Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives
cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La
concession éducative a fourni par Health de Women’s et centre
d’éducation (WHEC).

Les attaques aiguës d’asthme rendent la mère et le
foetus vulnérables à l’hypoxie progressive et aux résultats
potentiellement désastreux. L’éducation patiente est la clef
dans l’asthme de contrôle puisque art de l’auto-portrait-monitoring est la pierre
angulaire de la gestion ambulatoire. 5% à 9% de grossesses sont
compliqués par l’asthme, qui est le problème médical chronique le
plus commun dans de jeunes femmes et du souci croissant dans la
population générale des Etats-Unis et d’autres pays industrialisés.
Selon les centres pour la commande de maladie et l’empêchement
environ 7 % de la population générale a actuellement l’asthme.
L’asthmaticus de statut, la forme la plus grave d’asthme
complique environ 0.2% de grossesses. Tout effort d’empêcher
des exacerbations aiguës de l’asthme du patient et de ramener ses
symptômes à un minimum strict devrait être le but de chaque
fournisseur de soins de santé.

Le but de ce document est explorer les options de
traitement des patients présentant l’asthme et de les contrôler
pendant la grossesse et l’accouchement. Les études tôt des
femmes enceintes avec l’asthme ont indiqué des taux élevés de
complications périnatales, y compris la perte périnatale, la
prématurité, le preeclampsia, et le bas poids à la naissance.
Les études éventuelles réalisées dans la dernière décennie
démontrent essentiellement des résultats périnatals normaux avec la
gestion moderne de l’asthme. Des résultats faibles avec de
l’évidence de la mortalité et de la morbidité périnatales accrues
sont également vus si l’intensité de la thérapie d’asthme est
diminuée.

Pathophysiologie d’asthme :

L’asthme est la maladie obstructive des grandes ou petites
voies aériennes. Il combine la constriction réversible de voie
aérienne, l’inflammation, l’oedème de voie aérienne et le
branchement muqueux. Des aspects multiples de la voie
inflammatoire sont déclenchés avec le dégagement des
leukotrienes et les histamines, recrutement des eosinophils,
neutrophiles, les lymphocytes TH-2, antigène-présentant des
cellules et le degranulation de cellules de mât. L’asthme
est des troubles inflammatoires chroniques de voie aérienne avec un
composant héréditaire important. Les cachets de l’asthme sont
obstruction des voies respiratoires réversible de contraction douce
bronchique de muscle, hypersécrétion de mucus, et oedème muqueux.
Il y a inflammation et réponse de voie aérienne à un certain
nombre de stimulus, y compris des irritants, à infections virales, à

aspirin, à air froid, et à exercice. L’activation de
cellules de mât par des cytokines négocie la bronchoconstriction
par le dégagement des histamines, de la prostaglandine D2, et des
leukotrienes. Puisque les prostaglandines et l’ergonovine
de F-série aggravent l’asthme, ces drogues obstétriques
généralement utilisées devraient être évitées si possible.
L’inflammation chronique peut mener à l’hyperréactivité
bronchique et au hyperplasia lisse de muscle.

Signes et symptômes cliniques :

L’asthme représente un large spectre de maladie clinique
s’étendant de wheezing léger à la bronchoconstriction grave.
Il peut présenter avec une toux, une sensation d’étanchéité
ou de malaise de poitrine, la dyspnée, ou wheezing audible.
En demandant l’histoire du patient, rappelez-vous de demander
comment fréquemment elle emploie le médicament d’asthme, si elle a
des limitations sur l’activité ou se fatigue facilement, ce qui son
tolérance d’exercice est, s’il y a des facteurs qui aggravent
l’asthme, et comment la plainte elle est avec le médicament.
L’exacerbation aiguë devrait également vous inciter à vous
enquérir des infections virales et respiratoires. L’examen
physique du asthmatique enceinte pendant une exacerbation aiguë
devrait inclure l’évaluation de l’effort et du taux respiratoire, du
statut de perfusion, d’une évaluation qualitative de flux d’air, et
des signes de l’infection.

La bronchoconstriction réversible se manifeste avec la
restriction du flux d’air dans le grand aux bronches moyennes, ayant
pour résultat une diminution du débit expiratoire maximal (PEFR),
mesuré avec un mètre tenu dans la main de débit de pointe, ou le
volume expiratoire obligatoire diminué (FEV1) comme mesuré par la
spirométrie. Le risque d’hypocapnie augmente avec les valeurs
moins de 25% de PEFR de prévu ou moins de 120 L/min (1).
Bien que ces changements soient généralement réversibles et
bien tolérés dans les individus non enceintes en bonne santé, les
même premières parties de l’asthme peuvent être dangereuses pour
les femmes enceintes et son foetus. La capacité résiduelle
fonctionnelle plus petite et le shunt efficace accru la rendent plus
susceptible de l’hypoxie et du hypoxemia.

des étapes cliniques de l’asthme sont récapitulées
comme : Alcalose respiratoire légère ; Alcalose
respiratoire, zone dangereuse et acidose respiratoire. Avec la
maladie légère, l’hypoxie au commencement est bien compensée par
l’hyperventilation, comme reflété par un PO2 artériel normal, un
PCO2 diminué, et une alcalose respiratoire résultante.
Pendant que le rétrécissement de voie aérienne empire, les
défauts de ventilation-perfusion augmentent, et le hypoxemia
artériel s’ensuit. Avec l’obstruction grave, la ventilation
devient altérée parce que la fatigue cause la conservation tôt de
CO2. En raison de l’hyperventilation, ceci peut seulement être
vu au commencement comme PCO2 artériel retournant à la gamme
normale. En conclusion, avec l’obstruction critique, l’échec
respiratoire suit, caractérisé par l’hypercapnie et le milieu
universitaire (2).

L’éducation d’asthme et le programme nationaux
d’empêchement définit l’asthme intermittent léger comme symptômes
qui se produisent moins de deux fois par mois, et fonction pulmonaire
(PEFR ou FEV1) 80% plus grand que de prévu. L’asthme
persistant léger constitue les symptômes qui se produisent deux fois
une semaine ou plus mais pas quotidiennement, les symptômes de nuit
trois à quatre fois par mois, et la fonction pulmonaire 80% plus
grand que de la valeur prévue. L’asthme modéré est classifié
en tant que symptômes quotidiens, symptômes de nuit cinq fois ou
plus par mois, et fonction pulmonaire 60% à 80% de valeur prévue.
L’asthme d’un patient est considéré grave si elle éprouve des
symptômes continus d’asthme, des symptômes fréquents de nuit, et la
fonction pulmonaire moins de 60% de la valeur prévue. Ces
classifications devraient être de valeur dans la commande de mesure
de l’asthme d’un patient aussi bien que la sévérité de sa maladie.
Considérez de la flexibilité dans l’utilisation clinique des
définitions, cependant, puisqu’un patient qui a été hospitalisé
pour l’asthme ou placé dans le soin intensif devrait être
considéré comme probablement pour avoir la maladie plus grave même
si ses symptômes sont actuellement légers et intermittents.

Effets de grossesse sur l’asthme :

La sévérité de l’asthme empire dans 20% à 35% de
femmes enceintes, l’écurie des restes dans 40% à 50% et s’améliore
dans 20% à 30%. Il n’y a aucune évidence que la grossesse a un
effet predicable sur l’asthme fondamental. L’exacerbation de
la maladie est plus commune à la fin du deuxième trimestre et du
troisième trimestre tôt. Pendant que la grossesse progresse,
les changements typiques de la physiologie respiratoire incluent un
taux respiratoire accru et une diminution d’excursion diaphragmatic

avec une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle.
Dans la deuxième moitié de la grossesse, les lectures PCO2
normales pour les femmes enceintes tombent à 32 torr. Les
changements tôt de gaz de sang avec l’exacerbation aiguë d’asthme
incluent empirer l’hypocapnie, alors que des attaques plus graves et
plus soutenues d’asthme sont associées à la normalisation de
PCO2. Pendant le deuxième et troisième trimestre, un
PCO2 « normal » pendant une attaque indique la conservation très
sérieuse de CO2 en raison de la ventilation insatisfaisante (3).

Résultats de Grossesse :

Généralement, à moins qu’il y ait la maladie grave,
l’asthme a des effets relativement mineurs sur des résultats de
grossesse. Beaucoup d’individus qui ont l’asthme se rendent
compte de quels déclenchements leurs attaques et auront déjà mis en
application des contrôles de l’environnement. De la fumée de
tabac de l’exposition primaire et secondaire devrait être absolument
évitée. Une légèrement plus grande incidence de la
prématurité et du bas poids de naissance a été suggérée dans des
cas graves d’asthme, mais le rapport de causer-et-effet n’est pas
clair. La plupart des études décrivent une légèrement plus
grande incidence de preeclampsia, de travail de preterm,

d’enfants en bas âge de poids de bas-naissance, et de mortalité
périnatale. Les complications représentant un danger pour la
vie de l’asthmaticus de statut incluent la fatigue de muscle avec
l’arrestation respiratoire, le pneumothorax, le
pneumo-pneumo-mediastinum, le pulmonale aigu de cor, et les
arythmies cardiaques. La mortalité maternelle et périnatale
est substantivement augmentée quand la ventilation mécanique est
exigée.

L’incidence de la restriction foetale de croissance
augmente avec la sévérité de l’asthme. La réalisation que le
foetus peut être sérieusement compromis à mesure que la sévérité
d’asthme augmente des soulignages le besoin de gestion agressive de
toutes les femmes enceintes avec l’asthme aigu. La surveillance
de la réponse foetale est, en effet, un indicateur de statut
maternel. En outre, les effets foetaux tératogéniques ou
défavorables possibles des drogues données à l’asthme de commande
sont un souci. Les données éditées considérables indiquent
qu’il n’y a aucune évidence que les drogues anti-asthmatic

généralement utilisées sont (4) nocif.

Gestion

S’accordant au programme national d’éducation
d’asthme (2005), la gestion efficace de l’asthme pendant la grossesse
inclut :

1. Évaluation objective de fonction pulmonaire et de
   bien-être foetal.
2. Action d’éviter ou commande des facteurs environnementaux
   de précipitation.
3. Thérapie pharmacologique.
4. Éducation patiente.

Mesures de support Générales :

Les principes généraux de la gestion pour les patientes
asthmatiques enceintes sont semblables à ceux pour les patients non
enceintes. Les mesures suivantes devraient être prises :
empêchez l’exposition aux allergènes connus ; traitez la
sinusite ; évitez les drogues d’anti-prostaglandine (par
exemple aspirin) dans l’asthme aspirin-intolérant ;
évitez l’exercice et l’exposition laborieux au froid ;
traitez les infections virales rigoureusement ; traitez
l’esophagitis de reflux pour éviter l’induction du bronchospasm

; arrêtez le tabagisme. En général, des femmes avec
modéré à l’asthme grave sont chargées de mesurer et enregistrer
leur PEFR deux fois par jour. Les valeurs prévues
s’étendent de 380 à 550 L/min. Chaque femme a sa propre
valeur de ligne de base, et des ajustements thérapeutiques peuvent
être faits en utilisant ceci. Des patients présentant l’asthme
devraient être vaccinés pour que la grippe diminue le risque que la
maladie respiratoire de sévérité compliquera leur maladie.
Beaucoup d’individus qui ont l’asthme se rendent compte de quels
déclenchements leurs attaques et auront déjà mis en application des
contrôles de l’environnement. De la fumée de tabac, de
l’exposition primaire et secondaire devrait également être
absolument évitée.

Statut Asthmaticus ou attaques graves d’asthme :

L’asthme grave de n’importe quel type ne répondant pas
après 30 à 60 minutes de thérapie intensive se nomme asthmaticus

de statut. Le patient doit être hospitalisé. L’oxygène
peut être administré par le masque ou le cathéter nasal. La
correction de la déshydratation et du déséquilibre d’électrolyte
est réalisée par à fluides intraveineux proportionnés. Les
déterminations de gaz de sang sont obligatoires. Aminophylline,
0.25 — 0.5 g en 30 ml de salin, est donné lentement en intraveineuse
et suivi avec l’infusion intraveineuse continue de 0.9 mg/kg/h.
Le succinate de sodium d’hydrocortisone ou équivalent, le
magnésium 100-200, est donné en intraveineuse toutes les 2-4 heures
selon les besoins. Si le patient ne s’améliore pas cliniquement
avec les mesures précédentes et il y a d’évidence de hypoxemia
progressif et d’hypercapnie, l’intubation et l’aide ventilatoire
contrôlée peuvent être exigées. La considération devrait
être donnée à l’intubation tôt quand le statut respiratoire
maternel empire en dépit du traitement agressif. La fatigue, la
conservation d’anhydride carbonique, et le hypoxemia sont des
indications pour la ventilation mécanique. Les critères pour
intubating les patientes asthmatiques enceintes sont : PO2
maternel <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg ; évidence de l’épuisement maternel ;
détérioration de l’acidose (pH <7.35); and altered maternal consciousness.

Léger pour modérer des attaques d’asthme :

L’injection d’Epinephrine (1:1000), 0.2-0.5 ml donné
en sous-cutanée, arrêtera souvent l’attaque. Pour des attaques
modérément graves, il peut répéter toutes les 1-2 heures.
L’inhalation de l’epinephrine ou de l’isoprotérénol (1/200
dans le soluté) ou l’utilisation 1 ou 2 des inhalations de
nébuliseur, toutes les 30-60 minutes selon les besoins, peut suffire
pour des attaques légères. Si l’attaque n’est pas contrôlée
par epinephrine ou isoprotérénol, l’aminophylline d’élasticité,
0.25-0.5 g en 10-20 ml de salin lentement en intraveineuse.
L’aminophylline peut également être donné rectal en solution
ou comme suppositoire. Le magnésium 25-50 d’Epinephrine
(sulfate ou chlorhydrate) oralement 2 ou 3 fois quotidiennes, peut
soulager des attaques légères. La théophylline orale est
également utile. Le phénobarbital, 30 le magnésium oralement
3-4 fois un jour, peut être employé pour contrecarrer
l’au-dessus-stimulation par des drogues de bronchodilateur.
La sédation lourde doit être évitée.

Thérapie d’Intérim :

Les drogues principales utilisées dans la gestion à long
terme de l’asthme incluent des methylxanthines, des agonistes
bêta-adrénergiques, des glucocorticoids, et le sodium de
cromolyn. Des agonistes bêta-adrénergiques tels que le
terbutaline peuvent être utilisés pour l’asthme non contrôlé
avec de la théophylline. Le médicament devrait généralement
être ajouté un jusqu’à ce qu’à commande proportionnée soit
réalisée. Il est important de maintenir un index élevé de
soupçon pour des infections respiratoires bactériennes pendant la
grossesse, en particulier pour la sinusite bactérienne, on a
estimé à que qui six fois plus commune pendant la grossesse.
Des préparations de toux avec des iodures et le
dexatromethorphan devraient être évités en raison des risques du
goître et de la malformation foetaux, respectivement. Des
antihistaminiques devraient être évités pendant le premier
trimestre.

Cromolyn et nedocromil empêchent le
degranulation de cellules de mât. Ils sont inefficaces pour
l’asthme aigu et sont pris chroniquement pour l’empêchement.
Ils ne sont pas probablement supérieurs aux corticostéroïdes
inhalés. La théophylline est un methylxanthine, et ses
divers sels sont des bronchodilateurs et probablement des agents
anti-inflammatoires. Ces drogues ont été employées moins
fréquemment depuis que les stéroïdes inhalés sont devenus
disponibles. Les femmes prenant la théophylline ont un taux
sensiblement plus élevé de discontinuation en raison des effets
secondaires. Les modificateurs de Leukotrienes empêchent
leur synthèse et incluent le zileuton, le zafirinkast, et le

montelukast. Ces drogues sont données oralement ou par
inhalation pour l’empêchement, mais elles ne sont pas efficaces pour
la maladie aiguë. Pour l’entretien, elles sont employées en
même temps que les stéroïdes inhalés pour permettre le dosage
minimal.

Gestion de travail et de livraison :

La livraison vaginale est la meilleure pour les patients
asthmatiques à moins que les indications obstétriques exigent la
césarienne. Pendant le travail de normale, la ventilation
minutieuse peut approcher ou excéder 20 L/min ; donc, le but
thérapeutique devrait être fonction pulmonaire stable sans
bronchospasm. Pour les patients qui ont reçu les
corticostéroïdes systémiques ou inhalés pendant la grossesse, du
magnésium de l’hydrocortisone 100 en intraveineuse, est donné
immédiatement et toutes les 8 heures jusqu’à ce que la livraison se
soit produite. Paracervical, pudendal, ou bloc épidural
est préférable à l’anesthésie générale. Libérer de
non-histamine narcotique, comme le fentanyle, peut être
préférable au meperidine pour le travail. Des médicaments
d’entretien sont continués par la livraison. Le PEFR ou le

FEV1 devrait être déterminé sur l’admission et les mesures
périodiques faites si les symptômes se développent.

L’analgésie épidurale pour le travail est idéale.
Pour la livraison chirurgicale, l’analgésie de conduction est
préférée parce que l’intubation trachéale peut déclencher le
bronchospasm grave. L’hémorragie réfractaire de
postpartum est traitée avec de la prostaglandine E2 ou tout
autre uterotonics au lieu de l’alpha de la prostaglandine F2, qui
peut causer le bronchospasm significatif dans les patients
asthmatiques. La désaturation de l’oxygène suivant l’alpha de
15-methyl PGF2 a été rapportée chez les femmes sans maladie
réactive de voie aérienne.

Les femmes qui continuent à fumer pendant la grossesse
doivent réaliser les niveaux très bas de l’utilisation de tabac de
voir des améliorations de poids infantile de naissance, et elles
doivent stopper entièrement si leurs enfants en bas âge doivent
avoir des poids de naissance semblables à ceux des femmes qui ne
fument pas. Les enfants soutenus aux mères qui fument pendant
la grossesse sont au risque accru pour l’asthme (5).

La vie de l’asthme de votre patient menace-t-elle ?
Plusieurs facteurs augmentent le risque d’une patiente
asthmatique enceinte de mort de la maladie : une histoire de
l’intubation antérieure pour l’asthme ; deux hospitalisations
ou plus pour l’asthme dans la dernière année ; trois de plus
de visites d’urgence-pièce pour l’asthme dans la dernière année
; hospitalisation d’une visite d’urgence-pièce pour l’asthme
dans le mois passé ; utilisation courante ou retrait récent
des corticostéroïdes systémiques ; histoire de la syncope ou
de la saisie hypoxique due à l’asthme ; admission précédente
pour l’asthme à un service de réanimation hôpital-basé (ICU)
et la maladie psychiatrique sérieuse ou problèmes psychosociaux.
Pour protéger la mère et le foetus de même, parvenez ces
patients juste comme agressivement que les asthmatiques non enceintes
de gestion.

Les injections d’allergie peuvent-elles être commencées
ou continuées pendant la grossesse ?
L’utilisation de l’immunothérapie d’allergène, ou les
« injections d’allergie », s’est avérée efficaces en améliorant
l’asthme dans les patients présentant des allergies. Dans deux
études, aucun effet nuisible de l’immunothérapie pendant la
grossesse n’a été trouvé (6). Cependant, les anaphylaxis
est un risque d’injections d’allergène, spécialement tôt au cours
de l’immunothérapie quand la dose est escaladée, et des
anaphylaxis pendant la grossesse a été associés à la mort
maternelle, à la mort foetale, ou à toutes les deux. Dans un
patient qui reçoit une dose d’entretien ou de proche-entretien,
n’éprouvant pas des réactions défavorables aux injections et ne
dérivant pas apparemment l’avantage clinique, la suite de
l’immunothérapie est recommandée. Dans de tels patients, une
réduction de dose peut être considérée comme plus loin pour
diminuere la chance des anaphylaxis. les considérations de
Risque-avantage ne favorisent pas habituellement l’immunothérapie
commençante d’allergène pendant la grossesse.

Comment les femmes avec l’asthme devraient-elles être
conseillées au sujet d’allaiter ?
En général, un peu seulement de médicaments d’asthme
présentez le lait de sein. L’éducation d’asthme et le
programme nationaux d’empêchement ont constaté que l’utilisation de
la prednisone, de la théophylline, des antihistaminiques, des
corticostéroïdes inhalés, des bêta-agonistes, et du cromolyn
n’est pas contraindicated pour allaiter au sein (7).

Sommaire :

Des patients enceintes présentant l’asthme devraient
être parvenus proactivement pour réaliser de bons résultats
périnatals. L’évaluation initiale et continue de la
sévérité de l’état d’une femme asthmatique facilite l’addition par
étapes du médicament pour optimiser la commande des symptômes et
pour empêcher des attaques aiguës. Instruire des patients est
la clef à leur capacité d’employer le médicament convenablement et
le traitement initié avant qu’un processus aigu de la maladie
devienne critique. Il est aussi sûr employer la plupart des
médicaments d’asthme dans la grossesse que dans l’état non enceinte.
Les avantages de la bonne commande sont supérieurs clairement
aux risques du traitement avec n’importe quel médicament
généralement utilisé d’asthme. Fournissez l’éducation, les
ressources et la rétroaction pour favoriser la participation de
fournisseur dans le cessation de tabagisme.

References:

1. Liu S, Wen SW, Demissie K, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:90-96
2. Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
3. Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
4. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:392-395
5. ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
6. ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
7. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)

Publié: 8 June 2009