Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).

Les ultrasons ont émergé comme outil important dans la
formation image médicale dans les années 70, et son impact a été
très dramatique en obstétrique. La capacité du sonography
de trouver des anomalies foetales avant la livraison et de diriger
d’une façon minimum la thérapie invahissante a révolutionné le
terrain de l’obstétrique. L’amélioration marquée de la
qualité d’image d’ultrasons ces dernières années et l’habileté de
stocker des images numériques de haute qualité et des agrafes
visuelles ont augmenté le rôle des ultrasons en obstétrique.

Le but de ce document est de discuter de diverses
procédures de diagnostic disponibles et leurs indications. Les
procédures obstétriques diagnostiques ultrason-guidées le plus
comparateur utilisées sont :

1. Amniocentèse
2. Prélèvement de Villus de Chorionic (CVS)
3. Prélèvement Ombilical Percutané De Sang

Amniocentèse

L’amniocentèse est aspiration de fluide aniotique
par une aiguille percutaneously insérée. Bien que
l’amniocentèse puisse être exécutée sans conseils d’ultrasons ;
l’utilisation des ultrasons de sélectionner un emplacement,
guident l’insertion d’aiguille et surveillent la procédure est
recommandée. Avant que l’aiguille soit insérée des ultrasons
sont employés pour sélectionner un emplacement qui permet l’accès
sûr au fluide, évitant le foetus, le cordon ombilical, les grands
vaisseaux sanguins utérins et le placenta. La surveillance
continue de temps réel est utilisée dans toute la procédure au cas
où le mouvement foetal ou la contraction utérine exigerait de la
position d’aiguille d’être changée. Si l’aiguille traverse le
placenta, le sang est souvent couler vu du placenta dans le fluide
aniotique dès que l’aiguille sera enlevée. Cette saignée
placentaire habituellement s’arrête dans peu de temps et ne
transporte aucun effet secondaire impropice.

Indications : Cette procédure le plus
comparateur est exécutée pour évaluer le risque du défaut neural
ouvert (déterminant des niveaux d’alpha-fetoprotein ou
d’acetylcholinesterase), vers le bas syndrome (karyotype foetal)
dans le deuxième trimestre. La vérification la maturité
foetale de poumon est la plupart d’indication comparatrice dans le
troisième trimestre. La vérification les produits de
décomposition foetaux d’hémoglobine dans les cas du hemolysis

suspecté dû aux anticorps maternels du sang foetal est une autre
amniocentèse de raison est faite. Moins fréquemment amniocentèse
est exécuté thérapeutiquement pour réduire le volume de fluide
aniotique lorsqu’il s’agit des polyhydramnios ou pour traiter le
syndrome jumeau-à-jumeau de transfusion en prenant le fluide du
sac jumeau réceptif.

Risques : fuite de fluide aniotique,
chorioamnionitis, et cession foetale de goujon-procédure non
expliquée. La cadence de perte de grossesse après qu’on ait
estimé que l’amniocentèse de deuxième-trimestre soit
approximativement 0.4% (1).

Le schéma 1 : Schéma du schéma 2 d’Amniocentèse :
amniocentèse Ultrason-guidée, aiguille (pointes de
flèche) en fluide aniotique

Prélèvement de Villus de Chorionic (CVS)

Les villus chorionic se développent à partir
de l’oeuf fertilisé par conséquent ; ces cellules ont le même
maquillage génétique que le foetus. L’échantillonnage et le
contrôle des villus, par l’intermédiaire de l’examen direct des
cytotrophoblasts et de la culture mitotically actifs des
cellules mesenchymal fournissent des informations chromosomiques et
biochimiques au sujet du foetus. CVS est habituellement
exécuté à 10-12 semaines de gestation et les résultats
karyotypic sont disponibles dans les 1-7 jours.

Indication : L’information chromosomique
de rendements de CVS plus en avance dans la grossesse et plus
rapidement que l’amniocentèse et peut être utile si la décision de
l’arrêt de la grossesse est considérée à cause vers le bas du
syndrome ou des malformations.

Risques : La perte de grossesse est plus
élevée avec CVS qu’avec l’amniocentèse. Il peut être
difficile comparer le risque parce que CVS est exécuté plus en
avance dans la grossesse et le risque d’erreur spontanée est plus
élevé dans le premier trimestre que dans le deuxième trimestre.
Le karyotype imprécis est possible parce que le placenta et
le foetus peuvent de temps en temps avoir différents karyotypes.
La contamination de l’échantillon par les cellules decidual

maternelles est une autre source d’erreur potentielle.
Malformations foetales – une plus grande incidence des anomalies
de réduction de membre après que CVS ait été rapporté.
Ce risque semble être limité à CVS exécuté avant 10
semaines de la grossesse (2).

Procédure : Elle est exécutée sous
des conseils continus d’ultrasons et la procédure peut être
exécutée par l’intermédiaire d’une de deux approches ;
transabdominal ou transcervical.

Itinéraire de Transabdominal : l’aiguille est passée

percutaneously dans le mur abdominal maternel et dirigée dans le
placenta. L’aspiration est appliquée pendant que le dispositif
d’échantillonnage est déplacé dans les deux sens par le placenta.

Le schéma 3 : Le prélèvement de
villus de Transabdominal Chorionic, un cathéter (flèches)
passé percutaneously dans le mur abdominal antérieur et avance au
placenta.

Itinéraire de Transcervical : un cathéter est
passé dans le cervix et dirigé par l’intermédiaire des conseils
d’ultrasons de transabdominal dans le placenta. L’aspiration
est appliquée pendant que le cathéter est déplacé dans les deux
sens par le placenta.

Le schéma 4 : Schéma du prélèvement
de villus de Chorionic ; l’aiguille de cathéter ou de
prélèvement de villus chorionic est placée dans le placenta se
développant sous des conseils continus d’ultrasons par
l’intermédiaire de transabdominal ou d’itinéraire

transcervical.

Le schéma 5 : Prélèvement de
Transcervical CVS ; un cathéter (flèches) est présenté
par le cervix de la mère, cours sous le placenta (PL).

Prélèvement Ombilical Percutané De Sang

C’également se nomme cordocentesis et est une
procédure ultrason-guidée dont un échantillon de sang foetal est
retiré du cordon ombilical. Les conseils en temps réel
continus d’ultrasons sont essentiels pour diriger l’aiguille dans le
cordon ombilical et surveiller la procédure. Des conseils
peuvent être fournis utilisant un capteur de secteur, linéaire ou
curviligne et peuvent être faits ou à main levée ou en utilisant le
guide d’aiguille.

Indications : ils sont exécutés pour
différents buts diagnostiques comprenant la détermination de
l’hématocrite foetal quand on suspecte l’anémie foetale et
estimation de karyotype foetal quand cette information est
nécessaire plus rapidement que peut être déterminée à partir de
l’amniocentèse.

Risques : il transporte de plus gros
risques de la perte foetale de cession ou de grossesse à cause de
saigner de l’emplacement de piqûre dans le cordon ombilical, le
spasme artériel ombilical et la bradycardie foetale. La
saignée et la bradycardie est le plus souvent passagère, mais le
problème persiste, il peut être nécessaire pour livrer le foetus
immédiatement.

Procédure : si le placenta est
antérieur, l’aiguille est passée dans le placenta et avancée dans
la veine ombilicale à son insertion dans le placenta. Puisque
l’aiguille ne perfore pas le mur libre de la veine ombilicale, et il
n’y a aucune saignée intra-aniotique quand l’aiguille est
enlevée. Si le placenta est localisé latéralement,

fundally, ou posteriorly l’aiguille est dirigée par le mur du
cordon ombilical. Si possible, la piqûre devrait être 1-2
centimètre de l’emplacement placentaire d’insertion de la corde parce
que la corde est assez immobile à cet emplacement. Si
l’emplacement placentaire d’insertion de corde est bloqué par le
foetus, une tentative peut être faite pour insérer l’aiguille dans
une boucle libre de la corde (3, 4).

Le schéma 6 : Prélèvement Ombilical
Percutané De Sang ; A – La veine ombilicale (UV) est vue
à son insertion dans le placenta (PL), couleur Doppler de b
démontre l’écoulement de sang dans la veine ombilicale (flèche),
aiguille de c A (flèches) traverse le placenta et sa pointe est
située dans la veine ombilicale.

Diagnostiquer l’Aneuploidie Foetale :

L’amniocentèse génétique traditionnelle habituellement
est offerte entre 15 et 20 semaines de gestation. La cadence
foetale de perte est approximativement 0.5%, et les complications
mineures se produisent rarement. Celles-ci incluent la fuite de
repèrer vaginal passager ou de fluide aniotique dans
approximativement 1-2% de tous les cas et le chorioamnionitis dans
moins d’un dans 1.000 cas. Des blessures d’aiguille au foetus
ont été rapportées mais sont très rares quand l’amniocentèse est
exécutée sous des conseils continus d’ultrasons. Le défaut de
culture de cellules de fluide aniotique est rare. L’exécution
sûre de l’amniocentèse génétique exige la formation spécialisée
et l’expérience continue. L’amniocentèse tôt, exécutée 11
semaines à 13 semaines de gestation, a été largement étudiée, et
la technique est semblable à l’amniocentèse traditionnelle (5).
Cependant, premiers résultats d’amniocentèse dans une perte de
grossesse et des cadences sensiblement plus élevées de complication
que l’amniocentèse traditionnelle 2.5%, comparée à 0.7% avec
l’amniocentèse traditionnelle. Les défauts de culture de
rupture de membrane et de fluide aniotique ont des incidences plus
élevées avec la première procédure, rendant nécessaire une
procédure invahissante additionnelle pour le diagnostic. Pour
ces raisons, beaucoup de centres n’offrent plus l’amniocentèse tôt.

Les indications pour le prélèvement de villus
chorionic (CVS) sont semblables à ceux pour l’amniocentèse,
excepté quelques conditions génétiques rares qui exigent les villus
chorionic pour le diagnostic. CVS est généralement
exécuté à 10-12 semaines de gestation. L’avantage primaire de
l’amniocentèse finie de CVS est que les résultats sont disponibles
beaucoup plus en avance dans la grossesse, qui fournit la réassurance
pour des parents quand les résultats sont normaux, et quand les
résultats sont anormaux, permet des méthodes plus tôt et plus
sûres d’arrêt de grossesse. La compétence des procédures
ultrason-guidées et la formation spécialisée étendue sont
exigées avant d’essayer CVS, et l’entretien des qualifications
avec des procédures régulièrement programmées est essentiel.
Les contres-indication relatives à CVS incluent des
infections vaginales (chlamydia y compris et herpès), saignée
vaginale ou repèrer, anteversion ou retroversion extrême de
l’utérus, et habitus patient de corps excluant l’accès facile à
l’utérus ou à la visualisation dégagée des structures
intra-utérines avec l’ultrasonography. Plusieurs épreuves
de collaboration principales rapportent des cadences de succès plus
de de 99% avec l’analyse cytogénétique et des cadences totales de
perte de grossesse de 0.6-0.8% pour CVS au-dessus de l’amniocentèse
traditionnelle (6). Des patients considérant CVS devraient
être conseillés qu’il peut y a un risque légèrement plus gros de
la perte de grossesse lié à CVS qu’avec l’amniocentèse
traditionnelle. Dans une analyse par l’organisation mondiale de
la santé, une incidence des défauts de réduction de membre de 6
selon 10.000 a été rapportée, qui n’est pas sensiblement
différente de l’incidence dans la population générale. Les
femmes considérant CVS qui sont préoccupés par l’association
possible de CVS par des défauts de membre peuvent être rassurés
que quand la procédure est exécutée après 9 semaines menstruelles,
le risque est basse et probablement pas plus haut que la population
générale en danger. Bien que les risques de la perte de
grossesse soient relativement bas, le manque de contrôles adéquats
tend à sous-estimer le risque supplémentaire vrai de procédures
invahissantes prénatales (7).

Cordocentesis, également connu sous le nom de
prélèvement ombilical percutané de sang, implique de perforer la
veine ombilicale sous des conseils directs d’ultrasons.
L’analyse de Karyotype du sang foetal habituellement peut
être accomplie dans un délai de 24-48 heures. On a rapporté
que la cadence procédure-apparentée de perte de grossesse, y
compris toutes les indications pour la procédure, est moins de 2%
(8).

References:

1. Copel JA, Grannum PA, Hobbins JC. Interventional procedures in obstetrics. Semin Roentgenol 1991;26:87-94
2. Jauniaux E, Brown R et al. Early diagnosis of triploidy. Am J Obst Gyncol 176:550-555, 1997
3. Daffos F, et al. Fetal blood sampling during pregnancy with use of a needle-guided by ultrasound: a study 606 consecutive cases. Am. J Obstet Gynecol 1985;82:6556-6560
4. Maymon E., Romero R, Gonclaves L, et al. Sonography in obstetrics & gynecology: principles and practice, 6th ed. New York: McGraw Hill, 2001:741-774
5. Turham NO, Eren U, Seckin NC. Second-trimester genetic amniocentesis: 5-year experience. Arch Gynecol Obstet 2005;271:19-21
6. Brambati B, Tului L, Camurri L et al. Early second trimester (13 to 20 weeks) transabdominal chorionic villus sampling (TA-CVS): a safe and alternative method for both high and low risk population. Prenat Diagn 2002;22:907-913
7. Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-related complications of amniocentesis and chorionic villous sampling: a systemic review. Obstet Gynecol 2007;110:687-694
8. ACOG Practice Bulletin. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Number 27, May 2001

La Note du Rédacteur

Développé à partir d’un de la meilleure et plus
large collection sonographic, nous espérons des aides de ce
chapitre nos lecteurs pour réaliser l’exactitude diagnostique pour le
patient dans votre soin. Ses images et commentaire bien fondé
couvrant des aspects importants de la gestion des patients
obstétriques dans la pratique en matière de chaque jour est un outil
superbe pour augmenter votre connaissance des ultrasons.