Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
La cistitis intersticial (IC) es una enfermedad de la
vejiga caracterizada por frecuencia y urgencia urinaria, el anular
irritable, y dolor pélvico. Es un síndrome crónico,
debilitante que ocurre sobre todo en mujeres y presenta a menudo con
síntomas urologic y ginecológicos. El propósito de este
documento es enriquecer la comprensión de esta condición entre los
ginecólogos y los médicos primarios del cuidado, a quienes muchos
pacientes con del dolor el presente pélvico crónico no identificado
inicialmente. Los investigadores han desarrollado recientemente
varias herramientas para ayudar a clínicos a hacer diagnosis temprana
y a ofrecer el tratamiento eficaz. Porque esta condición tiende
para convertirse muy lentamente, los pacientes pueden incluso no poder
explicar cuando comenzó. Por otra parte, los síntomas ocurren
en una serie continua y pueden señalar por medio de luces con
cópula, alergias, la menstruación, o la tensión sexual.
Quince por ciento de mujeres en los Estados Unidos
(aproximadamente 9 a 15 millones) han consultado a sus ginecólogos
para el tratamiento del dolor pélvico crónico (1). En
aproximadamente un tercio de estos casos, una tentativa se ha hecho de
tratar el problema en ausencia de cualquier etiología clara una
práctica que alimenta típicamente, más bien que para el ciclo de
este desorden. El predominio de la cistitis intersticial es
mucho más alto que qué se estima actualmente en la literatura.
Los individuos con el dolor pélvico crónico del origen de la
vejiga tienen cistitis intersticial, un desorden que pueda causar
urgency/frequency y/o dysparunia urinario y/o dolor intermitente
o persistente en cualquier número y combinación de sitios pélvicos.
Sus efectos psicologicos pueden ser igualmente profundos;
de hecho, este desorden se sabe para causar la depresión y el
aislamiento social. Como los clínicos con la responsabilidad de
tratar el dolor del paciente, nosotros deben considerar su diagnosis
en mujeres con dolor pélvico crónico.
El propósito de este documento es mejorar el conocimiento
necesario de los abastecedores del healthcare para hacer la
diagnosis correcta y temprana de la cistitis intersticial (IC).
También, iguale para los clínicos que están enterados de la
cistitis intersticial (IC), de algunos pacientes presentes con
síntomas anormales o de las condiciones co-mo’rbidas que hacen la
diagnosis correcta desafiadora. Es también importante observar
que, mientras que el IC puede presentar como urgencia y frecuencia
sin dolor, la presencia del dolor está requerida para la diagnosis.
Esta revisión resume discusiones de las ediciones identificadas
como estando de la preocupación en varios exámenes, entrevistas, y
sesiones question-answer en las actividades educativas
profesionales.
Neuro-patologi’a de la cistitis intersticial (IC):
El IC se piensa para ser derivado de un defecto en la
capa glycosaminoglycan protectora (de la MORDAZA) de la vejiga
mucosal y por un número creciente de las células activadas del
mástil de la vejiga (2). La cistitis intersticial es una no
enfermedad del órgano de extremo, sino un síndrome visceral del
dolor. Los síndromes viscerales del dolor implican la
inflamación neurogenic crónica, la actividad excesiva del
aferente primario, y la sensibilización central, que todos obran
recíprocamente para perpetuar dolor. Para el desconocido de la
razón, la capa protectora de la MORDAZA de la vejiga denuded en
IC, permitiendo que los solutes tales como potasio se filtren a
través del uro-epitelio generalmente impermeable. El
resultado es dolor de la excitación del nervio-conclusio’n y en
última instancia, lanzamiento de la célula del mástil.
Degranulation de las células del mástil puede ocurrir
debido a y reacción IgE-mediada de la hipersensibilidad.
Esto conduce a un lanzamiento de la histamina, que causa dolor y
la irritación localizados en el tejido fino.
Los pacientes con IC también tienden para experimentar
las condiciones que son exacerbadas por la tensión, tal como
alergias, el síndrome irritable del intestino, y jaquecas. El
lanzamiento de neuropeptides durante la tensión puede conducir a
la secreción local de la célula del mástil de la vejiga de
vasoactivo, favorable-inflamatorio, y la sustancia nociva P.
Sympathetic de los mediadores y los nervios parasimpáticos se
combinan en el ganglia pélvico. Las neuronas parasimpáticas
pueden llevar estímulos nocivos de la vejiga que pasa con los
segmentos S 2, 3, y 4 de la médula espinal, que es la misma
localización de la inervación sensorial al área perineal.
Los nervios aferentes viscerales pueden ramificar en la médula
espinal a la sinapsis con muchas células dorsales del cuerno en
muchos segmentos de la médula espinal. Además, los nervios de
órganos múltiples (eg, músculo, visceras, piel) pueden converger
en una sola neurona dorsal del cuerno y afectarse, no solamente en ese
nivel del cuerno dorsal, pero también en los niveles del
supraspinal como las neuronas second-order viajan en proximidad
cercana en la manera a la corteza cerebral. Esto que se mezcla
es importante permitir a los órganos comunicarse para las funciones
normales y coordinadas del cuerpo. Sin embargo, puesto que
las neuronas dorsales del cuerno son el corazón del sistema de
comunicación, cualquier cosa que afecta su función puede tener
efectos extensos (3).
Butrick A LA DERECHA. Dolor Pélvico:
Diagnosis y gerencia. Howard F, redactor.
Lippincott;2000:279-299.
Hiperalgia De Viscerovisceral: Éste
es un fenómeno en el cual el dolor a partir de un órgano puede
inducir dolor y la disfunción en otro. En este reflejo
hyperalgesic, un órgano es el órgano original se inflama que, por
ejemplo la vejiga. Como reflejo de la hiperalgia, otro órgano
que aferentes viscerales son el compartir el mismo nivel dermatomal
llegará a ser extremadamente sensible en el mismo tiempo. Este
desarrollo de un estado hyperalgesic visceral secundario es
simplemente una muestra del dysregulation adicional del cuerno
dorsal y de la función de proceso sensorial en ese nivel.
Mientras que la comprensión del neuropathology de los
síndromes viscerales del dolor tales como IC se está
cristalizando, los clínicos todavía luchan con la cuestión básica
de porqué algunos pacientes desarrollan el problema del
upregulated el cuerno dorsal y no lo hacen otros. Éste se
piensa generalmente para ser la interacción entre la cantidad de
esti’mulo-ambos nocivos duración y severidad, así como la
capacidad para las influencias suprasacral, o caminos de
modulación hacia abajo, de controlar los cambios bioquímicos que
ocurren dentro del cuerno dorsal.
Diagnosis:
Los síntomas del IC, de la urgencia y del dolor,
tienden para ser cíclicos y son los sellos de la enfermedad. El
insulto de la vejiga conduce al daño epitelial de la capa y la salida
que resulta del potasio en interstitium, seguida por la activación
de ambas fibras sensoriales parasimpáticas (responsables de urgencia)
y las C-fibras (fibras que conducen impulsos de nervio) y el
lanzamiento de la sustancia P (un polipéptido que transmite impulsos
del dolor). Los síntomas del dolor del IC son:
- Síntomas De Gyneurologic: Dysparunia,
llamarada de Premenstrual, llamarada después del sexo, anulando
síntomas, y el dolor en el abdomen más bajo – vulva, uretra, vagina,
muslos intermedios, perinéo. - Síntomas ginecológicos del dolor pélvico:
Llamarada de Dysparunia, de Menstrual/premenstrual,
llamaradas después del sexo, dolor en el abdomen más bajo yDysmenorrhea.
Las mujeres con IC hacen acostumbradas a la frecuencia y la
urgencia urinaria, la irritación vaginal, y el dolor pélvico
crónico que acompañan típicamente esta condición. El
identificar cuando ocurren las llamaradas de un paciente puede
proporcionar la llave a la causa de la comprensión, y por lo tanto a
su tratamiento acertado. Si los síntomas señalan por medio de
luces durante o después de sexo, premenstrually, durante la
estación de la alergia, y/o en épocas de emocional y tensión
física, después la probabilidad de una diagnosis del IC se
aumenta substancialmente. La posibilidad que el paciente tenga
IC se debe considerar en los casos siguientes (4).
- El paciente tiene una diagnosis de UTI recurrente;
- Una diagnosis del síndrome urethral se ha dado;
- Hay una diagnosis de una vejiga overactive, seca, con o
sin dolor; - Hay una diagnosis del endometriosis refractario, del
vestibulitis vulvar, del vaginitis de la levadura, o del
dolor pélvico justo. - Examinación física – vejiga blanda y susto del
cuestionario de PUF > 8 y urinalysis negativo.
Escala paciente de los síntomas de PUF
Prueba De la Sensibilidad Del Potasio (PST):
Los PST, también conocidos como la prueba del KCL o
los parsons prueban, implican el inculcar de una solución del
cloruro del potasio en la vejiga vía el catéter urinario. La
prueba de la sensibilidad del potasio se utiliza sobre todo para
diagnosticar IC, especialmente cuando el origen de síntomas no
está claro. Mide permeabilidad epitelial sobre base del
paciente no internado y puede ser realizada por cualquier abastecedor,
médico de la enfermera, ayudante del médico, o médico primario del
cuidado. Los pacientes con una vejiga normal no absorben ni
reaccionan típicamente con pain/urgency al cloruro del potasio
(KCL). Sin embargo, el potasio en la mayoría de las vejigas
del IC estimula los nervios perivesical y causa malestar y la
inflamación significativos en la pared de la vejiga. El PST
determina la respuesta de un paciente a la presencia del potasio en la
vejiga. La mayoría de pacientes (el > 70%) con IC tiene
PST positivo y PST positivo no es suficiente diagnosticar
concluyente IC.
Procedimiento: Tenga paciente vacío
antes de la prueba. Prepare las soluciones de la prueba y del
rescate. Etiquete las jeringuillas. El lugar cubre bajo
paciente y área de la preparación con la esponja de Betadine.
Inserte el catéter con la jeringuilla estéril de la solución
de water/saline unida. Inculque lentamente los 40 cc de la
solución estéril de water/saline y deje el catéter y la
jeringuilla en lugar; espere 5 minutos. Pregunte a
paciente si la solución provocó algún cambio en urgencia y/o
malestar y califica el cambio en una escala de 0 a 5. Retire la
solución con la jeringuilla y quite la jeringuilla, todavía dejando
el catéter en la vejiga. Ahora una la solución del KCL (40
mEq en bolsos del mL)syringe 100 al catéter. Inculque
lentamente los 40 cc de la solución del KCL y obsérvelos para la
reacción paciente.
¡Si el paciente reacciona – PARADA!! La prueba es
positiva. Pare la instilación y califique el cambio de la
urgencia y/o del dolor en una escala de 0 a 5 expresados por el
paciente. Elimine cualquier solución inculcada, limpíela con
un chorro de agua con 60 ml de agua, y quite la jeringuilla, dejando
el catéter en lugar. Inculque la solución del rescate
(heparin 40.000 unidades + 8 cc del 1% de clorhidrato de la
lidocaína + 3 cc 8.4% de bicarbonato de sodio; traiga el
volumen total de 20 cc con la solución estéril de water/saline)
inmediatamente con la jeringuilla. Quite el catéter y la
jeringuilla (junto) de la vejiga y pida que el paciente lleve a cabo
la solución del rescate por 15 a 20 minutos. Tenga paciente
vacío fuera de la solución del rescate y se termina la prueba.
Si el paciente no reacciona – deje el catéter y la
jeringuilla en lugar y espere 5 minutos. Ahora pregunte a
paciente si la solución del KCL causó algún cambio en urgencia
y/o dolor y califica el cambio en la hoja de divulgación. Si no
hay diferencia conocida entre la solución estéril de water/saline
y la solución del KCL después de 5 minutos, deje la solución del
KCL en la vejiga y quite el catéter y el paciente cubre.
Tenga paciente vacío fuera de la solución. Califique
cualquier malestar percibido después de anular y la prueba es
completa. El Anotar de PST:
PST negativo – ninguna diferencia conocida entre las
soluciones.
PST positivo – el calificar de 2 o más en la pieza de la
solución del KCL de la prueba para la urgencia o el dolor.
Diferencia conocida entre 2 soluciones.
Otras pruebas opcionales que pudieron ser dignas de la
consideración de diagnóstico incluyen el siguiente:
- Ultrasonido pélvico o del transvaginal
- Evaluación residual del volumen de la orina de
Postvoid (PVR) - Pyelogram intravenoso para eliminar la
presencia de piedras en el uréter. La patología abdominal, o
la evaluación de los uréteres, se puede hacer vía una exploración
tomográfica computada. Si anula la disfunción se sospecha, una
pudo considerar el realizar de la evaluación de Urodynamic. - Cistoscopia: con el hydrodistension bajo
anestesia es de gran utilidad en ayudar a confirmar una diagnosis del
IC y es generalmente reservado para la etapa severa de la
enfermedad. La cistoscopia permite una inspección magnificada
de la vejiga y de la uretra para eliminar cualquier anormalidad, y
permite biopsia (si es necesario). Una capacidad pequeña de la
vejiga bajo anestesia apoya una diagnosis del IC y es inverso
proporcionada a la presencia del remiendo del cazador (5).
Además de es para uso general como herramienta de diagnóstico,
la cistoscopia con el hydrodistension se ha demostrado para mejorar
síntomas del IC en el 30% a el 60% de pacientes en el plazo de 2 a
4 semanas (después de un período inicial durante el cual los
síntomas se empeoran), y por lo tanto se utiliza como opción
terapéutica inicial. - Pruebas de desarrollo: dos marcadores clínicos de
promesa bajo investigación incluyen GP51, una glicoproteína
urinaria encontrada normalmente en la guarnición del mucin de la
zona urinaria; y factor antiproliferativo (APF). Los
pacientes con IC tienen niveles más bajos de GP51 que
controlan; más lejos más, los niveles más bajos aparecen ser
únicos a los pacientes con IC. El factor antiproliferativo
(APF) inhibe la proliferación de las células epiteliales y del
complejo de la vejiga cambia en niveles epiteliales del factor del
crecimiento (6).
Gerencia:
La llave al tratamiento acertado del IC es terapia
multimodal. Los pacientes con enfermedad suave pueden hacer
bien con terapia de la mono-droga, mientras que eso acercamiento
multimodal para controlar todos sus síntomas. Estas
medicaciones serían las que corrigen la disfunción epitelial, los
agentes de neuro-modulacio’n, o los agentes que controlan alergias.
Control del síntoma con dieta – en
IC, los alimentos que son altos en potasio tienden para provocar
síntomas. Las materias del alimento mencionadas en las quejas
de los pacientes son lo más comúnmente posible los agrios, los
tomates, el chocolate, y el café, que son ricos en potasio; los
autores recomiendan el evitar de estos alimentos para los pacientes
con IC. Como medida práctica, los alimentos mencionados son
los primarios recomendaron que los pacientes del IC evitan después
de comenzar terapia.
Bio-alimente -detra’s, estímulo y EMG eléctricos – algunos individuos con IC pueden beneficiar de
bio-alimentan -detra’s técnicas tales como técnicas de gerencia
de urgency/frequency y métodos de bajar tono muscular de
reclinación del piso pélvico. Bien ensen$ado bio-alimente
-detra’s a personal y la selección paciente cuidadosa es esencial
para el éxito de este modo del tratamiento. Las técnicas
cutáneas periféricas o los implantes de la permanente, estímulo
precedido de la prueba, se pueden utilizar para afectar el
neuromodulation para el tratamiento del IC en pacientes
apropiados.
Régimen oral – sodio del polysulfate
del pentosan (PPS; Elmiron) es la única droga de su
clase aprobada para tratar el dolor del IC. Su mecanismo de
la acción aparece ser ayudar a restaurar al moco (MORDAZA) de la
vejiga su función normal de regular permeabilidad epitelial.
El PPS puede tener efecto adicional, eg, se sabe para
inhibir actividad de la célula del mástil. Los autores
recomiendan el magnesio del sodio 100 del polysulfate del
pentosan tres veces diariamente para el uso como terapia
first-line para el IC. La duración del uso más allá de
8 meses demuestra la tasa de respuesta de el 70% y más alto.
Además, la resistencia al PPS no se ha demostrado en
pacientes usando este agente constantemente por 3 años (7).
Recomiendan los pacientes para permanecer en la terapia del
PPS por por lo menos 6 meses; se tolera bien con efectos
secundarios suaves, infrecuentes, y transitorios. En el
aproximadamente 1% de la función hepática suave de los pacientes se
han considerado los cambios; éstos no fueron asociados a
ictericia u otras muestras o síntomas clínicos.
Los pacientes requieren a menudo el uso de un agente de
inhibir el dolor hiperactividad-inducido de los nervios asociado a
IC. Amitriptyline (Elavil) y el hydroxyzine
(Atarax) son los dos interventions administrados lo más
comúnmente posible para este propósito. Hydroxyzine
(Atarax) ejerce un efecto antihistaminic y es por lo tanto
eficaz durante llamaradas alérgicas. El uso concomitante del
cloruro del oxybutynin (Ditropan XL) de reducir urgencia y
frecuencia también se recomienda.
Tratamientos de Intravesical – puede
ser utilizado solamente en los pacientes que no pueden tolerar el
tratamiento oral o ésos para quién el tratamiento oral es ineficaz.
La solución dimethyl del sulfoxide (DMSO) es la
primera línea y solamente agente aprobados por el FDA (1978) para
la instilación de la vejiga. DMSO es una analgesia
antiinflamatoria con las características mu’sculo-que relajan que
aparece aumentar la leña refleja de los axons eferentes del nervio
pélvico, aumentar capacidad de la vejiga, lanzar el óxido nítrico
de las neuronas aferentes, e inhibir la secreción de la célula del
mástil. Es una caja fuerte y un first-line moderado eficaz
de la terapia para los pacientes con IC. DMSO tiene un
buen perfil de seguridad, aunque deja a ajo-como taste/odor en
la respiración y la piel por hasta 72 horas después del tratamiento.
Sodio del polysulfate del pentosan (PPS) o
instilación intravesical de Elmiron – la
solución del PPS contiene el magnesio 200 el magnesio (para las
mujeres) o 400 (para los hombres) mezclado con 3 cc del bicarbonato de
sodio del 1% y 8cc de la lidocaína del 1% inculcados en la vejiga
y conservados por 30 minutos y después anulados. La terapia de
la instilación del PPS ofrece una nueva opción para los pacientes
del IC que no pueden tomar el PPS en su forma oral. Otros
agentes intravesical usados son heparin, ácido hyaluronic,
Resiniferatoxin, y bacilo Calmatte-Guerin.
La cirugía de Exonerative –
cystectomy, termina con el conducto ureteroileal o el
cystectomy, completo con la diversión continente por cualquier
técnica se hace como recurso pasado.
Tratamiento de promesa de Intravesical para la cistitis
intersticial:
la administración de la Intra-vejiga de una solución
que contenía la lidocaína, el bicarbonato, y el heparin ha
demostrado para mejorar síntomas del IC y para reducir la
dispareunia (8). Los resultados están animando y levantan la
posibilidad de una terapia intravesical eficaz que bien-se
tolere y mejore la dispareunia. La alcalización de la
lidocaína del 5% protegiendo con el bicarbonato de sodio 8.4%
proporciona la absorción segura y confiable en la vejiga que sigue la
administración intravesical. El heparin se utiliza
extensamente para la terapia intravesical y controla con eficacia
síntomas en el aproximadamente 50% de pacientes con el síndrome
doloroso de la vejiga (PBS)/la cistitis intersticial (IC).
La eficacia de una solución terapéutica intravesical que
contenía 40.000 IU de heparin, 8 ml de la lidocaína del 2%
(magnesio 160), y bicarbonato de sodio 8.4% fue demostrada en 35
pacientes con IC nuevamente diagnosticado y frecuencia, urgencia, y
dolor significativos. Una sola instilación produjo la
relevación inmediata de síntomas del dolor y la urgencia en el 94%
de los pacientes, que duraron por por lo menos 4 horas en el 50% de
pacientes siguió por el teléfono y mientras 14 a 24 horas en alguno.
En 20 pacientes que recibieron otro curso para 2 semanas, la
relevación del dolor y la urgencia fue sostenido en el 80% y duró
por por lo menos 48 horas después del tratamiento intravesical
pasado. La relevación persistente de síntomas más allá del
efecto anestésico inmediato de la lidocaína sugiere que la solución
pueda abajo-regular los nervios sensoriales de la vejiga y acelere
la recuperación de la vejiga (9).
Terapia De Interventional: la cistoscopia con el
hydrodistention de la vejiga realizada bajo anestesia general se
cree para ayudar al 40% a el 50% de pacientes con IC.
Resultados mejores se consideran en pacientes con una capacidad
de la vejiga de 150 ml o mayor antes del distention. Un
estudio retrospectivo comparó a 47 pacientes con el IC que había
experimentado cistoscopia y el hydrodistention y a 37 pacientes con
el IC que no tenía. Con el paciente bajo anestesia general,
la irrigación fluyó bajo gravedad (presión 100centi’metro) hasta
que paró, y el hydrodistention fue mantenido por 2 minutos.
La presión de Digital fue mantenida contra la uretra por el
urólogo de evitar la salida del irrigant alrededor del
cystoscope. Después de que la vejiga fuera drenada, el
hydrodistention fue repetido. Lo hicieron los pacientes que
experimentaron el hydrodistention divulgaron considerablemente más
dolor, dolor vaginal, y dolor de la dispareunia o de la eyaculación
que los que no tenían hydrodistention. Los datos de la carta
recordativa para 43 de 47 pacientes que experimentaron cistoscopia y
el hydrodistention demostraron que el 56% divulgaron la mejora, que
era de breve duración (duración mala de 2 meses) en todos sino 1
paciente que divulgó la relevación del síntoma que duraba 24 meses
(10).
| Tratamiento de Multimodal del síndrome intersticial de la vejiga de Cystitis/Painful: |
||
|---|---|---|
| Tratamiento | Dosificación | Indicación |
|
Sodio del polysulfate del pentosan (PPS) |
tid del magnesio 100 |
Tratamiento del dolor relacionado con el IC/ PBS |
|
Amitriptyline o |
25 qhs del magnesio |
Ansiedad de Moderate/Severe; la |
|
Hydroxyzine e histamina |
25 qhs del magnesio o |
La gerencia de condiciones alérgicas medió |
Conclusión
El predominio del IC puede ser mayor que se ha
creído previamente. Una diagnosis más exacta ha conducido a la
mejora en resultados del tratamiento y a una selección paciente mejor
para la terapia médica y de comportamiento. Puesto que los
desórdenes pueden coexistir, la evaluación y la terapia comprensivas
son absolutamente esenciales. El régimen oral de la
multi-droga y los tratamientos intravesical de la instilación
descritos arriba son los modos de la terapia usados lo más a menudo
posible en la gerencia de pacientes con IC. Hay una necesidad
de esfuerzos continuados de educar abastecedores sobre estas
condiciones así que están suficientemente bien informados
diagnosticarlas y tratar.
References:
- Hanno PM, Landis JR, Mathews-Cook Y, et al. Lessons learned from the National Institutes of Health interstitial cystitis database. J Urol 1999;161(2):553-557.
- Theoharides TC. The mast cells: a neuro-immuno-endocrine master player. Int J Tissue React 1996;18(1):1-21.
- Butrick CW. Underlying Neuropathology of Interstitial Cystitis. The Female Patient May 2002 Supplement issue.
- Parsons CL, Dell J, Bullen M, et al. Increased prevalence of interstitial cystitis in urologic patients and gynecologic pelvic pain patients as determined using a new symptom questionnaire. J Urol 2002;167 (4 Suppl):65.
- Nigro DA, Wein AJ, Foy M, et al. Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology 1997;49(5A Suppl):86-92.
- Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotien GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999;161(6):1786-1790.
- Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of Pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis [abstract]. J Urol 2001;165(5 Suppl):67.
- Welk BK, Teichman JM. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis with intravesical lidocaine, bicarbonate, and heparin. Urology 2008;71:67-70
- Parson CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005;65:45-48
- Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistention for interstitial cystitis? Urology 2005;66:494-499
Publicado: 9 February 2009