Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de
la educación (WHEC).
La Organización Mundial de la Salud (WHO) estima que
cada sífilis maternal del año es responsable de 460.000 abortos o
partos muertos, 270.000 casos de sífilis congénita y nacimiento de
270.000 bajo-nacimiento-pesos o de bebés prematuros. Este
peaje excede fácilmente el de otras infecciones neonatales, tales
como virus humano de la inmunodeficiencia (VIH) y tétanos. La
sífilis durante embarazo es generalmente baja en países
desarrollados; se extiende a partir de la 0.02% en Europa a 4.5%
en las partes de los Estados Unidos. Ha habido incidencia
dramática de la sífilis congénita en áreas rurales de Europa
Oriental y de Asia central. Los altos índices de la sífilis
(3-18%) se han divulgado en la clínica prenatal en África, en donde
la sífilis congénita puede explicar el cerca de 1% de admisiones a
las salas pediátricas (1). La sífilis congénita debe ahora
ser una curiosidad médica. Su ocurrencia continuada es un
símbolo de la falla de sistemas básicos del cuidado prenatal y del
control de las enfermedades sexual transmitidas (STDs).
El propósito de este documento es recomendaciones de las
ofertas para tratar infantes y a adultos. También destacará la
necesidad de visión programas de la investigación y de control de la
sífilis con las perspectivas de tenedores de apuestas múltiples para
identificar barreras a, y las oportunidades para mejorar la
formulación y la puesta en práctica de políticas nacionales.
Idear una estrategia política eficaz pudo representar una de
las facetas más desafiadoras de poner un programa en ejecucio’n
sostenible. Los acercamientos estructurados y no estructurados
son útiles, y la aplicación de aspectos de ambas puede proporcionar
análisis rico de porqué una intervención como la investigación
prenatal de la sífilis no se está poniendo en ejecucio’n. En
los E.E.U.U. una incidencia baja de registro de la sífilis
congénita, 20.6 casos por 100.000 nacimientos vivos, fue registrada
en 1998 por los centros para el control de enfermedad y la prevención
(CDC) (1999a), dando por resultado la creación del plan nacional para
la eliminación de la sífilis (2).
Historia natural de la enfermedad:
La sífilis es una infección de membranas mucosas.
La transmisión del spirochete es predominante el resultado
del coitus. Treponema pálido es
un organismo espiral alargado, la morfología de el cual difiere
marcado de la de otras bacterias. El spirochete es 5-20
micrones de largo y aproximadamente 0.2 micrón de grueso. La
respuesta inicial a la infección con T. el
pallidum da lugar a la síntesis predominately
de los anticuerpos de IgM temprano en enfermedad. En el plazo
de dos semanas los anticuerpos del tipo de IgG se producen.
Aparecen ser el mediador primero de la inmunidad. Es
probable que el pallidum del T. puede practicar una abertura la barrera de la membrana
mucosa, pero es igualmente probable que las roturas del minuto en la
membrana en muchos casos proporcionan el portal verdadero de la
infección. El tratamiento durante la incubación es el casi
100% eficaz y se debe considerar obligatorio en la gerencia de las
personas expuestas a la sífilis infecciosa. Afortunadamente, de
las muchas infecciones congénitas, la sífilis es haber prevenido no
solamente lo más fácilmente posible pero también la más
susceptible a la terapia.
Sífilis Primaria:
La sífilis primaria sigue un período de la incubación
de 10 a 90 días (promedio 3 semanas), solamente de generalmente menos
de 6 semanas. Durante embarazo, la lesión genital primaria, o
las lesiones a veces múltiples, puede estar de tal tamaño pequeño o
estar así que localizado en cuanto a vaya inadvertido. Por
ejemplo, un chancre cervical es más común en mujeres embarazadas,
probablemente debido a la inoculación de la cerviz friable. Los
chancres clásicos son lesiones solitarias, úlcera firme sin dolor
con los bordes levantados y una base granular. Persiste por 2
semanas to6 y después cura espontáneamente pero es acompañado a
menudo por nodos de linfa inguinal no-blandos, agrandados.
El análisis histologic revela, la ausencia de la infección
secundaria, una célula extensa del plasma e infiltración linfática
con la proliferación endothelial extensa. El organismo no es
detectado por las técnicas que se manchan convencionales que utilizan
la capacidad de las sales de plata de delinear los contornos del
organismo o por microscopia del oscuro-campo de una preparación
mojada de la lesión primaria.
Sífilis Secundaria:
La etapa secundaria de la sífilis manifiesta generalmente
3 a 6 semanas después de que ha ocurrido el chancre primario.
Las lesiones de la sífilis secundaria son la consecuencia de;
difusión hematogenous y réplica selectiva de treponemas en
los sitios de la temperatura del cuerpo ligeramente reducida que
producen condiciones más óptimas para la réplica, es decir piel y
membranas mucosas. La fase secundaria es caracterizada por una
erupción generalizada, sobre todo en las membranas mucosas, las
palmas de las manos y los soles de los pies. Las lesiones
reconocibles cutáneas se han observado en casi cada sistema del
órgano. Un individuo, durante la fase secundaria de la
sífilis, puede exhibir dulzura del hueso cuando se aplica la
presión. En casos raros, el iritis y la alopecia pueden
ocurrir. La lesión cutánea de la etapa secundaria de la
sífilis es una lesión papular, excepto en áreas
intertriginous donde está condylomatous. Las lesiones
contienen el número grande de la espiroqueta y el paciente es capaz
de transmitir enfermedad y debe ser mirado como altamente infeccioso a
ésos en el ambiente inmediato. Las lesiones múltiples
pequeñas de la etapa diseminada de la sífilis adquirida persisten
las semanas del formulario a los meses. Si la inmunidad
systemic no puede convertirse, un tipo florid de sífilis
secundaria mala llamada infección ocurre en cuál se asemejan las
lesiones secundarias al chancre primario. Los pacientes con
esta etapa de la enfermedad tienen altos títulos del anticuerpo a los
antígenos trponemal y no-non-treponemal específicos y pueden
conducir a la deposición del complejo inmune en los riñones.
Mientras que el anfitrión no puede contener la infección
inicial, intradérmica re-desafi’e con pallidum del T. es poco probable
inducir un chancre. Esta situación, en la cual el anfitrión
resiste re-desafi’a pero no puede al claro la infección inicial,
se llama premunition.
Estado latente:
La tercera etapa, estado latente, es una etapa de la
enfermedad en la cual la inmunidad systemic del anfitrión es
suficiente suprimir toda la evidencia morfológica de la réplica
treponemal. Si la enfermedad subsecuente (sífilis terciaria)
se convierte, es una función parcial no solamente de la inmunidad
transmitida por células combinada y de la inmunidad humoral pero
también la virulencia del organismo. Las recaídas secundarias
durante estado latente ocurren en el 25% de pacientes untreated,
sobre todo en el primer año del estado latente. En los casos
restantes, la recaída ocurre en los cinco años que sobrevienen.
El primer período del año se llama estado latente temprano.
La sífilis terciaria aparece un a 20 años después de la
inducción del estado latente. La goma aparece en tejido fino y
visceras suaves. Mientras que la implicación visceral tiende
para ser la regla, la goma puede aparecer subcutáneo. El
problema más común encontrado es cómo manejar el paciente
asintomático con sífilis untreated de más de una duración del
año. La puntura lumbar ofrece poco o nada de ventajas
adicionales y no es rentable en pacientes con última sífilis
sintomática a condición de que la terapia es la de la
neuro-si’filis (3).
Sífilis Congénita (CS):
La sífilis congénita es sobre todo una reflexión del
cuidado prenatal inadecuado. Cualquier etapa de la sífilis
maternal puede dar lugar a la infección fetal. La terapia
maternal dada temprano en la infección es a menudo adecuada suprimir
la réplica spirochetal en el tejido fino fetal. La placenta,
como el conceptus, está implicada en el proceso de la enfermedad.
El placentitis sifilítico es manifestado por un aumento
marcado en peso placentario tales que el cociente placentario-fetal
del peso está en la gama de 1:3 o aún 1:2. Debido a la época
muy larga de la división de T. Pallidum comparada a la de la mayoría de las bacterias, la
infección de los productos del concepto no tiende para dar lugar al
aborto inmediato. El CS que sigue la difusión
hematogenous da lugar a la implicación múltiple del órgano. El pallidum del T. cruza
placenta y puede implicar el órgano fetal en cualquier momento
durante la gestación; sin embargo, las lesiones inflamatorias
indicativas de una respuesta del anfitrión con el plasmacytoid de
las células del plasma no ocurren hasta la vigésima semana de la
gestación en sífilis congénita. La implicación extensa del
órgano puede ser responsable de una anemia hemolítica,
thrombocytopenia, y hepato-spleenomegaly. Estas
manifestaciones de la enfermedad pueden o no se pueden asociar a las
lesiones de la membrana cutánea y mucosa.
La sífilis congénita (CS) se diagnostica raramente en
el período neonatal. Ha llegado a ser cada vez más evidente
que en poblaciones de riesgo elevado, la vigilancia serologic a la
hora de la entrega necesita convertirse en parte de cuidado prenatal
comprensivo. Un infante nacido a una madre que embarazo fue
complicado con sífilis tendrá dentro de su anticuerpo intravascular
de IgG del compartimiento del origen maternal. Estos
anticuerpos cuantitativo y pueden enmascarar cualitativo una respuesta
fetal a la infección, que es predominante IgM en carácter.
La cuerda VDRL y los títulos de FTA-ABS corresponden a
ésas determinados para el suero maternal. Si ha ocurrido la
infección intrauterina, la sangre de la cuerda o el suero neonatal
contendrá un compuesto de IgG de la derivación maternal e IgM.
fetal endógeno Children nacido de una madre seropositiva debe ser
supervisado periódicamente para mientras 3 meses para el anticuerpo
de FTA-IgM para excluir la posibilidad de inicio demorado de la
infección.
Los infantes con la sífilis congénita (CS) deben
tener una examinación flúida cerebroespinal (CSF) antes del
tratamiento, puesto que los resultados influenciarán terapia.
Se recomienda la penicilina y las dosis del tratamiento se
discuten abajo. Otros antibióticos no se recomiendan para el
CS neonatal. En los infantes recién nacidos más seriamente
afectados, una reacción de Herxheimer ocurre a menudo en el curso
de la terapia de la penicilina. Los infantes deben ser tratados
en el nacimiento si el tratamiento maternal era inadecuado o
desconocido, si las drogas con excepción de la penicilina fueron
dadas, o si la carta recordativa adecuada del infante no puede ser
asegurada.
Consideraciones y uso diagnósticos de las pruebas de
Serologic:
Las examinaciones de Darkfield y las pruebas directas
del anticuerpo fluorescente de la lesión exudan o el tejido fino es
los métodos definitivos para diagnosticar sífilis temprana.
Una diagnosis presunta es posible con el uso de dos tipos de
pruebas serologic para la sífilis: (a) no-non-treponemal
(e.g., laboratorio de investigación venéreo de la enfermedad
{VDRL} y RPR) y (b) treponemal (e.g., análisis absorbido
{FTA-ABS} y micro-hemagglutination del anticuerpo treponemal
fluorescente para el anticuerpo al pallidum del
T. {MHA-TP}). El uso de solamente un tipo
de prueba es escaso para la diagnosis porque ocurren los resultados de
la prueba no-non-treponemal falso-positivos de vez en cuando
secundario a las varias condiciones médicas. los títulos
No-non-treponemal del anticuerpo de la prueba correlacionan
generalmente con actividad de la enfermedad, y los resultados se deben
divulgar cuantitativo. Un cambio cuádruple en el título,
equivalente a un cambio de dos dilusiones (e.g., a partir la 1:16 a
1:4 o a partir la 1:8 a 1:32), generalmente se considera necesario
para demostrar una diferencia clínico importante entre dos resultados
de la prueba no-non-treponemal que fueron obtenidos usando la misma
prueba serologic. Se espera que la prueba
no-non-treponemal llegue a ser eventual non-reactive después
del tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes, los
anticuerpos no-non-treponemal pueden persistir en un título bajo
por un período largo, a veces para el resto de sus vidas. Esta
respuesta se refiere como la reacción del serofast. La
mayoría de los pacientes que tienen pruebas treponemal reactivas
tendrán pruebas reactivas para el resto de sus vidas, sin importar
actividad del tratamiento o de la enfermedad. Sin embargo,
15%-25% de pacientes tratados durante la etapa primaria pudo invertir
a ser serológico non-reactive después de 2-3 años. Los
títulos treponemal del anticuerpo de la prueba correlacionan mal
con actividad de la enfermedad y no se deben utilizar determinar
respuesta del tratamiento.
Las pruebas serologic secuenciales deben ser realizadas
usando el mismo método de prueba (e.g., VDRL o RPR),
preferiblemente por el mismo laboratorio. Los VDRL y los
RPR son igualmente válidos, pero los resultados cuantitativos de
las dos pruebas no pueden ser comparados directamente porque los
títulos de RPR son a menudo ligeramente más altos que títulos de
VDRL.
los pacientes VIH-INFECTADOS pueden tener resultados de
la prueba serologic anormales (es decir, inusualmente arriba, los
títulos inusualmente bajos, y que fluctúan). Para tales
pacientes con los síndromes clínicos sugestivos de sífilis
temprana, el uso de otras pruebas (e.g., biopsia y microscopia
directa) debe ser considerado. Sin embargo, porque la mayoría
de los pacientes VIH-INFECTADOS, las pruebas serologic aparecen
ser exactas y confiables para la diagnosis de la sífilis y para la
evaluación de la respuesta del tratamiento.
Ninguna prueba no se puede utilizar para diagnosticar
todas las cajas de neuro-si’filis. La diagnosis de la
neuro-si’filis se puede hacer basado en varias combinaciones de los
resultados de la prueba serologic reactivos, anormalidades de la
cuenta flúida cerebroespinal o de la proteína de la célula
(CSF), o un VDRL-CSF reactivo con o sin manifestaciones
clínicas. La cuenta del leucocito del CSF se eleva
generalmente (mayor de 5 WBCs/mm3) cuando la neuro-si’filis
está presente, y también es una medida sensible de la eficacia de la
terapia. El VDRL-CSF es la prueba serologic estándar para
el CSF; cuando es reactivo en ausencia de la contaminación
substancial de CSF con sangre, se considera diagnóstico de la
neuro-si’filis. Sin embargo, el VDRL-CSF puede ser
non-reactive cuando la neuro-si’filis está presente.
Algunos expertos recomiendan el realizar de una prueba de
FTA-ABS en el CSF. El CSF FTA-ABS es menos
específico (es decir, resultados falso-ma’s positivos de las
producciones) para la neuro-si’filis que el VDRL-CSF. Sin
embargo, la prueba se cree para ser altamente sensible, y algunos
expertos creen que una prueba negativa del CSF FTA-ABS excluye
neuro-si’filis.
Sífilis primaria y secundaria del tratamiento -:
La penicilina parenteral G se ha utilizado con eficacia
por cuatro décadas para lograr una curación local (es decir, el
curativo de lesiones y la prevención de la transmisión sexual) y
para prevenir últimos sequelae. Sin embargo, no se ha
realizado ningunos ensayos comparativos adecuadamente conducidos para
conducir la selección de un régimen óptimo de la penicilina (es
decir, la dosis, la duración, y la preparación).
Substancialmente pocos datos están disponibles refiriéndose a
regímenes del nonpenicillin.
El régimen recomendado para los pacientes de los adultos
que tienen sífilis primaria o secundaria se debe tratar con el
régimen siguiente: Penicilina G del benzathine 2.4 millones
de unidades IM en una sola dosis (1.2 millones de unidades en cada
nalga).
NOTA: Las recomendaciones para tratar mujeres
embarazadas y a pacientes VIH-INFECTADOS para la sífilis se
discuten abajo.
Alergia Especial De la Penicilina De las Consideraciones
Los pacientes penicilina-ale’rgicos de
Nonpregnant que tienen sífilis primaria o secundaria deben ser
tratados con uno de los regímenes siguientes. La carta
recordativa cercana de tales pacientes es esencial.
Regímenes Recomendados: Magnesio de Doxycycline
100 oral dos veces un día por 2 semanas, O magnesio del
tetracycline 500 oral cuatro veces al día por 2 semanas.
Hay menos experiencia clínica con doxycycline que con
el tetracycline, pero la conformidad es probable ser mejor con
doxycycline. La terapia para un paciente que no pueda tolerar
doxycycline o el tetracycline debe depender encendido si la
conformidad del paciente con el régimen de la terapia y con las
examinaciones de la carta recordativa puede ser asegurada.
Las consideraciones pharmacologic y bacteriológicas
sugieren que el ceftriaxone sea eficaz, pero los datos referentes a
ceftriaxone son limitados y la experiencia clínica es escasa para
permitir la identificación de últimas fallas. La dosis y la
duración óptimas no se han establecido para el ceftriaxone, pero
un régimen diario sugerido de 1 g puede ser considerado si los
niveles treponemacidal en la sangre se pueden mantener por 8-10
días. La terapia single-dose del ceftriaxone no es eficaz
para la sífilis que trata.
Para los pacientes nonpregnant que conformidad con
terapia y carta recordativa puede ser asegurada, un régimen
alternativo es magnesio del erythromycin 500 oral cuatro veces al
día por 2 semanas. Sin embargo, el erythromycin es menos
eficaz que los otros regímenes recomendados.
Los pacientes que conformidad con terapia o carta
recordativa no puede ser asegurada deben ser desensibilizados y ser
tratados con la penicilina. La piel que prueba para la alergia
de la penicilina puede ser útil en algunas circunstancias en las
cuales los reactivo y la maestría para realizar la prueba esté
adecuadamente disponibles.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es una reacción
febril aguda — acompañada a menudo por dolor de cabeza, myalgia,
y otros síntomas que pudieron ocurrir en el plazo de las primeras 24
horas después de cualquier terapia para la sífilis; los
pacientes deben ser aconsejados de esta reacción adversa posible.
La reacción de Jarisch-Herxheimer ocurre a menudo entre los
pacientes que tienen sífilis temprana. Los antipyretics
pueden ser recomendados, pero ningunos métodos probados previenen
esta reacción. La reacción de Jarisch-Herxheimer puede
inducir el trabajo temprano o causar señal de socorro fetal entre
mujeres embarazadas. Esta preocupación no debe prevenir ni
demora terapia.
Embarazo:
Los pacientes embarazados que son alérgicos a la
penicilina deben ser desensibilizados, en caso de necesidad, y ser
tratados con la penicilina.
Sífilis primaria o secundaria hacia adentro primero y
segundo trimestre: Unidades de G de la penicilina del
benzathine 2.4 millones de suman (1.2 millones en cada nalga) en
una sola sesión; ruta de la administración: IM;
o unidades acuosas de G de la penicilina de la procaína 4.8
millones de suman: 600.000 unidades diarias; ruta de la
administración: IM, duración de la terapia 8 días.
Sífilis primaria o secundaria en el tercer trimestre:
Unidades acuosas de G de la penicilina de la procaína 4.8
millones de suman: 600.000 unidades diarias para 8 unidades de G
de los días o de la penicilina del benzathine 2.4 millones de
siguieron por 1.2 millones de unidades en cada uno de las 3 visitas
siguientes de la clínica, 4 días aparte; ruta de la
administración: IM.
Sífilis latente de menos de una duración del año:
Penicilina G del benzathine 2.4 millones de totales de las
unidades en una sola sesión; ruta de la administración:
IM; o unidades acuosas de G de la penicilina de la
procaína 4.8 millones de suman: 600.000 unidades diarias por 8
días, ruta de la administración: IM.
Sífilis latente de Indeterminant o de más de una
duración del año: Unidades de G de la penicilina del
benzathine 7.2 millones de suman: 2.4 millones de unidades
semanales por 3 semanas sucesivas; ruta de la administración:
IM; o la penicilina acuosa de la procaína 9 millones
de unidades suma: 600.000 unidades diarias; ruta de la
administración: IM por 15 días; o el estearato del
erythromycin, ethysuccinate, o basa (droga alterna de la
opción) el magnesio 500 cada 8 horas; ruta de la
administración: oral por 15 días.
Régimen recomendado para los niños:
Después del período recién nacido, los niños en
quienes se diagnostica la sífilis deben tener una examinación del
CSF para detectar neuro-si’filis asintomática, y los
expedientes médicos del nacimiento y maternales deben ser repasados
para determinar si el niño tiene sífilis congénita o adquirida.
Los niños con sífilis primaria o secundaria adquirida deben
ser evaluados (consulta incluyendo con servicios de la
niño-proteccio’n) y ser tratados usando el régimen pediátrico
siguiente.
Penicilina G 50.000 units/kg IM del benzathine,
hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades en una sola
dosis.
Otras Consideraciones De la Gerencia:
Todos los pacientes que tienen sífilis deben ser probados
para la infección del VIH. En las áreas geográficas en las
cuales el predominio del VIH es alto, los pacientes que tienen
primario sífilis deben ser reexaminados para el VIH después de 3
meses si el primer resultado de la prueba del VIH era negativo.
Esta recomendación llegará a ser particularmente importante si
puede ser demostrado que la terapia antivirus intensiva administrada
pronto después del sero-conversion del VIH es beneficiosa.
Los pacientes que tienen sífilis y que también tienen
síntomas o los señales que sugieren la enfermedad neurológica
(e.g., meningitis) o la enfermedad oftálmica (e.g., uveitis)
deben ser evaluados completo para la neuro-si’filis y la enfermedad
de ojo sifilítica; esta evaluación debe incluir análisis del
CSF y la examinación ocular de la rajar-la’mpara. Tales
pacientes deben ser tratados apropiadamente según los resultados de
esta evaluación.
La invasión del CSF por el
pallidum del T. acompañado por las anormalidades
de CSF es común entre los adultos que tienen sífilis primaria o
secundaria. Sin embargo, los neurosyphilis se convierten en
solamente algunos pacientes después del tratamiento con los
regímenes descritos en este informe. Por lo tanto, a menos que
los señales o los síntomas clínicos de la implicación neurológica
u oftálmica estén presentes, la puntura lumbar no se recomienda para
la evaluación rutinaria de los pacientes que tienen sífilis primaria
o secundaria.
Siga -Hacia arriba:
Las fallas del tratamiento pueden ocurrir con cualquier
régimen. Sin embargo, la determinación de respuesta al
tratamiento es a menudo difícil, y no se ha establecido ningunos
criterios definitivos para la curación o la falla. Los títulos
de la prueba de Serologic pueden declinar más lentamente para los
pacientes que tenían previamente sífilis. Los pacientes deben
ser reexaminados clínico y serológico en 6 meses y 12 meses;
una evaluación más frecuente puede ser prudente si la carta
recordativa es incierta.
Pacientes que tienen los señales o síntomas que
persistan o se repitan o que tienen un aumento cuádruple sostenido en
el tratamiento probablemente fallado no-non-treponemal del título
de la prueba (es decir, en comparación con el título de la línea de
fondo o un resultado subsecuente) o re-fueron infectados.
Estos pacientes deben ser retirados después de la nueva
evaluación para la infección del VIH. A menos que la
reinfección con pallidum del T. esté segura, una puntura lumbar también debe ser
realizada.
La falla de los títulos no-non-treponemal de la prueba
de declinar cuatro veces en el plazo de 6 meses después de la terapia
para la sífilis primaria o secundaria identifica a personas en el
riesgo para la falla del tratamiento. Tales personas deben ser
reevaluadas para la infección del VIH. La gerencia óptima de
tales pacientes es confusa. En un mínimo, estos pacientes deben
tener carta recordativa clínica y serologic adicional. los
pacientes VIH-INFECTADOS deben ser evaluados más con frecuencia
(es decir, en los intervalos de tres meses en vez de los intervalos de
seis meses). Si la carta recordativa adicional no puede ser
asegurada, se recomienda el retratamiento. Algunos expertos
recomiendan la examinación del CSF en tales situaciones (4).
Cuando retiran a los pacientes, la mayoría de los
expertos recomiendan el retratamiento con tres inyecciones semanales
de la penicilina G del benzathine 2.4 millones de unidades IM, a
menos que la examinación del CSF indique que la neuro-si’filis
está presente.
Las preparaciones Largo-que actu’an de la penicilina
siguen siendo el tratamiento de la opción para todas las etapas de la
sífilis, sin importar estado del VIH. El uso inadecuado de la
penicilina del procai’na-procaine-benzathine en vez de la
penicilina G del benzathine se ha divulgado, y puede dar lugar a
falla y a complicaciones del tratamiento tales como neurosyphilis.
las combinaciones de la penicilina de la Benzathine-procai’na
y la penicilina oral no son eficaces para el tratamiento de la
sífilis. Las terapias alternativas tales como doxycycline
son menos eficaces y deben ser utilizadas solamente si hay una
contraindicación médica a la penicilina G del benzathine;
la continuación cercana es esencial en estos pacientes.
El uso del azithromycin como tratamiento alternativo para la
sífilis no se recomienda, pues ha emergido la evidencia de la
resistencia. (5). Los casos raros de neurosyphilis
sintomáticos se han divulgado entre los hombres VIH-INFECTADOS,
destacando la necesidad de un examen neurológico cuidadoso en todos
los pacientes con sífilis y una prueba de la sífilis en todos los
pacientes del en-riesgo (6).
Gerencia de los socios del sexo:
La transmisión sexual del pallidum
del T. ocurre solamente cuando las lesiones
sifilíticas mucocutáneas están presentes; tales
manifestaciones son infrecuentes después del primer año de la
infección. Sin embargo, las personas expuestas sexual a un
paciente que tenga sífilis en cualquier etapa deben ser evaluadas
clínico y serológico según las recomendaciones siguientes:
- La sífilis latente de las personas que fueron expuestas
en el plazo de los 90 días que precedían la diagnosis de primario,
secundaria, o temprana en un socio del sexo pudo ser infectada incluso
si es seronegativa; por lo tanto, tales personas deben ser
tratadas presunto. - La sífilis latente de las personas que fueron expuestas
mayor de 90 días antes de la diagnosis de primario, secundaria, o
temprana en un socio del sexo debe ser tratada presunto si los
resultados de la prueba serologic no están disponibles
inmediatamente y la oportunidad para la carta recordativa es incierta. - Para los propósitos de la notificación del socio y el
tratamiento presunto de los socios expuestos del sexo, los pacientes
con sífilis de la duración desconocida que tienen alto los títulos
serologic no-non-treponemal de la prueba (es decir, mayor que o
igual a 1:32) pueden ser considerados como teniendo sífilis temprana.
Sin embargo, los títulos serologic no se deben utilizar para
distinguir temprano de última sífilis latente con el fin de
determinar el tratamiento. - Los socios a largo plazo del sexo de los pacientes que
tienen última sífilis deben ser evaluados clínico y serológico
para la sífilis y ser tratados en base de los resultados de la
evaluación.
Los períodos antes de que el tratamiento usado para
identificar a socios del sexo del en-riesgo sea (a) 3 meses más la
duración de los síntomas para la sífilis primaria, (b) 6 meses más
la duración de los síntomas para la sífilis secundaria, y (c) 1
año para la sífilis latente temprana.
Tratamiento de la sífilis latente: se
piensa prevenir ocurrencia o la progresión de últimas
complicaciones. Aunque la experiencia clínica soporta la
eficacia de la penicilina en lograr estas metas, la evidencia limitada
está disponible para la dirección en elegir regímenes específicos.
Hay evidencia mínima para soportar el uso de los regímenes de
la no-penicilina.
Regímenes recomendados para los adultos – los regímenes
siguientes se recomiendan para los pacientes nonallergic que tienen
examinaciones normales del CSF (si está realizado):
Sífilis Latente Temprana: Penicilina G del
benzathine 2.4 millones de unidades IM en una sola dosis.
Última sífilis latente o sífilis latente de la
duración desconocida: Unidades de G de la penicilina del
benzathine 7.2 millones de suman, administrado como tres dosis de
2.4 millones de unidades IM por cada uno en los intervalos de una
semana.
Regímenes recomendados para los niños: Después
del período recién nacido, los niños en quienes se diagnostica la
sífilis deben tener una examinación del CSF para excluir
neuro-si’filis, y los expedientes médicos del nacimiento y
maternales deben ser repasados para determinar si el niño tiene
sífilis congénita o adquirida. Más viejos niños con sífilis
latente adquirida deben ser evaluados según lo descritos para los
adultos y tratados usando los regímenes pediátricos siguientes.
Estos regímenes están para los niños no-ale’rgicos que han
adquirido sífilis y que resultados de la examinación del CSF eran
normales.
Sífilis Latente Temprana: Penicilina G 50.000
units/kg IM del benzathine, hasta la dosis del adulto de 2.4
millones de unidades en una sola dosis.
Última sífilis latente o sífilis latente de la
duración desconocida: Penicilina G 50.000 units/kg IM del
benzathine, hasta la dosis del adulto de 2.4 millones de unidades,
administrada como tres dosis en los intervalos de una semana (total
150.000 units/kg hasta la dosis del total del adulto de 7.2
millones de unidades).
Recomendaciones de la CDC:
La CDC en los Estados Unidos recomienda la sífilis que
prueba para todas las mujeres durante los primeros tiempos del
embarazo. En áreas donde está alto el predominio de la
sífilis o entre mujeres en el alto riesgo, la prueba se debe hacer
dos veces en el tercer trimestre, incluyendo una vez en la entrega.
Todas las mujeres que entregan a infante del stillborn
después de la gestación de 20 semanas deben ser probadas. En
las poblaciones en quienes el uso del cuidado prenatal no es óptimo,
la CDC recomienda la investigación rápida de la tarjeta-prueba
del reagin del plasma (RPR) y el embarazo del tratamiento (si la
prueba de la RPR-tarjeta es reactiva) se determina en ese entonces.
La investigación de la sífilis también se debe ofrecer en
departamentos de la emergencia, cárceles, prisiones, y otros ajustes
que proporcionen cuidado episódico a las mujeres embarazadas en el
alto riesgo para la sífilis.
Llegue hasta a y el uso del cuidado prenatal comprensivo
para las mujeres y los adolescentes que son sin seguro o cubierto por
los programas públicos del seguro (e.g., Medicaid, las
clínicas migratorias de la salud, y el servicio médico indio) debe
ser promovido por las comunidades, los abastecedores del
salud-cuidado, y las organizaciones del gobierno, y la conciencia
pública se deben aumentar sobre el riesgo persistente para la
sífilis congénita (CS). Cuide para las mujeres con sífilis
que utilizan servicios médicos prenatales podrían ser mejoradas
aumentando la adherencia de los abastecedores a las pautas de la
investigación y del tratamiento con recordatorios y la regeneración
sobre sus prácticas prenatales de la investigación y del tratamiento
de la sífilis. Los esfuerzos en curso de formar y de mantener
coaliciones para desarrollar, para poner, y para evaluar actividades e
interventions de la eliminación en ejecucio’n de la sífilis
también pueden asistir a reducir el predominio de la sífilis entre
mujeres de la edad reproductiva y, alternadamente, a eliminar el
CS.
Nota Del Redactor:
El progreso substancial se ha hecho en la eliminación de
sífilis en los Estados Unidos. De 2000, el número de los casos
congénitos de la sífilis (CS) era el más bajo puesto que la
definición revisada del caso fue puesta en ejecucio’n en 1988, y toda
sino dos estados resolvió el objetivo nacional de la salud para 2000.
Las tarifas en 2000 declinaron 51.8% desde 1997, el año que
precedía el comienzo de los esfuerzos de la eliminación de la
sífilis. Los interventions diseñaron prevenir, detectar, y
la sífilis del convite en mujeres de la edad reproductiva pudo haber
tenido un papel substancial en estas declinaciones. Muchos de
estos esfuerzos apuntaron a poblaciones de la minoría de
racial/ethnic con las tarifas más altas del CS y fueron
situados sobre todo en el sur. La eliminación del CS es
factible debido a los números limitados de casos y de su
distribución altamente focal; sin embargo, la piedra angular de
la eliminación del CS es detección temprana de la sífilis y del
tratamiento con la penicilina, que es barata, extensamente disponible,
eficaz, y la caja fuerte para la madre y el feto.
Aunque el concepto de las mujeres embarazadas de la
investigación para la sífilis es simple, poner los programas en
ejecucio’n no es. En países industrializados, a pesar de las
recomendaciones para el embarazo temprano que defiende, los partos
muertos y las infecciones en infantes ocurren. La sífilis
congénita (CS) se puede prevenir, con la prevención o la
detección de la infección en mujeres embarazadas. Los
programas que promueven un sexo o un control más seguro de la
infección sexual transmitida en la comunidad prevendrán la
infección maternal. Los responsables de la política sanitaria
y los gerentes de programa son jugadores dominantes en asegurarse de
que un programa recibe la ayuda política, logística y financiera
adecuada.
Suggested Reading:
- World Health Organization
The Global Elimination of Congenital Syphilis: Rationale and Strategy for Action (pdf) - Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Congenital Syphilis - National Institutes of Health (NIH)
Congenital Syphilis
References:
- Finelli L, Berman SM, Koumans EH, Levine WC. Congenital Syphilis. Bulletin of the World Health Organization 1998;76,Suppl 2:126-128
- CDC. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta, Georgia: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for HIV, STD, and TB Prevention, 1999:10-31
- Wiesel J, Rose DN, Silver AL, et al. Lumbar puncture in asymptomatic late syphilis. An analysis of the benefits and risks. Arch Intern Med 1985;145:465-468
- Walker DG, Walker GJ. Forgotten but not gone: the continuing scourge of congenital syphilis. Lancet Infectious Diseases 2002;2:432-436
- Lukehart SA, Godornes C, Molini BJ et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland [see comment]. N Engl J Med 2004;251(2)154-158
- CDC. Symptomatic early neurosyphilis among HIV-positive men who have sex with men-four cities, United States, January 2002-June 2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(25):625-628