Évaluation D’Urodynamic : Pressions de point de fuite et profil uréthral de pression

Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
Concession éducative fournie par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).

Les tentatives d’évaluer et la qualité du rôle de
l’urètre dans le stockage et les troubles de vider ont mené au
développement et à l’utilisation des études uréthrales de pression
de point de profilométrie et de fuite de pression. La pression
de point de fuite (LPP) est une mesure de la pression abdominale de
quantité ou de la pression de detrusor exigée pour surmonter la
résistance de sortie et pour produire l’incontinence. La
profilométrie uréthrale de pression est une représentation
graphique de pression dans l’urètre aux points successifs sur sa
longueur. Il n’y a aucun consensus général sur la façon dont
mieux évaluer la fonction uréthrale chez les femmes avec le
dysfonctionnement inférieur d’appareil urinaire. Dans le
meilleur des cas, la fonction uréthrale est évaluée
quantitativement dans l’espoir de fournir les paramètres objectifs
qui peuvent être employés pour prendre des décisions cliniques
importantes. Le continence urinaire dépend de la pression
dans l’urètre excédant la pression dans la vessie à tout moment,
même avec des augmentations de pression abdominale. Le
contribution à la conformité uréthrale normale et la pression sont
les muscles uréthraux lisses et striés ; tissu fibroelastic

du mur uréthral ; tension vasculaire provoquée par le réseau
riche et spongieux autour de l’urètre ; et compression
extrinsèque de musculature pelvienne environnante de plancher.
L’urètre se trouve sur la couche de support composée de fasce
endopelvic et de mur vaginal antérieur. Cette couche est
structurellement écurie en raison de son attachement bilatéral
(comme hamac) au bassin de fasces de tendineus d’arcus et à
l’ani de levator. Les pressions d’Intraabdominal

compriment l’urètre pour clôturer son lumen ; c’est-à-dire,
la pression uréthrale de fermeture pendant l’effort monte parce que
l’urètre est comprimé.

Le but de ce document est de passer en revue les
définitions, la méthodologie, les variables d’interprétation, et
les applications cliniques de ces tests. Un des concepts les
plus importants à mettre en avant est ces dernières années que « à
stockage proportionné à la basse pression intravesical » évitera
les changements supérieurs délétères d’appareil urinaire des
patients présentant l’obstruction de sortie de vessie et/ou le
dysfonctionnement inférieur neuromusculaire d’appareil urinaire.
L’application de ce concept aux patients présentant des
problèmes de stockage provoqués par conformité diminuée a
également eu comme conséquence le concept du « point de fuite » comme
morceau significatif de données urodynamic. Cette « pression
de point de fuite de detrusor » n’est pas identique comme « la
pression de point de fuite d’abdominal/coughing Valsalva ».
Le dernier paramètre se rapporte à la pression vesical
produite par la tension, qui est nécessaire pour surmonter la
résistance sphincteric et pour produire l’incontinence.

Pressions de Point de Fuite (LPPs)

Une méthode alternative pour évaluer ou évaluer
objectivement la résistance et la fonction uréthrales est la
pression de point de fuite. L’incontinence d’effort est fuite
pression-induite abdominale. Une mesure de la pression
abdominale exigée pour causer la fuite est la pression abdominale ou
d’effort de fuite de point. Les pressions abdominales et de

detrusor de fuite de point déterminent la résistance uréthrale
à deux forces expulsive différentes. En ce qui concerne
l’urètre, ces deux forces (abdominales et pression de detrusor)
sont le total de somme des forces agissant sur l’urètre de causer la
fuite.

Définitions :

La pression de point de fuite est la pression précise à
laquelle la fuite se produit, exigeant d’une attention particulière
d’observer le moment de la fuite et la pression de vessie à ce
moment-là. Elle examine la quantité de pression abdominale
exigée pour conduire le fluide à travers le sphincter uréthral (la
pression d' »ouverture ») uréthrale. L’étude est employée pour
différencier entre l’incontinence véritable d’effort (GSI)
provoquée par l’hypermobilité de cou de vessie contre cela provoqué
par l’insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD). L’étude
de la pression de point de fuite de Valsalva (VLPP) mesure la
compétence du mécanisme uréthral de fermeture. Le test
dépend de la capacité du patient de soutenir vers le bas lentement
à une force croissante jusqu’à ce que des pressions appropriées
soient produites. Fuyez les pressions de point, abdominales et
la vessie, reflètent réellement la résistance de sortie lorsque ces
forces induisent individuellement la fuite. Ni l’une ni l’autre
pression de point de fuite ne reflète la force ou le caractère de la
contraction de detrusor.

La pression abdominale ou d’effort (toux ou manoeuvre de

Valsalva) de fuite de point (ALPP) — c’est une mesure de la
compétence d’effort de l’urètre ou une mesure de la capacité de
l’urètre de résister aux forces expulsive de la pression
abdominale. C’est la quantité de pression abdominale (en
centimètre H₂O) requis pour
surmonter la résistance uréthrale et pour produire la fuite d’urine.
Detrusor ou pression de point de fuite de vessie — c’est une
mesure de la résistance de l’urètre à la pression de detrusor
comme force expulsive. Une pression de point de fuite de

detrusor est liée à la fonction supérieure de région parce
qu’une pression élevée de point de fuite de detrusor est
associée à la propension pour la détérioration supérieure de
région.

Détermination des Pressions de Point de Fuite :

Il est exécuté en remplissant vessie jusqu’à ce qu’ou
on observe la fuite de l’urètre ou capacité de vessie est atteinte
en l’absence d’une contraction de detrusor. Dans le meilleur
des cas, la technique d’exécuter (toux ou Valsalva) une pression
abdominale de point de fuite devrait être normalisée et a exécuté
exactement la même manière chaque fois de permettre la comparaison
entre les patients et d’effectuer les études après traitement
signicatives. Beaucoup de polémiques existent concernant la
technique de ce test. Celles-ci incluent la taille de cathéter,
le volume de vessie, type de provocation, patient plaçant, comment
l’élévation réelle de la pression est déterminée, et comment
mieux réaliser l’essai en présence du prolapsus génital. La
technique généralement utilisée est — avec une duel-sonde
6-French micro-inclinez le capteur dans la vessie, remplir
soustrait cystometry est exécuté à un volume de vessie de 150 à
200 ml. Pour exécuter une pression de point de fuite de cou de
vessie, le cystometrogram remplissant est exécuté à un taux
remplissant plus lent, habituellement 25 mL/min. N n’assumant
aucune anomalie dans la conformité de vessie soyez présent, des
mesures de pression de point de fuite sont exécutés à ce volume.
Dans la position se reposante, le patient exécute une manoeuvre
graduellement plus vigoureuse de Valsalva jusqu’à ce que la fuite
se produise. La plus basse pression de vessie à laquelle la
fuite se produit est considérée la pression abdominale de point de
fuite. Si les patients ne fuient pas avec un Valsalva ou la
toux réitérée, le cathéter est enlevé de la vessie et les
manoeuvres provocatrices sont répétées avec de la pression
abdominale étant mesurée par l’intermédiaire d’un intravaginal

ou le cathéter intrarectal. Dans quelques patients la
pression peut se produire aux volumes et aux hautes pressions très
grands. Une fois qu’une pression de vessie de 40 centimètres H₂O est atteinte, l’étude peut
être terminée comme le remplissage continu au-dessus de cette
pression peut être dangereux. Des paramètres multiples ont
été montrés pour affecter les mesures abdominales de pression de
point de fuite. Ceux-ci incluent le calibre de cathéter,
l’endroit de cathéter (vaginal contre intravesical), le volume de
vessie, l’utilisation de la toux contre la manoeuvre de Valsalva
comme provocation, la position patiente, et l’utilisation d’un absolu
ou d’un changement de pression mesurée. Un rapport inverse
existe entre le volume de vessie et les pressions abdominales de point
de fuite. La région d’anthère de la polémique concerne
l’utilisation de la toux contre une manoeuvre de Valsalva comme
technique pour provoquer la perte d’urine. les pressions
Tousser-induites de point de fuite sont chronique plus élevées
que des pressions Valsalva-induites de point de fuite. Les
pressions de point de fuite de Valsalva ont été montrées d’avoir
l’excellente reproductibilité, avec test-essayent de nouveau des
coefficients de corrélation plus de de 0.9.

Application Clinique :

La pression abdominale de point de fuite est employée
comme mesure de sévérité pour le dysfonctionnement du mécanisme

sphincteric uréthral avec des implications concernant la gestion
chirurgicale. Beaucoup d’urologistes et uro-gynécologues
emploient des pressions abdominales de point de fuite en-dessous de 60
centimètres H₂O de définir
ISD ou type incontinence d’effort de III. Une pression de
point de fuite de moins de 100 centimètres H₂O est considérée évidence d’ISD par la FDA,
bien que beaucoup de spécialistes se sentent avec des valeurs de
60-100 le centimètre H₂O dans
« une zone grise ». De toute façon, l’histoire patiente et
d’autres résultats urodynamic doivent être considérés en
déterminant la gestion clinique appropriée. Il devrait
identifier que c’est le vesical et pas la pression abdominale qui
fournit l’énergie à l’urine d’entraînement à travers le sphincter
et l’incontinence de cause. La pression de point de fuite est
utile dans les patients d’évaluation présentant l’incontinence
d’effort. Essentiellement, c’est une mesure de l’interaction
entre la pression de detrusor et la résistance uréthrale.
Le LPP est largement considéré comme la meilleure mesure de
force uréthrale. Plus la résistance uréthrale pour tout
niveau donné de conformité de vessie est inférieure, plus la
pression de point de fuite et vice versa est inférieure. Dans
ces circonstances, l’incontinence sphincteric peut être
considérée un « bruit outre de la valve » pour protéger l’appareil
urinaire supérieur aux dépens de causer l’incontinence

sphincteric. Des pressions de point de fuite > 40
centimètres H₂O ont été
montrées au hydronephrosis de cause ou au reflux
vesicoureteral.

Pièges des pressions de point de fuite (LPPs) :

En dépit de la présomption originale qui
l’hypermobilité et le LPPs uréthraux étaient connexes, on l’a
démontré à plusieurs reprises qu’il n’y a aucune corrélation entre
deux. De plus, quelques données éditées de d’autres ont
prouvé qu’il y a un certain nombre de pièges avec cette technique.
Premièrement, la valeur numérique de LPP diminue
habituellement avec l’augmentation du volume de vessie et beaucoup de
patients qui ne fuient pas à un volume de 150 ml fuiront à des
volumes plus élevés de vessie. Deuxièmement, la présence du
cathéter, en particulier dans les patients présentant la basse
conformité uréthrale peut causer une altitude fausse dans LPP.
Quelques patients ne fuient pas du tout avec le cathéter en
place et ont l’incontinence sphincteric évidente et un bas ALPP

une fois que le cathéter est enlevé. Dans ces patients, la
taille de cathéter affecte également LPP ; plus le
cathéter est grand, plus le LPP est élevé. Troisièmement,
la visualisation radiologique de la fuite est beaucoup moins sensible
que la visualisation directe du méat uréthral. Il devrait
identifier que c’est le vesical et pas la pression abdominale qui
fournit réellement l’énergie à l’urine d’entraînement à travers
le sphincter et l’incontinence de cause. Ainsi, quand on emploie
ALPP cliniquement il est important (mentalement) ajoutent en
arrière la pression estimée de detrusor à l’ALPP d’atteindre
une évaluation vraie de VLPP.

Profil Uréthral de Pression (UPP)

Le profil uréthral de pression (UPP) est un
autre procédé généralement employé pour mesurer la compétence du
sphincter uréthral (résistance de sortie). Des études
d’UPP peuvent être employées pour différencier entre
l’incontinence véritable d’effort provoquée par l’hypermobilité de
cou de vessie et cela provoquée par l’insuffisance intrinsèque de
sphincter (ISD). Une technologie plus récente a présenté
l’utilisation des cathéters de micro-capteur.

Définitions :

La société internationale de Continence (ICS) a
normalisé la terminologie concernant la profilométrie uréthrale de
pression.

Le profil uréthral de pression (UPP) — indique la
pression intraluminale sur la longueur de l’urètre avec la vessie au
repos. En décrivant cette méthode, on devrait indiquer le type
et la taille de cathéter, la technique de mesure, le taux d’infusion,
le taux de retrait de cathéter, le volume de vessie, et la position
du patient.
La pression uréthrale maximum (MUP) — est la pression
maximum du profil mesuré.
La pression uréthrale maximum de fermeture (MUCP) — est la
différence entre la pression uréthrale maximum et la pression

intravesical.
Débit maximum (Qmax) — est la valeur mesurée maximum du
débit après correction pour des artefacts.
Le débit moyen (Qave) — est le volume vidé divisé par
temps d’écoulement.
Vidé volume — est tout le volume expulsé par l’intermédiaire
de l’urètre.
Le temps d’écoulement (TQ) — est l’excédent de temps que
l’écoulement mesurable se produit réellement. Quand
l’écoulement est intermittent, les intervalles de temps entre les
épisodes d’écoulement sont négligés.
Vide le temps — toute la durée de micturition, y compris
les interruptions. Quand vider est accompli sans interruption,
vider le temps est égal au temps d’écoulement.
Temps à l’écoulement maximum (TQmax) — est le temps
écoulé du début de l’écoulement à l’écoulement maximum.
Pour des patients présentant l’écoulement continu, TQmax

est approximativement un tiers de vider le temps dans normal et les
patients obstrués en raison de la prolongation de vider le temps dans
l’obstruction est principalement dû à une prolongation du membre
descendant de la courbe d’écoulement.
Longueur uréthrale fonctionnelle — est la longueur de
l’urètre le long duquel la pression uréthrale excède la pression
intravesical et la longueur uréthrale anatomique est toute la
longueur de l’urètre.
Le rapport de transmission de pression (PTR) — est l’incrément
dans la pression uréthrale sur l’effort comme pourcentage de
l’incrément simultanément rapporté dans la pression vesical.
Pour des profils d’effort obtenus pendant la toux, PTRs peut
être obtenu à un point quelconque le long de l’urètre. Si des
valeurs simples sont indiquées, la position de l’urètre devrait
être énoncée. Si plusieurs PTRs sont définis à
différents points le long de l’urètre, un profil de transmission de
pression est obtenu. La transmission de
limite est généralement employée, mais la
transmission implique un processus complètement passif.

Détermination du Profil Uréthral de Pression (UPP) :

De la pression uréthrale est mesurée au repos avec la
vessie à n’importe quel volume donné. Elle est habituellement
exécutée à la capacité maximum suivant un cystometrogram

remplissant (CMG). Le cathéter de vessie est tiré sur la
longueur de l’urètre pour documenter la pression et la longueur
uréthrales, et pour calculer la pression uréthrale maximum de
fermeture. Un test précis dépend du conforme de vessie et de
l’écurie restantes (aucune instabilité de detrusor) pendant le
test. Le taux auquel le cathéter est tiré peut affecter des
résultats aussi bien, avec un taux de 1-2 mm/sec généralement
considérés acceptables. De la pression uréthrale peut être
mesurée avec des cathéters de ballon, des cathéters de membrane,
des techniques de perfusion, ou des micro-capteurs. Avec des
cathéters de ballon, la fréquence de la réponse est déterminée
par le système de cathéter-manomètre. Elle intègre la
pression au-dessus de la longueur et de la circonférence du ballon
entier. Le système a un temps de montée de la mme. 40, ainsi
il ne peut pas donner probablement une indication précise de réponse
uréthrale aux efforts physiologiques. En outre, le ballon est
déformé par les variations de pression qui affectent la section du
ballon, ainsi les mesures sont tordues. Les techniques de
perfusion comportent l’utilisation d’un ou à deux voies des trous
latéraux par lesquels salin ou le gaz est inondé avec une pompe
motorisée de seringue. L’avantage de ce système est que le
fluide infusé empêche le colmatage. Cependant, n’importe
quelle élévation soudaine des résultats de pression en contact de
tissu bloquant au commencement le trou latéral, ayant pour résultat
une pression augmentée jusqu’au fluide d’infusion dégage le
colmatage. Non tous les systèmes liquides ont à temps
proportionné de réponse en fr3quence pour mesurer des profils
d’effort.

les Micro-capteurs sont actuellement les cathéters le
plus largement répandus pour des études uréthrales de pression dans
uni assouvit. Ces cathéters ont deux micro-capteurs ont
monté 6 centimètres de distant. Le capteur distal dans la
vessie mesure la pression de vessie, tandis que le cathéter plus
proximal manuellement ou mécaniquement est retiré par l’urètre.
les Micro-capteurs ont à temps de réponse proportionné
pour tous les aspects de la profilométrie uréthrale de pression.
Le support de paroi latérale du capteur fournit un
enregistrement plus reproductible des pressions mécaniques et du
liquide dans un tube pliant. Quelques chercheurs ont utilisé
les capteurs multiples le long de l’urètre pour évaluer
l’enregistrement stationnaire d’UPPs.

Application Clinique :

Une femelle normale UPP est symétrique dans la forme,
et l’asymétrie est généralement provoquée par une technique
défectueuse de mesure. Les valeurs pour la pression uréthrale
normale ont été notées dans diverses études diminuer avec les
changements du vascularization qui sont inévitables avec
l’augmentation de l’âge. Il y a tendance vers des pressions
uréthrales inférieures de fermeture et une longueur fonctionnelle
plus courte dans les patients incontinents d’effort que dans les
patients qui sont continent d’effort. La manière appropriée de
rapporter la fonction uréthrale est de soustraire hors des influences
de la pression de vessie (Pves). Ceci est connu en tant que
pression uréthrale de fermeture (Pclo) et est calculé comme :

Pclo = Pura — Pves. La pression uréthrale
maximum de fermeture (MUCP) peut être rapportée en soustrayant la
pression de Pves du point de la pression uréthrale maximum
(MUP). Cette formule est MUCP = MUP — Pves.
De la pression uréthrale maximum de fermeture plus de 30
centimètres H₂O sont
considérées normale, alors qu’un MUCP en-dessous de 20 est
considéré une indication de dysfonctionnement uréthral ou d’ISD.
Les valeurs de MUCP de 20-30 sont dans « une zone grise, » et
devraient être considérées avec l’autres histoire patiente et
information urodynamic.

Diagnostic de l’Incontinence véritable d’effort (GSI)
: Aucun paramètre d’une étude uréthrale de pression ne peut
être employé pour diagnostiquer GSI. Le rapport de
transmission de pression (PTR) est un test de la réponse dynamique de
l’urètre aux augmentations de la pression d’intraabdominal.
Il exige la mesure simultanée des pressions uréthrales et

vesical pendant la toux, permettant le calcul des quantités
relatives de pression abdominale transmises à chaque structure.
Le PTR peut être utilisé pour doser la fermeture uréthrale
pendant l’effort. Il est calculé en divisant une augmentation
uréthrale tousser-induite de pression par l’augmentation de
pression de vessie et en se multipliant par 100. Le PTR ne
devrait pas être considéré les tests de diagnostic à aider à
déterminer le type d’incontinence, mais les tests plus visés
évaluant la fonction et la position uréthrales.

Diagnostic de l’insuffisance intrinsèque de sphincter
(ISD) : On l’a suggéré que dans les patients présentant
des pressions uréthrales maximum inférieures de fermeture,
l’insuffisance intrinsèque de sphincter (ISD) soit la cause de
leur incontinence. Ainsi, une opération davantage a visé à
obstruer l’urètre, tel qu’une bride suburethral, injection d’un
agent volume-augmentant, ou probablement un sphincter urinaire
artificiel, devrait être utilisé. Quelques chercheurs,
identifiant cependant le potentiel d’une basse pression uréthrale
comme facteur de risque pour l’échec des cabinets de consultation de
suspension, ne considèrent pas que le plus grand taux de complication
de procédures de bride est justifié parce qu’un taux raisonnable de
traitement peut encore être obtenu avec le colposuspension.
Les diverses études ont noté le taux d’échec avec de divers
cabinets de consultation de procédé d’incontinence d’effort pour
être plus élevées dans les patients présentant de basses pressions
uréthrales de fermeture. Certaines de ces études ont employé
une coupure de 20 centimètres H₂O, mais dans d’autres études aucun point de coupure n’a
été employé.

Diagnostic d’instabilité uréthrale : Quand des
mesures de la pression uréthrale sont effectuées pendant remplir

cystometry, il n’est pas rare de noter des fluctuations dans la
pression uréthrale. Normalement ces fluctuations sont
synchrones avec le battement de coeur en raison de la pulsation
vasculaire uréthrale normale. Les fluctuations de pression
d’Artifactual provoquées par le mouvement uréthral de cathéter
sont communes et ne devraient pas être confondues dans les conditions
suivantes. L’association entre les variations de la pression
uréthrale (au moment où la pression uréthrale maximum de fermeture
au repos) et la fonction anormale de detrusor a été examinée.
Ce phénomène est connu en tant qu’instabilité uréthrale, qui
a été définie par la société internationale de Continence
(ICS) comme chute involontaire dans la pression intraurethral en
l’absence d’élévation de véritable pression de detrusor, ayant
pour résultat la fuite de l’urine. Bien qu’uninhibited la
relaxation uréthrale soit une cause documentée par bien
d’incontinence, il est très rare et sa gestion est actuellement
controversée. Cette forme d’instabilité uréthrale peut
réellement être une forme d’instabilité de detrusor dans
laquelle la perte uréthrale de pression se produit, mais la
contraction de detrusor n’est pas perçue parce que l’urètre est
ouvert et un équilibre uréthral-vesical existe.

Diagnostic de diverticulum uréthral : Bien que
des diverticulas suburethral mieux soient diagnostiqués par des
études radiologiques ou des études endoscopiques, on a signalé que
la présence d’une courbe biphasée sur un UPP indique la
possibilité de diverticulum. Cependant, cette configuration
peut également se produire dans certains cas de GSI,

particulièrement chez les femmes qui ont précédemment subi la
chirurgie d’incontinence. L’UPP typique dans les patients
avec le diverticulum suburethral montre une perte de pression
uréthrale au niveau de l’ostium diverticular. Si le
diverticulum est proximal à la pression uréthrale maximum,
l’opération du choix devrait être diverticulectomy ;
cependant, s’il est distal à ce point, le marsupialization

peut être considéré.

Sommaire :

La pression de point de fuite (LPP) et les études
uréthrales du profil de pression (UPP) sont deux tests
urodynamic différents visés objectivement mesurant la fonction
uréthrale. Nous estimons que la mesure de la pression
abdominale de point de fuite (ALPP) est une étude urodynamic
simple qui peut objectivement doser la sévérité de l’incontinence
véritable d’effort (GSI). Ceci peut être cliniquement utile
en choisissant des procédures chirurgicales pour des femmes avec
l’incontinence véritable d’effort et dans le suivi des patients qui
ont reçu de divers modes de thérapie mais n’est pas complètement
traité. Jusque récemment, on a pensé que l’insuffisance
uréthrale intrinsèque de sphincter est une condition qui s’est
produite seulement après des dommages à l’urètre. ISD a
été senti pour se produire généralement secondaire à la chirurgie
vaginale antérieure de mur, à la chirurgie précédente de cou de
vessie, au rayonnement pelvien, ou aux lésions neurologiques

thoracolumbar. Le diagnostic est récemment devenu beaucoup
généralement utilisé, basé la plupart du temps sur l’utilisation
plus libérale de ces tests. Les applications cliniques de la
profilométrie uréthrale de pression et de l’ALPP sont
controversées. Jusqu’à ce que les techniques pour réaliser
ces essais soient normalisées, l’applicabilité clinique demeurera
controversée. Bien que ces tests soient prometteurs dans les
divers arrangements cliniques discutés, ils ne devraient pas être la
cause déterminante unique pour les questions de gestion importantes,
le plus notamment, choix d’intervention chirurgicale. Ces
décisions devraient être basées sur les plaintes subjectives des
patients, résultats physiques importants ; ceux-ci et d’autres
résultats d’essai urodynamic, et les désirs et les espérances
des patients. À l’avenir, il peut également aider des
chercheurs à communiquer avec l’un l’autre et à normaliser des
limites subjectives telles que l’amélioration. Davantage de
recherche sur la fonction de l’urètre, comme des épreuves
chirurgicales randomisées des opérations communes, aidera à
clarifier le rôle clinique de ces tests.

Évaluation D’Urodynamic : Pressions de point de fuite et profil uréthral de pression

Uro/gynécologie