Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).
L’infection recto du virus d’herpès (HSV) de la
région génitale est l’une des maladies sexuellement transmises
virales les plus comparatrices (STDs). Approximativement 45
millions d’Américains d’adolescent et d’adulte ont été atteints de
l’herpès génital basé sur des résultats d’essai positifs de
sérologie pour HSV-2 et des évaluations de l’infection HSV-1
génitale. Environ 30% de la population féminine aux Etats-Unis
a des anticorps à HSV-2.
L’infection du virus d’herpès génital (HSV) pendant la
grossesse pose un risque significatif au foetus se développant et
nouveau-né recto. Aux Etats-Unis, l’incidence de cette maladie
sexuellement transmise (STD) a augmenté sensiblement depuis 1970,
parce que beaucoup de femmes d’âge de grossesse sont infectées ou
deviennent infectées. Le risque de transmission maternelle de
ce virus au foetus ou le nouveau-né est un souci important de santé.
La plupart des nouveaux-nés acquièrent le virus des mères
asymptomatiques sans lésions identifiées, et il se produit dans la
période périnatale du contact avec des sécrétions maternelles
infectées (1).
Le but de ce document est définir les étapes de
l’infection herpétique, décrire le spectre de l’infection maternelle
et néonatale et de fournir les directives de gestion.
Étiologie :
Deux types de HSV, de type 1 recto de virus d’herpès
(HSV-1) et de type recto 2 (HSV-2) de virus d’herpès, peuvent
être identifiés sur la base des propriétés biologiques
divergentes. Le contact initial avec HSV habituellement se
produit en avance dans l’enfance et implique HSV-1. Moins de
10% d’infections primaires avec HSV-1 sont cliniquement manifestes.
Le type 1 recto de virus d’herpès cause la plupart des lésions
herpétiques non-génitales : labialis,
gingivostomatitis, et kérato-conjonctivite d’herpès. La
région génitale femelle peut être atteinte de HSV-1 ou de
HSV-2. Aux Etats-Unis, la plupart d’infection génitale est
de HSV-2.
Présentation d’infection :
Il y a trois étapes d’infection de HSV basées sur la
présentation et la sérologie cliniques (2).
- Infection Primaire : En raison
génital initial de l’herpès peut être asymptomatique ou associé
aux symptômes graves. Les anticorps à HSV-1 et à HSV-2
sont absents lorsque le patient acquiert HSV génital dû à
HSV-1 ou à HSV-2. Avec l’infection primaire
symptomatique, les lésions peuvent se produire sur le vulva, le
vagin, ou le cervix ou sur chacun des trois entre 2 et 14 jours
suivant l’exposition au virus infectieux. Ces lésions sont plus
grandes en nombre et classent que ceux observées dans les patients
présentant la maladie récurrente et les patients qui ont eu
l’infection antérieure avec HSV-1. Les vésicules initiales
se rompent et apparaissent plus tard en tant qu’ulcères peu profonds
et érodés. La lymphadénopathie inguinale comme conséquence
de réplique de virus dans l’emplacement du drainage de lymphe est vue
fréquemment. Symptômes de la virémie – la malaise, les
myalgias et la fièvre, le plus comparateur sont vus dans des
infections herpétiques primaires. Les symptômes locaux de la
douleur, du dysuria, et de la douleur du vulva et du vagin sont
comparateurs dans des infections primaires et récurrentes. Les
lésions de l’infection primaire tendent à résoudre dans un délai
de 3 semaines sans thérapie. Cependant, quand l’infection
bactérienne ou mycotique secondaire est présente et non traitée,
les lésions peuvent persister jusqu’à 6 semaines.L’effusion symptomatique et subclinique accrue du génital
inférieur des femmes se produit pendant pendant 3 le premier mois
après que les lésions HSV-2 génitales primaires ont guéri.
L’effusion cervicale et vulvar subclinique se produisent à
une cadence approximativement de 2.3% chez les femmes avec l’infection
HSV-2 et de 0.65% chez les femmes avec l’infection HSV-1. - Premier Épisode de Nonprimary : C’est acquisition de HSV génital (dû à HSV-1) avec
des anticorps de préexistence à HSV-2 ou acquisition de HSV
génital (dû à HSV-2) avec des anticorps de préexistence à
HSV-1. Il peut être difficile que les médecins
différencient la maladie primaire de la maladie nonprimary de
premier-épisode basée seulement sur des résultats cliniques et
des symptômes patients ; la confirmation serologic serait
exigée pour le diagnostic définitif. Il y a peu de
manifestations systémiques, moins de douleur, une plus brève durée
de l’effusion virale, et une définition plus rapide des lésions
cliniques. Ces épisodes habituellement sont pensés pour être
le résultat d’une première infection HSV-2 en présence des
anticorps partiellement protecteurs HSV-1. - Infection Récurrente : Réactivation
de HSV génital où le type de HSV récupéré de la lésion est
le même type que l’anticorps dans les sérums. Les
répétitions de l’infection génitale de HSV peuvent être
symptomatiques ou subcliniques, et il y a variation significative de
patient dans la fréquence, la sévérité, et la durée des
symptômes et la quantité d’effusion virale. L’emprisonnement
des ulcères à la zone génitale est plus comparateur sous les formes
récurrentes de la maladie. Les ulcères tendent à être
limités dans la taille, le numéro, et la durée. Les
symptômes locaux prédominent au-dessus des symptômes systémiques.
L’effusion du virus de la région génitale sans symptômes ou
des signes des lésions cliniques est épisodique et dure une moyenne
de 1.5 jour. Pendant ce temps, la quantité de virus est
inférieure que quand une lésion est présente ; cependant, un
associé susceptible peut acquérir l’infection. L’effusion
subclinique rend ce STD viral difficile à contrôler et prévenir.
Présentation Néonatale d’Herpès :
La plupart d’infection néonatale de HSV est la
conséquence de la livraison d’un nouveau-né par un canal de
naissance infecté. Il y a trois catégories de la maladie
néonatale :
- La maladie localisée de la peau, de l’oeil et de la
bouche - La maladie du système nerveux central (CNS)
avec ou sans la maladie de peau, d’oeil et de bouche - La maladie disséminée
La plupart des nouveau-nés infectés ont
localisé la maladie de peau, d’oeil et de bouche, qui est
généralement une maladie légère. La maladie localisée peut
progresser à l’encéphalite ou à la maladie disséminée. Les
signes subtiles, tels que l’alimentation, la nonchalance, et
l’irritabilité faibles, peuvent indiquer la maladie de CNS.
Les études n’indiquent aucune mortalité avec la peau, l’oeil,
et la maladie de bouche, la mortalité de 15% avec la maladie de
CNS, et la mortalité de 57% avec la maladie disséminée (3).
Mode de transmission :
1.Sexual et contact direct :
Le virus recto d’herpès est transmis par l’intermédiaire
du contact direct avec un individu qui est infecté. le contact
Génital-à-génital ou le contact de la région génitale avec une
zone qui est atteinte de HSV, tel que le contact
oral-à-génital, peut avoir comme conséquence la transmission.
Environ 10% de femmes enceintes sont en danger de contracter
l’infection HSV-2 primaire de leurs associés HSV-2
séropositifs. L’effusion asymptomatique est la source de plus
que la moitié de tous les cas de transmission.
transmission 2.Maternal-Fetal :
La transmission verticale de HSV semble être liée à
l’âge de gestational et si la maladie est premier l’épisode, ou
récurrente primaire et non-primaire. Les études prouvent
que l’anticorps de préexistence à HSV-2 mais pas à HSV-1 a
réduit la transmission verticale a réduit la transmission verticale
de HSV-2. Des cadences verticales de transmission à l’heure
de la livraison vaginale basée sur le type de maladie maternelle
peuvent être récapitulées comme suit : HSV primaire a eu
comme conséquence la transmission approximativement de 50% ; le
premier-épisode nonprimary HSV a eu comme conséquence la
transmission approximativement de 33% ; et HSV récurrent a
eu comme conséquence la transmission 0-3%. HSV acquis ou
près derrière le moment de la livraison ont la chance environ de 50%
de livrer le nouveau-né avec l’infection, la mort foetale et
développemental retarde.
Complications pendant la grossesse :
Une augmentation triple de la cadence de l’avortement
spontané suivant l’infection génitale maternelle primaire avec
HSV en avance dans la grossesse a été rapportée.
L’infection primaire dans les deuxièmes ou troisième
trimestres augmente le risque pour la livraison de preterm aussi
bien que le risque de transmission de HSV au nouveau-né.
L’effusion génitale asymptomatique de l’herpès d’une infection
génitale primaire subclinique peut être associée à la livraison de
preterm. Pendant la grossesse, l’infection herpétique
maternelle primaire, en l’absence des anticorps croix-protecteurs,
théoriquement peut avoir comme conséquence la diffusion hématogène
du virus au foetus. Les rapports d’isolement de cas ont associé
dans l’utérus l’infection pendant les 12-14 premières semaines de la
gestation à une variété d’anomalies, telles que microcephaly, de
microphthalmia, de calcifications intra-crâniennes, et de
choriorétinite.
Diagnostic :
L’infection recto de virus d’herpès peut être
documentée de plusieurs manières. La norme et la plupart de
test sensible pour trouver HSV des spécimens cliniques continue à
être isolement du virus par la culture de cellules. Puisque
HSV est un virus d’ADN, il produit des effets cytopathes en
cellules indicatives de la réplique de virus. Cependant, la
sensibilité de cette technique est affectée par de nombreux facteurs
liés au prélèvement et à transporter le spécimen. Les tests
de Cytologic ont une sensibilité maximum de 60-70% en traitant la
maladie clinique manifeste ; les tests ainsi de Papanicolaou
et de Tzanck sont des procédures de criblage faibles de HSV.
De plus nouvelles, plus sensibles techniques sont de plus en
plus disponibles, comme des méthodes de réaction en chaîne et
d’hybridation de polymérase.
Nourriture des ETATS-UNIS et tests Type-Spécifiques
Administration-Approuvés de médicament (8) :
analyses Laboratoire-basées
- HerpeSelect-1 et 2 Elisa IgG
- HerpeSelect 1 et 2 Immunoblot IgG
- Captia HSV-1 et 2 ELISA
Tests rapides (ancien connus sous le nom de test
de POCkit)
- Test BiokitHSV-2 Rapide
- HSV-2 Sûr-Vue
Les ulcères primaires et nonprimary tôt de
premier-épisode rapportent le virus dans 80% de patients, attendu
que les ulcères des infections récurrentes sont moins pour être
culture-positifs ; seulement 40% de lésions en croûte
contiennent le virus récupérable. En déterminant HSV, les
lésions manifestes qui ne sont pas dans la condition
ulcérée devraient être unroofed et le fluide a
prélevé.
Les tests serologic disponibles dans le commerce ont
conçu pour trouver l’infection génitale d’herpès ne peuvent pas
sûrement distinguer HSV-1 et HSV-2. Le diagnostic de
Serologic de l’infection primaire est possible en documentant la
séroconversion d’un négatif à un titre positif d’anticorps.
Le moment habituel pour obtenir un deuxième spécimen est de 2
ou 3 semaines après le début de l’infection. La présence d’un
titre d’anticorps dans le spécimen initial, obtenue au début de la
maladie, suggère fortement le premier-épisode nonprimary ou
l’infection récurrente. Plus nouveaux, des tests à
différencier entre HSV-1 et des anticorps HSV-2 sont
actuellement à l’étude.
Gestion médicale d’infection primaire de HSV pendant
la grossesse :
La thérapie antivirale pour l’infection primaire est
recommandée pour des femmes avec l’infection primaire de HSV
pendant la grossesse pour réduire l’effusion virale et pour augmenter
la lésion curatif. Il est important d’identifier que HSV
primaire ne peut pas être distingué de la maladie nonprimary de
premier-épisode à moins que la sérologie constitue un plus gros
risque pour la transmission verticale que infection récurrente.
L’absence des épisodes de l’infection génitale symptomatique
de HSV dans toute la grossesse n’élimine pas le risque d’effusion
asymptomatique à la livraison. En outre, la thérapie
suppressive pour la durée de la grossesse doit être considérée
comme pour réduiree le potentiel de l’effusion virale continue et la
probabilité des épisodes récurrents. Des prestations
significatives de la thérapie antivirale d’acyclovir utilisant
l’acyclovir ont été indiquées dans les cas des femmes enceintes
avec HSV disséminé, pneumonite d’herpès, hépatite d’herpès, et
encéphalite d’herpès.
Gestion médicale d’infection récurrente de HSV
pendant la grossesse :
Les études ont indiqué que l’acyclovir donné après 36
semaines de gestation chez les femmes avec l’infection génitale
récurrente d’herpès a démontré une diminution significative de
répétition clinique. Il réduit également le nombre de
livraisons césariennes exécutées pour l’infection active.
Médicaments et dosage :
Les composés nombreux sont disponibles pour le traitement
de l’herpès génital. Acyclovir, un médicament de
classe-C, a l’activité sélective contre HSV-1 et HSV-2,
dans le traitement des infections génitales primaires d’herpès.
L’acyclovir oral réduit l’effusion virale, réduit la
douleur, et guérit des lésions plus rapidement. Acyclovir
s’est avéré sûr et a des effets secondaires minimaux ;
cependant, seulement approximativement 20% de chaque dose orale
est absorbé. Le valacyclovir et le famciclovir
antiherpétiques plus nouveaux de médicaments sont des médicaments
de classe-B. La FDA des ETATS-UNIS a approuvé le
valacyclovir et le famciclovir pour le traitement des épisodes
de la maladie récurrente, et le traitement quotidien pour la
suppression des manifestations d’herpès génital récurrent.
Traitements antiviraux pour le virus recto d’herpès (4)
:
|
Indication |
Valacyclovir |
Acyclovir |
Famciclovir |
|
Premier épisode clinique |
magnésium 1.000 deux fois un dayfor 7-14 |
magnésium 200 magnésium cinq fois par jour ou |
magnésium 250 trois fois par jour pendant 7-14 |
|
Épisode récurrent |
magnésium 500 deux fois par jour pendant 5 jours |
magnésium 200 magnésium cinq fois par jour ou |
magnésium 125 deux fois par jour pendant 5 jours |
|
Thérapie suppressive quotidienne |
magnésium 500 une fois par jour (<9 recurrences per year) or 1,000 mg once a dayor 250 mg twice a day (>9 répétitions par an) |
magnésium 400 deux fois par jour |
magnésium 250 deux fois par jour |
Les études nombreuses ont démontré la
sécurité de l’utilisation d’acyclovir pendant la grossesse.
Ni l’utilisation médicalement indiquée ni négligente dans le
premier trimestre de la grossesse n’a démontré n’importe quel risque
accru au foetus se développant. Quand l’acyclovir est donné
oralement ou en intraveineuse, il croise le placenta, se concentre en
fluide aniotique et lait de sein, et atteint les niveaux
thérapeutiques dans le foetus.
Mode de la livraison :
La livraison césarienne est indiquée chez les femmes
avec les lésions génitales actives ou les symptômes de la douleur
vulvar ou de la brûlure, qui peuvent indiquer une manifestation
imminente. L’incidence de l’infection dans les mineurs dont les
mères ont des infections récurrentes est la livraison basse, mais
césarienne est justifiée à cause de la nature potentiellement
sérieuse de la maladie. La livraison césarienne n’est pas
justifiée chez les femmes avec une histoire d’infection de HSV
mais sans la maladie génitale active pendant le travail. Dans
les patients avec HSV génital récurrent et les lésions
nongenital à l’heure du travail, la seule exposition virale faite
face par le mineur pendant la livraison vaginale est celle de
l’effusion cervicale, qui se produit dans approximativement 2% de tels
cas. Ainsi, le risque de HSV néonatal lié à la livraison
vaginale dans une femme avec HSV récurrent et lésions
nongenital semblerait être très bas. La livraison
césarienne n’est pas recommandée pour ces femmes. Des lésions
de Nongenital devraient être couvertes de dressage occlusif ;
le patient alors peut livrer vaginally.
Dans les patients présentant l’infection active de HSV
et des membranes rompues ou près derrière la condition, une
livraison césarienne devrait être exécutée dès que le personnel
et l’équipement nécessaires pourront être rendus disponible.
Il n’y a aucune preuve qu’il y a de durée de la rupture
prématurée des membranes au delà desquelles le foetus ne tire pas
bénéfice de la livraison césarienne.
Dans la décision pour livrer un patient avec la rupture
prématurée de preterm des membranes et du HSV actif, le risque
de prématurité contre le risque potentiel de la maladie néonatale
devrait être considéré. Dans les grossesses éloignées de la
condition, particulièrement chez les femmes avec la maladie
récurrente, là augmente le support pour continuer la grossesse pour
gagner la prestation du temps et des glucocorticoids. Si ce
régime en expectative de gestion est suivi, le traitement avec un
agent antiviral est indiqué. La décision pour exécuter une
livraison césarienne dépend de si les lésions actives sont
présentes à l’heure de la livraison. L’utilité de la
thérapie antivirale suppressive pour prévenir l’infection croissante
n’a pas été prouvée.
Dans les patients avec HSV récurrent, des procédures
invahissantes, telles que l’amniocentèse, le prélèvement percutané
de sang de cordon ombilical, ou le prélèvement de villus
chorionic de transabdominal peuvent être exécutées ;
cependant, des procédures transcervical devraient être
retardées jusqu’à ce que les lésions semblent avoir
résolu. Dans un patient présentant HSV primaire et
symptômes systémiques, il semble prudent retarder des
procédures invahissantes jusqu’à ce que les symptômes semblent
résoudre. L’infection néonatale locale peut résulter de
l’utilisation de l’électrode foetale d’épicrâne surveillant dans
les patients présentant une histoire de l’herpès, même lorsque les
lésions ne sont pas présentes. Cependant, il peut être
approprié dans une femme qui a une histoire de HSV récurrent et
d’aucunes lésions actives. Si les lésions vésiculaires ou
vesiculopustular se développent à l’emplacement de l’électrode,
il est important de faire un diagnostic rapide et précis et de
commencer la thérapie antivirale systémique.
Gestion de Postpartum :
La maladie après la naissance acquise peut être aussi
mortelle que cela acquise pendant la livraison par un canal de
naissance infecté. Oropharyngeal ou lésions cutanées peut
être une source effective de virus. Il est peu probable
qu’allaiter mènera à l’infection néonatale ;
cependant, si la mère a une lésion évidente sur le sein,
allaiter est contraindicated. Puisque le virus
d’herpès est transmis par le contact direct (par exemple,
main-à-bouche), l’infection néonatale peut être acquise des
membres de famille autres que la mère et des emplacements autres que
la région génitale (5). La plupart des contraintes de HSV
responsable de la maladie néonatale nosocomial sont HSV-1
plutôt que HSV-2. Les mères avec les lésions actives
devraient faire attention en manipulant leurs bébés.
Rôle du criblage universel :
Les cultures virales sont coûteuses et imprécises.
La corrélation entre l’effusion virale asymptomatique et suivre
la maladie neonatally acquise est pauvre. Les cultures
négatives n’excluent pas la possibilité d’infection néonatale
suivante parce que la sensibilité de culture a lieu bien en-dessous
de 100%, et l’infection peut se produire dans l’intérim. La
surveillance de virologie n’est pas recommandée pour les femmes
enceintes dont le début de la maladie a antidaté la
grossesse ou pour ceux dont les associés sexuels ont eu les lésions
herpétiques. De même, il n’y a aucune donnée pour soutenir la
valeur de cultiver les patients asymptomatiques présentant une
histoire de la maladie récurrente (6).
Sommaire :
Des femmes avec HSV primaire pendant la grossesse
devraient être traitées avec la thérapie antivirale. La
livraison césarienne devrait être exécutée sur les femmes avec le
premier-épisode HSV qui ont les lésions génitales actives à
la livraison. Pour des femmes ou au delà derrière 36 semaines
de gestation avec un premier-épisode de HSV se produisant
pendant la grossesse courante, la thérapie antivirale devrait être
considérée (7).
La livraison césarienne devrait être exécutée sur les
femmes avec l’infection récurrente de HSV qui ont les lésions
génitales actives ou les symptômes prodromal à la livraison.
La gestion en expectative des patients présentant le travail de
preterm ou la rupture de preterm des membranes et du HSV
actif peut être justifiée. Pour des femmes ou au delà
derrière 36 semaines de gestation qui sont en danger pour HSV
récurrent, la thérapie antivirale peut également être
considérée, bien qu’une telle thérapie puisse ne pas réduire la
probabilité de la livraison césarienne. Chez les femmes sans
les lésions actives ou des symptômes prodromal pendant le
travail, la livraison césarienne ne devrait pas être exécutée sur
la base d’une histoire de la maladie récurrente.
Moyens et lecture suggérée :
- l’Organisation mondiale de la santé
Type Recto 2 De Virus d’Herpès :
Priorités selon les programmes et de recherches dans les pays
en voie de développement (pdf) - Instituts nationaux de la santé (NIH)
Simplex d’Herpès - Centres pour le contrôle et la prévention de
maladie
Herpès Génital
Références :
- Corey L, PAGE de Lance. Infections avec des virus
de simplex d’herpès. N Angleterre J Med 1986;314:686-69
(Iii) De niveau - PA de Hensleigh, Andrews WW, Z Marron,
Greenspoon J, Yasukawa L, Sondeur CG.. Herpès génital
pendant la grossesse : incapacité de distinguer des infections
primaires et récurrentes cliniquement. Obstet Gynecol
1997;89:891-895 (Iii) De niveau - Whitley RJ, infections recto de virus
d’herpès de Hutto C. Neonatal. Tour de Pediatr
1985;7:119-126 (Iii) De niveau - Baker DA. Thérapie antivirale pour
l’herpès génital dans les femmes nonpregnant et enceintes.
J Interne Fertil 1998 ; 43:243-248 - ZA marron, Benedetti J, Ashley R,
Burchett S, Selke S, infection recto de virus d’herpès de S.
Neonatal de baie par rapport à l’infection maternelle asymptomatique
à l’heure du travail. N J Anglais Med 1991;324:1247-1252
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maladie. 1998 directives pour le traitement des maladies
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Wkly 1998;47(RR-I):20-24 (Iii) De niveau - Institut national de la santé. Rapport de
Conférence de Développement de Consensus. Effet des
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Gynecol 1995;173:246-252 (Iii) De niveau - Bulletin de Pratique en matière d’ACOG.
Gestion de l’herpès dans la grossesse. Numéro 82, Juin
2007