Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).

Entre 1996 y 2003 la tarifa cesariana de la entrega en los
Estados Unidos aumentó dramáticamente el from21.2% a 27.1%.
Sobre el mismo nacimiento vaginal del intervalo después del
nacimiento cesariano (VBAC) ha disminuido a partir del 28.3% a
10.6%. Esta disminución se puede atribuir a las preocupaciones
con respecto a los riesgos durante el ensayo del trabajo, tal como
ruptura uterina, estimada para ocurrir en 0.3-4.0% de embarazos con
historia de la entrega cesariana (1). Un ensayo del trabajo
después de que la entrega cesariana anterior se haya aceptado como
manera de reducir la tarifa cesariana total de la entrega. Con
pocas excepciones, las mejoras importantes en resultados recién
nacidos como resultado de la tarifa cesariana creciente de la entrega
deben todavía ser probadas. La sentencia «una vez que un
cesariano, un cesariano», que dominó práctica obstétrica en los
Estados Unidos por casi 70 años, comenzara siempre a cambiar
gradualmente hace aproximadamente 30 años mientras que las mejoras en
cuidado obstétrico hicieron un ensayo de trabajo después de una
entrega cesariana anterior más seguro para la mujer y el feto.
Como la tarifa de VBAC creciente, así que hizo el número de
informes bien-publicados de la ruptura uterina y de otras
complicaciones durante ensayos del trabajo después de entregas
cesarianas anteriores. Consecuentemente, muchos médicos y
hospitales han continuado la práctica en conjunto. Este cambio
precipitado ha contribuido en la práctica a la tarifa cesariana de la
entrega en los Estados Unidos que aumentaban otra vez, alcanzando un
colmo absoluto de 26.1% de 2002, mientras que la tarifa de VBAC ha
disminuido por 55% a 12.6% (2).

El propósito de este documento de repasar el papel del

ultrasonography en la evaluación de la cicatriz uterina después
de la entrega cesariana. El riesgo para el resultado obstétrico
pobre en un embarazo subsecuente se ha demostrado para ser relacionado
con la técnica quirúrgica, con la entrega cesariana clásica
teniendo el riesgo más alto para la ruptura y para bajar las
incisiones del segmento que tenían un riesgo más bajo. La
significación clínica de la dehiscencia uterina de la cicatriz en
mujeres con entrega cesariana anterior también se discute.

Predominio:

Embarazo después de que la entrega cesariana sea un
desafío obstétrico común e importante, con la ruptura uterina una
de sus consecuencias temidas. Hace cuatro décadas, debido a
las implicaciones catastróficas de la ruptura uterina, contribuyendo
al > 30% de muertes fetales, nacimiento vaginal después de que la
sección cesariana (VBAC) no fuera considerada una opción.
Sin embargo, su práctica sigue siendo una causa del conflicto
extenso. La ruptura uterina sintomática o completa implica la
pared uterina entera con la protuberancia de piezas fetales y del
contenido intraamniotic en la cavidad peritoneal (3). Es
acompañada por intraabdominal o la sangría vaginal que requiere
la intervención operativa inmediata ahorrar la madre y el feto.
En contraste, la ruptura uterina asintomática, o la dehiscencia
uterina de la cicatriz, se diagnostica generalmente a la hora de
entrega cesariana de la repetición. Se define como separación
de la musculatura uterina sin la extravasación del contenido
intraamniotic y de piezas fetales en la cavidad peritoneal.
Generalmente con dehiscencia, la separación no implica la
cicatriz uterina anterior entera, el peritoneo que cubre el defecto es
intacto, y el sangrar es ausente o mínimo.

El índice de la ruptura sintomática de un útero marcado
con una cicatriz es cerca de 3.8 por 1.000 ensayos del trabajo.
El índice de la dehiscencia uterina de la cicatriz en la
literatura es cerca de 13 por el ensayo 1.000 del trabajo, y no es
perceptiblemente diferente de la tarifa encontrada durante la
exploración uterina manual después del nacimiento vaginal (4).
El índice de la dehiscencia se estima cerca de 1.9 por 1.000 a
la hora de la repetición, entrega cesariana electiva. El hecho
que la dehiscencia uterina se divulga para haber ocurrido durante la
repetición, entrega cesariana electiva en pacientes asintomáticos
sugiere que el embarazo con dehiscencia uterina pueda continuar por un
período indeterminado. Los criterios proféticos y de
diagnóstico convencionales correlacionan mal con la ocurrencia de la
dehiscencia de la cicatriz.

Factores De Riesgo:

Usando análisis multivariate, varias condiciones son
encontradas como factores de riesgo independientes para la dehiscencia
uterina de la cicatriz. El número de entregas cesarianas
anteriores tiene la correlación más fuerte (O de 2.37). Otro
factor de riesgo en la mayoría de los estudios es el índice de
no-progresa de trabajo en la primera etapa. Es bien sabido
que las contracciones en un útero marcado con una cicatriz son un
factor de riesgo para el desarrollo de la ruptura uterina, y su
asociación con la desproporción cephalopelvic podría explicar la
relación entre la falta de progresar en la primera etapa y la
dehiscencia uterina de la cicatriz. Estos resultados se pueden
explicar por el hecho de que el tejido fino adyacente a la cicatriz
uterina tiende para ser más fino en pacientes con entregas cesarianas
1 o más anterior y que hay una carencia de la capacidad que estira en
el tejido fino marcado con una cicatriz (5). Además, durante
trabajo, la pendiente de la cabeza fetal puede estirar el segmento
uterino más bajo, de tal modo induciendo dehiscencia.

Se encuentra generalmente que más gruesa es la cicatriz
uterina más bajo es el índice de complicaciones. Uno puede
postular que una cicatriz más gruesa es más fuerte, y se realiza
así mejor, que más fina. Si el grueso de la cicatriz uterina
varía con la técnica usada en la época del encierro del

hysterotomy es inexplorado pregunta. Una hipótesis es que el
grueso uterino de la cicatriz es inafectado por el tipo de encierro
del hysterotomy. Los estudios han demostrado que el grueso
uterino de la cicatriz disminuye progresivamente después de que ambo
encierro uno o de la dos-capa pero no varíe con el modo del
encierro del hysterotomy. El grueso uterino de la cicatriz
sigue aumentado incluso en el partum del poste de 6 semanas,
sugiriendo que el proceso de la cicatriz uterina que remodela extiende
más allá del período tradicional del postpartum (6).

Multiparity puede tener un efecto protector contra
dehiscencia en algunos estudios (7). Una entrega y un VBAC

vaginales anteriores se asocian a un índice más alto de ensayos
acertados del trabajo con respecto a trabajo en pacientes sin entrega
vaginal anterior. Porque el multiparity se asocia a un
trabajo más corto y a índices más bajos del dystocia, puede
ofrecer un efecto protector contra la dehiscencia debido a la
exposición más baja a las contracciones y a las fuerzas
expulsive. Otro encontrar interesante es la relación
encontrada entre la dehiscencia y la entrega uterinas del preterm
(el 21% de la cicatriz de casos con respecto a 10.4% de controles,
p=0.002). Una explicación podía ser la asociación entre la
entrega del preterm y la infección/la inflamación uterinas.
La presencia de bacterias en la pared uterina (proceso de la
infección) puede afectar el tejido fino de la cicatriz, acentuando su
parte como resistentia de menor importancia del lugar geométrico y
haciéndola más susceptible a la dehiscencia. Estos resultados
se deben tomar en la consideración siempre que admitan a un paciente
con una historia de la entrega cesariana anterior para el trabajo del

preterm. Además, los índices más altos del previa de la
placenta podrían explicar los resultados mientras que estos pacientes
tienden para entregar el preterm debido a la sangría vaginal y al
miedo de sus consecuencias catastróficas (8).

Inducción/aumento de trabajo: El uso excesivo del
oxytocin se puede asociar a la ruptura uterina tales que el aumento
de trabajo cuidadoso se debe practicar en mujeres que el procurar
ensayo-de-trabaja. Los datos que están en conflicto también
existen si los varios métodos de la inducción aumentan el riesgo
para la ruptura uterina. La ruptura uterina se observa en
algunos estudios con el uso de la prostaglandina aumentó el riesgo
9/366 (2.5%) comparado con las mujeres inducidas sin el uso 15/1960
(0.8%) de la prostaglandina. A pesar de estos análisis, sigue
siendo confusa si la inducción causa la ruptura uterina o si un
factor de riesgo asociado tal como estado cervical sea la última
causa. La universidad americana de los obstétricos y de los
ginecólogos (ACOG) ha publicado una opinión del comité que
desalentaba el uso de las prostaglandinas para la maduración o la
inducción cervical en las mujeres que procuraban VBAC

ensayo-de-trabaja hasta que esta edición se clarifica más a
fondo.

Tipo y localización de la cicatriz uterina: Las
tarifas uterinas de la ruptura son las más altas con las incisiones
clásicas o T-formadas anteriores, con una gama divulgada de 4-9%.
El riesgo para la ruptura con una incisión vertical baja
anterior es difícil de determinarse. Distinguir este tipo de la
incisión de la incisión clásica puede ser arbitrario y la incisión
vertical baja es relativamente infrecuente. Se estima para estar
de 0.8-1.1% para la cicatriz vertical baja anterior. Las mujeres
con el tipo desconocido de la cicatriz pueden no estar en el riesgo
creciente para la ruptura uterina. Esto puede simplemente estar
porque la mayoría de los casos son incisiones transversales bajas
anteriores indocumentadas. Entre 3206 mujeres con la cicatriz
desconocida en el informe de la red de MFMU, la ruptura uterina
ocurrió en 0.5% de ensayo-de-trabaja. Chauhan et el

al en el repaso de 880 rupturas uterinas maternales durante un
período 20-year calculaban 40 muertes perinatales en 91.039
ensayo-de-trabajan para un índice de 0.4 por 1.000 (9).

Evaluación uterina de la cicatriz con ultrasonography:

Los métodos actuales de diagnosticar dehiscencia incluyen
la evaluación ultrasonographic del grueso uterino más bajo del
segmento por 2 y del ultrasonido de 3 dimensiones; y proyección
de imagen de resonancia magnética; éstos se pudieron
considerar para permitir a mujeres hacer opciones informadas con
respecto a VABCs (10). En el período postoperatorio
inmediato, es posible seguir la progresión de la morfología de la
cicatriz por ultrasonography. En las mujeres que tienen
entrega cesariana primaria, han un aumento inmediato en el grueso de
la cicatriz uterina comparada con el grueso myometrial

preoperative, y entonces una disminución gradual pues se remodela
la cicatriz. Es confusa cuánto tiempo el útero lleva remodelar
completo, y es posible que las diferencias significativas entre los
tipos del encierro podrían aparecer en intervalos más largos del
tiempo. Usando proyección de imagen de resonancia magnética
sugiere que el remodelar puede no ser hasta 6 meses completos después
de la cirugía.

Estos cambios en el grueso de la cicatriz son independiente
del método del encierro (uno comparado con dos-capa) y confirmado
en algunos estudios. La evaluación operativa del poste de la
incisión uterina implica el identificar de la cicatriz uterina en el
perpendicular plano midsagittal a la pared uterina por acercamiento
del transabdominal o del transvaginal. La cicatriz es
identificada por una discontinuidad en la arquitectura del útero en
el plano midsagittal y es manifesta por una línea hyperechoic o

hypoechoic perpendicular a la pared del útero. Si el
acercamiento del transabdominal demuestra la visualización pobre
de la cicatriz, se utiliza el ultrasonography del transvaginal.

Los esfuerzos anteriores con la evaluación del
ultrasonido de la cicatriz uterina se han centrado en el gravamen del
antepartum, y menos en la evaluación del postpartum de la
reparación de la incisión del hysterotomy. Los
investigadores han aclarado la historia natural del grueso de la
cicatriz en mujeres con una cicatriz uterina anterior y encontraron
una correlación entre el grueso ultrasonographic y clínico
determinado en la entrega cesariana. Algunos estudios han
encontrado el antepartum que el grueso uterino de la cicatriz
correlaciona inverso con el riesgo de la ruptura del intrapartum, y
ese gravamen del intrapartum puede predecir la ruptura uterina del

intrapartum del término con un alto grado de la exactitud (11).

Diagnosis temprana y gerencia de la dehiscencia uterina:

Porque la ruptura uterina puede ser catastrófica, se
recomienda que ensayo-de-trabaje después de que la entrega
cesariana anterior se deba procurar solamente en las instituciones
equipadas para responder a las emergencias, con los médicos
inmediatamente disponibles para proporcionar cuidado inesperado.
Así, un obstétrico y un personal de la anestesia deben ambos
estar disponibles para conformarse con este las recomendaciones.
Las recomendaciones para la gerencia de mujeres experimentando
ensayo-de-trabajan después de que la entrega cesariana anterior se
base sobre todo sobre el juicio de expertos. Animase a las
mujeres que procuran VBAC deben que entren en contacto con su
abastecedor del cuidado médico puntualmente cuando ocurren las
membranas de trabajo o rotas. El ritmo cardíaco fetal
electrónico continuo (FHR) que supervisa es prudente, aunque la
necesidad de la supervisión intrauterina del catéter de la presión
es discutible. Los estudios que han examinado FHR modelaron
antes de informe uterino de la ruptura constantemente que las muestras
el no-tranquilizar, particularmente los decelerations o

bradycardia variables significativos, son la ruptura uterina de
acompañamiento que encuentra más común.

A pesar de la presencia del personal adecuado a proceder
con entrega cesariana de la emergencia, la intervención pronto no
previene siempre lesión o muerte neurológica fetal. Si la
desaceleración prolongada es precedida por variable o últimos
decelerations, lesión fetal puede ocurrir desde 10 minutos del
inicio de la desaceleración terminal. El analgesia
epidural no enmascara las muestras y los síntomas de la ruptura
uterina. La mayoría de los individuos no exploran
rutinariamente el útero para detectar dehiscencia asintomática de la
cicatriz después de VBAC. Sin embargo, durante trabajo o
después de que la sangría vaginal excesiva de la entrega o la
hipotensión maternal se deba evaluar puntualmente incluyendo el
gravamen para la ruptura uterina posible. La histerectomia de
Peripartum se realiza para la hemorragia obstétrica peligrosa para
la vida y se puede generalmente mirar como «cerca acontecimiento de la
falta». acontecimientos «de tiro errado», definidos como
«complicación obstétrica peligrosa para la vida severa que hace
necesario una intervención médica urgente para prevenir la muerte
probable de la madre» (12). Las muertes maternales mundiales de
la hemorragia han aumentado. La causa de esta subida es
incierta, pero se ha sugerido que puede ser relacionado con los
cambios en el patrón de la maternidad, incluyendo un número de
aumento de entregas cesarianas.

Resumen:

En la conclusión, es posible evaluar, en una manera
longitudinal, la cicatriz uterina por ultrasonography en el
período postoperatorio y durante antepartum. La variación
significativa se considera en un cierto plazo en el grueso de la
cicatriz, y puede estar sin relación al tipo uterino del encierro.
Los factores que pueden identificar a mujeres en el riesgo de la
dehiscencia uterina de la cicatriz entre las mujeres que procuran

VBAC se identifican como trabajo del preterm, falta de progresar
durante la primera etapa de las entregas cesarianas de trabajo y
anteriores, infección post-surgical. Multiparity puede
tener un efecto protector contra dehiscencia. El conocimiento
curativo herido Myometrial puede abrir áreas de la novela de la
investigación para la intervención terapéutica potencial en seres
humanos para reducir el riesgo de la ruptura durante el ensayo del
trabajo después de la entrega cesariana anterior.

References:

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2. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753. (Level II-3)
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A et al. Uterine rupture: Differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004;191:425-429
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5. Kieser KE, Baskett TF: A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753
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12. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2008;111:97-105