Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).
L’organisation mondiale de la santé (OMS) estime que le
syphilis tous les ans maternel est responsable de 460.000 avortements
ou mortinaissances, 270.000 cas de syphilis congénital et naissance
de 270.000 bas-naissance-grammages ou de bébés prématurés.
Ce péage excède facilement cela d’autres infections
néonatales, telles que le virus humain d’immunodéficit (HIV) et le
tétanos. Le syphilis pendant la grossesse est généralement
bas dans les pays développés ; il s’étend de 0.02% en Europe
à 4.5% dans les régions des Etats-Unis. Il y a eu incidence
dramatique du syphilis congénital dans des régions rurales de
l’Europe de l’Est et de l’Asie centrale. Des cadences élevées
du syphilis (3-18%) ont été rapportées à la clinique prénatale en
Afrique, où le syphilis congénital peut expliquer environ 1%
d’admissions aux salles pédiatriques (1). Le syphilis
congénital devrait à ce jour être une curiosité médicale.
Sa occurrence continue est un symbole du défaut des systèmes
fondamentaux du soin prénatal et du contrôle des maladies
sexuellement transmises (STDs).
Le but de ce document est des recommandations d’offres
pour traiter des mineurs et des adultes. Il accentuera
également la nécessité de regarder des programmes de criblage et de
gestion de syphilis par les perspectives des dépositaires multiples
afin d’identifier des barrières à, et des opportunités pour
améliorer l’élaboration et l’exécution des polices nationales.
La conception d’une stratégie politique effective pourrait
représenter une des facettes les plus provocantes de mettre en
application un régime soutenable. Les approches structurées et
non structurées sont utiles, et l’application des aspects de toutes
les deux peut fournir l’analyse riche de pourquoi une intervention
comme le criblage prénatal de syphilis n’est pas mise en application.
Aux Etats-Unis une incidence limitée record du syphilis
congénital, 20.6 cas selon 100.000 naissances de phase, a été
enregistrée en 1998 par les centres pour le contrôle de maladie et
la prévention (CDC) (1999a), ayant pour résultat la création du
régime national pour l’élimination de syphilis (2).
Histoire naturelle de la maladie :
Le syphilis est une infection des membranes muqueuses.
La transmission du spirochete est principalement le résultat
du coitus. Treponema pallidum est
une organization en spirale ovale, dont la morphologie diffère
nettement de celle d’autres bactéries. Le spirochete est de
5-20 microns de long et approximativement 0.2 micron d’épaisseur.
La réponse initiale à l’infection avec T. le
pallidum a comme conséquence la synthèse d’une
matière prédominante des anticorps d’IgM en avance dans la
maladie. Dans un délai de deux semaines des anticorps du type
d’IgG sont produits. Ils semblent être le médiateur
principal de l’immunité. Il est probable que le pallidum de T. puisse surmonter la
barrière de membrane muqueuse, mais il est également probable que
les coupures de minute dans la membrane fournissent dans beaucoup de
cas le portail vrai de l’infection. Le traitement pendant
l’incubation est presque 100% effectif et devrait être considéré
obligatoire dans la gestion des personnes exposées au syphilis
infectieux. Heureusement, des nombreuses infections
congénitales, le syphilis est non seulement le plus promptement
prévenue mais également le plus susceptible de la thérapie.
Syphilis Primaire :
Le syphilis primaire suit une période d’incubation de 10
à 90 jours (moyenne 3 semaines), mais d’habituellement moins de 6
semaines. Pendant la grossesse, la lésion génitale primaire,
ou les lésions parfois multiples, peut être d’une telle petite
taille ou être ainsi placé quant à passez inapperçu. Par
exemple, un chancre cervical est plus comparateur dans les femmes
enceintes, probablement à cause de l’inoculation du cervix friable.
Les chancres classiques sont les lésions solitaires,
l’ulcère ferme indolore avec les rebords augmentés et une base
granulaire. Il persiste pendant 2 semaines to6 et puis
guérit spontanément mais est souvent accompagné des noeuds de
lymphe inguinaux non-tendres et agrandis. L’analyse
histologique indique, l’absence de l’infection secondaire, une cellule
étendue de plasma et infiltration lymphatique avec la prolifération
endothéliale étendue. L’organization n’est pas trouvée par
les techniques de coloration conventionnels qui utilisent l’habileté
des sels argentés de tracer les découpes de l’organization ou par
microscopie de sombre-terrain d’une préparation humide à partir
de la lésion primaire.
Syphilis Secondaire :
L’étape secondaire du syphilis manifeste habituellement 3
à 6 semaines après que le chancre primaire s’est produit.
Les lésions du syphilis secondaire sont la conséquence de ;
diffusion hématogène et réplique sélective des treponèmes
aux emplacements de la température de corps légèrement réduite qui
ont les moyens des conditions plus optimales pour la réplique,
c.-à-d. peau et membranes muqueuses. La phase secondaire est
caractérisée par une éruption généralisée, principalement sur
les membranes muqueuses, les paumes des mains et les semelles des
pieds. On a observé des lésions reconnaissables cutanées dans
presque chaque système d’organe. Un individu, pendant la phase
secondaire du syphilis, peut exhiber la tendresse d’os quand de la
pression est appliquée. Dans des exemples rares, l’iritis et
l’alopécie peuvent se produire. La lésion cutanée de l’étape
secondaire du syphilis est une lésion papular, excepté dans des
zones intertriginous où elle est condylomatous. Les
lésions contiennent le grand nombre du spirochète et le patient est
capable de transmettre la maladie et doit être considéré comme
hautement infectieux à ceux dans l’environnement immédiat. Les
petites lésions multiples de l’étape disséminée du syphilis acquis
persistent des semaines de forme aux mois. Si l’immunité
systémique ne se développe pas, un type fleuri de syphilis
secondaire malin appelé par infection se produit dans ce que les
lésions secondaires ressemblent au chancre primaire. Les
patients présentant cette étape de la maladie ont des titres
élevés d’anticorps aux antigènes trponemal et
non-tréponémaux spécifiques et peuvent mener au dépôt de
complexe immun dans les reins. Tandis que le centre serveur ne
peut pas contenir l’infection initiale, intradermique re-défiez
avec le pallidum de T. est peu
susceptible d’induire un chancre. Cette situation, dans
laquelle le centre serveur résiste re-défient mais ne peut pas à
l’espace libre l’infection initiale, s’appelle le premunition.
Latence :
La troisième étape, latence, est une étape de la
maladie dans laquelle l’immunité systémique du centre serveur est
suffisante pour supprimer toute la preuve morphologique de réplique
tréponémale. Si la maladie suivante (syphilis tertiaire) se
développe, est un fonctionnement partiel non seulement d’immunité
communiquée par les cellules combinée et d’immunité humorale mais
également la virulence de l’organization. Les rechutes
secondaires pendant la latence se produisent dans 25% de patients non
traités, principalement par la première année de la latence.
Dans les cas restants, la rechute se produit en cinq années de
suite. La première période d’année s’appelle la latence tôt.
Le syphilis tertiaire apparaît un à 20 ans après l’induction
de la latence. Le gumma apparaît dans le tissus et des
viscères mous. Tandis que la participation viscérale tend à
être la règle, le gumma peut apparaître en sous-cutanée.
Le problème le plus comparateur produit est comment manipuler
le patient asymptomatique présentant le syphilis non traité de plus
d’une durée de l’an. La piqûre lombaire offre peu ou pas de
prestations additionnelles et n’est pas rentable dans les patients
présentant le syphilis en retard symptomatique à condition que la
thérapie soit celle du neuro–syphilis (3).
Syphilis Congénital (CS) :
Le syphilis congénital est principalement une réflexion
de soin prénatal insatisfaisant. N’importe quelle étape du
syphilis maternel peut avoir comme conséquence l’infection foetale.
La thérapie maternelle donnée en avance dans l’infection est
souvent adéquate pour supprimer la réplique spirochetal dans le
tissus foetal. Le placenta, comme le conceptus, est impliqué
dans le procédé de la maladie. Le placentitis syphilitique
est manifesté par une augmentation marquée de grammage placentaire
tels que le rapport placentaire-foetal de grammage est dans la
gamme de 1:3 ou même de 1:2. En raison de la période
prolongée de division de T. Pallidum comparée à celle de la plupart des bactéries,
l’infection des produits de la conception ne tend pas à avoir comme
conséquence l’avortement immédiat. Le CS suivant la diffusion
hématogène a comme conséquence la participation multiple d’organe. Le pallidum de T. croise le
placenta et peut impliquer l’organe foetal à tout moment pendant la
gestation ; cependant, les lésions inflammatoires indicatives
d’une réponse de centre serveur avec le plasmacytoid des cellules
de plasma ne se produisent pas jusque à la 20ème semaine de la
gestation dans le syphilis congénital. La participation
répandue d’organe peut être responsable d’une anémie hémolytique,
thrombocytopénie, et hepato-spleenomegaly. Ces
manifestations de la maladie peuvent ou ne peuvent être associées
aux lésions de membrane cutanée et muqueuse.
Le syphilis congénital (CS) est rarement diagnostiqué
dans la période néonatale. Il est devenu de plus en plus
évident que dans les populations à haut risque, la surveillance
serologic à l’heure de la livraison doit devenir une partie de
soin prénatal complet. Un mineur défrayé à une mère dont la
grossesse a été compliquée avec le syphilis aura dans son anticorps
intravasculaire d’IgG de compartiment d’origine maternelle. Ces
anticorps quantitativement et qualitativement peuvent masquer une
réponse foetale à l’infection, qui est principalement IgM dans le
caractère. La corde VDRL et les titres de FTA-abs
correspondent à ceux déterminés pour le sérum maternel. Si
l’infection intra-utérine s’est produite, le sang de corde ou le
sérum néonatal contiendra un composé d’IgG de dérivation
maternelle et IgM. Children foetal endogène défrayé d’une mère
séropositive doit être périodiquement surveillé tant que 3 mois
pour l’anticorps de FTA-igm afin d’exclure la possibilité de
début retardé d’infection.
Les mineurs avec le syphilis congénital (CS) devraient
avoir un examen (CSF) liquide cérébro-spinal avant traitement,
puisque les résultats influenceront la thérapie. La
pénicilline est recommandée et les doses de traitement sont
discutées ci-dessous. D’autres antibiotiques ne sont pas
recommandés pour le CS néonatal. Dans les mineurs nouveau-nés
plus sévèrement affectés, une réaction de Herxheimer se produit
souvent au cours de la thérapie de pénicilline. Des mineurs
devraient être traités à la naissance si le traitement maternel
était insatisfaisant ou inconnu, si des médicaments autres que la
pénicilline étaient donnés, ou si le suivi adéquat du mineur ne
peut pas être assuré.
Considérations et utilisation diagnostiques des tests de
Serologic :
Les examens de Darkfield et les tests directs
d’anticorps fluorescent de la lésion exsudent ou le tissus sont les
méthodes définitives pour diagnostiquer le syphilis tôt. Un
diagnostic présumé est possible avec l’utilisation de deux types de
tests serologic pour le syphilis : (a) non-tréponémal
(par exemple, laboratoire vénérien de recherches de la maladie
{VDRL} et RPR) et (b) tréponémal (par exemple, analyse
absorbée {FTA-abs} et micro-hemagglutination d’anticorps
tréponémal fluorescent pour l’anticorps à
pallidum de T. {MHA-TP}). L’utilisation
de seulement un type de test est insuffisante pour le diagnostic parce
que les résultats d’essai non-tréponémaux faux-positifs se
produisent de temps en temps secondaire à de diverses conditions
médicales. les titres Non-tréponémaux d’anticorps de test
se corrèlent habituellement avec l’activité de la maladie, et des
résultats devraient être rapportés quantitativement. Un
changement de 4 fois du titre, équivalent à un changement de deux
dilutions (par exemple, de 1:16 à 1:4 ou de 1:8 à 1:32),
habituellement est considéré nécessaire de démontrer une
différence cliniquement significative entre deux résultats d’essai
non-tréponémaux qui ont été obtenus en utilisant le même test
serologic. On s’attend à ce que le test non-tréponémal
devienne par la suite non-réactif après traitement ;
cependant, dans quelques patients, les anticorps
non-tréponémaux peuvent persister à un titre bas pendant une
longue période, parfois pour le reste de leurs durées de vie.
Cette réponse désigné sous le nom de la réaction de
serofast. La plupart des patients qui ont les tests
tréponémaux réactifs auront les tests réactifs pour le reste de
leurs durées de vie, indépendamment de l’activité de traitement ou
de maladie. Cependant, 15%-25% de patients traités pendant
l’étape primaire pourrait retourner à être sérologiquement
non-réactif après 2 ou 3 ans. Les titres tréponémaux
d’anticorps de test se corrèlent mal avec l’activité de la maladie
et ne devraient pas être utilisés pour évaluer la réponse de
traitement.
Des essais serologic séquentiels devraient être
réalisés en utilisant la même méthode d’essai (par exemple,
VDRL ou RPR), de préférence par le même laboratoire.
Les VDRL et les RPR sont également valides, mais des
résultats quantitatifs des deux tests ne peuvent pas être comparés
directement parce que les titres de RPR sont souvent légèrement
plus élevés que des titres de VDRL.
les patients HIV-INFECTÉS peuvent avoir des résultats
d’essai serologic anormaux (c.-à-d., exceptionnellement haut, des
titres exceptionnellement bas et et flottants). Pour de tels
patients présentant des syndromes cliniques suggestifs du syphilis
tôt, l’utilisation d’autres tests (par exemple, biopsie et
microscopie directe) devrait être considérée. Cependant,
parce que la plupart des patients HIV-INFECTÉS, les tests
serologic semblent être précis et fiables pour le diagnostic du
syphilis et pour l’évaluation de la réponse de traitement.
Aucun test ne peut être employé pour diagnostiquer
toutes les caisses de neuro–syphilis. Le diagnostic du
neuro–syphilis peut être fait basé sur de diverses combinaisons
des résultats d’essai serologic réactifs, anomalies de compte
liquide cérébro-spinal ou de protéine des cellules (CSF), ou un
VDRL-CSF réactif avec ou sans des manifestations cliniques.
Le compte de leucocyte de CSF habituellement est élevé (5
WBCs/mm3 plus grands que) quand le neuro–syphilis est présent,
et c’est également une mesure sensible de l’efficacité de la
thérapie. Le VDRL-CSF est le test serologic standard pour
le CSF ; si réactif en l’absence de la contamination
substantielle de CSF avec du sang, on le considère diagnostic du
neuro–syphilis. Cependant, le VDRL-CSF peut être
non-réactif quand le neuro–syphilis est présent. Quelques
experts recommandent de réaliser un essai de FTA-abs sur le CSF.
Le CSF FTA-abs est moins spécifique (c.-à-d., des
résultats faux-positifs de rendements) pour le neuro–syphilis
que le VDRL-CSF. Cependant, on pense que le test est
extrêmement sensible, et quelques experts croient qu’un test négatif
de CSF FTA-abs exclut le neuro–syphilis.
Syphilis primaire et secondaire de traitement – :
La pénicilline parentérale G a été employée
effectivement pendant quatre décennies pour réaliser un traitement
local (c.-à-d., curatif des lésions et la prévention de la
transmission sexuelle) et pour prévenir des conséquences en retard.
Cependant, aucune épreuve comparative convenablement conduite
n’a été exécutée pour guider le choix d’un régime optimal de
pénicilline (c.-à-d., la dose, la durée, et la préparation).
Essentiellement peu de données sont disponibles concernant des
régimes de nonpenicillin.
Le régime recommandé pour les patients d’adultes qui ont
le syphilis primaire ou secondaire devrait être traité avec le
régime suivant : Pénicilline G de benzathine 2.4 millions
d’ensembles IM dans une dose unique (1.2 million d’ensembles dans
chaque fesses).
NOTE : Des recommandations pour traiter les femmes
enceintes et les patients HIV-INFECTÉS pour le syphilis sont
discutées ci-dessous.
Allergie Spéciale de Pénicilline de Considérations
Des patients pénicilline-allergiques de
Nonpregnant qui ont le syphilis primaire ou secondaire devraient
être traités avec un des régimes suivants. Le suivi étroit
de tels patients est essentiel.
Régimes Recommandés : Magnésium de Doxycycline
100 oralement deux fois par jour pendant 2 semaines, OU magnésium de
la tétracycline 500 oralement quatre fois par jour pendant 2
semaines.
Il y a moins d’expérience clinique avec le doxycycline
qu’avec de la tétracycline, mais la conformité est susceptible
d’être meilleure avec le doxycycline. La thérapie pour un
patient qui ne peut pas tolérer le doxycycline ou la tétracycline
devrait dépendre de si la conformité du patient au régime de
thérapie et aux examens de suivi peut être assurée.
Les considérations pharmalcologiques et bactériologiques
suggèrent que le ceftriaxone devrait être effectif, mais les
données au sujet du ceftriaxone sont limitées et une expérience
clinique est insuffisante pour permettre l’identification des défauts
en retard. Le démuni optimal de dose et de durée
déterminé pour le ceftriaxone, mais un régime quotidien
suggéré de 1 g peut être considéré si des niveaux
treponemacidal dans le sang peuvent être maintenus pendant 8-10
jours. La thérapie d’une dose unique de ceftriaxone n’est
pas effective pour le syphilis de traitement.
Pour les patients nonpregnant dont la conformité à la
thérapie et au suivi peut être assurée, un régime alternatif est
magnésium de l’érythromycine 500 oralement quatre fois par jour
pendant 2 semaines. Cependant, l’érythromycine est moins
effective que les autres régimes recommandés.
Des patients dont la conformité à la thérapie ou au
suivi ne peut pas être assurée devraient être désensibilisés et
traités avec de la pénicilline. La peau déterminant
l’allergie de pénicilline peut être utile dans quelques
circonstances dans lesquelles les réactifs et l’expertise pour
réaliser l’essai est convenablement disponible.
La réaction de Jarisch-Herxheimer est une réaction
fébrile aiguë — souvent accompagnée de mal de tête, de myalgie,
et d’autres symptômes qui pourraient se produire dans les 24
premières heures après n’importe quelle thérapie pour le syphilis ;
des patients devraient être conseillés de cette réaction
défavorable possible. La réaction de Jarisch-Herxheimer se
produit souvent parmi les patients qui ont le syphilis tôt. Des
antipyrétiques peuvent être recommandés, mais méthode prouvée ne
prévient pas cette réaction. La réaction de
Jarisch-Herxheimer peut induire le travail tôt ou causer la
détresse foetale parmi les femmes enceintes. Ce souci ne
devrait pas prévenir ou retarder la thérapie.
Grossesse :
Des patientes enceintes qui sont allergiques à la
pénicilline devraient être désensibilisées, au besoin, et être
traitées avec de la pénicilline.
Syphilis primaire ou secondaire dedans d’abord et
deuxième trimestre : D’ensembles de la pénicilline G de
benzathine 2.4 millions se montent (1.2 million dans chaque fesses) à
une session unique ; voie de la administration : IM ;
ou d’ensembles aqueux de la pénicilline G de procaïne 4.8
millions se montent : 600.000 ensembles quotidiens ; voie
de la administration : IM, durée de la thérapie 8 jours.
Syphilis primaire ou secondaire dans le troisième
trimestre : D’ensembles aqueux de la pénicilline G de procaïne
4.8 millions se montent : 600.000 ensembles quotidiens pour 8
d’ensembles de jours ou de pénicilline G de benzathine 2.4 millions
ont suivi de 1.2 million d’ensembles à chacune des 3 prochaines
visites de clinique, 4 jours à part ; voie de la administration
: IM.
Syphilis latent de moins d’une durée de l’an :
Pénicilline G de benzathine 2.4 millions de total d’ensembles
à une session unique ; voie de la administration : IM
; ou d’ensembles aqueux de la pénicilline G de procaïne 4.8
millions se montent : 600.000 ensembles quotidiens pendant 8
jours, voie de la administration : IM.
Syphilis latent d’Indeterminant ou de plus d’une durée
de l’an : D’ensembles de la pénicilline G de benzathine 7.2
millions se montent : 2.4 millions d’ensembles hebdomadaires
pendant 3 semaines successives ; voie de la administration :
IM ; ou la pénicilline aqueuse de procaïne 9 millions
d’ensembles se montent : 600.000 ensembles quotidiens ;
voie de la administration : IM pendant 15 jours ;
ou le stéarate d’érythromycine, ethysuccinate, ou basent
(médicament alterne de choix) le magnésium 500 toutes les 8 heures ;
voie de la administration : oral pendant 15 jours.
Régime recommandé pour des enfants :
Après la période nouveau-née, les enfants dans qui le
syphilis est diagnostiqué devraient avoir un examen de CSF pour
trouver le neuro–syphilis asymptomatique, et les relevés
médicaux de naissance et maternels devraient être révisés pour
évaluer si l’enfant a le syphilis congénital ou acquis. Des
enfants avec le syphilis primaire ou secondaire acquis devraient être
évalués (consultation y compris avec des services
d’enfant-protection) et être traités en utilisant le régime
pédiatrique suivant.
Pénicilline G 50.000 units/kg IM de benzathine,
jusqu’à la dose d’adulte de 2.4 millions d’ensembles dans une dose
unique.
d’Autres Considérations de Gestion :
Tous les patients qui ont le syphilis devraient être
examinés pour l’infection par le HIV. Dans les zones
géographiques dans lesquelles la prédominance d’HIV est élevée,
des patients qui ont primaire syphilis devraient être essayés de
nouveau pour HIV après 3 mois si le premier résultat d’essai d’HIV
était négatif. Cette recommandation deviendra
particulièrement importante s’il peut démontrer que la thérapie
antivirale intensive administrée peu après séroconversion d’HIV est
salutaire.
Des patients qui ont le syphilis et qui ont également des
symptômes ou des signes suggérant la maladie neurologique (par
exemple, méningite) ou la maladie ophtalmique (par exemple,
uveitis) devraient être évalués entièrement pour le
neuro–syphilis et la maladie d’oeil syphilitique ; cette
évaluation devrait inclure l’analyse de CSF et l’examen oculaire de
fendre-voyant. De tels patients devraient être traités
convenablement selon les résultats de cette évaluation.
L’invasion du CSF par le pallidum de
T. accompagné des anomalies de CSF est comparatrice
parmi les adultes qui ont le syphilis primaire ou secondaire.
Cependant, les neurosyphilis se développe dans seulement
quelques patients après traitement avec les régimes décrits dans ce
rapport. Par conséquent, à moins que les signes ou les
symptômes cliniques de la participation neurologique ou ophtalmique
soient présents, la piqûre lombaire n’est pas recommandée pour
l’évaluation courante des patients qui ont le syphilis primaire ou
secondaire.
Suivez-Vers le haut :
Les défauts de traitement peuvent se produire avec
n’importe quel régime. Cependant, l’évaluation de la réponse
au traitement est souvent difficile, et aucun critère définitif
pour le traitement ou le défaut n’a été déterminé. Les
titres de test de Serologic peuvent diminuer plus lentement pour
les patients qui ont précédemment eu le syphilis. Des patients
devraient être réexaminés cliniquement et sérologiquement à 6
mois et à 12 mois ; une évaluation plus fréquente peut être
prudente si le suivi est incertain.
Patients qui ont des signes ou des symptômes qui
persistent ou se reproduisent ou qui ont une augmentation de 4 fois
soutenue de traitement échoué probablement non-tréponémal de
titre de test (c.-à-d., en comparaison du titre de ligne de base ou
d’un résultat suivant) ou re-ont été infectés. Ces
patients devraient se retraiter après réévaluation pour l’infection
par le HIV. À moins que la réinfection avec le pallidum de T. soit sûre, une
piqûre lombaire devrait également être exécutée.
Le manque des titres non-tréponémaux de test de
diminuer quatre fois autant dans les 6 mois à compter de la thérapie
pour le syphilis primaire ou secondaire identifie des personnes en
danger pour le défaut de traitement. De telles personnes
devraient être réévaluées pour l’infection par le HIV. La
gestion optimale de tels patients est peu claire. À un minimum,
ces patients devraient avoir le suivi clinique et serologic
additionnel. des patients HIV-INFECTÉS devraient être
évalués plus fréquemment (c.-à-d., à intervalles de trois mois au
lieu des intervalles de six mois). Si le suivi additionnel ne
peut pas être assuré, le retraitement est recommandé.
Quelques experts recommandent l’examen de CSF dans de telles
situations (4).
Quand des patients se retraitent, la plupart des experts
recommandent le retraitement avec trois injections hebdomadaires de
pénicilline G de benzathine 2.4 millions d’ensembles IM, à moins
que l’examen de CSF indique que le neuro–syphilis est présent.
Les préparations d’Long-action de la pénicilline
demeurent le traitement du choix pour toutes les étapes du syphilis,
indépendamment du statut d’HIV. L’utilisation inadéquate de la
pénicilline de procaïne-benzathine au lieu de la pénicilline G
de benzathine a été rapportée, et peut avoir comme conséquence le
défaut et les complications de traitement telles que des
neurosyphilis. les combinaisons de pénicilline de
Benzathine-procaïne et la pénicilline orale ne sont pas
effectives pour le traitement du syphilis. Les thérapies
alternatives telles que le doxycycline sont moins efficaces et
devraient seulement être utilisées s’il y a une contre-indication
médicale à la pénicilline G de benzathine ; l’ultérieur
étroit est essentiel dans ces patients. L’utilisation de
l’azithromycin comme traitement alternatif pour le syphilis n’est
pas recommandée, car la preuve de la résistance a émergé.
(5). Des cas rares des neurosyphilis symptomatiques ont
été rapportés parmi les hommes HIV-INFECTÉS, accentuant le
besoin d’examen neurologique soigneux dans tous les patients
présentant le syphilis et un test de syphilis dans tous les patients
d’à-risque (6).
Gestion des associés de sexe :
La transmission sexuelle du pallidum
de T. se produit seulement quand les lésions
syphilitiques mucocutaneous sont présentes ; de telles
manifestations sont rares après la première année de l’infection.
Cependant, des personnes exposées sexuellement à un patient
qui a le syphilis dans n’importe quelle étape devraient être
évaluées cliniquement et sérologiquement conformément aux
recommandations suivantes :
- Le syphilis latent de personnes qui ont été exposées
dans les 90 jours précédant le diagnostic de primaire, secondaire,
ou tôt dans un associé de sexe pourrait être infecté même si
séronégatif ; donc, de telles personnes devraient être
traitées présumé. - Le syphilis latent de personnes qui ont été exposées
des 90 jours plus grands qu’avant le diagnostic de primaire,
secondaire, ou tôt dans un associé de sexe devrait être traité
présumé si les résultats d’essai serologic ne sont pas
disponibles immédiatement et l’opportunité pour le suivi est
incertaine. - Aux fins de l’avis d’associé et du traitement présumé
des associés exposés de sexe, des patients présentant le syphilis
de la durée inconnue qui ont élevé des titres serologic
non-tréponémaux de test (c.-à-d., supérieur ou égal à 1:32)
peuvent être considérés en tant qu’ayant le syphilis tôt.
Cependant, des titres serologic ne devraient pas être
employés pour différencier en avance du syphilis latent en retard
afin de déterminer le traitement. - Des associés à long terme de sexe des patients qui ont
le syphilis en retard devraient être évalués cliniquement et
sérologiquement pour le syphilis et être traités sur la base des
résultats de l’évaluation.
Les périodes de temps avant que le traitement utilisé
pour identifier des associés de sexe d’à-risque soient (a) de 3
mois plus la durée des symptômes pour le syphilis primaire, (b) 6
mois plus la durée des symptômes pour le syphilis secondaire, et (c)
1 an pour le syphilis latent tôt.
Traitement du syphilis latent : se
destine pour prévenir l’occurrence ou la progression des
complications en retard. Bien qu’une expérience clinique
soutienne l’efficacité de la pénicilline en réalisant ces buts, la
preuve limitée est disponible pour des conseils en choisissant des
régimes spécifiques. Il y a de preuve minimale pour soutenir
l’utilisation des régimes de non-pénicilline.
Régimes recommandés pour des adultes – les régimes
suivants sont recommandés pour les patients nonallergic qui ont
les examens normaux de CSF (si exécuté) :
Syphilis Latent Tôt : Pénicilline G de benzathine
2.4 millions d’ensembles IM dans une dose unique.
Défunt syphilis latent ou syphilis latent de la durée
inconnue : D’ensembles de la pénicilline G de benzathine 7.2
millions se montent, administré en tant que trois doses de 2.4
millions d’ensembles IM à intervalles d’une semaine.
Régimes recommandés pour des enfants : Après la
période nouveau-née, les enfants dans qui le syphilis est
diagnostiqué devraient avoir un examen de CSF pour exclure le
neuro–syphilis, et les relevés médicaux de naissance et
maternels devraient être révisés pour évaluer si l’enfant a le
syphilis congénital ou acquis. Des enfants plus âgés avec le
syphilis latent acquis devraient être évalués comme décrit pour
des adultes et traités en utilisant les régimes pédiatriques
suivants. Ces régimes sont pour les enfants non-allergiques
qui ont acquis le syphilis et dont les résultats de l’examen de CSF
étaient normaux.
Syphilis Latent Tôt : Pénicilline G 50.000
units/kg IM de benzathine, jusqu’à la dose d’adulte de 2.4
millions d’ensembles dans une dose unique.
Défunt syphilis latent ou syphilis latent de la durée
inconnue : Pénicilline G 50.000 units/kg IM de
benzathine, jusqu’à la dose d’adulte de 2.4 millions d’ensembles,
administrée en tant que trois doses à intervalles d’une semaine
(total 150.000 units/kg jusqu’à la dose de total d’adulte de 7.2
millions d’ensembles).
Recommandations de CDC :
La CDC aux Etats-Unis recommande le syphilis déterminant
toutes les femmes pendant les premières parties de la grossesse.
Dans les zones où la prédominance de syphilis est élevée ou
parmi des femmes au gros risque, le contrôle devrait être fait deux
fois dans le troisième trimestre, incluant une fois à la livraison.
Toutes les femmes qui livrent un mineur mort-né après la
gestation de 20 semaines devraient être examinées. Dans les
populations dans lesquelles l’utilisation du soin prénatal n’est pas
optimale, la CDC recommande le criblage rapide de carte-test du
reagin de plasma (RPR) et la grossesse de traitement (si le test
de RPR-carte est réactif) alors est déterminée. Le
criblage de syphilis devrait également être offert dans des
départements de secours, des prisons, des prisons, et d’autres
réglages qui fournissent le soin épisodique aux femmes enceintes au
gros risque pour le syphilis.
Accédez à et l’utilisation du soin prénatal complet
pour les femmes et les adolescents qui sont non assurés ou couvert
par des régimes publics d’assurance (par exemple, Medicaid, des
cliniques migratrices de santé, et le service de santé indien)
devrait être favorisé par des communautés, des fournisseurs de
santé-soin, et des organismes de gouvernement, et la conscience
publique devraient être augmentées au sujet du risque persistant
pour le syphilis congénital (CS). Occupez-vous des femmes avec
le syphilis qui utilisent des services de santé prénatals pourraient
être améliorées en augmentant l’adhérence des fournisseurs aux
directives de criblage et de traitement avec des rappels et la
rétroaction au sujet de leurs pratiques en matière prénatales de
criblage et de traitement de syphilis. Les efforts continus de
former et maintenir des coalitions pour développer, mettre en
application, et évaluer des activités et des interventions
d’élimination de syphilis peuvent également aider à réduire la
prédominance du syphilis parmi des femmes d’âge reproducteur et,
alternativement, à éliminer le CS.
La Note du Rédacteur :
Le progrès substantiel a été accompli en éliminant le
syphilis aux Etats-Unis. En 2000, le nombre de cas congénitaux
de syphilis (CS) était le plus bas puisque la définition révisée
de cas a été mise en application en 1988, et tout sauf deux
conditions ont répondu à l’objectif national de santé pour 2000.
Les cadences dans 2000 ont diminué 51.8% depuis 1997, l’année
précédant le début des efforts d’élimination de syphilis.
Les interventions ont conçu pour prévenir, trouver, et le
syphilis de festin chez les femmes de l’âge reproducteur a pu avoir
eu un rôle substantiel dans ces déclins. Plusieurs de ces
efforts ont visé les populations de minorité de racial/ethnic
avec les cadences de CS les plus élevées et ont été situés la
plupart du temps dans les Sud. L’élimination de CS est
faisable à cause des numéros limités des cas et de leur
distribution hautement focale ; cependant, la pierre angulaire
de l’élimination de CS est détection tôt du syphilis et du
traitement avec de la pénicilline, qui est peu coûteuse, largement
disponible, effectif, et le coffre-fort pour la mère et le foetus.
Bien que le concept des femmes enceintes de criblage pour
le syphilis soit simple, mettre en application les régimes n’est pas.
Dans les pays industrialisés, en dépit des recommandations
pour la grossesse tôt examinante, les mortinaissances et les
infections dans les mineurs se produisent. Le syphilis
congénital (CS) peut être prévenu, par la prévention ou la
détection de l’infection dans les femmes enceintes. Les
régimes favorisant un sexe ou un contrôle plus sûr d’infection
sexuellement transmise dans le communauté préviendront l’infection
maternelle. Les décideurs de politique sanitaire et les
directeurs de régime sont les joueurs principaux en s’assurant qu’un
régime reçoit l’aide financière politique, logistique et adéquate.
Suggested Reading:
- World Health Organization
The Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy for Action (pdf) - Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Congenital Syphilis - National Institutes of Health (NIH)
Congenital Syphilis
References:
- Finelli L, Berman SM, Koumans EH, Levine WC. Congenital Syphilis. Bulletin of the World Health Organization 1998;76,Suppl 2:126-128
- CDC. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, 1999:10-31
- Wiesel J, Rose DN, Silver AL, et al. Lumbar puncture in asymptomatic late syphilis. An analysis of the benefits and risks. Arch Intern Med 1985;145:465-468
- Walker DG, Walker GJ. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis. Lancet Infectious Diseases 2002;2:432-436
- Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland [see comment]. N Engl J Med 2004;251(2)154-158
- CDC. Symptomatic early neurosyphilis among HIV-positive men who have sex with men-four cities, United States, January 2002-June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(25):625-628