Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
Sangrando por la mitad segundo del embarazo y en el
trabajo debido a las anormalidades placentarias incluya el previa
de la placenta, los placentae del abruptio, el accreta de la
placenta y el previa del vasa. la sangría del
Tercero-trimestre complica cerca de 3.8% de todos los embarazos.
El previa de la placenta se documenta en el 22% de casos, y
la evidencia fuerte de los placentae del abruptio se encuentra
en el 31%. En el 47% restante de casos, la sangría se puede
atribuir a las lesiones de trabajo (separación marginal supuesta) o
locales tempranas de la zona genital más baja, o ninguna fuente no
puede ser identificada. Por lo tanto, la sangría del
tercero-trimestre demuestra en última instancia estar de poca
consecuencia por la mitad alrededor los casos, pero por la mitad otro
es potencialmente peligrosa para la vida. La sangría vaginal en
el tercero-trimestre es alarmante a la mujer embarazada e incita
generalmente la consulta inmediata con el médico.
El propósito de este documento es presente acercamiento
evidencia-basado a la gerencia de anormalidades placentarias y de
la hemorragia obstétrica importante. La atención a mejorar los
sistemas del hospital es necesaria para el cuidado de mujeres en el
riesgo para la hemorragia obstétrica importante. Es importante
en el esfuerzo de disminuir mortalidad maternal de la hemorragia.
Los cambios systemic de la puesta en práctica
multidisciplinaria del equipo también se discuten. Es la
responsabilidad del médico decidir sin demora si la causa es benigna
o potencialmente peligrosa para la vida a la madre, al feto, o a los
ambos. El daño potencial de la dilación o de la intervención
innecesaria puede ser extremo.
Placenta Previa
El previa de la placenta se define como
implantación de la placenta en el segmento uterino más bajo por
adelantado de la actual parte fetal. La placenta miente
totalmente o parcialmente dentro del segmento uterino más bajo.
El previa de la placenta complica aproximadamente 0.3%-0.5%
de embarazos o cerca de 4.8 por 1.000 entregas. El riesgo del
previa recurrente de la placenta es tan alto como el 4% a el 8%.
El riesgo del previa de la placenta aumenta con el número de
secciones cesarianas anteriores, levantándose hasta el 10% con cuatro
o más. Aunque algunas distinciones en resultado se pueden hacer
entre los diversos grados de previa verdadero de la placenta, todas
son potencialmente asociadas con hemorragia peligrosa para la vida
durante trabajo. El grado de previa de la placenta no puede
solamente predecir el curso clínico exactamente, ni puede servir como
la guía única para las decisiones de gerencia. Así, la
importancia de tales clasificaciones ha disminuido.
Tradicionalmente, el previa de la placenta se ha
categorizado en 4 tipos (1):
- Termine el previa de la placenta: donde la
placenta cubre totalmente el OS interno; - Previa parcial de la placenta: donde la placenta
cubre parcialmente el OS interno. Así, este panorama ocurre
solamente cuando el OS interno se dilata a un cierto grado; - Previa marginal de la placenta: donde la placenta
apenas alcanza el OS interno, pero no la cubre; - placenta de Bajo-mentira: donde la placenta
extiende en el segmento uterino más bajo pero no alcanza el OS
interno.
Tipos de previa de la placenta.
Patofisiología:
Las mujeres en el riesgo más alto son ésas con previa
anterior de la placenta o las secciones cesarianas anteriores
múltiples. La asociación fuerte entre el previa de la
placenta y la paridad ha sugerido que el «daños endometrial» es un
factor etiológico. Probablemente, cada embarazo «daña» el
endometrio subyacente el sitio de la implantación, haciendo el área
inadecuada para la implantación. Los embarazos subsecuentes son
más probables implantarse en el segmento uterino más bajo por
un proceso de la eliminación. Este efecto se considera lo más
sin obstrucción posible con embarazos anteriores del término, pero
las terminaciones tempranas del embarazo del múltiplo se pueden
también relacionar con una incidencia creciente del previa de la
placenta. Hay evidencia de que bajo las implantaciones son mucho
más comunes temprano en embarazo, pero eso que la gran mayoría de
estos «resuelve» y nunca que hace sintomática. Con la
progresión del embarazo, más el de 90% de estas placentas de
bajo-mentira identificadas temprano en embarazo aparecerán moverse
lejos desde la cerviz y del segmento uterino más bajo. Aunque
se ha utilizado el término «migración placentaria», la mayoría de
las autoridades no creen los movimientos de la placenta. Algo,
se siente que la placenta crece hacia un mejor vascularized
preferencial el fundus (trophotropism), mientras que el cubrir
de la placenta menos vascularized bien la cerviz puede experimentar
el atrophy (2).
El crecimiento subsecuente de la placenta después de que
la implantación baja sea centrípeta (dando por resultado previa
central de la placenta) o unidireccional hacia más vascularized
rico fundus. El último mecanismo es común, según lo
demostrado por encontrar de una inserción excéntrica, marginal, o
aún velamentous de la cuerda. La asociación de las
inserciones velamentous de la cuerda con previa de la placenta y
la entidad patológica del previa del vasa son ambo constantes
con una migración «placentaria» a veces llamada dinámica del
proceso. El crecimiento unidireccional de la placenta juntada
con la desaparición de la placenta temprana en el sitio de la
implantación de la original da lugar a una placenta que aparezca
haberse movido lejos desde su ubicación original. El punto de
inserción de la cuerda en las membranas marca la ubicación original
de la placenta definitiva. El sitio primario de la implantación
es probablemente bajo en la gran mayoría de casos. Un mecanismo
alternativo que implicaba la implantación fundal con crecimiento
unidireccional hacia la cerviz se ha sugerido, pero este mecanismo se
ha observado solamente raramente con los sonograms seriales.
Por lo tanto, una placenta fundal en el segundo trimestre
está tranquilizando evidencia que un previa de la placenta no
existirá en el tercer trimestre.
Diagnosis:
La presentación clínica clásica del previa de la
placenta es sangría sin dolor en el último segundo trimestre o
temprano el tercer trimestre. Sin embargo, algunos pacientes con
previa de la placenta experimentarán la sangría dolorosa,
posiblemente la consecuencia de contracciones uterinas o separación
placentaria, mientras que otros no experimentarán ninguna sangría en
todos antes de trabajo. El previa de la placenta puede
también conducir a una mentira o a un malpresentation inestable en
último embarazo. Diagnostican a la mayoría de cajas de
previa de la placenta durante sonography rutinario en mujeres
asintomáticas, generalmente durante el segundo trimestre. El
episodio inicial de la sangría tiene una incidencia máxima en
alrededor la 34ta semana del embarazo, aunque una mitad de casos llega
a ser sintomático antes de la trigésima semana y una mitad después
de la 36.a semana. La ausencia de sangrar antes de término no
elimina previa de la placenta. En el aproximadamente 10% de
casos, el sangrar comienza solamente con el inicio del trabajo, y en
estas situaciones uno es más probable encontrar previa parcial o
marginal de la placenta, o una placenta de bajo-mentira.
Aunque el sonography del transabdominal se utiliza con
frecuencia para la ubicación placentaria, esta técnica carece una
cierta precisión en previa de la placenta que diagnostica.
Los estudios numerosos han demostrado la exactitud del
sonography del transvaginal para la diagnosis del previa de
la placenta, encontrando uniformemente que el sonography del
transvaginal es superior al sonography del transabdominal
para este encontrar. Falso-positivo y — las tarifas
negativas para la diagnosis del previa de la placenta que usa
sonography del transabdominal se extienden a partir de la 2%
hasta el 25%.
La técnica de la proyección de imagen de Transvaginal
si está utilizada correctamente no conduce para aumentar de la
sangría (3). Esto está por 2 razones principales: la
punta de prueba vaginal se introduce en ángulo que lo coloca contra
la bóveda anterior y el labio anterior de la cerviz, desemejante de
una examinación digital, donde la articulación de la mano permite la
introducción del dedo que examina a través de la cerviz; y la
distancia óptima para la visualización de la cerviz es 2-3
centímetros lejos de la cerviz, así que la punta de prueba no se
avanza generalmente suficientemente para hacer el contacto con la
placenta. No obstante, la examinación se debe realizar por el
personal experimentado en sonography del transvaginal, y la
punta de prueba del transvaginal se debe insertar siempre
cuidadosamente, con el examinador observando el monitor para evitar de
poner la punta de prueba en la cerviz. El sonography de
Translabial se ha sugerido como alternativa al sonography del
transvaginal y se ha mostrado a superior al sonography del
transabdominal para la ubicación placentaria. Sin embargo,
porque el sonography del transvaginal es exacto, caja fuerte y
pozo tolerados, debe ser la modalidad de la proyección de imagen de
la opción.
Gerencia:
Los dos factores principales han sido responsables de la
reducción dramática en tarifas maternales y perinatales de la
mortalidad sobre los últimos 40 años: el acercamiento
expectante de la gerencia y el uso liberal de la sección cesariana
más bien que entrega vaginal. Consecuentemente, la tarifa
maternal de la mortalidad ha caído entre del 25% y del 30% menos al
de 1%. La tarifa perinatal total de la mortalidad ha caído
entre del 60% y del 70% al 10% inferior de los últimos 10 años.
La meta de la gerencia para el previa de la placenta es
obtener la maduración fetal máxima posible mientras que disminuye el
riesgo al feto y a la madre. La base para este acercamiento es
que los episodios de la sangría son generalmente uno
mismo-limitados y no fatales al feto o a la madre en ausencia del
trauma de la incitación (e.g., cópula, examinación pélvica) o
del trabajo. Bajo condiciones cuidadosamente controladas, la
entrega del feto se puede demorar con seguridad a una etapa más
avanzada de la madurez en una proporción importante de casos.
Una ventaja adicional a este acercamiento es que una proporción
pequeña de los casos, particularmente ésos descubiertos temprano con
pocos grados de previa de la placenta, resolverá a un grado
permitiendo entrega vaginal en el término. Es razonable
hospitalizar a mujeres con previa de la placenta mientras que
están teniendo un episodio agudo de la sangría o contracciones
uterinas. Las mujeres que presentan con sangrar por la mitad
segundo del embarazo deben tener una examinación sonographic para
la ubicación placentaria antes de
cualquier tentativa de realizar una examinación digital. La
examinación de Digital con un previa de la placenta puede provocar
hemorragia catastrófica y no debe ser realizada.
Es razonable hospitalizar a mujeres con previa de la
placenta mientras que están teniendo un episodio agudo de la sangría
o contracciones uterinas. Una a dos cánulas intravenosas
wide-bore se deben ser insertadas y sangre tomar para una cuenta de
sangre completa y un tipo y una pantalla. En ausencia de la
sangría masiva o de otras complicaciones, los estudios de la
coagulación no son provechosos. El banco de sangre debe ser
capaz de hacer por lo menos las 4 unidades disponibles de las células
de sangre rojas y de los factores de coagulación embalados
compatibles en el aviso corto. La globulina inmune el derecho se
debe administrar a las mujeres Derecho-negativas. Una prueba
de Kleihauer-Bettke para la cuantificación de la transfusión
fetal-maternal se debe también realizar en mujeres
Derecho-negativas porque la madre puede requerir dosis crecientes
de la globulina inmune el derecho. Los estudios pequeños han
sugerido una ventaja de la terapia tocolytic para las mujeres con
previa de la placenta que están teniendo contracciones (4).
Las contracciones pueden conducir al effacement y a los
cambios cervicales en el segmento uterino más bajo, la sangría que
provoca, que alternadamente, estimula contracciones, creando un ciclo
vicioso. Los esteroides se deben administrar en mujeres entre 24
y 34 semanas de gestación, generalmente a la hora de la admisión
para la sangría, para promover la maduración fetal del pulmón.
El paciente y su familia deben tener una consulta del
neonatology de modo que la gerencia del infante después de que el
nacimiento pueda ser discutido. En las mujeres que tienen una
historia de la entrega cesariana o de la cirugía uterina, el
sonography detallado se debe realizar para excluir accreta de la
placenta.
Antes de 32 semanas de gestación, sangría
moderado-a-severa cuando no hay maternal o el compromiso fetal se
puede manejar agresivamente con transfusiones de sangre, más bien que
recurso a la entrega. Cuando el paciente no ha tenido ninguna
otra sangría por 48 horas, ella puede ser considerada para la
descarga tan larga como hay condiciones caseras apropiadas para
permitir a la gerencia del paciente no internado. Las mujeres
que son estables y asintomáticas, y que son confiables y tienen
acceso rápido al hospital, pueden ser consideradas para la gerencia
del paciente no internado.
Sincronización de la entrega y modo de la entrega:
Pues la edad del gestational avanza, hay un riesgo
creciente de la sangría importante, haciendo necesario entrega.
Es preferible realizar una entrega cesariana para el previa
de la placenta bajo condiciones programar controladas más bien que
como emergencia. En un paciente estable, es razonable realizar
una entrega cesariana en 36-37 semanas de gestación, después de la
documentación de la madurez fetal del pulmón por amniocentesis.
Si el amniocentesis no demuestra madurez del pulmón y el
paciente es estable él es razonable de esperar hasta 38 o 39 semanas
del embarazo o anterior si ocurre la sangría o el paciente entra
trabajo. Hay consenso que un previa de la placenta que cubre
totalmente o parcialmente el OS cervical interno requiere entrega por
cesariano. Sin embargo, el modo de la entrega cuando la placenta
miente en proximidad al OS interno es más polémico. Mujeres
con una placenta — la distancia interna del OS de menos de 2
centímetros que experimentan un ensayo de la sangría importante de
la experiencia del trabajo casi invariable durante trabajo, haciendo
necesario entrega cesariana y muchos centros recomienda entrega
cesariana en estos casos. Las mujeres que placentas son 2
centímetros o más lejos del OS pueden experimentar un trabajo
normal. Es importante realizar que, en mujeres con una
placenta que extienda en el segmento uterino más bajo
no-contra’ctil que tiene una entrega vaginal, hay potencial para la
hemorragia del postpartum.
Anestesia para la entrega: en el pasado, fue
recomendado generalmente que las entregas cesarianas para el previa
de la placenta estén realizadas bajo anestesia general. Fue
creído que éste permitió una cirugía más controlada. Muchos
estudios han encontrado éstos se asocian a pérdida estimada
importante mayor de la sangre y mayores a requisitos para la
transfusión de sangre que ésos realizados bajo anestesia regional,
posiblemente debido a la relajación uterina creciente asociada al
anestésico general (5). Muchas instituciones realizan
generalmente las entregas cesarianas para el previa de la placenta
bajo anestesia regional.
Abruptio Placentae
Los placentae del abruptio del término
denotan la separación de una placenta normalmente implantada
antes del nacimiento del feto. La diagnosis se hace lo más
común posible en el tercer trimestre, pero el término se puede
utilizar después de la vigésima semana del embarazo cuando se
resuelven los criterios clínicos y patológicos. Ésta es
condición únicamente peligrosa a la madre y al feto debido a sus
sequelae patológicos. La separación placentaria es una
complicación seria del embarazo. La incidencia divulgada varía
a partir la 0.49% a 1.29% con una incidencia mala de 0.83% o uno por
120 entregas.
Patofisiología:
Los placentae de Abruptio son iniciados sangrando en
los basalis de los decedentes. En la mayoría de los casos la
fuente de la sangría es los vasos arteriales pequeños en la capa
básica de los decedentes que son alterados patológico y propensos
para romper. La hemorragia resultante parte los decedentes,
saliendo de una capa delgada unida a la placenta. Pues la
hematoma decidual crece hay separación ulterior. La
compresión por la hematoma que se amplía conduce al obliteration
del inter-villous espacio sobrepuesto. En última instancia
hay destrucción del tejido fino placentario en el área implicada.
Esta área se puede identificar a menudo en la inspección
gruesa de la placenta por un coágulo organizado que miente dentro de
una depresión en forma de platillo en la superficie maternal.
Del punto de vista del feto, esta ocurrencia representa una
pérdida de área superficial para el intercambio de gases y de
alimentos respiratorios. En un número pequeño de casos, el
proceso puede ser uno mismo-limitado y de ninguna otra consecuencia
al embarazo. Si la separación inicial está hacia el centro de
la placenta puede haber disección y separación continuadas en los
decedentes así como la extravasación en el myometrium y a través
a la superficie peritoneal. Esto da lugar al útero supuesto de
Couvelaire. Una vez que la sangre alcance el borde de la
placenta puede continuar disecar entre los decedentes y las membranas
fetales y acceder a la vagina a través de la cerviz. Puede
pasar a través de las membranas en el saco amniotic, causando la
descoloración portuaria del vino que es casi pathognomonic de la
abrupción. La cantidad de sangre que encuentre eventual su
manera a través de la cerviz es a menudo solamente una porción
pequeña de eso perdida de la circulación, y de ninguna manera es una
indicación confiable de la severidad de la condición.
Clasificación:
Esta clasificación es enteramente retrospectiva, siendo
asignado después de entrega. Sigue habiendo una clasificación
anticipada, dirección de ofrecimiento para la gerencia, ser definido
(6)
Grado |
Hemorragia Encubierta |
Dulzura Uterina |
Descarga eléctrica Maternal |
Coagulopathy
|
Señal de socorro Fetal |
Comentarios |
| 0 | No | No | Ausente | No | No | Una diagnosis retrospectiva por la examinación de la placenta. Asintomático. |
| 1 | No | No | Ausente | No | No | Incluye la diagnosis de la «ruptura marginal del sino». Variable de la pérdida de la sangre. |
| 2 | Sí | Sí | Ausente | Raro | Sí | De la voluntad progreso generalmente al grado 3 a menos que la entrega se efectúe puntualmente. |
| 3 | Extenso | Sí | Presente | Común | Muerte Fetal | Complicación maternal importante (e.g., necrosis cortical renal). |
Etiología:
Los factores numerosos se han sugerido para desempeñar un
papel causal en placentae del abruptio, pero un concepto
etiológico de la unificación todavía está careciendo.
Algunos factores que se han sugerido para desempeñar un papel
etiológico en el revelado de los placentae del abruptio son
como sigue: trauma; cordón umbilical corto o anomalía
uterina; compresión inferior de la vena cava;
hipertensión maternal; deficiencia ácida folic;
tabaquismo; edad y paridad maternales; abuso de la
cocaína. Los placentae de Abruptio son sin obstrucción
un no «accidente» en la gran mayoría de casos, sino algo una
expresión de un proceso patológico de la duración larga.
Ninguna evidencia mejor existe que el riesgo de la abrupción de
la repetición en embarazos subsecuentes. El riesgo de la
repetición había sido divulgado para ser 5.5% a 16.6%, tanto como 30
veces la incidencia en la población en general.
Hipertensión Maternal: la abrupción suave no se
asocia a la hipertensión clínico evidente. Sin embargo, los
casi 50% de casos de la abrupción severa con un feto muerto se
asocian a la hipertensión maternal, sobre el medio embarazo crónico
y medio relacionado; esta tarifa representa un aumento
quíntuplo sobre el índice de la hipertensión en pacientes sin la
abrupción (7). Estas observaciones son constantes con la
hipótesis que la enfermedad vascular maternal subyacente es
etiológica en la hipertensión y la abrupción, y que puede ser un
indicador la abrupción aún más sensible o la patología vascular
que la hipertensión.
Diagnosis:
Los síntomas y los señales clásicos de los placentae
del abruptio son sangría vaginal, dolor abdominal, contracciones
uterinas, y dulzura uterina. El clínico debe estar enterado que
todos los éstos no están invariable presentes y que la ausencia de
uno o más no excluye la diagnosis ni sugiere necesariamente un
formulario suave. Ultrasonography es una herramienta
importante en la diagnosis de la sangría del tercero-trimestre.
Su principal papel es la diagnosis del previa de la placenta.
El papel de un ultrasonogram en la diagnosis de la abrupción
es más problemático. El encontrar de un sonolucency
retroplacental es constante con sangre retro-placentaria y es
altamente sugestivo de la abrupción placentaria. Sin embargo,
un ultrasonogram normal de la placenta no imposibilita la
diagnosis de la abrupción placentaria. La sensibilidad del
ultrasonography se ha divulgado como aproximadamente 25%.
Más nuevas modalidades bajo investigación incluyen los cambios
y el thrombomodulin — un marcador del flujo de Doppler del daño
endothelial de la célula (8). , sin embargo, la abrupción
placentaria sigue siendo actualmente una diagnosis clínica. La
sangría vaginal pesada en una mujer con la hipertensión, las
contracciones regulares, y ninguna evidencia del previa de la
placenta rinden la abrupción placentaria la diagnosis más probable.
Las otras diagnosis se pueden asociar a la sangría vaginal,
pero no caben el cuadro clínico. El sangrar de previa del
vasa, si es pesado, produciría cambios fetales del ritmo cardíaco
y ocurriría después de que las membranas hubieran roto. Aunque
el sangrar de accreta de la placenta o del lóbulo del
succenturiate puede ocurrir antes de entrega, tal sangría ocurre
generalmente en la tercera etapa del trabajo.
Gerencia:
Cualquier paciente con placentae sospechados del
abruptio debe ser hospitalizado inmediatamente. Una
evaluación rápida de la condición de la madre se hace, incluyendo
señales vitales postural y la examinación abdominal. Una
lectura de la presión arterial en la gama normal puede ser
engañosa, porque una condición hipertensa subyacente puede ser
revelada solamente después que se restaura el volumen intravascular.
Los señales vitales se repiten por lo menos cada 15 minutos
después de eso. Si el feto está vivo, se coloca un monitor
externo y la evidencia de la señal de socorro fetal se busca.
Si la diagnosis de los placentae del abruptio se favorece
clínico el excedente que de previa de la placenta, él es
altamente deseable realizar la examinación ultrasonographic en la
habitación del trabajo y de la entrega. Grande-agujeree la
línea intravenosa se coloca, y a través de ella las muestras de la
sangre de la inicial para la hemoglobina y el hematocrit iniciales,
la sangre para la tipo-pantalla y el cruz-fo’sforo, el
electrólito de la línea de fondo y los estudios renales de la
función son útiles para una comparación más última cuando la
transfusión masiva se requiere así como para una detección más
última de complicaciones renales. Coagulopathy importante se
encuentra clínico en el solamente cerca de 10% de casos de la
abrupción, pero es mucho más común en la abrupción severa marcada
por la muerte del feto o de la hemorragia masiva. La gerencia
apropiada de este desorden exige una comprensión de su
patofisiología así como la interpretación correcta de los varios
pruebas de laboratorio de la coagulación del hemostasis y de
sangre.
Una vez que se establezca la diagnosis y la resucitación
cardiovascular está bien en curso, un plan racional para la entrega
del feto debe ser hecho. Ésta es la sola meta más
terapéutica. El método y la sincronización de la entrega
dependen de la edad de la condición y del gestational del feto, de
la condición de la madre, y del estado de la cerviz.
Amniotomy es ventajoso en casi todos los casos. Reduce
probablemente la extravasación de la sangre en el myometrium y la
entrada de sustancias thromboplastic en la circulación maternal, y
puede estimular el trabajo. Una ventaja importante es que
amniotomy no prohibe a colocación de un electrodo fetal del cuero
cabelludo para la supervisión del ritmo cardíaco y un catéter
intra-intra-amniotic. Los estudios numerosos de la abrupción
sobre los últimos 25 años han demostrado supervivencia perinatal
mejorada con uso creciente y temprano de la sección cesariana para la
entrega. Si el feto es muerto, la entrega vaginal se debe
procurar para disminuir morbosidad maternal. El clínico debe
considerar cada caso como único en decidir el método apropiado de
entrega. La atención meticulosa a la técnica quirúrgica
correcta es más importante que la terapia profiláctica de la
«escopeta» para coagulopathy en evitar complicaciones
intraoperative y postoperatorias importantes. El énfasis
particular se debe poner en la ligadura o el cautery de los puntos
pequeños de la sangría que se pudieron pasar por alto en el caso
rutinario.
Placenta Accreta
Vasa Previa
El previa de Vasa refiere a los vasos
fetales que funcionan a través de las membranas sobre la cerviz y
bajo actual parte fetal, desprotegida por la placenta o el cordón
umbilical. La condición resulta generalmente de una inserción
velamentous de la cuerda en las membranas más bien que de la
placenta o de los vasos que funcionan entre los lóbulos de una
placenta con unos o más el lóbulo accesorio. Es una condición
que, si undiagnosed se asocia a una mortalidad perinatal de el
aproximadamente 60%. La condición es importante porque, cuando
las membranas rompen, espontáneamente o artificial, los vasos fetales
que funcionan a través de las membranas tienen un alto riesgo de la
ruptura concomitante, con frecuencia dando por resultado el
exsanguination y la muerte fetales. La incidencia del
previa del vasa es aproximadamente 1 en 2.500 entregas.
Los factores de riesgo para la condición incluyen una placenta
de bajo-mentira del segundo-trimestre (incluso si las
resoluciones «bajo de mentira» de la placenta o del previa de la
placenta en el tercero-trimestre), los embarazos en los cuales la
placenta tiene los lóbulos accesorios, los embarazos múltiples, y
embarazos resultando de la fertilización in vitro.
Placenta después de la entrega que muestra previa del
vasa. Los vasos son desprotegidos corriente visto a través
de las membranas.
Diagnosis y gerencia:
El previa de Vasa se diagnostica lo más común
posible cuando la ruptura de las membranas es acompañada por la
sangría vaginal y señal de socorro o muerte fetal. Sin
embargo, cuando la sangría aguda ocurre de un previa roto del
vasa, la entrega inesperada se indica con frecuencia, y no puede
haber tiempo para probar para las células de sangre fetales.
Los informes y los estudios numerosos han demostrado que el
previa del vasa se puede diagnosticar prenatally con el
ultrasonography (9). Cuando se utiliza un color o una
energía Doppler, el flujo se puede demostrar a través de estos
vasos, y Doppler pulsado demostrará una forma de onda arterial o
venosa umbilical fetal. Es importante distinguir un previa
del vasa de una presentación funic. En el último, los
vasos se moverán cuando el paciente cambia la posición,
especialmente cuando colocan al paciente en la posición de
Trendelenburg. Inversamente, los vasos no se mueven cuando
hay un previa del vasa. La mayoría de cajas de previa
del vasa en mujeres asintomáticas puede ser diagnosticada
prenatally con una política rutinariamente de evaluar la
inserción placentaria de la cuerda cuando una examinación del
ultrasonido es realizada y de consideración de sonography vaginal
con el color Doppler si la inserción placentaria de la cuerda no
puede ser identificada o si hay una placenta de bajo-mentira o un
lóbulo placentario sospechado del succenturiate. La
investigación para el previa del vasa debe ser rutinaria en
sonogram obstétrico.
El buen resultado con previa del vasa depende de
diagnosis y de entrega prenatales por cesariano antes de la ruptura de
las membranas. La consideración se debe dar a la
hospitalización en cerca de 30-32 semanas y a la administración de
corticoesteroides para promover la maduración fetal del pulmón.
La entrega debe ocurrir en una institución donde hay
instalaciones adecuadas para la resucitación neonatal que pudo
incluir transfusiones de sangre inesperadas. Es preferible, eso
antes de cirugía, el cirujano está enterado de la posición de los
vasos fetales y planea la incisión para evitar de lacerar estos
vasos. Una edad del gestational de en medio 35 a 36 semanas
es la edad óptima para la entrega cesariana en mujeres con previa
del vasa, con una compensación razonable entre la precocidad con
el riesgo del síndrome respiratorio de la señal de socorro y la de
la ruptura de las membranas con el riesgo del exsanguination y de
la muerte fetales.
Hemorragia Obstétrica Importante Y Mejorar Sistemas Del
Hospital:
La atención a mejorar los sistemas del hospital
necesarios para el cuidado de mujeres en el riesgo para la hemorragia
obstétrica importante es importante en el esfuerzo de disminuir
mortalidad maternal de la hemorragia. Por toda la nación, la
hemorragia obstétrica importante y la necesidad de la histerectomia
cesariana han aumentado de años recientes. En el ajuste de la
hemorragia obstétrica insuperable, la histerectomia del peripartum
de la emergencia se utiliza como procedimiento salvavidas. La
muerte maternal es una complicación sabida de la hemorragia
obstétrica importante. La creación de un equipo paciente de
seguridad que trabaje para mejorar los sistemas del hospital para
cuidar para las mujeres en el riesgo para la hemorragia obstétrica
importante puede ayudar a identificar y a manejar estas situaciones y
a ahorrar vidas. El revelado de caminos clínicos, las pautas y
los protocolos diseñados para proporcionar la diagnosis temprana de
pacientes en el riesgo para la hemorragia obstétrica importante y
para el cuidado aerodinámico en situaciones de la emergencia son
esenciales. Un equipo paciente multidisciplinario de seguridad
que incluye a individuos de la división de Anesthesiology
obstétrico, remedio fetal maternal, de Neonatology, y del banco de
sangre así como departamentos los taladros de la mofa del oficio de
enfermera, de la comunicación, y de la administración y del
quarterly del té rápido de la respuestam, ayuda a responder a estas situaciones con eficacia (10).
Los protocolos y las pautas sugeridos para el equipo
rápido de la respuesta incluyen: 1) los pacientes con previa
sabido de la placenta deben tener consulta con el remedio fetal
maternal, los cirujanos ginecológicos mayores, y anesthesiologist
obstétrico, ultrasonography para identificar accreta de la
placenta, tipo dos veces-semanal y pantalla para tener en cuenta
una disponibilidad más rápida de los productos de la sangre en el
acontecimiento de la hemorragia importante; y sección cesariana
prevista en la semana 36 después del amniocentesis para la madurez
fetal del pulmón. 2) la preparación para la hemorragia
importante en pacientes con accreta sospechado de la placenta
incluyó la donación autologous semanal de la sangre;
erythropoietin, hierro, y terapia de la vitamina;
consulta posible con radiología del interventional, la
colocación juiciosa de líneas intravenosas extras, y cordis
yugulares internos de 7.5 de un francés para la supervisión y el
reemplazo invasores del volumen; supervisión intraoperative
con una línea arterial y una presión venosa central; y
transferencia a la unidad del cuidado de la poste-anestesia o a la
unidad de cuidado intensivo quirúrgica según lo necesitado. 3)
Peripartum y consulta intraoperative con el equipo del trauma
como necesario. 4) asesoramiento paciente para la histerectomia
cesariana cuando se sospecha el accreta de la placenta. 5)
sección cesariana programar e histerectomia cesariana en el cuarto
operatorio principal bajo dirección de cirujanos ginecológicos
mayores, en vez de la unidad del trabajo y de la entrega. La
respuesta de la hemorragia obstétrica importante debe ser rápida y
multifaceted ser acertada. Los principios de la mejoría de
calidad requieren que ocurran los «sistemas» que piensan cuando estén
enfrentados con resultados adversos.
Reconocimiento: La gratitud se expresa al
Dr. Yinka Oyelese para sus penetraciones y ayuda en la preparación de
este manuscrito. En la salud y el centro de la educación
(WHEC) de las mujeres somos agradecidos a él para su soporte,
amistad y maestría técnica proporcionados a este proyecto e-que
aprende.
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Publicado: 7 August 2009