Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).

Les nouveaux vaccins ont conçu pour prévenir l’infection
humaine du papillomavirus (HPV) ont le potentiel de réduire
l’incidence de la maladie et de la mort sérieuses dans le monde
entier parmi des femmes, pour réduire sensiblement la douleur
émotive liée aux résultats d’essai anormaux de Papanicolaou
(PAP) et le diagnostic du cancer cervical, et économiser les dollars
significatifs de soins de santé. On s’attend à ce que des vaccins
de HPV réduisent de manière significative la morbidité et la
mortalité HPV-associées. Surmonter des barrières à
l’acceptation vaccinique exigera l’atteinte à l’extérieur au
communauté patient avec l’information précise et convenable sur les
risques des conséquences de la maladie de HPV et les prestations
des vaccins de HPV qui fournissent le remplissage pour les types de
HPV maladie-causants les plus comparateurs.
L’amélioration de la santé patiente individualisée de soin et
de population en prévenant une maladie infectieuse importante est
maintenant un but réaliste. Potentiellement tout difficile
qu’elle pourrait être de mettre en application un régime de
vaccination, vaccination et prévention de la maladie HPV-associée
soyez toujours infiniment préférable à l’observation et au
traitement. En 2006, un vaccin humain quadrivalent du
papillomavirus (HPV) a été qualifié, et un autre vaccin peut
être qualifié bientôt. Bien que le vaccin puisse finalement
être indiqué pour des mâles et des femelles, de jeunes filles, ou
des filles et des femmes âgées 9-26 ans, soyez les candidats
initiaux pour le vaccin.

Le but de cet article est de réviser certaines des
barrières à l’acceptation vaccinique de HPV, avec un foyer
particulier sur des facteurs concernant les patients, les parents, et
les fournisseurs féminins de soins de santé. Il explore également
des avenues pour la livraison de service des vaccins de HPV et du
lien critique de l’information qui doivent être établis afin
d’aviser la future programmation sexuelle et reproductrice de santé.
Il propose le rôle que le communauté reproducteur sexuel de
santé, avec des programmes d’immunisation et de gestion de cancer,
pourrait avoir en soutenant l’introduction des vaccins de HPV dans
le contexte des systèmes courants de santé. Les prestations du
vaccin de HPV ne peuvent être entièrement réalisées jusqu’à ce
que le vaccin soit accepté par des patients, des parents, et des
praticiens de soins de santé. En outre, il peut y avoir les
éditions uniques liées à l’acceptation d’un vaccin conçu pour
prévenir une infection sexuellement transmise qui est mal comprise
par beaucoup de femmes.

Introduction :

L’utilisation de la cytologie cervicale a réduit
l’incidence du cancer cervical de 70%. Cependant, le cancer
cervical reste une principale cause de la mort dans les pays sans
régimes de criblage. Les vaccins qui préviennent ces
infections persistantes de HPV ont le potentiel de réduire plus
loin le fardeau de la maladie. Papillomaviruses sont des
virus bicaténaires non-enveloppés tissus-spécifiques
hautement répandus, de espèce- et d’ADN qui infectent les cellules
épithéliales. On a identifié plus de 100 types différents de
papillomavirus qui infectent des humains et sont associés à une
variété de lésions épithéliales bénignes et malignes.
HPV est l’infection sexuellement transmise la plus
comparatrice aux Etats-Unis, avec 20 millions de personnes environ
actuellement infecté, et approximativement 5.5 millions de nouveaux
cas ont acquis annuellement (1). Puisque les infections sont
souvent asymptomatiques, la prédominance de HPV peut être
sous-estimée. Néanmoins, les études épidémiologiques ont
suggéré qu’approximativement trois quarts d’individus tout
sexuellement actifs deviennent infectés avec HPV à une certaine
remarque dans leur durée de vie. Nouvellement les populations
sexuellement adolescentes actives sont les la plupart en danger
d’acquérir HPV ; on rapporte qu’approximativement 74% de
toutes les nouvelles infections de HPV se produisent dans les
jeunes entre 15 et 24 ans, avec des cadences cumulatives de HPV
jusqu’à 82%. Plus de 50% d’adolescents sexuellement actifs
deviendra infecté avec HPV dans un délai de 3 ans de lancer
l’activité sexuelle. Les cadences de forte présence de ce
virus soulignent le besoin d’éducation des patients et de leurs
fournisseurs de soins de santé au sujet d’infection de HPV et de
conséquences HPV-associées.

Infection de HPV :

Les papillomaviruses humains sont de petits,
non-enveloppés virus, dont le génome circulaire code les
protéines structurales d’encapsulation, L1 et L2. Le
cycle de vie du virus est intègralement lié à la maturation du
keratinocyte. L’infection initiale se produit dans la cellule
de tige basique. Des produits spécifiques de gène sont
transcrits au chaque de la différentiation du keratinocyte
squamous (2). L’infection de HPV élude le système
immunitaire par une variété de mécanismes. Elle mène vers le
bas à la réglementation de l’expression d’interféron et des voies
de normalisation, qui interdit plus tard l’activation des
T-lymphocytes cytotoxiques. Des types spécifiques de HPV
sont associés aux lésions intraepithelial squamous.
Moitié finie de causes de HPV 16, 18, 45, et 31 des lésions
de qualité inférieure, et environ de 65% des lésions de qualité
supérieur. HPV 6 et 11 causent 12% de lésions de qualité
inférieure et approximativement 80% de verrues génitales.
Jusqu’à 40% de patients sont atteints de plus d’un type de
HPV. HPV 16 et 18 sont associés approximativement à 50%
et à 20% de cancers cervicaux, respectivement. HPV 45 et 31
sont les prochains types de HPV les plus comparateurs liés au
cancer cervical, comptabilité pour encore 5% pièce. La crête
de poing de l’infection oncogène de HPV se produit entre les âges
de 15 à 25 ans, avec une crête secondaire dans la sixième qualité
(3). Approximativement 75% à 90% d’infections de HPV
libéreront dans une année d’infection initiale. Le jeu est
négocié la plupart du temps par le desquamation normal des
cellules épithéliales, et en partie, par des bas-niveaux des
réponses neutralisantes d’anticorps à l’epitope spécifique de
HPV L1. L’importance de l’immunité cellulaire est
cliniquement évidente dans les patients HIV-INFECTÉS et dans les
patients rénaux de greffe, qui ont une incidence plus élevée de la
maladie HPV-apparentée.

La conscience de population des risques s’est associée à
acquérir HPV et les conséquences liées à l’infection est basse.
Les études nombreuses ont démontré que la plupart des
patients sont ignorants de HPV et de son association avec les
verrues génitales et le cancer cervical. En outre, la
conscience ne s’est pas améliorée dans la décennie passée ;
approximativement 33% de femmes et moitié des hommes examinés
n’ont jamais entendu parler de HPV (4). Néanmoins, il y a un
désir pour plus d’informations sur HPV. Les femmes veulent
savoir HPV est transmis, incluant si des rapports sont exigés pour
transmettre la maladie, et comment eux et leurs associés sexuels
peuvent empêcher devenir infectés. L’information additionnelle
d’intérêt inclut si les condoms se protègent contre le virus,
comment HPV est trouvé, la probabilité de la définition
spontanée de l’infection, et le risque de cancer cervical.
L’infection de HPV produit une immunité temps-limitée et
type-spécifique aux infections de HPV. Les individus qui
sont atteints d’un type de HPV peuvent développer les anticorps
protecteurs contre la future infection avec ce type spécifique, mais
restent immunologiquement naïfs à d’autres types de HPV.
Ainsi les stratégies vacciniques de conception doivent
incorporer les types de HPV maladie-causants les plus
comparateurs afin de se protéger contre la majorité de neoplasias
intraepithelial cervicaux et de cancers cervicaux.
L’intervalle entre l’acquisition de l’infection de l’incident
HPV et la malignité prend habituellement dix ans ou plus
longtemps.

Vaccins de HPV :

Des vaccins de HPV sont préparés à partir
virus-comme des particules produites par technologie de
recombinaison. Le vaccin quadrivalent (Gardasil, Merck et
Cie., station de Whitehouse, NJ, Etats-Unis) a été récemment
qualifié, et un vaccin bivalent (Cervarix, GlaxoSmithKline
Biologicals, Rixensart, Belgique) est aux étapes avançées du
contrôle clinique. Ces vaccins de HPV sont conçus pour
prévenir l’infection avec et la maladie de HPV 16 et 18 ; le
vaccin quadrivalent se protège également contre les génotypes à
faible risque 6 et 11. Les vaccins ne sont pas conçus pour
traiter les personnes qui ont été déjà atteintes de ces
génotypes. Les résultats des épreuves de la phase III de
Gardasil, prouvent qu’il assure la protection presque 100% contre
le neoplasia intraepithelial cervical modéré et grave (CIN
2 et CIN 3) ont causé par les génotypes dans le vaccin parmi les
femmes qui démuni précédemment atteint de ces génotypes (5).
Gardasil a été également indiqué pour se protéger contre
les lésions génitales externes provoquées par les types 6 et 11,
que les espoirs de Merck feront au vaccin plus attrayants aux hommes
aussi bien que des femmes. Les données d’essai pour les deux
vaccins suggèrent qu’elles offrent un minimum de l’efficacité des
ans 4-5, près de de 100%, en prévenant des génotypes.
L’impact réel du vaccin dépendra hautement des paramètres
pays-spécifiques (6). 8 juin 2006, le vaccin
quadrivalent (Gardasil) a été qualifié par l’administration
de nourriture et de médicament des USA (FDA), devenant le premier a
qualifié le vaccin développé pour prévenir le cancer cervical et
d’autres maladies dans les femelles provoquées par infection
génitale de HPV. 29 juin 2006 que le comité Consultatif des
pratiques en matière d’immunisation (ACIP) a voté pour
recommander l’utilisation du vaccin quadrivalent dans les femelles,
âges 9 à 26 ans. Le vaccin est administré par une série de
trois injections intramusculaires au-dessus d’un semestre (à 0, 2, et
6 mois).

HPV infecte seulement l’épithélium et n’a pas une
phase viremic. En conséquence, HPV envahit activement
l’identification immunisée. Par conséquent, il est peu
probable, que dans le centre serveur individuel, il y aura n’importe
quelle réponse d’anticorps avec la réinfection du type HPV
spécifique. Les niveaux protecteurs d’anticorps dépendront des
injections vacciniques initiales de propulseur de réponse ou de
requis. Actuellement, la plupart des vaccinations
alun-basées ont des injections de propulseur recommandées à
intervalles de 7 à 10 ans, pour maintenir la protection de la
maladie. Ce concept est important pour la maladie de HPV
puisque les prestations de la vaccination doivent prévenir le
développement à long terme de cancer, et la protection épidémique
non immédiate comme a été la norme pour les maladies infectieuses,
telles que la coqueluche, la méningite, ou la poliomyélite.
Des titres plus élevés d’anticorps ont été rapportés avec
l’utilisation d’un système ASO4 auxiliaire dans le vaccin
bivalent, qui amorce spécifiquement l’antigène présentant des
cellules (7). L’efficacité vaccinique pour le caner cervical
est définie pour plusieurs événements d’histoire naturelle ce tout
le servir de marqueurs de remplacement au développement du cancer
cervical : infection de l’incident HPV ; infection
type-spécifique persistante de HPV (> 6 ou > 12 mois) ;
cytologie anormale ; changements histologiques anormaux.
Pour le vaccin quadrivalent, les données d’immunogénicité
n’indiquent aucune interférence quand le vaccin de l’hépatite B est
administré simultanément. L’administration du vaccin de HPV
en combination avec d’autres vaccins n’a pas été examinée ni les
vaccins ont été vérifiées dans les personnes qui sont sur la
thérapie de médicament à long terme. Jeter un pont sur des
études devrait aborder ces questions (8).

L’évaluation est exigée du degré de flexibilité dans
les intervalles entre les doses et la possibilité de deux doses
étant suffisantes. Le manque d’études de sécurité et
d’immunogénicité dans les mineurs ou les enfants en bas âge gênera
l’intégration des vaccins dans le régime augmenté traditionnel sur
le programme de l’immunisation (EPI), qui est conçu en fonction la
vaccination d’enfance. En dépit des succès d’EPI il y a
plusieurs défis selon les programmes en présentant des vaccins de
HPV en tant qu’élément du régime dans beaucoup de pays.
Etant donné les données limitées sur la durée de la
protection des vaccins de HPV, et l’absence des traînées
cliniques chez les enfants a vieilli <9 years old, school entry would be too early for co-administration. School-based vaccination may be cost-efficient because children are already gathered in one place and accounted for. In countries where education is mandatory and/or accessible to all children, laws mandating vaccination before enrollment may increase vaccination rates by as much as four-fold. Parents usually trust healthcare recommendations made in a school setting, especially when they are endorsed by professionals involved in the settings, such as teachers. Where enrollment rates are high, school-based vaccination may be extremely successful in eliminating disease (9).

Acceptation Vaccinique de HPV :

L’âge moyen des premiers rapports sexuels en Amérique
du nord est approximativement 16 ans pour des hommes et des
femmes. Pour fournir la plus grande prestation de santé
publique, les vaccins de HPV doivent être les plus effectifs
doivent être administrés avant de lancer l’activité sexuelle et par
conséquent seraient les plus effectifs si offert pendant
l’adolescence tôt. Historiquement, la disponibilité vaccinique
n’a pas toujours traduit à l’utilisation répandue. Sous-estime
du niveau du risque et la sévérité de la maladie HPV-associée
peut devenir des barrières à l’acceptation vaccinique. Par
conséquent, le médecin, le parent, et l’éducation patiente au sujet
des vaccins de HPV et de HPV seront cruciaux de mettre en
application effectivement des régimes de vaccination de HPV.

Acceptabilité vaccinique parmi des professionnels de
soins de santé : L’approbation par des organismes professionnels
est un prédiseur important d’acceptation de vaccin de HPV.
Les initiatives éducatives visant le professionnel de
soins de santé ont démontré l’efficacité en stimulant l’acceptation
vaccinique. Ces professionnels de soins de santé visés par
efforts devraient inclure des aides de médecin et des praticiennes
d’infirmière, aussi bien que des médecins. Instruire les
patients au sujet de HPV et le vaccin de HPV prendra du temps,
et l’aide que ces groupes peuvent fournir s’avérera de valeur
inestimable. Les cliniciens devraient fournir des informations
d’une mode individualisée, travaillant des sessions éducatives selon
le fond du patient, l’âge et le niveau d’instruction. Un effort
devrait être fait pour fournir des informations nécessaires aux
parents et aux adolescents sans créer l’inquiétude inutile au-dessus
de la situation. Néanmoins, il est crucial que le gros risque
de l’infection, les conséquences négatives fréquentes liées à
l’infection, et l’importance de la vaccination dans l’adolescence
tôt, avant que l’individu soit devenu sexuellement actif, soient
faits clairement au parent.

Acceptabilité vaccinique parmi des parents :
L’acceptation vaccinique parmi des parents n’est pas
universelle. Bien que, en général, la confiance générale en
vaccins demeure élevée, beaucoup d’Américains méfieent de la
police de santé publique et refusent la vaccination pour ces raisons.
Les effets secondaires potentiels finis de souci des vaccins est
une barrière comparatrice à la vaccination. Les parents
peuvent également s’opposer à la vaccination pour les raisons
religieuses ou philosophiques (10). La nature sexuelle des
infections de HPV peut présenter les barrières uniques au
consentement parental pas précédemment produit avec d’autres
vaccins. Les parents peuvent estimer que consentant à un vaccin
pour une maladie sexuellement transmise ma encouragez par distraction
leurs enfants adolescents à s’engager dans des rapports sexuels.
De même, les parents peuvent estimer que la vaccination à un
âge jeune encouragera un début sexuel plus tôt. L’acceptation
du vaccin représente une reconnaissance de risque d’infection, et
quelques parents peuvent avoir la difficulté accepter le fait que
leurs enfants approchent un âge auquel l’activité sexuelle est
souvent lancée. Quand des parents qui étaient irrésolus au
sujet de la vaccination de HPV ont été équipés de feuille
fondamentale de l’information au sujet des vaccins de HPV et de
HPV, ils étaient sensiblement plus de probablement pour soutenir
la vaccination de HPV. Des conditions d’approbation et
d’école de médecin ont été également identifiées en tant que
catalyseurs importants pour l’acceptation vaccinique parentale.
Réciproquement, l’information acquise des amis, des parents, ou
des annonces a eu un impact marginal (11).

Acceptabilité vaccinique parmi des individus : Les
attitudes concernant HPV l’acceptation que vaccinique peut être
évaluée ont basé sur l’acceptabilité des vaccins précédents et
par des questionnaires remplis par des patients, des parents, et des
fournisseurs de soins de santé. De manière dégagée, des femmes
sont préoccupées par HPV et veulent être avisées mieux au sujet
de la prévention et du risque des conséquences défavorables avec
l’infection ; cependant, ces souci et désir pour information au
sujet de HPV peuvent ou peuvent ne pas traduire en acceptation
répandue des vaccins de HPV. Certains aux obstacles
potentiels à l’acceptation vaccinique sexuellement transmise
d’infection qui ont été discutés incluent le stigmate lié aux
maladies sexuellement transmises et à la possibilité que
l’acceptation de cette vaccination pourrait être vue comme admission
du comportement sexuel risqué.

Systèmes et polices de santé : Considérations
pour l’introduction

L’introduction du vaccin de HPV dans un
système national de soins de santé soulèvera des questions pour tous
les pays. Il peut être possible de mettre en application des
régimes simplifiés de criblage et de vaccination en tant
qu’élément d’une stratégie reproductrice intégrée de santé pour
atteindre des filles et des femmes si un effort combiné est fait par
tous les dépositaires. Les pays ont besoin : employez la
preuve pour déterminer la cohorte d’âge pour viser, développer une
stratégie de la service-livraison, satisfaire les besoins de
formation des professionnels de santé et autre établit apparenté au
développement de humain-moyen, a prévu la demande et
l’alimentation en vaccin, développe des mécanismes de
produit-financement et des mécanismes pour la fourniture et la
gestion de fournir-chaîne, et met en application des régimes de
surveillance et d’évaluation. L’évaluation des mécanismes
potentiels de financement et de fourniture de produit devrait être
considérée dans le contexte des mécanismes existants employés par
des organismes tels que l’UNICEF, l’alliance de GAVI, et le service
de financement international pour l’immunisation. La vision et
la stratégie globales d’immunisation présente des moyens de
l’enclenchement parce qu’il accentue l’importance de présenter de
nouveaux vaccins, les prolongeant à d’autres catégories d’âge et
liant des vaccins avec d’autres interventions (12). Puisque les
mécanismes globaux de financement pour un HPV dépendront du coût
des vaccins, le financement et les éditions
fourniture-apparentées doivent être considérés aussitôt que
possible. Les limitations de fabrication pour des vaccins de
HPV sont peu claires. Sans évaluations de cinq ans d’acheter
la demande, il est peu susceptible investir dans la capacité de
production de production de bâtiment ou déplacer l’industrie vers
les structures de coût qui incluent les marges bénéficiaires
inférieures. Un cas d’affaires pour la production vaccinique et
la fourniture de HPV qui est spécifique aux pays en voie de
développement doit être développé.

Des projets de démonstration qui tous les deux aviseront
l’industrie en utilisant des prévisions de demande et fourniront les
modèles pour l’introduction qui maximisent l’acceptabilité et
l’accès basés sur des estimations pays-spécifiques sont mis en
application. Pendant les négociations sur évaluer des
structures, les ministres du financement et acheter des agences ne
doivent pas perdre de vue les coûts de la livraison de service.
Des frais accessoires, telles que le transport et les moyens
humains (fournisseurs, éducateurs et ainsi de suite), doivent être
expliquées. Estimer ces frais accessoires pour des modèles de
rentabilité a prouvé difficile parce qu’elles sont
pays-spécifiques. Les pays doivent considérer leurs
services préexistants de criblage, et/ou régimes augmentés
d’EPI, et les coûts comparables d’autres interventions de santé
prioritaire.

La Note du Rédacteur :

Les régimes complets de prévention qui offrent le
criblage et le traitement tôt à côté de nouveaux régimes
vacciniques permettraient une opportunité de fournir l’éducation
communauté-basée concernant la santé sexuelle et reproductrice
en plus larges termes. Le rôle significatif du communauté
sexuel et reproducteur de santé dans les avocats de consolidation à
faire campagne pour la répartition des ressources adéquate,
nationalement et internationalement, ne doit pas être sous-estimé.
Plusieurs études ont démontré que si les parents comprennent
les prestations de la vaccination leur appréhension au sujet de
discuter des éditions de la santé sexuelle ou de les reconnaître
que leur enfant peut être, ou peuvent être, sexuellement actif peut
être surmonté. des informations normalisées Preuve-basées
devraient être développées ou identifiées pour la distribution
large par des professionnels de soins de santé. Puisque HPV est
sexuellement transmis, l’information culturelement appropriée doit
être développée pour éviter une réaction négative contre la
vaccination ou les services de santé sexuels et reproducteurs, en
particulier puisque les jeunes filles seront celles qui sont
vaccinées. Il est également important d’éviter le risque d’un
foyer de fille-seulement ; même si seulement les femmes et
les filles reçoivent le vaccin, l’information doit également être
fournie aux hommes et aux garçons au sujet du cancer cervical et des
interventions comportementales pour réduire la transmission de
HPV. Les initiatives éducatives visées vers le patient, les
parents, et les fournisseurs de soins de santé joueront les rôles
principaux en stimulant des attitudes positives envers la vaccination.
Le développement des régimes adolescents de santé sont de
plus grande importance ; services faciles à utiliser se
développants qui visent à fournir la consultation sur la santé
sexuelle qui des foyers sur la prévention de la grossesse et des
infections sexuellement transmises comprenant HIV. La présence
d’une nouvelle intervention, telle qu’un vaccin de HPV, a pu
prolonger la portée de ces services et aider à intégrer d’autres
interventions, les rendant de ce fait plus attrayantes aux jeunes.

Suggested Reading:

1. World Health Organization
   
   Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries (pdf)
   
   Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy makers and health professionals (pdf)
2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
   
   HPV Vaccination
3. US Food and Drug Administration
   
   Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine, 2006 (product approval information: licensing action)

References:

1. Cox, JT. Introduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18 Suppl1:s3-s4
2. Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002;89:213-216
3. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:991-998
4. Dell DL. Chen H, Ahmad F et al. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96:653-656
5. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278
6. Lowndes CM, Gill ON. Cervical caner, human papillomavirus and vaccination. BMJ 2005;331:915-916
7. Gianni, SL, Hanon E, Moris P et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24:5571
8. Pollack AE, Balkin M, Edouard L et al. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services: a reproductive health perspective. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:57-63
9. WHO consultation on human papillomavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;35:299-302
10. Diekma DS. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics 2005;115(5):1428-1431
11. Zimet GD, Mays RM, Sturm LA et al. Parental attitudes about sexually transmitted infection vaccination for their adolescent children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2005;159(2):132-137
12. Bilous J, Eggers R, Gasse F et al. A new global immunization vision and strategy. Lancet 2006;367:1464-1466

Publié: 23 September 2009