Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).

Un número de interventions están disponibles para
reducir morbosidad y mortalidad en fetos con la restricción
intrauterina del crecimiento (IUGR); pero éstos se pueden
poner en ejecucio’n solamente apropiadamente con diagnosis y la
supervisión oportunas. La diagnosis prenatal de estas
condiciones puede ayudar en la toma de decisión referente la
sincronización y a la ruta de la entrega, de tal modo reduciendo
riesgo perinatal. La regulación del crecimiento fetal es

multifactorial y compleja. El revelado fetal óptimo depende
de potencial de crecimiento genético predeterminado, y es modulado
por factores fetales, maternales, placentarios, y ambientales (1).
La restricción intrauterina fetal del crecimiento presenta un
problema complejo de la gerencia para el clínico. La falla de
un feto de lograr su potencial de crecimiento imparte un riesgo
importante creciente de la morbosidad y de la mortalidad perinatales.
Por lo tanto, el obstétrico debe reconocer y diagnosticar
exactamente crecimiento fetal inadecuado y procurar determinar su
causa. La evaluación del ultrasonido del crecimiento fetal, el
comportamiento, y la medición de la impedancia al flujo de la sangre
en vasos arteriales y venosos fetales forman la piedra angular de la
evaluación de la toma fetal de la condición y de decisión.

El propósito de este documento es centrarse en la
evaluación del ultrasonido del crecimiento fetal — restricción
intrauterina del crecimiento y macrosomia fetal. El papel del
ultrasonography de Doppler también se discute. Los fetos
anormalmente pequeños como grupo tienen un pronóstico relativamente
pobre porque algunas de las causas del tamaño subnormal, tales como
fuente inadecuada de oxígeno y de alimentos con la placenta, las
anomalías cromosómicas, y las infecciones, afectan al contrario
resultado fetal. Las dispersiones del crecimiento fetal —
restricción intrauterina del crecimiento (IUGR) y macrosomia —
se asocian a riesgo creciente de la morbosidad y de la mortalidad
perinatales. La diagnosis prenatal de estas condiciones puede
ayudar en la toma de decisión referente la sincronización y a la
ruta de la entrega, de tal modo reduciendo riesgo perinatal.

Restricción Intrauterina Del Crecimiento (IUGR)

IUGR es uno de los problemas más comunes y
más complejos de la obstetricia moderna. El uso de los
términos «pequeños para la edad del gestational» (SGA) y la
«restricción intrauterina del crecimiento» ha sido confuso, y los
términos se utilizan a menudo alternativamente. Con el fin de
este documento, SGA será utilizado solamente en referencia al
infante e IUGR al feto. El término usado inicialmente era
«retraso intrauterino del crecimiento», pero debido a el estigma
asociado a la palabra «retraso», la «restricción intrauterina del
crecimiento» ahora se utiliza lo más a menudo posible.

Definición de IUGR:

La restricción intrauterina del crecimiento (IUGR) es
un término usado para describir un feto que estimaba el peso aparezca
estar menos que esperada, generalmente menos que el porcentaje^{del th} 10, que es la convención
este documento adoptará. El término IUGR incluye fetos
normales en el extremo inferior del espectro del crecimiento, así
como ésos con las condiciones clínicas específicas en las cuales el
feto no puede lograr su potencial de crecimiento inherente como
consecuencia de cualquiera las influencias extrínsecas patológicas
(tales como fumar maternal) o los defectos genéticos intrínsecos
(tales como aneuploidy) (2).

Causas y predominio de IUGR:

IUGR tiene muchas causas, incluyendo la escasez
placentaria, que puede ser primaria o debido a un desorden maternal;
anomalías cromosómicas fetales; e infecciones fetales.
Las causas maternales de la escasez placentaria incluyen la
hipertensión, la enfermedad vascular del colágeno, la enfermedad
renal, la nutrición pobre, y el abuso de la droga o de alcohol.
_ viral infección (e.g. cytomegalovirus o

toxoplasmosis) y fetal cromosómico anomalía, incluyendo
triploidy y trisomies 13 y 18, poder conducir severo,
temprano-inicio IUGR. La escasez placentaria primaria es
una diagnosis de la exclusión, establecida eliminando las causas ya
mencionadas. Es las causas más comunes de IUGR. En la
mayoría de los casos de IUGR, no todas las piezas de cuerpo
fetales se disminuyen simétricamente de tamaño. Típicamente,
el abdomen fetal es pequeño, probablemente un resultado de los
factores que tienen un efecto en hipertrofia celular fetal y del
glicógeno disminuido almacena posiblemente en el hígado. La
cabeza y las extremidades pueden ser normales normal o cercano
de tamaño. Este patrón, sin embargo, no sujeta siempre.
Algunos fetos restringidos crecimiento, especialmente severos,
temprano-inicio encajonan, son simétricamente pequeños.
Esta distinción ha conducido a algunos autores a dividir

IUGR en dos en dos subtipos: asimétrico (o «cabeza que se
pasa sin») y simétrico. El anterior, y el más común, variedad
es el patrón esperado en la mayoría de los casos de la escasez
placentaria primaria o secundaria, y el último se ve en casos
resultando de un insulto temprano, tal como una anomalía o una
infección cromosómica temprano en embarazo. La división de
IUGR en estos dos subtipos, sin embargo, es artificial que no
soporta el escrutinio cercano (3).

El predominio total de IUGR debe ser el 10%, porque
IUGR se define para incluir todos los fetos que peso caiga debajo
del 10mo porcentaje para la edad del gestational. El
predominio no es uniforme a través de todas las poblaciones, sin
embargo; algunos grupos tienen tarifas debajo del 10% y otras
encima del 10%. En un grupo de la población en quien las madres
sean generalmente sanas y alimentadas bien, IUGR ocurre en el
aproximadamente 3% a el 5% de pacientes. En mujeres con la
hipertensión o un feto crecimiento-restricto anterior, en
contraste, las subidas del predominio hasta el 25% o más arriba (4).

Diagnosis prenatal de IUGR:

Hay dos pasos esenciales implicados en el reconocimiento
prenatal de la restricción del crecimiento. El primer paso
implica la aclaración de los factores de riesgo maternales asociados
a la restricción del crecimiento y al gravamen clínico del tamaño
uterino en relación a edad del gestational. El segundo paso
implica el gravamen ultrasonographic del tamaño y del crecimiento
fetales, suplementado por la prueba fetal invasora para el

aneuploidy o infecciones virales en casos selectos. La
morbosidad y la mortalidad prenatales se pueden reducir con la
diagnosis pronto de IUGR y de la supervisión de determinar
bienestar fetal. La prueba se debe programar basó en edad del
gestational, la condición fetal actual, y la evaluación del
riesgo futuro. Las modalidades incluyen serial dos
veces-semanal no-tensionan las pruebas (NSTs) y los estudios
de Doppler, las mediciones semanales del volumen del líquido

amniotic, y los gravámenes ultrasonographic dos
veces-mensuales del crecimiento del intervalo, comenzando
generalmente en la diagnosis de a pequeño-para-gestational el feto
de la edad. Los perfiles y las pruebas de tensión biofísicos
de la contracción (CSTs) son métodos de confianza para determinar
la reserva respiratoria placentaria, y deben ser utilizados cuando las
preguntas se presentan con respecto a la condición fetal. Su
valor pronóstico para la muerte fetal extiende en el plazo de a 7
días. La frecuencia de la supervisión se puede adaptar al feto
individual.

Los estudios umbilicales de Doppler de la arteria se
pueden utilizar para evaluar la función placentaria, y proporcionan
la información diagnóstica y pronóstica importante en IUGR.
Los estudios venosos de Ductus Doppler identifican con
eficacia fetos del preterm con IUGR que estén en el alto riesgo
para los resultados adversos en el plazo de 1 semana, independiente del
formulario de la onda de la uterino-arteria (5). Varios
estudios de la investigación de Doppler en los primeros y segundos
trimestres han demostrado una asociación entre la impedancia
creciente al flujo en las arterias uterinas y el revelado subsecuente
de IUGR (6). Aunque ningunas de estas técnicas son
diagnósticas, su uso en la combinación mejora marcado la capacidad
de decidir a si la entrega temprana está indicada — generalmente
cuando varios índices del bienestar fetal llegan a ser no-que

tranquilizan. Los ejemplos incluyen un NST non-reactive
combinado con un perfil biofísico anormal, o el crecimiento
inadecuado del intervalo combinado con los resultados de Doppler de la
umbilical-arteria del flujo end-diastolic invertido.

Diagnosis de Sonographic de IUGR:

La definición de IUGR como peso debajo del 10mo
porcentaje para la edad del gestational sugiere un método directo
para la diagnosis por sonography obstétrico: diagnostique

IUGR si el peso fetal sonographically estimado cae debajo del
10mo porcentaje para la edad del gestational. Calcular el
porcentaje del peso requiere tres pasos (7). Primero, una edad
del gestational se asigna al feto. En segundo lugar, se
estima el peso fetal. Tercero, el porcentaje del peso se calcula
del peso y de la edad estimados del gestational. Los tres
pasos para este proceso se discuten brevemente.

La edad de Gestational se debe asignar a la hora del
primer sonogram durante el embarazo. Después de eso, la edad
del gestational se debe asignar en base de la examinación

sonographic inicial como la edad en esa primera examinación más
el número de semanas transcurrió desde entonces. Las
mediciones obtenidas en los segundos o subsecuentes sonograms se
deben nunca utilizar la re-fecha el embarazo. La exactitud de
la asignación de la edad en la examinación sonographic inicial
llega a ser progresivamente peor como los ingresos del embarazo, a
partir de las semanas ±0.7 en el primer trimestre a ±3 a 4 semanas por
el último tercer trimestre. El peso fetal se puede estimar a
partir del uno de muchos fórmulas publicados que utilicen mediciones
de una variedad de piezas de cuerpo fetales. Total, la exactitud
de la predicción fetal del peso mejora con el aumento de números de
las piezas de cuerpo hasta tres. No se logra ninguna otra
mejoría en exactitud agregando una cuarta o quinto pieza de cuerpo al
fórmula del peso. Los fórmulas óptimos de la predicción del
peso utilizan mediciones sonographic de la cabeza, del abdomen, y
del fémur fetales. Sus exactitudes son tales que el peso
predicho caerá dentro del 15% a el 18% del peso real en el 95% de
casos.

La introducción del ultrasonography tridimensional
(3D) ha conducido a algunos autores a proponer los nuevos fórmulas
que incorporaron datos volumétricos de miembros fetales. La
aplicación de estas técnicas fue limitada generalmente por el tiempo
excesivo requerido para hacer mediciones del volumen (exploración y
la informática) y por la necesidad del acceso a una máquina 3D

con software específico. Por lo tanto, tales fórmulas
complejos (los fórmulas integrados y gravamen volumétrico) se
parecen satisfechos mal para la práctica clínica diaria. El
estudio muestra que la mayoría de los fórmulas son relativamente
exactos determinar la exactitud y caracterizar los fórmulas
ultrasonographic de dos dimensiones para la valoración del peso
del nacimiento según el tipo de parámetros biométricos fetales
estos fórmulas confían encendido para hacer proyecciones fetales del
peso. La mayoría de los fórmulas son relativamente exactos en
el peso del nacimiento que predice hasta 3.500 g, y todos los
algoritmos tienden para subestimar fetos grandes (8).

Porque las causas de la restricción simétrica y
asimétrica del crecimiento son distintas, es posible que
distinguiendo entre ellos la fuerza proporciona la información útil
para el diagnóstico y los propósitos del asesoramiento. Por
ejemplo, una diagnosis de IUGR simétrico temprano en embarazo
sugiere un pronóstico pobre cuando uno considera las varias
etiologías. Inversamente, IUGR asimétrico observado en el
tercer trimestre, particularmente conjuntamente con la hipertensión
maternal del nuevo inicio, lleva un pronóstico más optimista con la
gerencia médica cuidadosa. Sin embargo, el clínico debe
ejercitar la precaución en interpretar estas estructuras de
crecimiento aberrantes porque pueden combinarse, al igual que el caso
de la enfermedad vascular maternal de muchos años o de los
desórdenes alimenticios severos que ocurren temprano en embarazo.
Además, IUGR simétrico con un índice de crecimiento
normal del intervalo puede representar simplemente un feto
constitucional pequeño y de otra manera normal (9).

Estimación del peso fetal (g) basado en longitud
abdominal de la circunferencia y del fémur:

Gráfico 1 | El Gráfico 1 Continuó

Una vez que se hayan estimado la edad del

gestational y el peso fetal, los dos valores se determinan en
relación a uno otro para determinar el porcentaje del peso para la
edad del gestational. Esto puede ser lograda usando ese las
listas las normas del peso para la edad del gestational. De
importancia particular en la diagnosis de IUGR es encima de si el
peso estimado cae o debajo del 10mo peso del porcentaje para la edad
del gestational. Si una examinación sonographic anterior
no fue realizada y el paciente está bastante seguro del 1r día del
su período menstrual normal pasado, es preferible utilizar esta
edad del gestational para determinar porcentajes del peso. El
acercamiento directo a la diagnosis sonographic de IUGR tiene
sentido conceptual y es fácil de utilizar. Sin embargo, la
exactitud de este acercamiento es limitada por la imprecisión en la
valoración del peso y la asignación de la edad. En la vista de
las limitaciones del acercamiento directo, una variedad de criterios

sonographic y de Doppler para IUGR que diagnosticaba se ha
propuesto.

Porcentaje Del Peso

Criterios adicionales de Sonographic para IUGR que
diagnostica:

La disponibilidad cada vez mayor del equipo de Doppler al
mediados de a los últimos años 80 condujo a un flujo de
estudios que examinaban el uso de esta técnica en mujeres
embarazadas. Muchos de estos estudios determinaron el valor
potencial del sonography de Doppler para IUGR que diagnosticaba.
El análisis razonado para sospechar que la proyección de
imagen de Doppler puede ser una técnica diagnóstica útil para

IUGR se basa en una cadena del razonamiento: 1) algunos casos
de la restricción del crecimiento son debido a las anormalidades de
la circulación placentaria tales como un número reducido de arterias
pequeñas villous terciarias; 2) estas anormalidades
placentarias pueden conducir a la resistencia creciente al flujo de la
sangre en la placenta; 3) la resistencia creciente conduce a la
velocidad disminuida en las arterias de alimentación, especialmente
durante diástole, y al volumen disminuido de sangre atraviese la
placenta; y 4) el retardarse desproporcionado de diastólico
concerniente a flujo sistólico conduce a la elevación de un número
de índices de Doppler, incluyendo el cociente de
systolic/diastolic y el índice del pulsatility. Además,
bajo condiciones del oxígeno limitado y de la fuente nutriente, la
redistribución vascular que pasa sin órganos vitales es un mecanismo
de la adaptación fetal. Por lo tanto, los criterios propuestos
de Doppler para IUGR han incluido cociente elevado de
systolic/diastolic o el índice del pulsatility en la
circulación fetoplacental o uteroplacental (arteria umbilical,
otras arterias fetales, o arterias arqueadas uterinas) y el volumen
disminuido atraviesa la vena umbilical. En general, los
criterios de Doppler no son tan buenos como los criterios

sonographic de no-Doppler para IUGR. Así, como con
no-Doppler se acerca, los criterios de Doppler para IUGR no
permiten la diagnosis confidente del desorden (10).

Porque no hay criterio confiable para IUGR que
diagnostica, una diagnosis más exacta pudo ser lograda usando
parámetros múltiples. Estos parámetros se pueden utilizar
para IUGR que diagnostica en dos maneras: uno cuantitativo y
otro semi-quantitative. Los estudios anteriores han sugerido
que, en fetos crecimiento-restrictos, las medidas seriales de
Doppler podrían proporcionar más información que una sola medición
al azar. No es sin obstrucción porqué la mayoría de fetos
crecimiento-restrictos deterioran en su perfil biofísico o
desarrollan decelerations variables o últimos persistentes y
todavía tienen una medida 1 o más normal. En fetos con la
restricción idiopathic del crecimiento, 1) el peso bajo del
nacimiento, 2) arteria umbilical invirtió flujo, y 3) el flujo
ausente o invertido del venosus del ductus se asocia en a la
morbosidad y a la mortalidad perinatales crecientes (11).

Macrosomia

Macrosomia se define como peso fetal o neonatal
encima de un atajo específico. El atajo lo más común posible
usado es 4.000 que el g. grande para la edad del gestational

(LGA) es otro término aplicado a un feto o a un recién nacido
grande. LGA se define lo más a menudo posible como peso
encima del 90.o porcentaje para la edad del gestational. El
predominio y la significación clínica del tamaño fetal grande
difiere en el diabético comparado con las madres no-diabe’ticas.
Entre madres diabéticas, el predominio del macrosomia es el
25% a el 42% contra el 8% a el 10% entre madres no-diabe’ticas.
A pesar de la frecuencia más alta del macrosomia en madres
diabéticas, los 50% a los 60% de casos del macrosomia ocurren en
madres no-diabe’ticas porque el predominio de la diabetes es
relativamente bajo. El acercamiento más straight-forward a
la diagnosis sonographic del macrosomia y de LGA es utilizar
el peso fetal estimado. Un número de parámetros sonographic

además del peso fetal estimado también se han propuesto para
predecir LGA y macrosomia: mediciones de un número de
piezas de cuerpo fetales, incluyendo el abdomen y la cabeza fetales,
así como el cociente de las piezas de cuerpo, tales como la longitud
del fémur (FL)/circunferencia abdominal (CA) y circunferencia
abdominal (CA)/diámetro de Biparietal (BPD).

Abogamos con el peso fetal estimado para predecir LGA y

macrosomia en madres diabéticas y no-diabe’ticas. Este
parámetro tiene entre los valores proféticos positivos más altos
cuando se comparan los varios estudios. Es también el la
mayoría acercamiento directo a identificar un feto que peso sea mayor
de 4.000 g o encima del 90.o porcentaje para la edad del
gestational. Para realzar el valor profético del peso fetal
estimado, el volumen del líquido amniotic se puede utilizar en una
manera complementaria. Específicamente, cuando el peso fetal
estimado está debajo del 90.o porcentaje, LGA se puede excluir con
mayor confianza en la presencia de oligohydramnios. De una
manera análoga, cuando el peso fetal estimado está encima del 90.o
porcentaje, LGA se puede diagnosticar con mayor confianza en la
presencia de polyhydramnios. la diagnosis
Ultrasonido-derivada de un peso fetal estimado que excede de 4.500
que g no está como tanto exacto lo cree para ser. Entre mujeres
sin diabetes, la biometría del ultrasonido usada para detectar

macrosomia tiene una sensibilidad de 22-24%, una especificidad de
el 99%, un valor profético positivo de 30-44%, y un valor profético
negativo de 97-99%. Como con estimaciones clínicas del peso
fetal, el valor verdadero del ultrasonography en la gerencia del
macrosomia fetal previsto puede ser su capacidad de eliminar la
diagnosis, que puede ayudar a evitar la morbosidad maternal (12).

Resumen:

Las causas de la restricción del crecimiento incluyen la
escasez placentaria primaria; escasez placentaria resultando de
desórdenes maternales, de anormalidades cromosómicas fetales, y de
infecciones fetales. los fetos Crecimiento-restrictos tienen
cuatro al riesgo creciente eight-fold de la mortalidad perinatal, y
de los que sobrevivan, los 50% tienen morbosidad corta o a largo plazo
importante. Sonography es útil para diagnosticar IUGR y
supervisar el feto después de que se haya diagnosticado IUGR.
Muchos criterios sonographic y de Doppler se han propuesto
para IUGR que diagnosticaba. Un acercamiento del
multi-para’metro usando una combinación del porcentaje fetal
estimado del peso, volumen del líquido amniotic, y presencia o
ausencia de la hipertensión maternal es el método más exacto para
diagnosticar o excluir la restricción del crecimiento. El uso
del ultrasonography de Doppler de medir forma de onda umbilical de
la arteria en la gerencia de IUGR se asocia a una reducción en
muerte perinatal, y se puede considerar una parte de la evaluación
fetal una vez que se sospeche o se diagnostique IUGR. Una vez
que se diagnostique IUGR, una tentativa se debe hacer para
determinar su causa, incluyendo una evaluación de la madre para una
causa maternal y una evaluación sonographic cuidadosa del feto,
buscando para evidencia de un origen cromosómico o infeccioso.
En detalle, los índices el porcentaje del peso, el volumen
estimado del líquido amniotic, la cuenta biofísica del perfil, y
de la forma de onda de Doppler se deben seguir en serie. Una
tendencia de empeoramiento en uno o más de estos items debe incitar
la consideración de la entrega temprana.

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11. Cosmi E, Ambrosini G, D’Antona D et al. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005;106:1240-1245
12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000