujeres. Somos esperanzados que este texto responderá a dos
propósitos: para educar y cautivar. Con la educación el
proceso de los abastecedores del healthcare ayudará a aliviar
errores en diagnosis. El uso ocasional del ultrasonography,
especialmente durante embarazo, debe ser evitado. Antes de que
se realice una examinación del ultrasonido, los pacientes deben ser
aconsejados sobre las limitaciones del ultrasonography para la
diagnosis.

Introducción e instrumentación:

Se ha sugerido que ofrezcan todos los pacientes la
investigación rutinaria del ultrasonido. Se ha mostrado, por
ejemplo que los 90% de infantes con anomalías congénitas están
llevados a las mujeres sin factores de riesgo. Sin embargo,
varios estudios conducidos entre 1985 y 1994 encontraron la
investigación rutinaria del ultrasonido no rindieron ningún impacto
constante en mortalidad o morbosidad perinatal. En la población
defendida, la tarifa de la detección para las anomalías congénitas
se extendió a partir de la 16% hasta el 85%. Un análisis
secundario subsecuente de éstos estudia concluido que la
investigación rutinaria era rentable. Usando un modelo
matemático para evaluar más lejos los resultados publicados, otros
investigadores concluyeron que la investigación rutinaria en los
centros terciarios sería rentable, pero la investigación en centros
no-terciarios dio lugar a una pérdida neta (1). En algunos
países, tantos como el 90% a 100% de mujeres buscar cuidado
obstétrico tendrá por lo menos una examinación del ultrasonido
durante embarazo. ¿Si la evaluación del ultrasonido es
relativamente segura y no invasora y tiene el potencial para rendir la
información diagnóstica importante, entonces por qué no utilizar
esta modalidad en cada paciente embarazado? Pues uno pudo
imaginarse, hay mucha controversia sobre esta sola edición.

La mayoría de las máquinas del ultrasonido utilizan
tecnología en tiempo real phased-array. Se utilizan los
transductores más comunes, que son los «caballos del trabajo» del
laboratorio del ultrasonido, son un arsenal linear, un transductor del
sector (3 a 7 megaciclos) para los transductores abdominales, o
transductores vaginales, con la frecuencia extendiéndose a partir del
5 a 10 megaciclos. Los transductores de la alto-frecuencia
son los más útiles de lograr exploraciones de alta resolución, y
los transductores de la bajo-frecuencia son útiles en esas
circunstancias de las cuales aumentó la penetración de la viga de
los sonidos sea necesario. Las variaciones de la tecnología del
transductor incluyen los transductores lineares convexos y las puntas
de prueba de múltiples frecuencias. La tecnología de Doppler y
la proyección de imagen del flujo de Doppler del color son áreas de
las actuales investigaciones. Dos mediciones de la salida
acústica son en-pantalla exhibida con el equipo contemporáneo del
ultrasonido. El índice termal es una estimación del aumento
posible de la temperatura del tejido fino que se puede causar por la
absorción del ultrasonido. El índice mecánico es una medida
de la interacción del ultrasonography con las burbujas
microscópicas del gas que están presentes en todos los tejidos
finos. El índice mecánico incorpora cavitaciones con otros
efectos no-termales posibles del ultrasonography. Cuando
el índice termal y el índice mecánico son ajustados por el usuario
a los valores de menos que la unidad, la probabilidad del efecto del
tejido fino es muy bajo (2). La mayoría de las máquinas
permiten el ajuste de la salida e inmediatamente recalcularán y
exhibirán el nuevo índice termal y el índice mecánico. La
mayoría de los fabricantes ahora ofrecen las máquinas capaces de la
representación superficial de 3 dimensiones de la anatomía fetal, y
algunos ofrecen cerca de proyección de imagen de 3 dimensiones en
tiempo real.

Seguridad de la examinación del ultrasonido:

Aunque no hay evidencia confiable del daño físico a los
fetos humanos de la proyección de imagen diagnóstica del
ultrasonido, los expertos de la salud pública, los clínicos, y los
representantes de la industria convienen que ocasional utilice de
ultrasonography, especialmente durante embarazo, deben ser
evitados. Visto en este pálido, exponer el feto al
ultrasonography sin la anticipación de la ventaja médica no se
justifica (3). La administración del alimento y de la droga de
los E.E.U.U. visión la venta de la promoción, o el arriendo del
equipo del ultrasonido para hacer videos fetales del «keepsake»
es y uso desaprobado de un dispositivo médico; el uso del
ultrasonography sin la pedido de un médico puede ser una
violación del estado o de la ley local o regulaciones con respecto al
uso de un dispositivo médico de la receta. Las indicaciones
específicas son la mejor base para el ultrasonography en el
embarazo (4). Los efectos biológicos principales del
ultrasonography se creen para ser termales (una subida de la
temperatura) y cavitación (producción y derrumbamiento de burbujas
gas-filled). Aunque se ha mostrado que una subida de la
temperatura de menos que 1o C puede ocurrir durante la evaluación
diagnóstica del ultrasonido, esto es poco probable tener algún
impacto clínico en seres humanos. Asimismo, la cavitación (que
requiere el preexistence de núcleos gas-filled estables) puede
ocurrir en seres humanos. En los últimos 5 años, ha habido
preocupación levantada sobre el uso de la proyección de imagen
pulsada de Doppler cuando está aplicado al embrión que se
convertía. La alto-amplitud espectral o pulsada de las
aplicaciones de la proyección de imagen de Doppler transmite los
pulsos debido al hecho que la señal reflejada de sangre es pequeña.
Todos esos factores cuando junto medio tomado que Doppler
espectral tiene una alta probabilidad de producir un bioeffect en
tejido fino. Aunque existe el potencial para los efectos
embrionarios de la proyección de imagen de Doppler, hay poca
evidencia que el ultrasonido es teratogenic.

En una tentativa de contestar a estas preocupaciones por
la seguridad del ultrasonido, los estudios se inician para
determinarse si hay una asociación entre la proyección de imagen
diagnóstica del ultrasonido en utero y las anormalidades
cromosómicas, las inhabilidades fetales alteradas del crecimiento, el
aprender, o aún malignancy. Dos de los estudios a largo
plazo lo más a menudo posible citados que evalúan el efecto del
ultrasonido en el feto son el trabajo de rígido et al y
Salvensen et al. Rígido et al estudió a 425
niños en el nacimiento y entre 7 y 12 años de la edad que fueron
expuestos al ultrasonido diagnóstico en utero. Las cuentas
del peso al nacimiento, de Apgar, y la prueba neurológica y
cognoscitiva no revelaron ninguna diferencia biológico importante
entre los niños expuestos y no expuestos. Salvensen et el
al no encontraron ninguna diferencia en dyslexia entre los
grupos ultrasonido-expuesto y de control. Actualmente, basado
en estudios disponibles, hay poca evidencia para indicar
ultrasonography como causar anormalidades en el feto humano.
Las dificultades principales con los estudios que investigan un
efecto deletéreo posible de la evaluación diagnóstica del
ultrasonido son triples: 1) los niveles de exposición
experimentales del ultrasonido excedieron a menudo lejos los que se
utilizan normalmente diagnóstico; 2) los sistemas usados para
mostrar el efecto del ultrasonido (plantas, cultura de célula,
animales de laboratorio) pueden no ser aplicables a los seres humanos;
y 3) muchos estudios que han demostrado efectos nocivos in vitro
no han sido reproductivos.

Tipos de examinaciones:

La universidad americana de obstétricos y de ginecólogos
utiliza los términos «estándar,» «se limitó,» y «especializado»
para describir varios tipos de examinaciones del ultrasonido
realizadas durante los segundos o terceros trimestres. Aunque
las examinaciones estándares y limitadas son definidas por sus
componentes, la examinación especializada es definida por las
indicaciones para la examinación, es decir, las circunstancias que
sugieren una examinación más cuidadosa del ultrasonido son (5)
necesario. el ultrasonography obstétrico del
Primero-trimestre es distinto de éstos y se discute por separado.

Examinación Estándar: Se realiza durante el
segundo o tercer trimestre del embarazo. Incluye una evaluación
de la presentación fetal, del volumen del líquido amniotic, de la
actividad cardiaca, de la posición placentaria, de la biometría
fetal, y de un examen anatómico. Si técnico es factible, el
útero y el adnexa también se examinan. La anatomía fetal,
se puede determinar adecuadamente por ultrasonography después de
aproximadamente 16-20 semanas de gestación. Puede ser posible
documentar las estructuras normales antes de este tiempo, aunque
algunas estructuras pueden ser difíciles de visualizar debido a
tamaño fetal, la posición, el movimiento, cicatrices abdominales, y
grueso de pared maternal creciente. Un segundo o una
examinación del ultrasonido del tercero-trimestre puede plantear
las limitaciones técnicas para una evaluación anatómica debido a
los artefactos de la proyección de imagen de sombrear acústico.
Cuando ocurre esto, el informe de la examinación del
ultrasonido debe documentar la naturaleza de esta limitación
técnica. Los elementos esenciales de la encuesta sobre
anatómica fetal el ultrasonido son (6): Cabeza y cuello —
cerebelo, plexo choroid, magna de la cisterna, ventrículos
cerebrales laterales, falx del midline, y pellucidi del
speti del cavum; Pecho — la examinación cardiaca básica
incluye una vista 4-chamber del corazón fetal. Si técnico
es factible, una examinación cardiaca básica extendida también se
puede procurar para evaluar ambas zonas de la salida; Abdomen —
estómago (presencia, tamaño, y situs), riñones, vejiga, sitio en
el abdomen fetal, número de la inserción del cordón umbilical del
vaso del cordón umbilical; Espina dorsal cervical, torácica,
lumbar, y sacral de la espina dorsal –; Extremidades —
patas y brazos (presencia o ausencia); Sexo — para la
evaluación de gestaciones múltiples.

Examinación Limitada: Se realiza una examinación
limitada cuando una pregunta específica requiere la investigación.
En una emergencia, por ejemplo, una examinación limitada se
puede realizar para evaluar actividad del corazón en un paciente de
la sangría. Esta evaluación también sería apropiada para
verificar la presentación fetal en un paciente que trabaja; sin
embargo, en la mayoría de los casos, una examinación limitada es
apropiada solamente cuando el paciente ha tenido una examinación
completa anterior.

Examinación Especializada: Se realiza una
examinación anatómica detallada o apuntada cuando una anomalía se
sospecha en base de historia, de anormalidades bioquímicas o de la
evaluación clínica, o los resultados sospechosos de la examinación
limitada o estándar del ultrasonido. Otras examinaciones
especializadas pudieron incluir Doppler fetal, perfil biofísico, el
echocardiography fetal, o estudios biométricos adicionales.
Las examinaciones especializadas son realizadas por un operador
con experiencia y maestría en tal ultrasonography que determine
los componentes de la examinación sobre una base del
caso-por-caso.

Primero-Trimestre Ultrasonography:

La meta fundamental de la evaluación del ultrasonido en
el primer trimestre es determinarse si el embarazo es intrauterino y
si está viviendo el embrión. Con el actual equipo del día,
particularmente los transductores del transvaginal,
both.of.these tareas se deben lograr fácilmente en los primeros
tiempos muy de la gestación. Los siguientes son las
indicaciones: para confirmar la presencia del embarazo
intrauterino; para evaluar un embarazo ectópico sospechado;
para definir la causa de la sangría vaginal; para evaluar
dolor pélvico; para estimar edad del gestational; para
diagnosticar o evaluar gestaciones múltiples; para confirmar
actividad cardiaca; como adjunto al muestreo de villus
chorionic, transferencia del embrión, o localización y retiro de
un dispositivo intrauterino; para evaluar masas pélvicas
maternales o anormalidades uterinas; para evaluar el topo
sospechado del hydatidiform. El útero y el adnexa se
deben evaluar para la presencia de un saco del gestational.
Si se ve un saco del gestational, su ubicación debe ser
documentada. El saco del gestational se debe evaluar para la
presencia o la ausencia de un saco o de un embrión de la yema de
huevo, y la longitud de la corona-grupa debe ser registrada, cuando
es posible. La longitud de la corona-grupa es un indicador
más exacto de la edad del gestational que el diámetro malo del
saco del gestational. La presencia o la ausencia de la
actividad cardiaca debe ser divulgada. Con las examinaciones del
ultrasonido del transvaginal, el movimiento cardiaco se observa
generalmente cuando el embrión es 5 milímetros o mayores en
longitud. Si un embrión es menos de 5 milímetros en longitud
se consideran sin actividad cardiaca, una examinación adicional del
ultrasonido en un rato más último puede ser necesaria documentar
actividad cardiaca.

No hay pregunta que, con una examinación cuidadosa, el
número verdadero de embriones se puede determinar exactamente en el
primer trimestre. Amnionicity y el chorionicity se deben
documentar para todos los embarazos múltiples cuando es posibles.
Cuando se faltan las gestaciones múltiples usando el gravamen
del ultrasonido, es generalmente de una primera examinación menos que
óptima del trimestre. Es por estas razones que algunos
investigadores prefieren que si una examinación del ultrasonido es
ser el concentrarse hecho en número fetal, debe ser hecho en el
temprano al trimestre del centro segundo del embarazo. La
evaluación del útero, de estructuras adnexal, y del callejón sin
salida debe ser preformada. La presencia, la ubicación, y el
tamaño del leiomyomata y las masas adnexal deben ser
registrados. El callejón sin salida se debe evaluar por el
ultrasonography para la presencia o la ausencia del líquido.

En segundo lugar y Tercero-Trimestre
Ultrasonography:

Aunque la evaluación del número de fetos puede ser
difícil durante embarazo temprano, debe ser extremadamente fácil y
exacta en el segundo y los tercero-trimestres. Para los
embarazos múltiples, la información adicional debe ser documentada:
chorionicity, amnionicity, comparación de tamaños
fetales, valoración del volumen del líquido amniotic (aumentado,
disminuido, o normal) en cada lado de la membrana, y órganos
genitales fetales (cuando está visualizado). Los componentes de
una examinación fetal estándar son como sigue: la actividad,
el número, y la presentación cardiacos fetales deben ser divulgados.
El ritmo cardíaco o el ritmo anormal debe ser divulgado.
Una estimación cualitativa o semi-cualitativa del volumen
del líquido amniotic debe ser divulgada. Aunque es aceptable
que los examinadores experimentados estimen el volumen del líquido
amniotic cualitativo, los métodos semi-cualitativos también se
han descrito para este propósito (eg, índice del líquido
amniotic, solo bolsillo más profundo, bolsillo 2-diameter).
La ubicación, el aspecto, y la relación de la placenta al OS
cervical interno deben ser registrados. El cordón umbilical
debe ser reflejado, y el número de vasos en la cuerda debe ser
evaluado cuando es posible. Las opiniones de Transabdominal,
transperitoneal o del transvaginal pueden ser provechosas en
visualizar el OS cervical interno y su relación a la placenta.
La edad de Gestational debe ser determinada. la
medición de la corona-grupa del Primero-trimestre es los medios
más exactos de fechar del ultrasonido del embarazo. Más allá
de este período, una variedad de parámetros ultrasonographic,
tales como diámetro biparietal, circunferencia abdominal, y
longitud femoral de la diáfisis, se puede utilizar para estimar edad
del gestational. Las discrepancias importantes entre la edad
estimada del gestational y las mediciones fetales de examinaciones
más últimas del ultrasonido pueden sugerir la posibilidad de una
anormalidad fetal del crecimiento, de una restricción intrauterina
del crecimiento (IUGR), o de un macrosomia.

Una examinación especializada segundo-trimestre del
ultrasonido se puede apuntar para detectar aneuploidy fetal.
Este tipo de examinación se ha ofrecido en algunos centros para
el pasado varios años y se dirige la detección de una gama de las
características anatómicas de menor importancia asociadas a un
riesgo creciente del aneuploidy fetal. La edad maternal
avanzada o el indicar múltiple primero o del segundo-trimestre
anormal del marcador de la pantalla y un riesgo creciente para hacia
abajo el síndrome están entre las indicaciones para una examinación
especializada del ultrasonido. El uso de los marcadores del
ultrasonido desarrollados en poblaciones pacientes del
alto-predominio en defender para hacia abajo el síndrome en una
población poco arriesgada en el segundo trimestre es actualmente
prematuro.

Gravamen del ultrasonido de la longitud cervical: El
nacimiento de Preterm es la causa principal de la morbosidad y de
la mortalidad perinatales. Una longitud cervical corta en
ultrasonography del transvaginal se ha mostrado para ser uno de
los mejores predictors del nacimiento espontáneo del preterm.
La investigación para una longitud cervical corta se ha
estudiado en varias poblaciones, incluyendo mujeres asintomáticas con
gestaciones del singleton en el riesgo bajo o alto para el
nacimiento del preterm, las gestaciones múltiples, y las mujeres
sintomáticas con cualquier trabajo del preterm o ruptura prematura
del preterm de las membranas. En un estudio de 188 mujeres
con historias de una entrega anterior del preterm que experimentó
el sonography serial del endovaginal entre 22-24 semanas de
gestación, Durnwald y los colegas encontró que, de las mujeres
con las cervices más pronto de 25 milímetros, el 36% entregaron
antes de 35 semanas (7). Otro estudio de 69 mujeres con entrega
anterior del preterm y sonography serial del endovaginal cada
2 semanas entre 16 y 30 semanas de gestación mostró que las mujeres
en menos de 20 semanas con longitud cervical menos que el porcentaje^{del th} 10 (22 milímetros) o
el concentrar del OS interno tenía un riesgo creciente del nacimiento
recurrente del preterm, con el 33% que entregaba en el plazo de 2
semanas, el 66% que entregaba en el plazo de 4 semanas, y 100%
entregando antes de 35 semanas. En resumen, estos estudios
sugieren que, para las mujeres con nacimientos espontáneos anteriores
del preterm, la evaluación de la longitud cervical (cada 2
semanas) entre 16-24 semanas de gestación pueda ayudar en serie en la
identificación de ésos en el riesgo creciente para el nacimiento
recurrente del preterm (8).

El ultrasonography cervical tiene con todo ninguna
utilidad clínica apreciable en poblaciones poco arriesgadas debido a
su valor profético positivo pobre y la ausencia de la terapia
preventiva. La edad de Gestational en la cual la longitud
cervical del ultrasonido del transvaginal se mide importante afecta
el cálculo del riesgo del nacimiento espontáneo del preterm.
El riesgo espontáneo del nacimiento del preterm aumenta
mientras que la longitud de las declinaciones de la cerviz y como la
edad del gestational disminuye. Estos riesgos espontáneos
del nacimiento del preterm son importantes para aconsejar y la
gerencia para las mujeres con varios grados de la longitud cervical
corta en diversa edad del gestational (9).

Datos combinados que comparan edad menstrual con
longitud mala del diámetro, de la Corona-Grupa del saco de
Gestational y los niveles de HCG:

Diámetro predicho de Biparietal (BPD) y
gestación de las semanas (OOD) de las distancias orbitales
internas (IOD) y externas:

Estimación del peso fetal (g) basado en longitud
abdominal de la circunferencia y del fémur:

Gráfico 1 | El Gráfico 1 Continuó

Uso No-Me’dico de Ultrasonography
obstétrico:

El instituto americano del ultrasonido en el remedio
(AIUM) aboga el uso responsable del ultrasonido diagnóstico.
El AIUM desalienta fuertemente los propósitos no-me’dicos
(eg, crear solamente las fotografías o los videos del
«keepsake») para los propósitos sicosociales o de la hospitalidad.
El uso del ultrasonido de dos dimensiones (2.o) o tridimensional
(3D) de visión solamente el feto, de obtener un cuadro del feto o
de determinar el género fetal sin una indicación médica es
inadecuado y contrario a la práctica médica responsable.
Aunque no hay efectos biológicos confirmados sobre los
pacientes causados por exposiciones de los actuales instrumentos
diagnósticos del ultrasonido, la posibilidad existe que tales efectos
biológicos se pueden identificar en el futuro. Así el
ultrasonido se debe utilizar en una manera prudente para proporcionar
la ventaja médica al paciente (10).

el ultrasonography No-me’dico puede tranquilizar
falso a mujeres. Aunque los centros que realizan
ultrasonography no-me’dico y crean las fotografías del
«keepsake» y los videos del feto pueden ofrecer negaciones sobre
las limitaciones de su producto, los clientes pueden interpretar una
imagen estético que satisface o un vídeo entretenido como evidencia
de la salud fetal y del revelado apropiado. Ultrasonography
se realizó para sicosocial o los propósitos de la hospitalidad se
pueden limitar por el grado y la duración de la examinación, el
entrenamiento de ésos que adquieren las imágenes, y el control de
calidad en lugar en la facilidad del ultrasonido. Las mujeres
pueden creer incorrectamente que la exploración limitada está, en el
hecho, diagnóstico. Las anormalidades se pueden detectar en los
ajustes que no están preparados para discutir y para proporcionar la
carta recordativa para referirse a resultados. Sin la
disponibilidad lista de los profesionales prenatales apropiados del
cuidado médico, los clientes en los sitios para el ultrasonography
no-me’dico pueden ser dejados sin soporte, la información, y la
carta recordativa necesarios para referirse a resultados. El
ultrasonography obstétrico se obtiene lo más apropiadamente
posible como parte de un sistema integrado para el cuidado prenatal
que entrega.

Resumen:

La examinación del ultrasonido es un método exacto de
determinar edad del gestational, número fetal, viabilidad, y la
ubicación placentaria. La edad de Gestational se determina
lo más exactamente posible por la mitad primer del embarazo. La
capacidad del ultrasonography de diagnosticar anomalías fetales
importantes es establecida. La diagnosis de las anormalidades
fetales del crecimiento con ultrasonography no es exacta.
Ultrasonography es seguro para el feto cuando está utilizado
apropiadamente. Las indicaciones específicas son la mejor base
para el uso del ultrasonography en embarazo. La
sincronización óptima para una sola examinación del ultrasonido en
ausencia de las indicaciones específicas para una examinación del
primero-trimestre es en 16-20 semanas de gestación. Los
ultrasonograms seriales para determinar el índice de crecimiento
se deben obtener aproximadamente cada 2-4 semanas. El uso
ocasional del ultrasonography, especialmente durante embarazo, debe
ser evitado. Antes de que se realice una examinación del
ultrasonido, los pacientes deben ser aconsejados sobre las
limitaciones del ultrasonography para la diagnosis. La
documentación apropiada de una examinación obstétrica o
ginecológica del ultrasonido es esencial para ambos garantía
clínica directa del cuidado y de calidad. Idealmente, el
control de calidad se logra con el mantenimiento de registros
cuidadoso de los resultados obstétricos de la examinación del
ultrasonido, archival confiable de informes y de imágenes, y la
correlación clínica con resultados clínicos. Cualquier
práctica activa en ultrasonography obstétrico debe mantener tales
expedientes y hacer cada esfuerzo de correlacionar resultados de la
proyección de imagen con últimos datos clínicos del resultado.

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Pautas para el funcionamiento del ultrasonido obstétrico

Ultrasonido Diagnóstico