Bulletin de pratique en matière de WHEC et
directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé.
La concession éducative a fourni par Health de Women’s et
centre d’éducation (WHEC).

Entre 1996 et 2003 le taux césarien de la livraison aux
Etats-Unis a augmenté considérablement from21.2% à 27.1%.
Au-dessus de la même naissance vaginale d’intervalle après la
naissance césarienne (VBAC) a diminué de 28.3% à 10.6%.
Cette diminution peut être attribuée aux soucis concernant les
risques pendant l’épreuve du travail, tel que la rupture utérine,
estimée pour se produire dans 0.3-4.0% de grossesses avec l’histoire
de la livraison césarienne (1). Une épreuve de travail après
que la livraison césarienne précédente ait été acceptée comme
manière de réduire le taux césarien global de la livraison.
À peu d’exceptions, des améliorations principales des
résultats nouveau-nés en raison du taux césarien accru de la
livraison doivent être avérées encore. La maxime « une
fois qu’un césarien, toujours un césarien », qui a dominé la
pratique obstétrique aux Etats-Unis pendant presque 70 années,
commençait à changer graduellement il y a approximativement 30 ans
pendant que les améliorations du soin obstétrique rendaient une
épreuve du travail après une livraison césarienne précédente plus
sûre pour la femme et le foetus. À mesure que le taux de
VBAC augmentait, ainsi faisait le nombre de rapports
bien-donnés de la publicité de la rupture utérine et d’autres
complications pendant les épreuves du travail après les livraisons
césariennes précédentes. En conséquence, beaucoup de
médecins et hôpitaux ont discontinué la pratique tout à fait.
Ce changement brusque dans la pratique a contribué au taux
césarien de la livraison aux Etats-Unis augmentant encore, atteignant
une haute absolue de 26.1% de 2002, alors que le taux de VBAC a
diminué de 55% à 12.6% (2).

Le but de ce document de passer en revue le rôle de
l’ultrasonography dans l’évaluation de la cicatrice utérine
après la livraison césarienne. Le risque pour des résultats
obstétriques faibles dans une grossesse suivante a été montré pour
être lié à la technique chirurgicale, avec la livraison césarienne
classique ayant le plus gros risque pour la rupture et pour abaisser
des incisions de segment ayant un risque inférieur. La
signification clinique de la déhiscence utérine de cicatrice chez
les femmes avec la livraison césarienne précédente est également
discutée.

Prédominance :

Grossesse après que la livraison césarienne soit un
défi obstétrique commun et principal, avec la rupture utérine une
de ses conséquences plus craintes. Il y a quatre décennies, en
raison des implications catastrophiques de la rupture utérine,
contribuant > à 30% des décès foetales, naissance vaginale après
que la césarienne (VBAC) n’ait pas été considérée une option.
Néanmoins, sa pratique est toujours une cause de conflit
répandu. La rupture utérine symptomatique ou complète
implique le mur utérin entier de l’extrusion des pièces foetales et
du contenu intraamniotic dans la cavité péritonéale (3).
Elle est accompagnée d’intraabdominal ou de saignée
vaginale qui exige de l’intervention effective immédiate de sauver la
mère et le foetus. En revanche, la rupture utérine
asymptomatique, ou la déhiscence utérine de cicatrice, est
habituellement diagnostiquée à l’heure de la livraison césarienne
de répétition. Elle est définie comme séparation de la
musculature utérine sans extravasation de contenu intraamniotic

et de pièces foetales dans la cavité péritonéale.
Habituellement de la déhiscence, la séparation n’implique pas
la cicatrice utérine précédente entière, le péritoine recouvrant
le défaut est intact, et saigner est absent ou minimal.

Le taux de rupture symptomatique d’un utérus marqué est
environ 3.8 par 1.000 épreuves de travail. Le taux de
déhiscence utérine de cicatrice dans la littérature est environ 13
par épreuve 1.000 de travail, et il n’est pas sensiblement différent
du taux trouvé pendant l’exploration utérine manuelle après la
naissance vaginale (4). Le taux de déhiscence est estimé
environ 1.9 par 1.000 à l’heure de la répétition, la livraison
césarienne élective. Le fait qu’on rapporte que la déhiscence
utérine se produit pendant la répétition, la livraison césarienne
élective dans les patients asymptomatiques suggère que la grossesse
avec la déhiscence utérine puisse continuer pendant une période
indéterminée. Les critères prédictifs et diagnostiques
conventionnels se corrèlent mal avec l’occurrence de la déhiscence
de cicatrice.

Facteurs de risque :

En employant l’analyse multivariable, plusieurs conditions
sont trouvées en tant que facteurs de risque indépendants pour la
déhiscence utérine de cicatrice. Le nombre de livraisons
césariennes précédentes a la corrélation la plus forte (OU de
2.37). Un autre facteur de risque dans la plupart des études
est le taux de non-progressent du travail dans la première étape.
Il est bien connu que les contractions dans un utérus marqué
soient un facteur de risque pour le développement de la rupture
utérine, et son association avec la disproportion cephalopelvic
pourrait expliquer le rapport entre le manque de progresser dans la
première étape et la déhiscence utérine de cicatrice. Ces
résultats peuvent être expliqués par le fait que le tissu à côté
de la cicatrice utérine tend à être plus mince dans les patients
avec les livraisons césariennes 1 ou plus précédentes et qu’il y a
un manque de possibilités s’étendantes dans le tissu marqué (5).
En outre, pendant le travail, l’origine généalogiquee de la
tête foetale peut étirer le segment utérin inférieur, induisant de
ce fait la déhiscence.

On le constate généralement que plus est épaisse la
cicatrice utérine plus le taux de complications est inférieur.
On peut postuler qu’une cicatrice plus épaisse est plus forte,
et exécute ainsi mieux, que plus mince. Si l’épaisseur de la
cicatrice utérine change avec la technique utilisée à la période
de la fermeture de hysterotomy est encore inconnu interrogent.
Une hypothèse est que l’épaisseur utérine de cicatrice est
inchangée par le type de fermeture de hysterotomy. Les
études ont montré que l’épaisseur utérine de cicatrice diminue
progressivement après que les deux fermeture un ou de deux-couche

mais ne change pas avec le mode de la fermeture de hysterotomy.
L’épaisseur utérine de cicatrice demeure accrue même à 6
semaines après la mise bas, suggérant que le processus de la
cicatrice utérine transformant se prolonge au delà de la période
traditionnelle de postpartum (6).

Multiparity peut avoir un effet protecteur contre la
déhiscence dans quelques études (7). Une livraison et un
VBAC vaginaux antérieurs sont associés à un taux plus élevé
d’épreuves réussies de travail par rapport au travail dans les
patients sans la livraison vaginale antérieure. Puisque le
multiparity est associé à un travail plus court et à des taux
inférieurs de dystocia, il peut offrir un effet protecteur contre
la déhiscence due à l’exposition inférieure aux contractions et aux
forces expulsive. Une autre conclusion intéressante est le
rapport trouvé entre la déhiscence de cicatrice et la livraison
utérines de preterm (21% de cas par rapport à 10.4% de commandes,

p=0.002). Une explication a pu être l’association entre la
livraison de preterm et l’infection/inflammation utérines.
La présence des bactéries dans le mur utérin (procédé
d’infection) peut affecter le tissu de cicatrice, accentuant sa partie
comme resistentia mineur de lieu et la rendant plus susceptible de
la déhiscence. Ces résultats devraient être pris en compte
toutes les fois qu’un patient présentant une histoire de la livraison
césarienne précédente est admis pour le travail de preterm.
En outre, les taux plus élevés de previa de placenta
pourraient expliquer les résultats pendant que ces patients tendent
à fournir le preterm dû à la saignée vaginale et à la crainte
de ses conséquences catastrophiques (8).

Induction/augmentation de travail : L’utilisation
excessive de l’oxytocine peut être associée à la rupture utérine
tels que l’augmentation de travail soigneuse devrait être pratiquée
chez les femmes qu’essayer épreuve-de-travaillent. Les
données contradictoires existent également si les diverses méthodes
d’induction augmentent le risque pour la rupture utérine. La
rupture utérine est notée dans quelques études avec l’utilisation
de la prostaglandine a augmenté le risque 9/366 (2.5%) comparé aux
femmes induites sans utilisation 15/1960 (0.8%) de prostaglandine.
En dépit de ces analyses, elle reste peu claire si l’induction
cause la rupture utérine ou si un facteur de risque associé tel que
le statut cervical est la cause finale. L’université
américaine des obstétriciens et des gynécologues (ACOG) a émis
un avis de comité décourageant l’utilisation des prostaglandines
pour la maturation ou l’induction cervicale chez les femmes essayant

VBAC épreuve-de-travaillent jusqu’à ce que cette issue soit
encore clarifiée.

Type et endroit de cicatrice utérine : Les taux
utérins de rupture sont les plus élevés avec les incisions
classiques ou T-formées précédentes, avec une gamme rapportée
de 4-9%. Il est difficile déterminer le risque pour la rupture
avec une basse incision verticale précédente. La distinction
de ce type d’incision de l’incision classique peut être arbitraire et
la basse incision verticale est relativement rare. On estime
qu’est de 0.8-1.1% pour la basse cicatrice verticale antérieure.
Les femmes avec le type inconnu de cicatrice peuvent ne pas
être au risque accru pour la rupture utérine. Ceci peut
simplement se produire parce que la plupart des cas sont de basses
incisions transversales antérieures non documentées. Parmi
3206 femmes avec la cicatrice inconnue dans le rapport de réseau de
MFMU, la rupture utérine s’est produite dans 0.5% de
épreuve-de-travaillent. Chauhan et autres en passant en
revue 880 ruptures utérines maternelles pendant une période 20-year
ont calculé les 40 décès périnatales dans 91.039
épreuve-de-travaillent pour un taux de 0.4 par 1.000 (9).

Évaluation utérine de cicatrice avec
l’ultrasonography :

Les méthodes courantes de diagnostiquer la déhiscence
incluent l’évaluation ultrasonographic de l’épaisseur utérine
inférieure de segment par 2 et des ultrasons à trois dimensions ;
et formation image de résonance magnétique ; celles-ci
pourraient être considérées comme afin de permettrees à des femmes
de faire des choix au courant concernant VABCs (10). Dans la
période postopératoire immédiate, il est possible de suivre la
progression de la morphologie de cicatrice d’ultrasonography.
Chez les femmes qui ont la livraison césarienne primaire, il y
ont une augmentation immédiate de l’épaisseur de la cicatrice
utérine comparée à l’épaisseur myometrial preoperative, et
puis une diminution progressive car la cicatrice est transformée.
Elle est peu claire combien de temps l’utérus commence à
transformer complet, et il est possible que les différences
significatives entre les types de fermeture pourraient apparaître à
plus longs intervalles de temps. En utilisant la formation image
de résonance magnétique suggère que transformer puisse ne pas être
des jusqu’à 6 mois complets après chirurgie.

Ces changements de l’épaisseur de cicatrice sont
indépendant de la méthode de fermeture (un comparé à la
deux-couche) et confirmé dans quelques études.
L’évaluation effective de poste de l’incision utérine implique
d’identifier la cicatrice utérine dans la perpendiculaire plate
sagittale médiane au mur utérin par approche de transabdominal ou
de transvaginal. La cicatrice est identifiée par une
discontinuité dans l’architecture de l’utérus dans l’avion sagittal
médian et est manifeste par une ligne hyperechoic ou hypoechoic

perpendiculaire au mur de l’utérus. Si l’approche de
transabdominal montre la visualisation faible de la cicatrice,
l’ultrasonography de transvaginal est employé.

Les efforts antérieurs avec l’évaluation d’ultrasons de
la cicatrice utérine se sont concentrés sur l’évaluation
d’antepartum, et moins sur l’évaluation de postpartum de la
réparation d’incision de hysterotomy. Les chercheurs ont
élucidé l’histoire naturelle de l’épaisseur de cicatrice chez les
femmes avec une cicatrice utérine antérieure et ont trouvé une
corrélation entre l’épaisseur ultrasonographic et cliniquement
déterminée à la livraison césarienne. Quelques études ont
trouvé l’antepartum l’épaisseur qu’utérine de cicatrice se
corrèle inversement avec le risque de rupture d’intrapartum, et
cette évaluation d’intrapartum peut prévoir la rupture utérine
d’intrapartum de limite avec un degré élevé d’exactitude (11).

Diagnostic tôt et gestion de la déhiscence utérine :

Puisque la rupture utérine peut être catastrophique, on
lui recommande qu’épreuve-de-travailliez après que la livraison
césarienne antérieure devrait seulement être essayée dans les
établissements équipés pour répondre aux urgences, avec des
médecins immédiatement disponibles pour fournir le soin émergent.
Ainsi, un obstétricien et un personnel d’anesthésie doivent
tous les deux être disponibles pour se conformer au ce des
recommandations. Les recommandations pour la gestion des femmes
subissant épreuve-de-travaillent après que la livraison
césarienne antérieure soient principalement basées sur l’opinion
experte. Des femmes essayant VBAC devraient être
encouragées à entrer en contact avec leur fournisseur de santé
promptement quand les membranes de travail ou rompues se produisent.
La fréquence cardiaque foetale électronique continue (FHR)
surveillant est prudente, bien que le besoin de surveillance
intra-utérine de cathéter de pression soit discutable. Les
études qui ont examiné FHR a modelé avant le signal utérin de
rupture chronique que les signes derassurer, en particulier des

decelerations ou bradycardie variables significatifs, sont la
rupture utérine d’accompagnement de conclusion la plus commune.

En dépit de la présence de à personnel proportionné à
procéder à la livraison césarienne de secours, l’intervention
prompte n’empêche pas toujours des dommages ou la mort neurologiques
foetaux. Si la décélération prolongée est précédée par
variable ou decelerations en retard, les dommages foetaux peuvent
se produire dès 10 minutes du début de la décélération terminale.
L’analgésie épidurale ne masque pas les signes et les
symptômes de la rupture utérine. La plupart des individus
n’explorent pas par habitude l’utérus afin de détecter la
déhiscence asymptomatique de cicatrice après VBAC.
Cependant, pendant le travail ou après que la saignée vaginale
excessive de la livraison ou l’hypotension maternelle devrait être
promptement évaluée comprenant l’évaluation pour la rupture
utérine possible. L’hystérectomie de Peripartum est
habituellement effectuée pour l’hémorragie obstétrique
représentant un danger pour la vie et peut être considérée comme
événement « près de manque ». événements « évités de
justesse », définis comme « complication obstétrique représentant un
danger pour la vie grave rendant nécessaire une intervention médicale
pressante pour empêcher la mort probable de la mère » (12). Les
décès maternelles mondiales de l’hémorragie ont augmenté. La
cause de cette élévation est incertaine, mais on l’a suggéré qu’il
puisse lier aux changements du modèle de la grossesse, y compris un
nombre croissant des livraisons césariennes.

Sommaire :

En conclusion, il est possible d’évaluer, d’une mode
longitudinale, la cicatrice utérine par ultrasonography dans la
période postopératoire et pendant l’antepartum. La
variation significative est vue avec le temps dans l’épaisseur de
cicatrice, et peut être indépendante du type utérin de fermeture.
Des facteurs qui peuvent identifier des femmes en danger de la
déhiscence utérine de cicatrice parmi des femmes essayant VBAC

sont identifiés comme travail de preterm, manque de progresser
pendant la première étape des livraisons césariennes de travail et
précédentes, infection postchirurgicale. Multiparity peut
avoir un effet protecteur contre la déhiscence. La connaissance
curative enroulée par Myometrial peut ouvrir des domaines de roman
de recherche pour l’intervention thérapeutique potentielle chez
l’homme pour réduire le risque de rupture pendant l’épreuve du
travail après la livraison césarienne antérieure.

References:

1. Menacker F. trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women: United States, 1990-2003. Natl Vital Stat Rep 2005;54:1-8
2. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753. (Level II-3)
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A et al. Uterine rupture: Differences between a scarred and an unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 2004;191:425-429
4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. Williams Obstetrics. Twenty-second edition. New York, McGraw-Hill, 2005
5. Kieser KE, Baskett TF: A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:749-753
6. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M et al. Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2007;110:808-813
7. Hendler I, Bujold E. Effect of prior vaginal delivery or prior vaginal birth after cesarean delivery on obstetric outcomes in women undergoing trial of labor. Obstet Gynecol 2004;104:273-277
8. Bashiri A, Burstein E, Rosen S et al. Clinical significance of uterine scar dehiscence in women with previous cesarean section delivery. J Reprod Med 2008;53:8-14
9. Chauhan SP, Martin JNJr, Henrichs CE et al. Maternal and perinatal complications with uterine rupture in 142,075 patients who attempted vaginal birth after cesarean delivery: a review of literature. Am J Obstet Gnecol 2003;189:408-417
10. Mercer BM, Gilbert S, Landon MB et al. Labor outcomes with increasing number of prior vaginal births after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2008;111:285-291
11. Asakura H, Nakai A, Ishikawa G et al. Prediction of uterine dehiscence by measuring lower uterine segment thickness prior to the onset of labor: evaluation by transvaginal ultrasonography. J Nippon Med Sch 2000;67:352-356
12. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P et al. Cesarean delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2008;111:97-105