Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de
la educación (WHEC).

El trabajo de Preterm es la causa principal de la
mortalidad neonatal en los Estados Unidos y considera cerca de 11.5%
de todos los nacimientos vivos. Es responsable de tres cuartos
de mortalidad neonatal y de una mitad de debilitaciones neurológicas
a largo plazo en niños. A pesar de los métodos numerosos de la
gerencia propuestos, la incidencia del nacimiento del preterm ha
cambiado poco sobre los últimos 40 años. La incertidumbre
persiste sobre las mejores estrategias para el trabajo de manejo del
preterm (1).

El propósito de este documento es discutir los varios
métodos propuestos para manejar el trabajo del preterm y la
evidencia para sus papeles en práctica clínica. La
información se diseña para ayudar a médicos en tomar decisiones
sobre cuidado obstétrico apropiado. Las variaciones se pueden
autorizar en la práctica basaron en las necesidades del paciente, de
los recursos, y de las limitaciones individuales únicas a la
institución o al tipo de práctica.

Definición:

Preterm trabaja se puede definir generalmente como
contracciones regulares que ocurran antes de 37 semanas de gestación
y se asocien a los cambios en cerviz. Las causas del trabajo del
preterm no son haber entendido bien, la carga de los nacimientos
del preterm están más claras. Es importante reconocer que
el trabajo del preterm no es el único mecanismo que conduce al
nacimiento del preterm; los nacimientos numerosos del
preterm son precedidos por la ruptura de membranas u otros
problemas médicos.

Marcadores Proféticos:

El trabajo espontáneo del preterm no tiene una
etiología identificable, sino resultados más probable de la
interacción de factores múltiples y caminos independientes. Los
varios factores encontrados para ser proféticos de la probabilidad
creciente del trabajo del preterm se pueden utilizar para
clasificar a mujeres como riesgo alto o bajo. Los predictors
más importantes son entrega anterior del preterm, vaginosis
bacteriano, y una cerviz <2.5 cm in length. Other risk factors are: <18 or >40 años de la edad; historia del abuso de la
sustancia; anemia; Pertenencia étnica
Africano-Americana; estado socioeconómico bajo;
aumento bajo del peso durante embarazo; oligohydramnios
o polyhydramnios; gestación múltiple; el sangrar en
el 1r y 2do trimestre; enfermedad maternal crónica (e.g.
diabetes, hipertensión); anomalías congénitas fetales;
escasez cervical; cuidado prenatal inadecuado;
anomalías uterinas; período corto del inter-concepto
(<1 year); uterine contractions; and emotional stressors (e.g. domestic violence, job loss, family illness). Women who have a prior preterm labor or 2 or more preterm risk factors are considered to be high-risk (6). For these individuals, determining the absence or presence of fetal fibronectin in cervical vaginal secretions between 22 and 34 weeks of gestation is an additional tool for preterm risk assessment.

Uso clínico de la prueba fetal de Fibronectin – Fibronectins es proteínas extracelulares
grandes de la matriz. Una forma pesadamente glycosylated,
llamada fibronectin fetal, está presente en el líquido
amniotic y las membranas placentarias y fetales. Los
análisis para el fibronectin fetal tienen dos usos clínicos.
El primer debe predecir el riesgo del trabajo del preterm en
pacientes sintomáticos, desde identificar a mujeres con las
contracciones del preterm que se encenderán entregar
prematuramente son un proceso impreciso. El segundo uso es
identificar a mujeres asintomáticas, particularmente las que sean de
riesgo elevado (e.g. entrega anterior del preterm, gestación
múltiple actual), que es más probable entregar el preterm.
Una prueba positiva (> 50 ng/ml) sugiere alrededor de un
riesgo 20-40% de la entrega dentro de 14 días para el paciente de
riesgo elevado. Para ésos con un fibronectin fetal negativo,
los > 99% siguen siendo las 2 semanas embarazadas más adelante (7).
Recomendaciones en caso de que de una prueba fetal positiva del
fibronectin esté: aconseje a paciente parar actividad del
trabajo y de la disminución; trate la cultura positiva de la
orina o la infección genital; supervise las contracciones;
convite > 4 contracciones por hora con nifedipine si un
paciente no internado; y curso de la elasticidad de esteroides
prenatales si > 24 semanas de gestación.

El fibronectin fetal es también un predictor útil
del nacimiento del preterm en los pacientes asintomáticos que
están en el alto riesgo del trabajo del preterm, incluyendo en las
situaciones siguientes: para las mujeres que han tenido un
preterm anterior, un resultado fetal positivo del fibronectin se
asocia alrededor de a un riesgo del 10% de la entrega en pacientes
asintomáticos con otros factores de riesgo para el nacimiento del
preterm. Sin embargo, en casos de un resultado fetal negativo
del fibronectin, los > 99% de pacientes siguen siendo embarazados
en el final de un período 14-day. Los resultados fetales del
fibronectin son lo más mejor posible proféticos para el período
subsecuente de 2-3 semanas, y deben ser repetidos si intervalos más
largos están implicados. En la gestación gemela, un resultado
fetal positivo del fibronectin, longitud no cervical se ha
demostrado para ser el único predictor del nacimiento del
preterm en > 28 semanas. En hecho, los investigadores han
demostrado que el fibronectin fetal que probaba incluso mejor
realizada en embarazos gemelos comparó a los singletons.
Más el de 50% de mujeres con una gestación gemela que tenía
una prueba fetal positiva del fibronectin entregaron prematuramente
(8).

Medida de Sonographic de la longitud cervical: Varios grupos han evaluado longitud cervical en
16-24 semanas en mujeres con nacimientos anteriores del preterm y
encontraron que un acortamiento cervical menos que el 10mo porcentaje
(menos de 25 milímetros en 20-24 semanas, menos de 30 milímetros en
16-20 semanas) da lugar a un aumento significativo en el riesgo de los
nacimientos del preterm antes de 35 semanas. Las mujeres con
nacimientos recurrentes del preterm tienen cervices más cortas,
dilatadas, más suaves, con cuentas más altas del obispo en la
examinación física, cuando telecontrol evaluado de la entrega.
Los estudios sugieren que, para las mujeres con nacimientos
espontáneos anteriores del preterm, la evaluación de la longitud
cervical en serie (cada 2 semanas) entre 16 y 24 semanas de gestación
pueda ayudar en la identificación de ésos en el riesgo creciente
para el nacimiento recurrente del preterm (9). Esas mujeres
con longitud cervical menos que el porcentaje^del
th 10 (menos de 25 milímetros en 16-24 semanas)
están en el riesgo creciente. La ventaja posible del
cerclage en tales mujeres con nacimientos anteriores del preterm
y longitudes cervicales menos de 25 milímetros entre 16 y 24 semanas
necesita ser confirmada por un ensayo grande del multicentro, que
está en curso.

Combinación de marcadores clínicos y biológicos: Permite una predicción más exacta de los
nacimientos recurrentes del preterm. Más marcadores son
actual más altos el riesgo (10). Corticotropin-lanzar la
hormona (CRH) se demuestra a la subida en plasma maternal durante
embarazo y en las mujeres poco arriesgadas se ha encontrado en el
segundo trimestre que se elevarán en las mujeres destinadas para
entregar el preterm. En mujeres con nacimientos anteriores
del preterm y longitudes cervicales menos de 25 milímetros en
22-24 semanas, el 35% entregaron antes de 37 semanas. En mujeres
con nacimientos anteriores del preterm con un fibronectin fetal
positivo, el 48% entregaron antes de 37 semanas. Entre las
mujeres con longitudes cervicales menos de 25 milímetros y
fibronectin fetal positivo, el 60% entregaron antes de 37 semanas y
el 50% entregadas antes de 32 semanas. Aunque ha habido un
cierto movimiento hacia el desarrollo de una prueba de investigación
del mu’ltiple-marcador para la predicción del nacimiento del
preterm que incluiría características clínicas así como el
suero, el ultrasonography, y/o el fibronectin fetal que prueba,
el trabajo adicional es necesario.

Gerencia:

Tratamiento No-Non-pharmacologic: La
eficacia de estos interventions es incierta. Incluye resto de
la cama, abstención de la cópula y orgasmo, e hidración u oral o
parenterally. También se utiliza conjuntamente con el
tratamiento farmacológico.

Drogas de Tocolytic para el tratamiento del trabajo de
Preterm: Las drogas de Tocolytic inhiben
contracciones myometrial. Puede ser administrado
parenterally u oral. Muchos agentes se han utilizado,
incluyendo el etanol, el sulfato del magnesio, los blockers del
canal del calcio, los antagonistas del oxytocin, las drogas
antiinflamatorias nonsteroidal (NSAIDs), y los agonistas del
betamimético. Las drogas de Tocolytic pueden prolongar la
gestación por 2-7 días si están necesitadas, que pueden
proporcionar la hora para la administración de esteroides y el
transporte maternal a una facilidad de una unidad de cuidado intensivo
neonatal.

No hay droga tocolytic first-line clara. La
opción de la droga se debe individualizar y basar en la condición
maternal, efectos secundarios de la droga potencial, y edad del
gestational. Combinar las drogas tocolytic potencialmente
aumenta morbosidad maternal y se debe utilizar con la precaución.

Las contraindicaciones para el
tocolysis incluyen preeclampsia severo, abrupción placentaria,
infección intrauterina, las anormalidades congénitas o cromosómicas
mortales, dilatación cervical avanzada, y evidencia del compromiso
fetal o de la escasez placentaria.

Las drogas comúnmente usadas y sus efectos secundarios
son (2):

Agentes De Tocolytic	Dosificación y administración	Contraindicaciones	Efectos Secundarios Maternales	Efectos secundarios fetales y neonatales
Betamimético	Terbutaline, 0.25 magnesio subcutáneo cada 20 min. a 3 h. (asimiento para el pulso > 120 beats/min) La dosis inicial de Ritodrine de 50-100 micro-micro-gm, aumenta 50 micro-gm/min cada 10 minutos hasta que las contracciones cesan o los efectos secundarios se convierten. Dosis máxima = 350 micro-gm/min	Arritmias Cardiacas Enfermedad de tiroides mal controlada; Diabetes mal controlada	Arritmias cardiacas o cardiopulmonares, edema pulmonar, isquemia del miocardio, hipotensión, taquicardia El hyperglycemia metabólico, hyperinsulinemia, hypokalemia, antidiuresis, alteró la función de la tiroides, el temblor fisiológico, palpitaciones, nerviosismo, náusea o vomitar, fiebre, alucinaciones.	Hipertrofia fetal de la taquicardia, del hyperinsulinemia, del hyperglycemia, del miocardio y septal, isquemia del miocardio. Taquicardia neonatal, hypoglycemia, hypocalcemia, Hyperbilirubinemia, hipotensión, hemorragia intravascular.
Sulfato del magnesio	4-6 bolo de g por 20 minutos, entonces 2-3 g/h.	Gravis de Myasthenia	Limpiando con un chorro de agua, el letargo, dolor de cabeza, debilidad del músculo, diplopia, seca la boca, edema pulmonar, fallo cardiaco	Letargo, hipotonía, depresión respiratoria, desmineralización con uso prolongado
Blockers del canal del calcio	dosis de cargamento del magnesio 30, entonces magnesio 10-20 cada 4-6 h.	La enfermedad cardiaca, precaución del uso con la enfermedad renal, hipotensión neonatal, evita uso concomitante con el sulfato del magnesio	Limpiando con un chorro de agua, dolor de cabeza, vértigos, náusea, hipotensión transitoria	Ningunos observaron hasta ahora
Inhibidores del synthetase de la prostaglandina	Dosis de cargamento del indomethacin magnesio 50 del magnesio rectal o 50-100 oral, entonces magnesio 25-50 oral cada 6 h. x 48 h. Dosis de cargamento de Ketorolac 60 del magnesio IM, entonces 30 IM cada 6 h. x 48 h. Sulindac, magnesio 200 oral cada 12 h. x 48 h.	Debilitación renal o hepática significativa Enfermedad péptica activa de la úlcera Desórdenes o thrombocytopenia, asma NSAID-sensible, la otra sensibilidad de la coagulación a NSAIDs	Náusea, heartburn	Constricción del arteriosus del ductus, hipertensión pulmonar, disminución reversible de la función renal con oligohydramnios, hemorragia intraventricular, Hyperbilirubinemia, entrocolitis de necrotización.

Fuente: Hearne AE, Nagey DA.
Agentes terapéuticos en trabajo del preterm: Clin
Obstet Gynecol 2000;43:787-801.

Uso Prenatal Del Corticoesteroide:

La intervención más beneficiosa para los pacientes en
trabajo verdadero del preterm es la administración de
corticoesteroides. La incidencia y la severidad del síndrome
respiratorio neonatal de la señal de socorro, de la hemorragia
intraventricular y del entrocolitis de necrotización son reducidas
por el uso de corticoesteroides prenatales. La administración
del betamethasone se ha demostrado para disminuir la mortalidad
neonatal (3). Todas las mujeres que están en el riesgo para la
entrega del preterm entre 24 semanas y 34 semanas de gestación son
candidatos potenciales a terapia del corticoesteroide. El
tratamiento debe consistir en dos dosis de betamethasone o cuatro
dosis de dexamethasone, ambas administradas intramuscular.

Progesterona y la prevención del trabajo del preterm:

De acuerdo con los datos que acumulan sobre la prevención
del preterm trabaje con progesterona, la universidad americana de
obstétricos y los ginecólogos divulgados en 2003 que la
suplementación de la progesterona aparece proporcionar medios
eficaces de reducir el índice de natalidad del preterm en un grupo
seleccionado de mujeres del muy-alto-riesgo y apoyó su uso en esta
población importante (11). Los agentes de Progestational
están disponibles en oral, transvaginal (gel y los
suppositories), y formulaciones inyectables. La eficacia de
la ruta oral aparece ser limitada por el metabolismo de primer paso en
el hígado, donde un poco de droga se apunta para la excreción y algo
se convierte a los metabolites ineficaces, la porción restante que
es en gran parte ineficaz. Las formulaciones de Transvaginal,
que se absorben en la circulación sanguínea y se distribuyen
directamente para apuntar tejidos finos, también alcanzan más
fácilmente niveles biológicos del plasma. Para tratar los
efectos a largo plazo de la progesterona, la red de NICHD’s MFMU
siguió en los niños del ensayo de la progesterona para determinarse
si había una diferencia en el logro de jalones de desarrollo y la
salud física entre los niños expuso a la progesterona y ésas
expusieron al placebo usando las edades y efectúan la cuenta y
diferencias del cuestionario en jalones de desarrollo. Sobre el
80% de los niños del ensayo original fueron evaluados, y no se
identificó ningunas diferencias en el logro de jalones de desarrollo
o la salud física entre los dos grupos. Porque la progesterona
para esta indicación no sería comenzada hasta 16 semanas, es poco
probable tener efectos en las malformaciones congénitas (12).

Antibióticos para el tratamiento del trabajo de
Preterm:

Se ha teorizado que las infecciones o la inflamación
están asociadas a contracciones, y esta teoría proporcionó el
análisis razonado para los estudios usando los antibióticos para
disminuir el riesgo del nacimiento del preterm. Los estudios
han demostrado resultados mezclados, pero de la evidencia tiene más
no pudieron demostrar una ventaja del tratamiento con los
antibióticos (4). Tratar a mujeres en trabajo del preterm
con los antibióticos para el propósito único de prevenir entrega
del preterm no se recomienda.

Pruebas que pueden ayudar a identificar a pacientes en el
riesgo para progresar al trabajo del preterm:

Muchas pruebas para identificar a mujeres en el riesgo del
nacimiento del preterm se han propuesto y se han evaluado;
sin embargo, solamente el ultrasonography y la prueba fetal
del fibronectin se han demostrado para tener ventaja.
Ultrasonography para determinar longitud cervical, la prueba
fetal del fibronectin o la combinación de ambos puede ser útil en
la determinación de qué mujeres están en el alto riesgo para la
entrega del preterm. La prueba fetal del fibronectin puede
ser útil en mujeres con síntomas del trabajo del preterm para
identificar ésos con valores negativos y un riesgo reducido del
nacimiento del preterm, de tal modo evitando la intervención
innecesaria (5).

Las mujeres con las gestaciones múltiples que tienen
contracciones del preterm pero ningún cambio cervical no requieren
terapia tocolytic. Las mujeres con las gestaciones
múltiples, que están experimentando el trabajo del preterm,
pueden beneficiar de tocolysis a corto plazo para tener en cuenta
la administración esteroide. Tienen un mayor riesgo del edema
pulmonar cuando están expuesta a los betamiméticos o al sulfato del
magnesio.

El papel de la terapia tocolytic aguda repetida en
mujeres con síntomas que se repiten del trabajo del preterm es
desconocido. Dado las ventajas limitadas de un curso del
tratamiento inicial con una droga tocolytic y las recomendaciones
actuales que los corticoesteroides se administren solamente como solo
curso, la eficacia del tocolysis agudo subsecuente es incierta.
El transporte maternal es un análisis razonado potencial para
un curso del tratamiento subsecuente.

Resumen:

No hay drogas tocolytic «first-line» claras al
trabajo del preterm del mange. Las circunstancias y las
preferencias clínicas del médico deben dictar el tratamiento.
Los antibióticos no aparecen prolongar la gestación y deben
ser reservados para la profilaxis streptococcal del grupo B en los
pacientes que la entrega es inminente. Ninguno de los dos
tratamientos del mantenimiento con tocolytic mejora resultado
perinatal; ni debe ser emprendido como práctica general.

La examinación cervical del ultrasonido y la prueba fetal
del fibronectin tienen buen valor profético negativo; así
el acercamiento o ambos combinados puede ser provechosos en la
determinación de qué pacientes no necesitan tocolysis. El
amniocentesis se puede utilizar en mujeres en trabajo del
preterm para determinar madurez fetal del pulmón y la infección
intraamniotic. Acueste el resto, hidración, y el resto
pélvico no aparece mejorar el índice del nacimiento del preterm y
no debe ser recomendado rutinariamente.

References:

1. ACOG Practice Bulletin No. 43 Management of preterm labor, May 2003.
2. Hearne AE, Nagey DA. Therapeutic agents in preterm labor: tocolytic agents. Clin Obstet Gynecol 2000;43:787-801.
3. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002: 100: 1020-37. (Level III)
4. Creasy RK, Golbus MS, et al; Oral Ritodrine maintenance in the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gyncol 1980;137:212-9. (Level I)
5. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software. (Level I)
6. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003;101:402-412
7. Honest H, Bachmann LM, Gupta JK et al. Accuracy of cervico-vaginal fetal fibronectin test in predicting risk of spontaneous preterm birth: systemic review. BMJ 2002;325:289-290
8. Roman As, Koklanaris N, Roshan D et al. «Blind» vaginal fetal fibronectin as a predictor of spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2005;105:285-289
9. Yost NP, Owen J, Berghella V et al. Second-trimester cervical sonography: features other than cervical length to predict spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 2004;103:457-462
10. Goldberg RL, Iams JD, Mercer BM et al. The Preterm Prediction Study: toward a multiple-marker test for spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2001;185:643-651
11. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion no. 291. Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2003;102:115-116
12. Spong CY. Prediction and Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Birth. Obstet Gynecol 2007;110:405-415

Publicado: 7 August 2009