Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de management pour des fournisseurs de
soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de
Women’s et centre d’éducation (WHEC).

Le cancer ovarien épithélial est la malignité
gynécologique la plus mortelle dans des femmes d’adulte. La
laparotomie exploratoire est exigée pour la confirmation,
l’échafaudage histologique et la tumeur debulking et devrait être
exécutée par un chirurgien qualifié dans ces aspects de management
ovarien de cancer. À cause de la propension du cancer
ovarien épithélial d’écarter au delà des confins de l’ovaire,
la majorité de patients exigera de la chimiothérapie postopératoire
afin d’essayer de supprimer le tissus résiduel. Avec la maladie
d’avancer-étape (les étapes III et Iv), chimiothérapie
postopératoire de combinaison avec un taxane et combinaison de
platine est le niveau du soin. Un tel traitement est capable
d’induire des réactions dans > 70% de patients avec le cancer
ovarien épithélial résiduel et est également capable de
prolonger la survie maladie-libre et générale.

Le but de ce document est mettre en valeur l’arrangement,
identifier des régimes principaux multiagent effectifs, et de
développer des stratégies plus effectives pour le management du
cancer ovarien épithélial. Des efforts continus
d’identifier le composé d’anti-angiogenesis pour comporter des
agents avec des mécanismes de roman d’action sont également
discutés. Le rôle de la radiothérapie et d’autres modalités
sont explorés. Éventuel, on l’espère, une combinaison de ces
élans aura comme conséquence une amélioration de la survie des
patients présentant cette maladie dévastatrice.

Options thérapeutiques pour le traitement primaire :

L’échafaudage du cancer ovarien est chirurgical et
basé sur les résultats effectifs au commencement de la procédure.
L’échafaudage approprié est la clavette à un pronostic
précis. Les néoplasmes épithéliaux malins limite, qui
représentent approximativement 15% de tous les cancers ovariens
épithéliaux, ont le comportement presque bénin. Les lésions
de Serous semblent être plus comparatrices que les lésions mucinous, mais les deux ont les histoires naturelles semblables.
La majorité de patients avec les tumeurs serous limite ont
les tumeurs de l’étape I (70%-80% dans la plupart des cas).
Environ 30% de patients ont la tumeur ovarienne
supplémentaire au moment du diagnostic, avec des nombres égaux dans
l’étape II et l’étape III. Des tumeurs limite de l’étape IV
du potentiel malin bas ont été décrites, mais elles sont rares.
Traitement approprié des patients avec les tumeurs serous ou
mucinous du potentiel malin bas, restes d’être déterminé.
La thérapie chirurgicale normale est hystérectomie abdominale
totale et (1) salpingo-oopherectomy bilatéral. Genadry et
collègues croient que la thérapie auxiliaire est injustifiée
indépendamment de l’étape clinique parce que n’importe quel
néoplasme ovarien supplémentaire devrait être visualisé comme
multifocal et in-situ, plutôt que metastatic.

Chimiothérapie

En raison de la propension du cancer ovarien
épithélial de la marge au delà de l’ovaire, la plupart des patients
présentant cette maladie auront besoin de la chimiothérapie
auxiliaire postopératoire. Cependant, il est possible
d’identifier un sous-ensemble de patients présentant la maladie d’en
avance-étape qui a un excellent pronostic après seule la
chirurgie et qui n’est pas améliorée avec l’utilisation de la
chimiothérapie auxiliaire postopératoire. De tels à faible
risque, patients d’en avance-étape comprennent ceux avec l’étape IA, évaluent la 1 maladie et beaucoup d’auteurs également
incluent l’étape IA, évaluent la maladie 2 ou mettent en scène
IB, évaluent la maladie 1 ou 2 dans ce groupe aussi bien (2).
La survie de cinq ans dans cet à faible risque est > 90-95%
avec la chirurgie seule, et la chimiothérapie auxiliaire
postopératoire n’est pas généralement exigée.

Chimiothérapie d’Unique-Agent :

Puisque les taux de réponse relativement élevés ont
été traditionnels avec la chimiothérapie d’alkylation d’agent, il y
a eu peu d’épreuves avec d’autres agents uniques dans les patients
que le démuni a précédemment reçu la chimiothérapie.
Puisque la thérapie de médicament précédente diminue la
probabilité de la réaction, la réaction-cadence de la
chimiothérapie d’non-alkylation d’agent, comme souvent
enregistrée dans la littérature, peut être faussement basse. Hexamethylmelamine s’est avéré un agent d’alkylation actif
dans le cancer ovarien épithélial. L’attention devrait
être utilisée dans la gestion de cet agent aux patients qui ont
déjà eu la chimiothérapie considérable parce que l’élimination
grave de moelle peut se produire. Doxorubicin a également
une activité antinéoplastique de spectre grand, avec l’efficacité
démontrée dans le traitement du cancer épithélial de l’ovaire.
Le doxorubicin liposomique, une formulation de doxorubicin
en liposomes, a été développé afin d’essayer de réduire la
toxicité, y compris la cardiomyopathie, aussi bien que des hausses
son efficacité anticancéreuse. Des antimétabolites,
5-fluorouracil a indiqué le bas mais l’efficacité conforme dans
plusieurs épreuves. Selon l’opinion des la plupart,
5-fluorouracil ne devrait pas être considéré une
deuxième-ligne agent ou un membre possible de la thérapie de
combinaison (3).

Methotrexate, le plus largement répandu des
médicaments anti-foliques, a été utilisé seulement
sporadiquement comme agent unique dans le cancer ovarien. Paclitaxel, un agent chimiothérapeutique neuf qui agit en
promouvant l’assemblage microtubular et stabilise la formation de
polymère de tubulin, a beaucoup d’activité dans le cancer
ovarien. Bien qu’utilisé principalement pour la thérapie
de récupération, il est entré dans des épreuves de la thérapie
principale en combination avec le platine et était devenu le « étalon
or or » dans la maladie avançée. Topotecan, un médicament
avec l’activité Je-inhibitrice de topoisomerase, induit les
ruptures unique-échouées réversibles. Plusieurs des
études de la phase II ont indiqué un taux de réponse de 13%-14%
dans les patients avec le cancer ovarien platine-réfractaire.
La toxicité de la canette topotecan soit significative,
en particulier élimination de moelle. Le tartrate de Vinorelbine (Navelbine) est un autre agent chimiothérapeutique
apparaissant qui a démontré une certaine activité dans le cancer
ovarien dans un rôle de récupération. Un taux de
réponse de 30% a été obtenu en petit groupe de patients présentant
des répétitions platine-résistantes et platine-sensibles de
cancer ovarien épithélial. Une plus grande épreuve est
nécessaire avant des évaluations plus définitives de l’activité de
cette canette de médicament soit faite.

Chimiothérapie de Combinaison :

Dans « l’ère moderne », les combinaisons platine-basées se sont avérées les plus réussies. Une étude par le GOG
comparant le doxorubicin (Adriamycin) et le cyclophosphamide
(C.A.) au cisplatin (CAP) a indiqué l’amélioration avec
la combinaison de trois-médicament. La signification
statistique pour la survie est vue pour le bras de CAP.
Le Cyclophosphamide-cisplatin, sont considérés la « norme »
pour le management du cancer ovarien qui exigent la thérapie de
combinaison. Une combinaison de paclitaxel et de cisplatin a apparu comme étalon or or pour la chimiothérapie principale de
combinaison pour le traitement du carcinome ovarien épithélial.
La toxicité est beaucoup réduite avec l’infusion de trois
heures, et l’efficacité de cette infusion-cadence a été
prouvée. Les analogues de Cisplatin tels que le
carboplatin et l’iproplatin semblent avoir peu d’effets
secondaires marqués aux doses équivalentes à 100 mg/m2 du
cisplatin (4). En ce qui concerne des facteurs pronostiques
particuliers, la cellule dégagée et les tumeurs mucinous ont de
plus mauvais pronostics que d’autres types de cellules. Il ne
semble y avoir aucune preuve statistiquement significative que l’effet
du cisplatin sur la survie est différent entre la maladie
suboptimale mesurable et non-mesurable. Le mode d’exécution,
l’âge, l’ascite, l’étape et le volume résiduel de tumeur étaient
des facteurs pronostiques positifs pour la survie de prévision.
Bien que le cisplatin semble être l’agent le plus actif dans
le cancer épithélial de l’ovaire, il reste manque de preuve
dégagée que la combinaison de lui avec d’autres agents améliore des
résultats.

Chimiothérapie d’Élevé-Dose avec le support de
moelle d’Autologous :

Dans la dernière décennie, la chimiothérapie
d’élevé-dose avec la transplantation autologous de moelle
(ABMT) a été enregistrée pour plusieurs tumeurs solides, et là
a été une période courte de survie maladie-libre dans la plupart
des états révisés. Il n’y a eu aucun état des études de
cinq ans de survie dans les patients avec les tumeurs ovariennes
malignes traitées avec la chimiothérapie d’élevé-dose suivie
d’ABMT. L’intensité de dose se rapporte à la quantité de
chimiothérapie à laquelle un cancer est exposé selon l’ensemble du
temps ; on assume que généralement ceci est réfléchi par la
dose de médicament en milligrammes selon le mètre carré de
superficie de corps selon l’ensemble du temps. La théorie est
bien fondue dans l’apparence preclinical de travail qui à mesure
que la concentration du médicament dans le milieu de culture
augmente, la fraction des cellules de cancer de survivance diminue
logarithmiquement. Pour déterminer si l’intensité de dose est
importante cliniquement, les épreuves randomisées sont nécessaires.

La toxicité de la chimiothérapie d’élevé-dose est
une préoccupation profonde, de même que les charges
supplémentaires. Dans un état de l’enregistrement de greffe de
moelle, 341 patients avec le cancer ovarien ont subi la
transplantation pendant les 5 dernières années. La survie
médiane enregistrée n’était pas sensiblement meilleure que celle
avec l’utilisation du paclitaxel comme thérapie de récupération.
La meilleures réaction et survie étaient dans ces patients qui
ont eu une réaction complète à la chimiothérapie de
pré-transplantation (5). la thérapie d’Élevé-dose devrait être faite en tant qu’élément d’un protocole national
déterminé de sorte que la canette de l’information soit obtenue
pour augmenter notre connaissance de cette thérapie.

Rôle de thérapie radiologique

Les techniques de thérapie radiologique
comprennent l’instillation intrapéritonéale du rayonnement
radioactif de phosphate et d’externe-faisceau de chrome à
l’abdomen et au bassin. Les patients présentant le carcinome
épithélial de l’ovaire qui sont sélectionnés recevoir
l’irradiation postopératoire devraient recevoir le traitement de
l’abdomen entier plus le rayonnement supplémentaire au bassin.
Ce régime grand de traitement est basé sur une analyse des
répétitions après irradiation de la maladie de l’étape I et de
l’étape II, qui ont prouvé que la plupart des répétitions étaient
en dehors du bassin. Les cellules malignes sont hangar de la
tumeur ovarienne primaire et circulent à travers la cavité
abdominale entière. La diffusion lymphatique est également
possible. L’abdomen entier doit être considéré en danger, et
donc le volume qui doit être irradié est grand, ayant pour résultat
des limitations multiples pour le radiotherapist. Les
restrictions de dose sont : tolérance de petits intestin et
reins, dépression de moelle, entérite de rayonnement provoquée par
le grand volume de l’intestin irradié, et péritonite adhésive.
Les problèmes spéciaux dans le traitement du cancer
ovarien avec la radiothérapie sont : les limites de la
marge de tumeur est souvent inconnue, variabilité de la
radiosensibilité, fardeau total de tumeur est habituellement grande,
libre mobilité des cellules de tumeur dans la cavité abdominale,
dosage de rayonnement limitée par les organes voisins et détection
peu fréquente de la première maladie.

Deux techniques différentes de traitement radioactif ont
été utilisées pour l’irradiation abdominale. De grands
portails peuvent être utilisés, et une dose de 2.500 – la
canette de 3000 GY soit livrée pendant 4-5 semaines à
l’abdomen entier. Les reins et probablement le lobe droit du
foie sont protégés avec aboutissent à limiter la dose à 2000 –
2500 GY. La nausée et le vomissement peuvent être associés
à cette procédure, et la thérapie est fréquemment interrompue.
À quelques centres, l’irradiation abdominale est fournie par la
prétendue technique mobile de bande. L’entier-abdomen et les
techniques mobiles de bande terminent habituellement avec une poussée
pelvienne d’approximativement 2000 – 3000 GY. La corrélation
de la taille de tumeur avec les niveaux de dose tumoricidal dans le
carcinome ovarien sont : La taille de tumeur > 2 a traité
avec la dose 5000-6000 GY ; entre 0.5-2.0 dose requise est
4500-5000 GY ; pour les tumeurs microscopiques la dose
résiduelle de 2500-3000 GY est préférée. Les études
rétrospectives de la thérapie radiologique dans la maladie
localisée suggèrent que l’irradiation pelvienne améliore la survie
au delà de l’utilisation seule de la chirurgie. La thérapie
radiologique comme traitement de récupération dans les patients avec
le cancer ovarien chimiothérapie-persistant ou récurrent a
ses avocats (6). Comme remarquable avant, la thérapie
radiologique en tant qu’élément de la thérapie initiale a été
abandonnée en faveur de la chimiothérapie excepté dans des
circonstances limitées. Il peut y a un rôle pour l’irradiation
d’entier-abdomen dans les patients après la chimiothérapie si la
tumeur résiduelle est petite.

Radio-isotopes :

Ils ont été largement répandus pour le traitement du
cancer ovarien. Le phosphate chromique radioactif de bêta
émetteur pur (demi vie de 14.2 jours) et l’or radioactif (gamma de
10%, demi vie de 2.7 jours) ont été utilisés. Ces isotopes
émettent le rayonnement avec une pénétration maximale effective de
4-5 millimètres et sont donc utiles seulement avec la maladie
minimale. L’or radioactif pour l’usage intrapéritonéal n’est
plus procurable aux Etats-Unis. Les GOG et le groupe d’essai
clinique de l’institut national de Cancer du Canada ont comparé
l’utilisation de P32 à d’autres formes de la thérapie, y compris
l’entier-rayonnement et la chimiothérapie d’unique-agent avec melphalan avec les résultats semblables. Dans des états
rétrospectifs les cadences de remède des patients présentant la
maladie d’en avance-étape complet réséqués en combination avec
P32 semblent être comparables à ceux des patients traités avec
l’irradiation d’entier-abdomen, une comparaison directe n’a été
jamais enregistrées.

Immuno-chimiothérapie

Dans les 3 dernières décennies il y a eu
intérêt considérable en combinant la chimiothérapie avec
l’immunothérapie pour de meilleurs résultats dans les patients avec
le cancer épithélial de l’ovaire. Le parvum de Corynebactrium, une bactérie grampositive
choisie comme agent immunomodulateur et a indiqué pour augmenter la
résistance non spécifique de tumeur pour renforcer des refus
particuliers de tumeur, pour effectuer la prolifération de moelle, et
pour avoir des effets antitumoraux additifs quand il est combiné avec
les agents d’alkylation. Le cancer ovarien est un modèle
approprié pour des thérapies biologiques. La cavité
péritonéale est capable de monter une réaction inflammatoire à
beaucoup de stimulus, et cette réaction a été indiquée pour
induire et effet antitumoral. L’identification, le clonage, et
la production en série des médiateurs de telles réactions sont (7)
en marche. Albert et collègues ont utilisé une combinaison
de doxorubicin et cyclophosphamide, avec ou sans des bacilles
Calmatte-Guerin (BCG) d’institut de Pasteur, dans 121
patients avec la maladie de l’étape III et de l’étape IV ou le
carcinome ovarien récurrent qui n’avaient pas précédemment
reçu la chimiothérapie. Ces chercheurs ont conclu que la
thérapie non spécifique d’immuno-stimulation combinée avec la
chimiothérapie pourrait améliorer les résultats dans le carcinome
épithélial avançé de l’ovaire. Le rôle potentiel des agents
biologiques dans le traitement du cancer ovarien indique que le
cancer ovarien est une tumeur appropriée de prototype dans
laquelle pour évaluer des élans immunotherapeutic et chemo-immunotherapeutic de roman.

Thérapies Expérimentales :

La thérapie de gène est au moins théoriquement
attrayante. Si le défaut est identifié, le gène pourrait
être changé. Cette stratégie est dans sa petite enfance.
Beaucoup de types de thérapie de gène sont possibles :
immunogene, antioncogene, et gène d’éliminateur de
tumeur ; facteur d’anti-évolution et résistance de
médicament de gène de cytokine ; et gènes qui sont
associés à l’apoptosis. Oncogenes tel que des rasde k sont
subis une mutation dans beaucoup de cancers ovariens, de même
que le gène TP53 ; erb-b2 est lancé dans
environ un tiers de cancers ovariens. La sénescence
programmée de cellules, liée probablement aux réductions de la
longueur de telomere, peut être un facteur important qui peut
faciliter nos capacités à la survie accrue. Toute la ces
derniers est attrayante, et des études préliminaires ont été
commencées. Une autre zone suscitant l’attention considérable
est thérapie d’anti-angiogenesis. La preuve de laboratoire
semble passionnante.

Puisque la résistance de chimiothérapie est problème
principal, des agents neufs qui ont des propriétés de
non-croix-résistance et des élans de roman aux modulations ou à
l’optimisation sont recherchés. Beaucoup de médicaments neufs
sont dans la canalisation à évaluer dans des études de la phase II.
Il doit être espéré qu’un médicament neuf de platin soit
autour du coin.

Résumé :

Bien que l’adénocarcinome de l’ovaire reste l’une des
tumeurs solides les plus sensibles aux régimes chimiothérapeutiques,
la mortalité de ces restes de la maladie élevés. Les
principes généraux suivants devraient être maintenus dans l’esprit.
Une procédure chirurgicale optimale devrait être suivie autant
que possible. Ceci est défini comme la dépose de toute la
tumeur en bloc avec l’intention pour laisser le residua minimal
(aucune masse individuelle > 1-2 centimètre de diamètre).
Même lorsque debulking optimal n’est pas possible,
l’hystérectomie abdominale bilatérale, et omentectomy salpingo-oopherectomy et totaux peuvent avoir les moyens le
palliation significatif pour le patient. La résection des
entrailles devrait être considérée seulement quand une telle
résection aura comme conséquence la dépose de toute la tumeur
brute. La vue conventionnelle de la thérapie radiologique comme
modalité postopératoire la plus importante pour le cancer
gynécologique doit être examinée de nouveau en ce qui concerne
l’adénocarcinome de l’ovaire. Dans avancé (la maladie d’étape
III et d’étape Iv), là est peu de preuve que la thérapie
radiologique a des valeurs significatives au-dessus de la
chimiothérapie. Un grand nombre d’états dans la littérature
confirment que chimiothérapie avec des réactions d’alkylation de
produit de canette d’agents dans 30%-60% de patients présentant
la maladie avançée. Plusieurs agents d’non-alkylation ont
été identifiés avec l’activité considérable dans le cancer
ovarien, tel que le hexamethylmelamine, le doxorubicin, le
cisplatin, le carboplatin, et le paclitaxel.

La chimiothérapie semble être la méthode la plus
effective de contrôler l’ascite et les effusions pleurales. La
chimiothérapie principale sera effective pendant des périodes
variables dans 90% de patients. La chimiothérapie
intrapéritonéale en tant que thérapie postopératoire principale
semble être effective dans les patients avec minimal (<1cm) residual. The use of intraperitoneal colloidal isotopes such as P32 has great theoretical value for patients with microscopic residual disease after laparotomy. The use of multiple effective drugs covers more cell lines resistant to one drug.

Remerciement : Nous exprimons
des mercis spéciaux à Dr. Peter A. Argenta, le professeur
auxiliaire oncologiste chirurgical à l’université du Minnesota, le
manganèse (Etats-Unis) pour son aide en préparant ce document.

Références :

1. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Eng J Med. 2004;351:2519-2529.
2. Mcguire WP. Early ovarian cancer: Treat now, later or never? Ann Oncol. 1995;6:865-866.
3. Vergote I, De Wever I, Decloedt J, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer. Semin Oncol (suppl 3) 2000;27:31-36.
4. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer. The ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet. 2003;361:2099-2106.
5. Thigpen T. High dose chemotherapy with autologous bone marrow support in ovarian carcinoma: The bottom line, more or less (Editorial). Gynecol Oncol. 1995;57:275-276.
6. Sedlack TV, Spyropoulus P, Cifaldi R et al. Whole abdomen radiation therapy as salvage-treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am. 1997;3:358-367.
7. Bookman MA. Developmental chemotherapy and management of recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol. 2003;21:149-167.

Publié: 25 June 2009