Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de la educación (WHEC).
La infección a una cara del virus del herpes (HSV) de
la zona genital es una de las enfermedades sexual transmitidas virales
más comunes (STDs). Han infectado a aproximadamente 45
millones de americanos del adolescente y del adulto con el herpes
genital basado en los resultados de la prueba positivos de la
serología para HSV-2 y las estimaciones de la infección genital
HSV-1. El cerca de 30% de la población femenina en los
Estados Unidos tiene anticuerpos a HSV-2.
La infección del virus del herpes genital (HSV) durante
embarazo plantea un riesgo importante al feto que se convierte y
recién nacido a una cara. De los Estados Unidos, la incidencia
de esta enfermedad sexual transmitida (STD) ha aumentado importante
desde 1970, porque infectan o se están infectando a muchas mujeres de
la edad de la maternidad. El riesgo de la transmisión maternal
de este virus al feto o el recién nacido es una preocupación
importante de la salud. La mayoría de los recién nacidos
adquieren el virus de madres asintomáticas sin las lesiones
identificadas, y ocurre en el período perinatal de contacto con
secreciones maternales infectadas (1).
El propósito de este documento es definir las etapas de
la infección herpetic, contornear el espectro de la infección
maternal y neonatal y proporcionar las pautas de la gerencia.
Etiología:
Dos tipos de HSV, del tipo 1 a una cara del virus del
herpes (HSV-1) y del tipo a una cara 2 (HSV-2) del virus del
herpes, se pueden identificar en base de características biológicas
divergentes. El contacto inicial con HSV ocurre temprano en
niñez e implica generalmente HSV-1. Menos los de 10% de
infecciones primarias con HSV-1 son clínico abiertos. El
tipo 1 a una cara del virus del herpes causa la mayoría de las
lesiones herpetic no-genitales: labialis,
gingivostomatitis, y keratoconjunctivitis del herpes. La
zona genital femenina se puede infectar con HSV-1 o HSV-2.
En los Estados Unidos, la mayoría de la infección genital es
de HSV-2.
Presentación de la infección:
Hay tres etapas de infección de HSV basadas en la
presentación y la serología clínicas (2).
- Infección Primaria: genital inicial
debido al herpes puede ser asintomático o asociado con síntomas
severos. Los anticuerpos a HSV-1 y a HSV-2 están ausentes
cuando el paciente adquiere HSV genital debido a HSV-1 o a
HSV-2. Con la infección primaria sintomática, las lesiones
pueden ocurrir en la vulva, la vagina, o la cerviz o en los tres entre
2 y 14 días que siguen la exposición al virus infeccioso.
Estas lesiones son más grandes de número y tamaño que ésas
observadas en los pacientes con enfermedad recurrente y los pacientes
que han tenido infección anterior con HSV-1. Las vesículas
iniciales rompen y aparecen posteriormente como úlceras bajas y
erosionadas. El lymphadenopathy inguinal como la
consecuencia de la réplica del virus en el sitio del drenaje de la
linfa se considera con frecuencia. Síntomas del viremia – el
malestar, los myalgias y la fiebre, se ven lo más común posible
en infecciones herpetic primarias. Los síntomas locales del
dolor, de la disuria, y del dolor de la vulva y de la vagina son
comunes en infecciones primarias y recurrentes. Las lesiones de
la infección primaria tienden para resolver en el plazo de 3 semanas
sin terapia. Sin embargo, cuando la infección bacteriana o
micótica secundaria es presente y no tratada, las lesiones pueden
persistir hasta 6 semanas.El vertimiento sintomático y subclinical creciente del
genital más bajo de mujeres ocurre durante el primer 3 meses después
de que las lesiones genitales primarias HSV-2 han curado. El
vertimiento cervical y vulvar subclinical ocurre en un índice
de aproximadamente 2.3% en mujeres con la infección HSV-2 y 0.65%
en mujeres con la infección HSV-1. - Primer Episodio De Nonprimary: Es
adquisición de HSV genital ( debido a HSV-1) con los
anticuerpos de preexistencia a HSV-2 o adquisición de HSV
genital ( debido a HSV-2) con los anticuerpos de preexistencia a
HSV-1. Puede ser difícil que los médicos distingan
enfermedad primaria de la enfermedad nonprimary del
primero-episodio basada solamente en resultados clínicos y
síntomas pacientes; la confirmación serologic sería
requerida para la diagnosis definitiva. Hay pocas
manifestaciones systemic, menos dolor, una duración más breve del
vertimiento viral, y una resolución más rápida de las lesiones
clínicas. Estos episodios se piensan generalmente para ser el
resultado de una infección inicial HSV-2 en la presencia de los
anticuerpos parcialmente protectores HSV-1. - Infección Recurrente: Reactivación
de HSV genital donde está el mismo tipo el tipo de HSV
recuperado de la lesión que el anticuerpo en los sueros. Las
repeticiones de la infección genital de HSV pueden ser
sintomáticas o subclinical, y hay variación importante del
paciente en la frecuencia, la severidad, y la duración de síntomas y
la cantidad de vertimiento viral. El confinamiento de las
úlceras al área genital es más común en los formularios
recurrentes de la enfermedad. Las úlceras tienden para ser
limitadas de tamaño, número, y la duración. Los síntomas
locales predominan sobre síntomas systemic. El vertimiento
del virus de la zona genital sin síntomas o de los señales de
lesiones clínicas es episódico y dura un promedio de 1.5 días.
Durante este tiempo, la cantidad del virus es más baja que
cuando una lesión está presente; sin embargo, un socio
susceptible puede adquirir la infección. El vertimiento
subclinical hace este STD viral difícil de controlar y de
prevenir.
Presentación Neonatal Del Herpes:
La mayoría de la infección neonatal de HSV es la
consecuencia de la entrega de un recién nacido a través de un canal
de nacimiento infectado. Hay tres categorías de la enfermedad
neonatal:
- Enfermedad localizada de la piel, del ojo y de la boca
- Enfermedad del sistema nervioso central (CNS)
con o sin enfermedad de la piel, del ojo y de la boca - Enfermedad diseminada
La mayoría de los recién nacidos infectados han
localizado la enfermedad de la piel, del ojo y de la boca, que es
generalmente una enfermedad suave. La enfermedad localizada
puede progresar a la encefalitis o a la enfermedad diseminada.
Los señales sutiles, tales como alimentación, apatía, e
irritabilidad pobres, pueden indicar enfermedad del CNS. Los
estudios no muestran ninguna mortalidad con la piel, ojo, y enfermedad
de la boca, mortalidad del 15% con enfermedad del CNS, y mortalidad
del 57% con la enfermedad diseminada (3).
Modo de la transmisión:
1.Sexual y contacto directo:
El virus a una cara del herpes se transmite vía contacto
directo con un individuo se infecte que. el contacto
Genital-a-genital o el contacto de la zona genital con un área que
se infecte con HSV, tal como contacto oral-a-genital, puede dar
lugar a la transmisión. Los cerca de 10% de mujeres embarazadas
están en el riesgo de contraer la infección primaria HSV-2 de sus
socios seropositivos HSV-2. El vertimiento asintomático es
la fuente más que la mitad de todos los casos de la transmisión.
transmisión 2.Maternal-Fetal:
La transmisión vertical de HSV aparece ser relacionada
con la edad del gestational y si la enfermedad es primer episodio,
o recurrente primario, no-primario. Los estudios muestran que
el anticuerpo de preexistencia a HSV-2 pero no a HSV-1 redujo la
transmisión vertical redujo la transmisión vertical de HSV-2.
Las tarifas verticales de la transmisión a la hora de la
entrega vaginal basada en el tipo de enfermedad maternal pueden ser
resumidas como sigue: HSV primario dio lugar a la
transmisión del aproximadamente 50%; el primero-episodio
nonprimary HSV dio lugar a la transmisión del aproximadamente
33%; y HSV recurrente dio lugar a la transmisión 0-3%.
HSV adquiridos en o cerca de la época de la entrega tienen
ocasión del cerca de 50% de entregar a recién nacido con la
infección, muerte fetal y de desarrollo demora.
Complicaciones durante embarazo:
Un aumento triple en el índice del aborto espontáneo que
seguía la infección genital maternal primaria con HSV temprano en
embarazo se ha divulgado. La infección primaria en los segundos
o terceros trimestres aumenta el riesgo para la entrega del preterm
así como el riesgo de la transmisión de HSV al recién nacido.
El vertimiento genital asintomático del herpes de una
infección genital primaria subclinical se puede asociar a entrega
del preterm. Durante embarazo, la infección herpetic
maternal primaria, en ausencia de anticuerpos de cruz-proteccio’n,
puede dar lugar teóricamente a la difusión hematogenous del virus
al feto. Los informes aislados del caso se han asociado en la
infección del utero durante las primeras 12-14 semanas de la
gestación a una variedad de anomalías, tales como microcephaly,
de microphthalmia, de calcificaciones intracraneales, y de
chorioretinitis.
Diagnosis:
La infección a una cara del virus del herpes se puede
documentar de varias maneras. El estándar y la mayoría de la
prueba sensible para detectar HSV de especímenes clínicos
continúa ser aislamiento del virus por la cultura de célula.
Porque HSV es un virus de la DNA, produce efectos
citopáticos en las células indicativas de la réplica del virus.
Sin embargo, la sensibilidad de esta técnica es afectada por
los factores numerosos relacionados con el muestreo y transportar el
espécimen. Las pruebas de Cytologic tienen una sensibilidad
máxima de 60-70% al ocuparse de enfermedad clínica abierta;
las pruebas así de Papanicolaou y de Tzanck son
procedimientos de investigación pobres de HSV. Más nuevas,
más sensibles técnicas están cada vez más disponibles, por ejemplo
métodos de la reacción en y del hibridación cadena de la
polimerasa.
Alimento de ESTADOS UNIDOS y pruebas Tipo-Especi’ficas
Administracio’n-Aprobadas de la droga (8):
análisis Laboratorio-basados
- HerpeSelect-1 y 2 Elisa IgG
- HerpeSelect 1 y 2 Immunoblot IgG
- Captia HSV-1 y 2 ELISA
Pruebas rápidas (conocidas antes como la prueba
de POCkit)
- Prueba Rápida BiokitHSV-2
- HSV-2 Seguro-Vue
Las úlceras primarias y nonprimary tempranas
del primero-episodio rinden el virus en el 80% de pacientes,
mientras que las úlceras de infecciones recurrentes son menos
probables ser cultura-positivas; los solamente 40% de
lesiones cortezudas contienen el virus recuperable. Al probar
para HSV, las lesiones abiertas que no están en el estado ulcerado
deben ser unroofed y el líquido muestreó.
Las pruebas serologic comercialmente disponibles
diseñaron detectar la infección genital del herpes no pueden
distinguir confiablemente entre HSV-1 y HSV-2. La
diagnosis de Serologic de la infección primaria es posible
documentando el seroconversion de una negativa a un título
positivo del anticuerpo. La época generalmente para obtener un
segundo espécimen es 2-3 semanas después del inicio de la
infección. La presencia de un título del anticuerpo en el
espécimen inicial, obtenida en el inicio de la enfermedad, sugiere
fuertemente primero-episodio nonprimary o la infección
recurrente. Más nuevos, las pruebas a distinguir entre HSV-1
y los anticuerpos HSV-2 están actualmente en el revelado.
Gerencia médica de la infección primaria de HSV
durante embarazo:
La terapia antivirus para la infección primaria se
recomienda para las mujeres con la infección primaria de HSV
durante embarazo para reducir el vertimiento viral y para realzar la
lesión curativa. Es importante reconocer que lo hace HSV
primario no puede ser distinguido de enfermedad nonprimary del
primero-episodio a menos que la serología constituya un riesgo
más alto para la transmisión vertical que infección recurrente.
La ausencia de episodios de la infección genital sintomática
de HSV a través del embarazo no elimina el riesgo del vertimiento
asintomático en la entrega. Además, la terapia represiva para
la duración del embarazo necesita ser considerada para reducir el
potencial del vertimiento viral continuado y la probabilidad de
episodios recurrentes. Las ventajas importantes de la terapia
antivirus del acyclovir que usaba el acyclovir se han mostrado
en los casos de mujeres embarazadas con HSV diseminado,
pneumonitis del herpes, hepatitis del herpes, y encefalitis del
herpes.
Gerencia médica de la infección recurrente de HSV
durante embarazo:
Los estudios han mostrado que el acyclovir dado después de
36 semanas de gestación en mujeres con la infección genital
recurrente del herpes demostró una disminución importante de la
repetición clínica. También reduce el número de las entregas
cesarianas realizadas para la infección activa.
Medicaciones y dosificación:
Las pastas numerosas están disponibles para el
tratamiento del herpes genital. Acyclovir, una medicación de
la clase-C, tiene actividad selectiva contra HSV-1 y HSV-2,
en el tratamiento de las infecciones genitales primarias del herpes.
El acyclovir oral reduce el vertimiento viral, reduce dolor,
y cura lesiones más rápidamente. Acyclovir se ha mostrado
para ser seguro y tiene efectos secundarios mínimos; sin
embargo, el solamente aproximadamente 20% de cada dosis oral se
absorbe. El más nuevos valacyclovir y famciclovir
antiherpetic de las drogas son medicaciones de la clase-B.
El FDA de ESTADOS UNIDOS ha aprobado el valacyclovir y el
famciclovir para el tratamiento de episodios de la enfermedad
recurrente, y el tratamiento diario para la supresión de brotes de
herpes genital recurrente.
Tratamientos antivirus para el virus a una cara del
herpes (4):
|
Indicación |
Valacyclovir |
Acyclovir |
Famciclovir |
|
Primer episodio clínico |
magnesio 1.000 dos veces un dayfor 7-14 días |
magnesio 200 magnesio cinco veces al día o 400 |
magnesio 250 tres veces al día por 7-14 días |
|
Episodio recurrente |
magnesio 500 dos veces un día por 5 días |
magnesio 200 magnesio cinco veces al día o 400 |
magnesio 125 dos veces un día por 5 días |
|
Terapia represiva diaria |
magnesio 500 una vez al día (<9 recurrences per year) or 1,000 mg once a dayor 250 mg twice a day (>9 repeticiones por año) |
magnesio 400 dos veces un día |
magnesio 250 dos veces un día |
Los estudios numerosos han demostrado la seguridad
del uso del acyclovir durante embarazo. Ni el uso
médicamente indicado ni inadvertido en el primer trimestre del
embarazo demostró cualquier riesgo creciente al feto que se
convertía. Cuando el acyclovir se da oral o intravenoso,
cruza la placenta, se concentra en líquido amniotic y leche
materna, y alcanza niveles terapéuticos en el feto.
Modo de la entrega:
La entrega cesariana se indica en mujeres con las lesiones
genitales activas o los síntomas del dolor vulvar o de quemarse,
que pueden indicar un brote inminente. La incidencia de la
infección en los infantes que madres tienen infecciones recurrentes
es entrega baja, pero cesariana se autoriza debido a la naturaleza
potencialmente seria de la enfermedad. La entrega cesariana no
se autoriza en mujeres con una historia de la infección de HSV
sino sin enfermedad genital activa durante trabajo. En pacientes
con HSV genital recurrente y lesiones nongenital a la hora del
trabajo, la única exposición viral hecha frente por el infante
durante entrega vaginal es la del vertimiento cervical, que ocurre en
el aproximadamente 2% de tales casos. Así, el riesgo de HSV
neonatal asociado a entrega vaginal en una mujer con HSV recurrente
y las lesiones nongenital aparecería ser muy bajo. La
entrega cesariana no se recomienda para estas mujeres. Las
lesiones de Nongenital se deben cubrir con una preparación
oclusiva; el paciente entonces puede entregar vaginally.
En pacientes con la infección activa de HSV y
membranas rotas en o cerca del término, una entrega cesariana debe
ser realizada tan pronto como el personal y el equipo necesarios
puedan ser hechos disponible. No hay evidencia que hay duración
de la ruptura prematura de las membranas más allá de las cuales el
feto no beneficia de entrega cesariana.
En la decisión para entregar a un paciente con la ruptura
prematura del preterm de membranas y de HSV activo, el riesgo de
la precocidad contra el riesgo potencial de la enfermedad neonatal
debe ser considerado. De los embarazos alejados de término,
especialmente en mujeres con enfermedad recurrente, está aumentando
el soporte para continuar el embarazo para ganar la ventaja del tiempo
y de glucocorticoids. Si se sigue este plan expectante de la
gerencia, el tratamiento con un agente antivirus se indica. La
decisión para realizar una entrega cesariana depende encendido si las
lesiones activas están presentes a la hora de entrega. La
utilidad de la terapia antivirus represiva para prevenir la infección
ascendente no se ha probado.
En pacientes con HSV recurrente, los procedimientos
invasores, tales como amniocentesis, muestreo percutaneous de la
sangre del cordón umbilical, o muestreo de villus chorionic del
transabdominal pueden ser realizados; sin embargo, los
procedimientos transcervical deben ser demorados hasta que las
lesiones aparecen haber resuelto. En un paciente con HSV
primario y síntomas systemic, se parece que prudente a demora
procedimientos invasores hasta que los síntomas aparecen resolver.
La infección neonatal local puede resultar del uso del
electrodo fetal del cuero cabelludo que supervisa en pacientes con una
historia del herpes, incluso cuando las lesiones no están presentes.
Sin embargo, puede ser apropiado en una mujer que tenga una
historia de HSV recurrente y de ningunas lesiones activas. Si
las lesiones vesiculares o vesiculopustular se convierten en el
sitio del electrodo, es importante hacer una diagnosis rápida y
exacta y comenzar terapia antivirus systemic.
Gerencia De Postpartum:
La enfermedad postnatalmente adquirida puede ser tan
mortal como ésa adquirida durante entrega a través de un canal de
nacimiento infectado. Oropharyngeal o las lesiones cutáneas
puede ser una fuente eficaz del virus. Es inverosímil que el
breastfeeding conducirá a la infección neonatal; sin
embargo, si la madre tiene una lesión obvia en el pecho, el
breastfeeding es contraindicated. Porque el virus del
herpes se transmite a través de contacto directo (eg,
mano-a-boca), la infección neonatal se puede adquirir de miembros
de la familia con excepción de la madre y de sitios con excepción de
la zona genital (5). La mayoría de las tensiones de HSV
responsable de enfermedad neonatal nosocomial son HSV-1 más bien
que HSV-2. Las madres con las lesiones activas deben tener
cuidado al manejar sus bebés.
Papel de la investigación universal:
Las culturas virales son costosas e imprecisas. La
correlación entre el vertimiento viral asintomático y sobrevenir
enfermedad neonatally adquirida es pobre. Las culturas
negativas no imposibilitan la posibilidad de infección neonatal
subsecuente porque la sensibilidad de la cultura es bien debajo de
100%, y la infección puede ocurrir en el interino. La
supervisión de la virología no se recomienda para las mujeres
embarazadas que inicio de la enfermedad antedated embarazo o para
las que socios sexuales han tenido lesiones herpetic.
Semejantemente, no hay datos para soportar el valor de cultivar
a pacientes asintomáticos con una historia de la enfermedad
recurrente (6).
Resumen:
Las mujeres con HSV primario durante embarazo deben ser
tratadas con terapia antivirus. La entrega cesariana se debe
realizar en las mujeres con el primero-episodio HSV que tienen
lesiones genitales activas en la entrega. Para las mujeres en o
más allá de 36 semanas de gestación con un primero-episodio de
HSV que ocurre durante el embarazo actual, la terapia antivirus se
debe considerar (7).
La entrega cesariana se debe realizar en las mujeres con
la infección recurrente de HSV que tienen lesiones genitales
activas o síntomas prodromal en la entrega. La gerencia
expectante de pacientes con el trabajo del preterm o la ruptura del
preterm de membranas y de HSV activo puede ser autorizada.
Para las mujeres en o más allá de 36 semanas de gestación que
estén en el riesgo para HSV recurrente, la terapia antivirus
también puede ser considerada, aunque tal terapia puede no reducir la
probabilidad de la entrega cesariana. En mujeres sin lesiones
activas o síntomas prodromal durante trabajo, la entrega cesariana
no se debe realizar en base de una historia de la enfermedad
recurrente.
Recursos y lectura sugerida:
- Organización Mundial de la Salud
Tipo A una cara 2 Del Virus Del Herpes:
Prioridades programáticas y de la investigación en los
países en vías de desarrollo (pdf) - Institutos nacionales de la salud (NIH)
Simplex Del Herpes - Centros para el control y la prevención de la
enfermedad
Herpes Genital
Referencias:
- Corey L, PÁGINA De la Lanza. Infecciones con los
virus del simplex del herpes. N Inglés J Med 1986;314:686-69
(III Nivelado) - PA De Hensleigh, Andrews WW, Z Marrón,
Greenspoon J, Yasukawa L, Prober CG. Herpes genital
durante embarazo: inhabilidad de distinguir infecciones
primarias y recurrentes clínico. Obstet Gynecol
1997;89:891-895 (III Nivelado) - Whitley RJ, infecciones a una cara del
virus del herpes de Hutto C. Neonatal. Revolución
1985;7:119-126 (III Nivelado) De Pediatr - Panadero DA. Terapia antivirus para el
herpes genital en mujeres nonpregnant y embarazadas. J
Interno Fertil 1998; 43:243-248 - ZA marrón, Benedetti J, Ashley R,
Burchett S, Selke S, infección a una cara del virus del herpes
de S. Neonatal de la baya en relación a la infección maternal
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(III Nivelado) de MMWR Morb Wkly - Instituto nacional de la salud.
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Efecto de los corticoides para la maduración fetal en
resultados perinatales, febrero 28-March 2, 1994. J Obstet
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Gerencia del herpes en embarazo. Número 82, Junio de De
2007