Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).

Un certain nombre d’interventions sont disponibles pour
réduire la morbidité et la mortalité dans les foetus avec la
restriction intra-utérine de croissance (IUGR) ; mais
ceux-ci peuvent seulement être mis en application convenablement avec
le diagnostic et la surveillance opportuns. Le diagnostic
prénatal de ces conditions peut faciliter la prise de décision au
sujet de la synchronisation et de l’itinéraire de la livraison,
réduisant de ce fait le risque périnatal. La réglementation
de la croissance foetale est multifactorielle et complexe. Le
développement foetal optimal dépend du potentiel de croissance
génétiquement prédéterminé, et est modulé par des facteurs
foetaux, maternels, placentaires, et environnementaux (1). La
restriction intra-utérine foetale de croissance présente un
problème complexe de gestion pour le clinicien. Le manque d’un
foetus de réaliser son potentiel de croissance donne un sensiblement
plus grand risque de morbidité et de mortalité périnatales.
En conséquence, l’obstétricien doit identifier et exactement
diagnostiquer la croissance foetale insatisfaisante et essayer de
déterminer sa cause. L’évaluation d’ultrasons de la croissance
foetale, le comportement, et la mesure de l’impédance à
l’écoulement de sang dans des navires artériels et veineux foetaux
forment la pierre angulaire de l’évaluation de l’état et de la prise
de décision foetaux.

Le but de ce document est de se concentrer sur
l’évaluation d’ultrasons de la croissance foetale — restriction
intra-utérine de croissance et macrosomia foetal. Le rôle
de l’ultrasonography de Doppler est également discuté. Les
foetus anormalement petits en tant que groupe ont un pronostic
relativement faible parce que certaines des causes de la taille
inférieure à la normale, telles que l’alimentation insatisfaisante
en oxygène et aliments par le placenta, les anomalies chromosomiques,
et les infections, compromettent des résultats foetaux. Des
perturbations de la croissance foetale — la restriction
intra-utérine de croissance (IUGR) et le macrosomia — sont
associées au plus grand risque de morbidité et de mortalité
périnatales. Le diagnostic prénatal de ces conditions peut
faciliter la prise de décision au sujet de la synchronisation et de
l’itinéraire de la livraison, réduisant de ce fait le risque
périnatal.

Restriction Intra-utérine de Croissance (IUGR)

IUGR est l’un des problèmes les plus
comparateurs et les plus complexes en obstétrique moderne.
L’utilisation des termes « petits pour l’âge de gestational »

(SGA) et « la restriction intra-utérine de croissance » a été
embrouillante, et les termes souvent sont utilisés l’un pour l’autre.
Afin de ce document, SGA sera utilisé seulement dans la
référence au mineur et l’IUGR au foetus. Le terme au
commencement utilisé était « retardement intra-utérin de
croissance », mais à cause du stigmate lié au mot « retardement »,
« la restriction intra-utérine de croissance » est maintenant le plus
souvent utilisée.

Définition d’IUGR :

La restriction intra-utérine de croissance (IUGR) est
un terme employé pour décrire un foetus dont a estimé le grammage
semble être moins que prévue, habituellement moins que le percentile^{du Th} 10, qui est la convention
ce document adoptera. La condition IUGR inclut les foetus
normaux à l’extrémité inférieure du spectre de croissance, aussi
bien que ceux dans les conditions cliniques spécifiques en lesquelles
le foetus ne réalise pas son potentiel de croissance inhérent par
suite de l’un ou l’autre des influences extrinsèques pathologiques
(telles que le tabagisme maternel) ou des défauts génétiques
intrinsèques (tels que l’aneuploidie) (2).

Causes et prédominance d’IUGR :

IUGR a beaucoup de causes, y compris l’insuffisance
placentaire, qui peut être primaire ou due à des troubles maternels
; anomalies chromosomiques foetales ; et infections
foetales. Les causes maternelles de l’insuffisance placentaire
incluent l’hypertension, la maladie vasculaire de collagène, la
maladie rénale, la nutrition faible, et l’abus de médicament ou
d’alcool. _ viral infection (par exemple cytomégalovirus ou
toxoplasmose) et foetal chromosomique anomalie, y compris triploidy

et trisomies 13 et 18, pouvoir mener grave, en avance-début
IUGR. L’insuffisance placentaire primaire est un diagnostic
de l’exclusion, déterminé en éliminant les causes mentionnées
ci-dessus. C’est les causes les plus comparatrices d’IUGR.
Dans la plupart des cas d’IUGR, non toutes les pièces de
corps foetales sont symétriquement diminuées dans la taille.
Typiquement, l’abdomen foetal est petit, probablement un
résultat des facteurs qui ont un effet sur l’hypertrophie cellulaire
foetale et probablement du glycogène diminué entreposé dans le
foie. La tête et les extrémités peuvent être normales ou
presque normales dans la taille. Ce modèle, cependant, ne se
maintient pas toujours. Quelques foetus limités par croissance,
particulièrement graves, en avance-début enferme, est
symétriquement petit. Cette distinction a mené quelques
auteurs à dichotomiser IUGR dans deux sous-types :
asymétrique (ou « tête stockant ») et symétrique.
L’ancien, et le plus comparateur, variété est le modèle
prévu dans la plupart des cas de l’insuffisance placentaire primaire
ou secondaire, et le dernier est vu dans les cas résultant d’une
insulte tôt, telle qu’une anomalie ou une infection chromosomique en
avance dans la grossesse. La division d’IUGR dans ces deux
sous-types, cependant, est artificielle qui ne résiste pas à
l’examen minutieux étroit (3).

La prédominance générale d’IUGR doit être 10%,
parce qu’iugr est défini pour inclure tous les foetus dont le
grammage tombe en dessous du 10ème percentile pour l’âge de

gestational. La prédominance n’est pas uniforme en travers
de toutes les populations, cependant ; quelques groupes ont des
cadences en-dessous de 10% et d’autres au-dessus de 10%. Dans un
groupe de population dans lequel les mères sont généralement en
bonne santé et bien nourries, IUGR se produit dans
approximativement 3% à 5% de patients. Chez les femmes avec
l’hypertension ou un foetus croissance-restreint précédent, en
revanche, les élévations de prédominance à 25% ou plus haut (4).

Diagnostic prénatal d’IUGR :

Il y a deux phases essentielles impliquées dans
l’identification prénatale de la restriction de croissance. La
première phase implique l’élucidation des facteurs de risque
maternels liés à la restriction de croissance et à l’estimation
clinique de la taille utérine par rapport à l’âge de
gestational. La deuxième phase implique l’estimation
ultrasonographic de la taille et de la croissance foetales,
complétée par déterminer foetal invahissant l’aneuploidie ou des
infections virales dans des cas choisis. La morbidité et la
mortalité prénatales peuvent être réduites avec le diagnostic
immédiat d’IUGR et de la surveillance d’évaluer le bien-être
foetal. Le contrôle devrait être programmé a basé sur l’âge
de gestational, l’état foetal courant, et l’évaluation du futur
risque. Les modalités incluent périodique deux
fois-hebdomadaire non-soumettent à une contrainte des tests
(NSTs) et des études de Doppler, des mesures hebdomadaires de
volume de fluide aniotique, et des estimations ultrasonographic

deux fois-mensuelles de croissance d’intervalle, commençant
habituellement au diagnostic de a petit-pour-gestational le foetus
d’âge. Les profils et les tests d’effort biophysiques de
contraction (CSTs) sont des méthodes fiables pour évaluer la
réserve respiratoire placentaire, et devraient être utilisés quand
les questions se posent concernant l’état foetal. Leur valeur
pronostique pour la mort foetale se prolonge à dans les 7 jours.
La fréquence de la surveillance peut être conçue en fonction
le foetus individuel.

Des études ombilicales de Doppler d’artère peuvent être
employées pour évaluer le fonctionnement placentaire, et fournissent
des informations diagnostiques et pronostiques importantes dans
IUGR. Les études veineuses de Ductus Doppler identifient
effectivement les foetus de preterm avec IUGR qui sont au gros
risque pour des résultats défavorables dans un délai de 1 semaine,
indépendant de la forme de vague d’utérin-artère (5).
Plusieurs études du criblage de Doppler dans les premiers et
deuxièmes trimestres ont démontré une association entre
l’impédance accrue à l’écoulement dans les artères utérines et le
développement suivant d’IUGR (6). Bien qu’aucune de ces
techniques ne soit diagnostique, leur utilisation en association
améliore nettement l’habileté de décider si une livraison rapide
est indiquée — généralement quand plusieurs index de bien-être
foetal deviennent non-rassurants. Les exemples incluent un

NST non-réactif combiné avec un profil biophysique anormal, ou la
croissance insatisfaisante d’intervalle combinée avec des résultats
de Doppler d’ombilical-artère d’écoulement à la fin de diastole
renversé.

Diagnostic de Sonographic d’IUGR :

La définition d’IUGR comme grammage en dessous du
10ème percentile pour l’âge de gestational suggère une méthode
simple pour le diagnostic par sonography obstétrique :
diagnostiquez IUGR si le grammage foetal sonographically

estimé tombe en dessous du 10ème percentile pour l’âge de
gestational. Le calcul du percentile de grammage exige trois
phases (7). D’abord, un âge de gestational est attribué au
foetus. En second lieu, le grammage foetal est estimé.
Troisièmement, le percentile de grammage est calculé à partir
du grammage et de l’âge estimés de gestational. Les trois
phases pour ce procédé sont discutées brièvement.

L’âge de Gestational devrait être attribué à
l’heure du premier sonogram pendant la grossesse. Ensuite,
l’âge de gestational devrait être attribué sur la base de
l’examen sonographic initial comme âge à cet premier examen plus
le nombre de semaines s’est écoulé depuis. Des mesures
obtenues aux deuxièmes ou suivants sonograms devraient ne jamais
être utilisées la re-date la grossesse. L’exactitude de la
tâche d’âge à l’examen sonographic initial s’aggrave
progressivement comme montant de grossesse, des semaines ±0.7 dans le
premier trimestre à ±3 à 4 semaines par le troisième trimestre en
retard. Le grammage foetal peut être estimé à partir d’une de
beaucoup de formules éditées qui utilisent des mesures d’une
variété de pièces de corps foetales. De façon générale,
l’exactitude de la prévision foetale de grammage s’améliore avec
l’augmentation des numéros des pièces de corps jusqu’à trois.
Aucune amélioration supplémentaire d’exactitude n’est
réalisée en ajoutant une quatrième ou cinquième pièce de corps à
la formule de grammage. Les formules optimales de prévision de
grammage utilisent des mesures sonographic de tête, d’abdomen, et
de fémur foetaux. Leurs exactitudes sont telles que le grammage
prévu fera partie de 15% à 18% du grammage réel dans 95% de cas.

L’introduction de l’ultrasonography (3D)
tridimensionnel a mené quelques auteurs à proposer les nouvelles
formules qui ont incorporé des données volumétriques des membres
foetaux. L’application de ces techniques a été généralement
limitée par le temps excessif nécessaire pour faire des mesures de
volume (balayage et informatique) et par le besoin d’accès à une
machine 3D avec le logiciel spécifique. Par conséquent, de
telles formules complexes (des formules intégrées et estimation
volumétrique) semblent mal adaptées à la pratique clinique
journalière. L’étude prouve que la plupart des formules sont
relativement précises pour évaluer l’exactitude et caractériser des
formules ultrasonographic bidimensionnelles pour l’évaluation du
grammage de naissance selon le type de paramètres biométriques
foetaux ces formules comptent dessus pour faire les projections
foetales de grammage. La plupart des formules sont relativement
précises au grammage de prévision de naissance jusqu’à 3.500 g, et
tous les algorithmes tendent à sous-estimer de grands foetus (8).

Puisque les causes de la restriction symétrique et
asymétrique de croissance sont distinctes, il est possible que
distinguant eux la force fournissent des informations utiles pour le
diagnostic et des buts de consultation. Par exemple, un
diagnostic d’IUGR symétrique en avance dans la grossesse suggère
un pronostic faible quand on considère les diverses étiologies.
Réciproquement, IUGR asymétrique observé dans le
troisième trimestre, en particulier conjointement avec l’hypertension
maternelle de nouveau début, transporte un pronostic plus optimiste
avec la gestion médicale soigneuse. Cependant, le clinicien
devrait exercer l’attention en interprétant ces modèles de
croissance anormaux parce qu’ils peuvent fusionner, comme c’est le cas
de la maladie vasculaire maternelle de longue date ou des troubles
alimentaires graves se produisant en avance dans la grossesse.
De plus, IUGR symétrique avec un taux de croissance
d’intervalle normal peut simplement représenter un foetus
constitutionnellement petit et autrement normal (9).

Évaluation du grammage foetal (g) basé sur la longueur
abdominale de circonférence et de fémur :

Tableau 1 | Tableau 1 Continué

Une fois que l’âge de gestational et le
grammage foetal ont été estimés, les deux valeurs sont évaluées
par rapport à une une autre pour déterminer le percentile de
grammage pour l’âge de gestational. Ceci peut être accompli
par l’utilisation cette des listes les normes du grammage pour l’âge
de gestational. D’importance particulière dans le diagnostic
d’IUGR est au-dessus de si le grammage estimé tombe ou en dessous
du 10ème grammage de percentile pour l’âge de gestational.
Si un premier examen sonographic n’était pas exécuté et le
patient est assez certain du 1er jour de sa dernière période
menstruelle normale, il est préférable d’utiliser cet âge de

gestational pour déterminer des percentiles de grammage.
L’approche franche au diagnostic sonographic d’IUGR semble
raisonnable conceptuel et est facile à utiliser. Cependant,
l’exactitude de cette approche est limitée par imprécision dans
l’évaluation de grammage et la tâche d’âge. En raison des
limitations de l’approche franche, on a proposé une variété de
critères sonographic et de Doppler pour IUGR diagnostiquant.

Percentile de Grammage

Critères additionnels de Sonographic pour IUGR
diagnostiquant :

La disponibilité croissante de l’équipement de Doppler
dans le mi aux années 80 en retard a mené à un épanchement des
études examinant l’utilisation de cette technique dans les femmes
enceintes. Plusieurs de ces études ont évalué la valeur
potentielle du sonography de Doppler pour IUGR diagnostiquant.
Le raisonnement pour suspecter que la formation image de Doppler
puisse être une technique diagnostique utile pour IUGR est basé
sur une chaîne du raisonnement : 1) quelques cas de la
restriction de croissance sont dus aux anomalies de la circulation
placentaire telles qu’un numéro réduit de petites artères

villous tertiaires ; 2) ces anomalies placentaires peuvent
mener à la résistance accrue à l’écoulement de sang dans le
placenta ; 3) la résistance accrue mène à la vitesse
diminuée dans les artères d’alimentation, particulièrement pendant
la diastole, et au volume diminué de sang traversez le placenta ;
et 4) le ralentissement disproportionné de diastolique
relativement à l’écoulement systolique mène à l’altitude d’un
certain nombre d’index de Doppler, y compris le rapport de
systolic/diastolic et l’index de pulsatility. En outre,
dans des états de l’oxygène limité et d’apport nutritif, la
redistribution vasculaire qui stocke les organes essentiels est un
mécanisme d’adaptation foetale. Par conséquent, les
critères proposés de Doppler pour IUGR ont inclus le rapport
élevé de systolic/diastolic ou l’index de pulsatility dans la
circulation fetoplacental ou uteroplacental (artère ombilicale,
d’autres artères foetales, ou artères arquées utérines) et le
volume diminué traversent la veine ombilicale. En général,
les critères de Doppler ne sont pas aussi bons que des critères

sonographic de non-Doppler pour IUGR. Ainsi, comme avec
non-Doppler s’approche, des critères de Doppler pour IUGR ne
permettent pas le diagnostic confiant des troubles (10).

Puisqu’aucun critère n’est fiable pour IUGR

diagnostiquant, un diagnostic plus précis pourrait être réalisé en
utilisant des paramètres multiples. Ces paramètres peuvent
être utilisés pour IUGR diagnostiquant dans deux manières :
un quantitatif et tout autre semi-finale-quantitative. Les
études précédentes ont suggéré que, dans les foetus
croissance-restreints, les mesures périodiques de Doppler
pourraient fournir plus d’informations qu’une mesure irrégulière
unique. Elle n’est pas claire pourquoi la plupart de foetus
croissance-restreints détériorent dans leur profil biophysique ou
développent des decelerations variables ou en retard persistants
et ont toujours une mesure 1 ou plus normale. Dans les foetus
avec la restriction idiopathique de croissance, 1) le grammage bas de
naissance, 2) artère ombilicale a renversé l’écoulement, et 3)
l’écoulement absent ou renversé de ductus venosus sont associés
dans à la morbidité et à la mortalité périnatales accrues (11).

Macrosomia

Macrosomia est défini comme grammage foetal ou
néonatal au-dessus d’une coupure spécifique. La coupure le
plus comparateur utilisée est 4.000 que le g. grand pour l’âge de

gestational (LGA) est un autre terme appliqué à un grand
foetus ou nouveau-né. LGA le plus souvent est défini comme
grammage au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile pour l’âge de
gestational. La prédominance et la signification clinique de
la grande taille foetale diffère dans le diabétique comparé aux
mères non-diabétiques. Parmi les mères diabétiques, la
prédominance du macrosomia est de 25% à 42% contre 8% à 10%
parmi les mères non-diabétiques. En dépit de la fréquence
plus élevée du macrosomia dans les mères diabétiques, 50% à
60% de cas de macrosomia se produisent dans les mères
non-diabétiques parce que la prédominance du diabète est
relativement basse. L’approche la plus straight-forward au
diagnostic sonographic du macrosomia et du LGA est d’utiliser
le grammage foetal estimé. On a également proposé un certain
nombre de paramètres sonographic sans compter que le grammage
foetal estimé pour prévoir LGA et macrosomia : mesures
d’un certain nombre de pièces de corps foetales, y compris l’abdomen
et la tête foetaux, aussi bien que le rapport des pièces de corps,
telles que la longueur de fémur (FL)/circonférence abdominale
(C.A.) et circonférence abdominale (C.A.)/diamètre de Biparietal

(baril par jour).

Nous préconisons en utilisant le grammage foetal estimé
pour prévoir LGA et macrosomia dans les mères diabétiques et
non-diabétiques. Ce paramètre a parmi les valeurs
prédictives positives les plus élevées quand de diverses études
sont comparées. Il est également les la plupart approche
directe à identifier un foetus dont le grammage est 4.000 plus grands
que g ou au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile pour l’âge de
gestational. Pour augmenter la valeur prédictive du grammage
foetal estimé, le volume de fluide aniotique peut être employé
d’une mode complémentaire. Spécifiquement, quand le grammage
foetal estimé est en dessous du quatre-vingt-dixième percentile,
LGA peut être exclu avec une plus grande confiance en présence
des oligohydramnios. D’une façon analogue, quand le grammage
foetal estimé est au-dessus du quatre-vingt-dixième percentile,

LGA peut être diagnostiqué avec une plus grande confiance en
présence des polyhydramnios. le diagnostic
Ultrason-dérivé d’un grammage foetal estimé excédant 4.500 que
g n’est pas en tant qu’autant de précis le pensent pour être.
Parmi des femmes sans diabète, la biométrie d’ultrasons
employée pour trouver le macrosomia a une sensibilité de 22-24%,
une spécificité de 99%, une valeur prédictive positive de 30-44%,
et une valeur prédictive négative de 97-99%. Comme avec des
évaluations cliniques de grammage foetal, la valeur vraie de
l’ultrasonography dans la gestion du macrosomia foetal prévu
peut être son habileté d’éliminer le diagnostic, qui peut aider à
éviter la morbidité maternelle (12).

Sommaire :

Les causes de la restriction de croissance incluent
l’insuffisance placentaire primaire ; insuffisance placentaire
résultant des troubles maternels, des anomalies chromosomiques
foetales, et des infections foetales. les foetus
Croissance-restreints ont des quatre au plus grand risque octuple
de mortalité périnatale, et de ceux qui survivent, 50% ont la
morbidité court- ou à long terme significative. Sonography

est utile pour diagnostiquer IUGR et surveiller le foetus après
qu’iugr ait été diagnostiqué. On a proposé beaucoup de
critères sonographic et de Doppler pour IUGR diagnostiquant.
Une approche de multi-paramètre en utilisant une combinaison
de percentile foetal estimé de grammage, volume de fluide aniotique,
et présence ou absence d’hypertension maternelle est la méthode la
plus précise pour diagnostiquer ou exclure la restriction de
croissance. L’utilisation de l’ultrasonography de Doppler de
mesurer la forme d’onde ombilicale d’artère dans la gestion d’IUGR

est associée à une réduction de la mort périnatale, et peut être
considérée une partie d’évaluation foetale une fois qu’iugr est
suspecté ou diagnostiqué. Une fois qu’iugr est
diagnostiqué, une tentative devrait être faite pour déterminer sa
cause, y compris une évaluation de la mère pour une cause maternelle
et une évaluation sonographic soigneuse du foetus, recherchant la
preuve d’origine chromosomique ou infectieuse. En particulier,
le percentile estimé de grammage, le volume de fluide aniotique, les
points biophysiques de profil, et des index de la forme d’onde de
Doppler devraient être continués en série. Une tendance de
détérioration dans un ou plusieurs de ces articles devrait inciter
la considération d’une livraison rapide.

References:

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2. ACOG Practice Bulletin. Intrauterine growth restriction. Number 12, January 2000
3. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH et al. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-570
4. Odegard RA, Vatten LJ, Nilsen St et al. Preeclampsia and fetal growth. Obstet Gynecol 2000;96:950-955
5. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth-restricted fetus; another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23(2):111-118
6. Papageorghiou AT, Yu CK, Nicolaides KH. The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2004;18(3):383-396
7. Harkness UF, Mari G. Diagnosis and management of intrauterine growth restriction. Clin Perinatol 2004;31(4):743-764
8. Scioscia M, Vimercati A, Ceci O et al. Estimation of Birth weight by two-dimensional ultrasonography. Obstet Gynecol 2008;111:57-65
9. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. Obstet Gynecol 20002;99:490-496
10. Doubilet PM, Benson CB, Callen PW. Ultrasound evaluation of fetal growth; in 4^th edition Callen Ultrasonography in obstetrics and Gynecology. Publishers — Saunders; 2000
11. Cosmi E, Ambrosini G, D’Antona D et al. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2005;106:1240-1245
12. ACOG Practice Bulletin. Fetal macrosomia. Number 22, November 2000