Neurophysiologie de l’Appareil urinaire Inférieur

Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).

Le réflexe de micturition est un événement
neuromusculaire finement accordé et coordonné caractérisé par un ordre
physiologique ordonné. Les deux fonctions de l’appareil
urinaire inférieur sont le stockage de l’urine dans la vessie et
l’expulsion opportune de l’urine de l’urètre. Le stockage et
l’expulsion de l’urine font partie d’une fonction neurophysiologic
complexe qui implique les systèmes nerveux autonomes et somatiques.
La fonction est contrôlée par les voies réflexes, qui sont
encore modulées par commande volontaire centrale. La
connaissance précise de la neuroanatomie, de la neurophysiologie, et de la
pharmacologie est importante pour comprendre et traiter beaucoup de
maladies de l’appareil urinaire inférieur. Le bassin n’est
aucun différent de n’importe quel autre secteur du corps et le nerf
examinant avec la conduction de nerf étudie, des réflexes et
l’électromyographie (EMG) peut être exécutée. L’incontinence
urinaire affecte actuellement 33 millions de femmes américaines.
En 30 années à venir la population sur 60 ans augmentera de
80-90%. Ceci aura comme conséquence une augmentation énorme
des patients souffrant cette condition. Les dommages de cordon
médullaire sont l’une des conditions les plus dévastatrices connues
de la médecine avec une prédominance de 2.3/100.000 que la
population dans uni assouvit. Ils sont donc non faisables pour
que l’évaluation et le traitement soit limité aux spécialistes.
Les médecins primaires de soin doivent être des évaluations
de base d’exécution confortables qui leur permettront de formuler un
diagnostic et un plan conservateur de traitement.

Le but de cet article est de passer en revue la fonction
normale et la commande neurologique de l’appareil urinaire inférieur
chez les femmes. Le système nerveux est arrangé dans les
systèmes centraux et périphériques. Le système nerveux
central inclut le cerveau et le cordon médullaire. Douze ont
appareillé crânien et 31 ont appareillé les nerfs spinaux avec leur
ganglia composent le système nerveux périphérique. Le
composant somatique du muscle squelettique d’innervates
périphériques de système, et le muscle squelettique d’innervates
autonomes de division, et le muscle cardiaque d’innervates
autonomes de division, muscle lisse, et glandes. Historiquement,
les complications urologic étaient la cause principale de la mort
dans des patients de dommages de cordon médullaire. Maintenant
leur espérance de vie est presque normale. Le diagnostic et les
conseils d’Urodynamic vers le traitement approprié est une raison
principale de la survie améliorée. La surveillance urologic
perpétuelle est un composant central au soin courant du patient de
dommages de cordon médullaire. L’article décrit des voies
neurologiques.

Mécanisme du remplissage normal, de l’entreposage en, et
de vider de vessie

Le micturition est une interaction complexe des
systèmes nerveux centraux et anatomiques. Les domaines
anatomiques principaux impliqués en vidant sont le detrusor, le
muscle lisse de l’urètre postérieur, la prostate (chez les hommes),
et le muscle strié du sphincter externe. Le système nerveux
est arrangé dans les systèmes centraux et périphériques. Le
système nerveux central inclut le cerveau et le cordon médullaire.
Douze ont appareillé crânien et 31 ont appareillé les nerfs
spinaux avec leur ganglia composent le système périphérique.
Le composant somatique du muscle squelettique d’innervates
périphériques de système, et le muscle cardiaque d’innervates
autonomes de division, muscle lisse, et glandes.

Système nerveux central : Dans le
cerveau et la corde, des corps de cellules de nerf sont arrangés dans
les groupes de diverses tailles et de formes appelées les noyaux.
Des fibres avec une origine et une destination communes
s’appellent une région ; certains sont tellement anatomiquement
distincts qu’ils s’appellent fasciculus, brachium, peduncle,
colonne, ou le lemniscus. Les corps de cellules de nerf
commençant haut du système nerveux central envoient des axones aux
noyaux de moteur dans la tige de cerveau et le cordon médullaire pour
exercer le contrôle des nerfs crâniens et spinaux. La commande
peut être positive ou empêchante, mais les lésions de ces régions
(lésions supérieures de neurone de moteur) mènent au
hyperreflexia d’opposé-corps et à la faiblesse spastique
provoqués par une réduction nette d’influences empêchantes.

Système Nerveux Périphérique : La
neuroanatomie implique les nerfs pelviens (parasympathetics
sacré), les nerfs hypogastriques (nerfs sympathiques
thoracolumbar), et les nerfs pudendal (somatique sacré).
Entrée afférente de la vessie avec les nerfs sympathiques et
parasympathiques pour atteindre des corps de cellules dans le
ganglia dorsal de racine aux niveaux thoracolumbar et
sacrés. Les fibres efférentes autonomes de la section
antérieure du plexus pelvien voyagent vers le haut des ligaments
latéraux et postérieurs pour fournir l’innervation de vessie.
Le mur de vessie a beaucoup de fins de nerf parasympathiques.
Ces fins de nerf lient à l’acétylcholine (ACh), qui est
libérée par le système parasympathique. En outre,
l’innervation sympathique clairsemée est attribuable à
l’epinephrine et à la nopépinéphrine. D’un composant des
innervates nonadrenergic noncholinergic également la vessie,
mais la neurotransmetteur la plus répandue n’est pas encore connus.
Des neurotransmetteurs telles que la substance P, le peptide
intestinal vasoactif, l’enkephalin, le cholecystokinin, le
somatostatin, la sérotonine, l’acide y-amniobutyric, et le
neuropeptide Y tous ont été impliquées dans le micturition.
En outre, synthétase nitrique d’oxyde (NOS)-contenant des
neurones ont été identifiés dans la vessie dans le detrusor, où
ils peuvent faciliter la relaxation pendant le micturition.
En outre, l’entrée afférente à l’urètre (par exemple,
epinephrine, nopépinéphrine) ce des voyages par les nerfs
pelviens et pudendal au cordon médullaire peut également avoir
comme conséquence la sortie sympathique de la région
thoracolumbar. Les récepteurs adrénergiques du cou
d’urètre et de vessie répondent à la nopépinéphrine (Ne)
libérée par le système nerveux sympathique qui facilite
l’entreposage en vessie et l’incontinence urinaire. Ceci est
accompli en détendant le corps de vessie, où les bêta-récepteurs
sont les plus répandus, aussi bien que par contracter la sortie de
vessie par l’intermédiaire des alpha-récepteurs. Les
bêta-récepteurs (par exemple, beta-2), qui ont comme conséquence
la relaxation de lisse-muscle, apparaissent avec les récepteurs
d’ACh dans le corps de vessie. Réciproquement, les
alpha-récepteurs (par exemple, alpha-1) prédominent dans le cou
de vessie et l’urètre proximal, où ils causent la contraction une
fois stimulés, en outre, le muscle strié du plancher pelvien sert de
sphincter externe. Il est innervated par le nerf pudendal,
qui provient de la corde sacrée et emploie l’acétylcholine
(ACh) en tant que sa neurotransmetteur.

Remplissage et stockage : Pendant le
remplissage physiologique de vessie, on observe peu ou pas
d’augmentation de pression intravesical, en dépit de grandes
augmentations de volume d’urine. Ce processus, s’appelle
l’accommodation, est provoqué principalement par les propriétés
élastiques et viscoélastiques passives du muscle lisse et du tissu
connectif du mur de vessie. Pendant remplir, les paquets de
muscle dans le mur de vessie subissent la réorganisation, et les
cellules de muscle sont prolongées jusqu’à quatre fois leur
longueur. Car le remplissage de vessie progresse et à une
certaine tension de mur de vessie, un désir de vider est feutre, bien
qu’on ne l’ait pas déterminé où dans le cerveau cette sensation est
sentie et traitée.
Des mécanorécepteurs dans le mur de vessie sont activés, et
des potentiels d’action sont courus avec les nerfs pelviens
parasympathiques afférents au cordon médullaire au niveau de S2
à S4. À mesure que remplir augmente à une pression
intravesical critique, ou avec le remplissage rapide de vessie, la
contractilité de muscle de detrusor est probablement empêchée
par activation d’un réflexe sympathique spinal. Les
efferents sympathiques qui influencent le micturition surgissent
au T10 par le secteur L2 et à la synapse dans le ganglia
mésentérique et pelvien inférieur. Ce réflexe, avec
l’activité afférente sensorielle par le nerf pelvien et l’activité
efférente le nerf hypogastrique, a comme conséquence l’inhibition de
la contractilité de detrusor et la facilitation de la relaxation
de vessie. Trois réponses neurales sympathiques à mettre le
feu pelvien afférent de nerf se sont associées avec l’augmentation
du volume de vessie ont été démontrées expérimentalement :
relaxation bêta-récepteur-négociée de la musculature de
detrusor, augmentation alpha-récepteur-négociée d’activité
douce uréthrale de muscle et de pression uréthrale, et inhibition de
transmission ganglionique dans le ganglia (vesical) pelvien,
qui, en effet, empêche la sortie parasympathique sacrée dans la
vessie.

Pendant le remplissage de vessie, les augmentations de
résistance de sortie par la stimulation réflexe des récepteurs
alpha-adrénergiques dans le muscle lisse du cou de vessie et
l’urètre proximal. En outre, la stimulation du sphincter
externe strié se produit, résultant de l’activité (pelvienne et
pudendal) somatique efférente accrue de nerf. L’innervation
de la partie intra-muros proximale du sphincter urogénital strié
(urètres de sphincter) est des composants somatiques du nerf pelvien,
par l’intermédiaire du plexus pelvien. L’innervation du
sphincter urogénital strié distal (les urètres et le sphincter
comprimés d’urethrovaginal) est par l’intermédiaire du nerf
pudendal. Ces réponses ont été montrées à la pression
intraurethral d’augmentation et empêchent les neurones
pré-ganglioniques de moteur de detrusor dans les colonnes
intermediolateral de cellules du cordon médullaire sacré.
Les mécanismes responsables des réflexes de commutation des
voies parasympathiques, sympathiques, et somatiques dans le cordon
médullaire.

Vider : Avec remplir à la capacité
de vessie, les stimulus à partir de la vessie causent des décharges
afférentes dans le nerf pelvien, que les voies transversales dans le
cordon médullaire à la synapse dans un micturition de
supraspinal centrent dans la formation réticulaire
mesencephalic de pontine. Vider est lancé volontairement
ou quand le volume de vessie est si grand qu’il ne soit plus possible
de supprimer le micturition. Pour lancer vidant, le sphincter
uréthral externe détend volontairement par l’intermédiaire des
neurones somatiques de moteur du klaxon ventral. Les impulsions
efférentes forment la course de centre de micturition de
pontine dans les régions de reticulospinal pour empêcher la
mise à feu pudendal (détendant le sphincter externe) et pour
stimuler les neurones parasympathiques situés dans la colonne
inter-mediolateral de cellules aux niveaux S2 par S4, causant
la contraction de detrusor. Pendant vider, des efferents
sympathiques sont empêchés, qui ouvre le cou de vessie et permet la
transmission parasympathique poste-ganglionique. La
modulation de tige de cerveau du réflexe de micturition tient
compte d’une contraction de detrusor assez longtemps pour évacuer
le contenu intravesical complètement. Avec l’arrêt
volontaire de vider ou avec le test d’arrêt, les muscles striés de
l’urètre et le plancher pelvien se contractent pour évaluer le fond
de vessie, pression intraurethral d’augmentation, et pour vider
l’urètre de l’urine. Le muscle de detrusor est par réflexes
empêché et des retours intravesical de pression à la normale.

Applications Cliniques :

Le premier a enregistré l’événement du micturition
est relaxation soudaine et complète des muscles sphincteric
striés, caractérisée par le silence électrique complet du
sphincter EMG. Ceci est suivi presque immédiatement d’une
augmentation de pression de detrusor et de diminution concomitante
de pression uréthrale pendant que la vessie et l’urètre proximal
deviennent isobares. Le cou et l’urètre vesical ouverts et
vidants s’ensuit. Le réflexe est normalement sous la commande
volontaire et est organisé dans la tige de cerveau rostral (le
centre de micturition de pontine). Il exige l’intégration
et la modulation par les composants parasympathiques et somatiques du
cordon médullaire sacré (le centre sacré de
micturition) et du sympathetics thoracolumbar.

Les endroits de certaines lésions nerveuses possibles
sont dénotés par des nombres et expliqués comme suit :

Les lésions isolant le gyrus frontal supérieur
empêchent l’ajournement volontaire de vider. Si la sensation
est intacte, ceci produit l’incontinence de recommander. Si la
lésion est plus grande, il y a perte additionnelle de souci social
concernant l’incontinence.
Lésions isolant le lobule paracentral, parfois lié à
un hemiparesis, au spasticity de cause du sphincter uréthral et
à la conservation. C’est indolore si la sensation est
supprimée. Les degrés mineurs de ce syndrome peuvent
occasionner des difficultés dans le déclenchement du micturition.
Des voies de la sensation ne sont pas connues exactement.
Dans la théorie, une lésion d’isolement de sensation au-dessus
de la tige de cerveau mènerait à l’incontinence sans connaissance.
La conduction centrale défectueuse d’information sensorielle
expliquerait l’enuresis nocturne.
Les lésions au-dessus des centres de tige de cerveau
mènent à involontaire vidant cela est coordonnées avec la
relaxation de sphincter.
Des lésions au-dessous des centres de tige de cerveau
mais au-dessus du fil lombo-sacré de cordon médullaire, après une
période de la paralysie de vessie liée au choc spinal, à réflexe
involontaire vidant cela n’est pas coordonnées avec la relaxation de
sphincter (dyssynergia de detrusor/sphincter).
Lésions détruisant la corde lombo-sacrée ou les
raccordements nerveux complets entre le résultat nerveux central et
périphérique de système dans une vessie paralysée cette contrats
seulement faiblement d’une mode autonome en raison de l’innervation
ganglionique restante. Cependant, si la sortie sympathique
lombaire est préservée en présence de la destruction équine de
zone continentale des Etats-Unis ou de cauda, alors il peut y avoir
une certaine tonalité sympathique résiduelle dans le cou et
l’urètre de vessie qui peuvent être suffisants pour être
obstructifs.
Une lésion seules des fibres efférentes mène à une
vessie de capacité diminuée et de conformité diminuée associées
expérimentalement à un plus grand nombre de nerfs adrénergiques.
Une lésion confinée aux fibres afférentes produit une
vessie qui est areflexic la conformité et de la capacité accrues.
Puisqu’il y a des cellules de ganglion dans le mur de
vessie, il est techniquement impossible de décentraliser la vessie
complètement, mais l’absence congénitale du ganglia de vessie
peut exister, produisant des megacystis.

Lésions Corticales : La seule région
du cortex cérébral s’est chronique associée au dysfonctionnement de
detrusor une fois endommagée est le secteur gyrus-septal
frontal supérieur. Les lésions dans ce secteur interfèrent
l’inhibition volontaire du centre de réflexe de detrusor de
pontine. Urodynamic et l’essai électrophysiologique
montrent le hyperreflexia de detrusor avec les contractions, qui
sont coordonnées avec la relaxation uréthrale et l’activité
extérieure diminuée d’EMG. Les lésions corticales peuvent
empêcher l’ajournement volontaire de vider. Résultats
d’incontinence de recommander quand la sensation est intacte. Si
la sensation n’est pas intacte, vider involontaire (enuresis) se
produit. Avec de plus grandes lésions, le souci social
concernant l’incontinence est perdu. Un secteur cortical
séparé règle la commande supérieure de moteur du nerf pudendal.
Ce noyau pudendal est plac dans des secteurs corticaux de
lobule paracentral. Des lésions ici peuvent être
impliquées du hemiparesis et peuvent produire des résultats
supérieurs de neurone de moteur avec des réflexes plantar
d’extenseur contralatéral et des réflexes profonds accrus de tendon.
Ces lésions peuvent être caractérisées
electrophysiologically par incapacité à l’activité électrique
tranquille dans le plancher pelvien, comme mesuré par la perte
d’influence volontaire sur le réflexe d’amplitude
d’electromyelography, manque de supprimer l’activité du sphincter
EMG pendant vider, ou plus simplement par activité perineal
exagérée de musculature de la surface EMG. Ces exagération et
spasticity peuvent être associés à la difficulté pour lancer le
micturition. Ce syndrome paracentral de lobule est rare.

Suprasacral et régions Sacrées de corde : La nature de vider ou une perturbation urinaire de
stockage qui se produit avec la maladie de cordon médullaire dépend
de l’emplacement et l’ampleur des dommages, type de rétablissement,
et présence ou absence d’autres troubles neurologiques ou
urogynecologic. Abaissez les neurones d’appareil urinaire
avec la longue extension croissante d’axones le secteur de
micturition de pont pour négocier des effets principalement
facilitative. Ces axones écrivent les racines postérieures
sacrées et passent dans les régions spinales spinothalamic
et postérieures. Les lésions affectant ces compartiments
peuvent mener à l’areflexia de detrusor et à la conformité
accrue. Également, le sectionnement intentionnel (rhizotomy
dorsal sacré) empêche des contractions de vessie et augmente la
capacité. Les voies effectrices du pont à la corde inférieure
sont principalement inhibitrices, et les lésions affectant ces
secteurs de corde mènent à de petites contractions
non-amplifiées et mal coordonnées de detrusor de courte
durée, avec l’urine résiduelle accrue résultante. Par
conséquent, des lésions plus élevées de corde changent dans des
manifestations cliniques. Les études de Neurophysiologic
dans les patients présentant la maladie suprasacral de cordon
médullaire peuvent démontrer des temps totaux et centraux
périphériques et prolongés normaux de conduction.
Urodynamic étudie le hyperreflexia de detrusor de
document, avec ou sans le dyssynergia de detrusor-sphincter,
selon la lésion. Electromyelography et études du sphincter
EMG souvent ne montrent pas des anomalies, bien que la facilitation de
la réponse et du manque réflexes elcetromyelographic de contrôle
de volitional d’elle pourrait être prévue. Le
hyperreflexia profond de tendon et la sensation inférieure
altérée d’extrémité peuvent être trouvés à l’examen physique.

Région Sacrée de Corde : Les
lésions impliquant la corde sacrée mènent à abaisser des
troubles de neurone de moteur avec l’absence possible du detrusor
et de l’activité uréthrale de sphincter. Les causes incluent
la tumeur, l’arachnoiditis, et le trauma. La distribution
symétrique de selle de la perte sensorielle, la dissociation
sensorielle, et la perte inférieure légère de moteur de membre sans
atrophie sont trouvées. L’incontinence est habituellement due
à la tolérance faible de volume de vessie, couplée à la fonction
uréthrale anormale. L’obstruction à l’incontinence (comme par
chirurgie d’anti-incontinence) peut placer les régions supérieures dans
le péril. Les résultats dans ces patients incluent des
trabeculations le cystoscopy, le test positif de
superbe-sensibilité de bethanechol, le sphincter anormal EMG
(la maladie inférieure de neurone de moteur), l’electromyelography
habituellement anormal, la sensation diminuée, et les temps
périphériques et totaux prolongés de conduction.

Cauda Equina : Cliniquement,
dans la plupart des patients avec le cauda les dommages équins
sont un résultat des dommages vertébraux au-dessous de T12 ou de
protrusion intervertébrale de disque habituellement dans les espaces
L4-L5 ou L5-S1. La distribution de selle de la perte
sensorielle est moins symétrique qu’avec les lésions sacrées
de corde, et la dissociation sensorielle est absente. Les
volumes résiduels élevés de postvoid et la conservation urinaire
occasionnelle sont communs. Les études d’Urodynamic montrent
vider d’abdominal-type, l’activité absente de detrusor, le
sphincter anormal EMG, et l’electromyelography anormal avec des
temps périphériques prolongés de conduction. Le test de
superbe-sensibilité de Bethanechol est habituellement positif.
L’essai électrophysiologique des membres inférieurs aussi bien
que les nerfs au bassin est nécessaire pour aider au diagnostic des
syndromes équins et sacrés de cauda de corde.

Dommages Pelviens de Plexus : Le
plexus pelvien peut être affecté par des procédures chirurgicales
impliquant les systèmes côlorectaux ou gynécologiques inférieurs.
Le plexus pelvien contient l’afférent preganglionic et
viscéral postganglionic et parasympathique sympathique, et
quelques nerfs somatiques sacrés. Les patients présentant
des dommages pelviens de plexus n’ont pas la perte sensorielle
perineal apparente. Des perturbations sensorielles peuvent
être vues dans la vessie quand les dommages se produisent à
l’innervation afférente par les nerfs autonomes dans le plexus
pelvien, de ce fait augmentant le seuil de micturition. Les
dommages pelviens de plexus peuvent mener à l’areflexia
parasympathique d’énervation et de detrusor, de temps en temps
avec la conformité nettement diminuée. Compliquant cette
situation, l’énervation alpha-adrénergique mène à
l’insuffisance au cou de vessie de sorte que l’incontinence puisse
être associée à la difficulté de frustration pour lancer
l’urination. Ainsi, il y a conformité diminuée de vessie,
hypoactivity de detrusor, incompétence du cou de vessie, et
pressions uréthrales diminuées de fermeture.
Electromyelography est généralement anormal. Le
réflexe anal clitoridien et les latences terminales perineal et
pudendal de moteur sont généralement inchangés, étant au delà
du secteur des dommages. Des dommages pelviens de plexus peuvent
être associés au hyposensitivity dans la vessie et l’urètre.
Le sphincter EMG est variable selon si l’offre de nerf est par
le nerf somatique de plexus pelvien direct ou les voies pudendal.

Neuropathie Distale de Pudendal : Avec l’arrivée du moteur de nerf pudendal et
perineal la latence terminale étudie, la densité de
simple-fibre étudie, et d’autres études du sphincter EMG, là est
plus grande appréciation d’importance des dommages pudendal
distaux de nerf. On le lie fortement à l’incontinence urinaire
et fécale et au prolapsus pelvien d’organe. L’association des
changements de la latence avec des changements d’EMG des sphincters
peut démontrer la neuropathie. 20% aux femmes montrent de tels
changements après la livraison vaginale. Le rapport fort entre
la neuropathie pudendal et l’incontinence véritable d’incontinence
d’effort et anale suggère des méthodes possibles pour la prévention
de ces troubles.

Sommaire :

Notre arrangement de la neurophysiologie du micturition
s’est développé à partir d’un grand corps de la littérature basé
principalement sur les modèles animaux. Le detrusor et les
mécanismes striés periurethral de muscle ont règlement cortical
et autre séparé d’élevé-centre. Les effets d’un tel
règlement sont principalement sur la cerveau-tige pour le
detrusor et sur la corde sacrée pour les mécanismes
periurethral. Les voies corticales de Pudendal affectent
l’innervation striée periurethral de muscle par les chemins
descendants directs provenant du sommet central du secteur cortical
cérébral pudendal et allant aux noyaux pudendal dans la partie
ventromedial de la matière grise ventrale du S1 aux segments de
la corde S3. Des patients démontrant la persistance de
l’anomalie neurophysiologic pudendal distale après la livraison
vaginale, changement de la gestion des livraisons suivantes peuvent
être considérés comme pour empêchers les conséquences profondes
de la neuropathie pelvienne de plancher en années postérieures.
le dyssynergia Detrusor-externe de sphincter est
caractérisé par des contractions involontaires de la musculature
striée du sphincter uréthral pendant une contraction involontaire de
detrusor. Les lésions neurologiques au-dessus du pont
laissent habituellement le « micturition réflexe » intact, et elles
ont comme conséquence la perte de commande volontaire du réflexe de
micturition. L’interruption des voies neurales reliant « le
centre de micturition de pontine » « au centre sacré de
micturition » a habituellement comme conséquence le dyssynergia
externe de sphincter de detrusor. Les lésions neurologiques
sacrées ont un effet variable sur le micturition selon le
point auquel les dommages neurologiques affectent les systèmes
parasympathiques, sympathiques, et somatiques. Les lésions
neurologiques somatiques affectent des afférents et des efferents
pudendal. En plus de la perte de sensation perineal et
périanale, ces lésions suppriment le réflexe de bulbocavernosus,
et altèrent la capacité de contracter volontairement les sphincters
uréthraux et anaux. Des lésions neurologiques sacrées
sont provoquées par les disques tranchés, la neuropathie
diabétique, la sclérose en plaques, et les tumeurs de cordon
médullaire. Elles sont également généralement produites
après chirurgie pelvienne étendue, telle que la résection
abdomino-perineal du rectum et de l’hystérectomie radicale.

Neurophysiologie de l’Appareil urinaire Inférieur

Uro/gynécologie