Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de
la educación (WHEC).

Los ataques agudos del asma hacen la madre y el feto
vulnerables al hypoxia progresivo y a los resultados potencialmente
desastrosos. La educación paciente es la llave en asma que
controla puesto que el self-monitoring es la piedra angular de la
gerencia ambulativa. los 5% a los 9% de embarazos son
complicados por el asma, que es el problema médico crónico más
común en mujeres jóvenes y de la preocupación cada vez mayor en la
población en general de los Estados Unidos y de otros países
industrializados. Según los centros para el control de
enfermedad y la prevención cerca de 7 % de la población en general
tiene actualmente asma. El asthmaticus del estado, la forma
más severa de asma complica cerca de 0.2% de embarazos. Cada
esfuerzo de prevenir exacerbaciones agudas del asma del paciente y de
reducir sus síntomas a un mínimo pelado debe ser la meta de cada
abastecedor del healthcare.

El propósito de este documento es explorar las opciones
del tratamiento de los pacientes con asma y manejarlas durante
embarazo y parto. Los estudios tempranos de mujeres embarazadas
con asma revelaron altos índices de complicaciones perinatales,
incluyendo pérdida perinatal, precocidad, preeclampsia, y peso al
nacimiento bajo. Los estudios anticipados se realizaron en la
década pasada demuestran esencialmente resultados perinatales
normales con la gerencia moderna del asma. Los resultados
pobres con una cierta evidencia de la mortalidad y de la morbosidad
perinatales crecientes también se consideran si la intensidad de la
terapia del asma se disminuye.

Patofisiología del asma:

El asma es enfermedad obstructora de las vías aéreas
grandes o pequeñas. Combina la constricción reversible de la
vía aérea, la inflamación, el edema de la vía aérea y tapar
mucoso. Los aspectos múltiples del camino inflamatorio se
accionan con el lanzamiento de leukotrienes y las histaminas,
reclutamiento de los eosinophils, neutrophils, linfocitos
TH-2, anti’geno-presentando las células y el degranulation

de la célula del mástil. El asma es un desorden inflamatorio
crónico de la vía aérea con un componente hereditario importante.
Los sellos del asma son obstrucción de vía aérea reversible
de la contracción lisa bronquial del músculo, hipersecreción del
moco, y edema mucosal. Hay inflamación y sensibilidad de la
vía aérea a un número de estímulos, incluyendo irritantes, a las
infecciones virales, al aspirin, al aire frío, y al ejercicio.
La activación de la célula del mástil por cytokines media
el broncho-constriction por el lanzamiento de histaminas, de la
prostaglandina D2, y de leukotrienes. Porque las
prostaglandinas y el ergonovine de la F-serie exacerban asma,
estas drogas obstétricas comúnmente usadas deben ser evitadas si es
posible. La inflamación crónica puede conducir a la
hiperreactividad bronquial y a la hiperplasia lisa del músculo.

Muestras y síntomas clínicos:

El asma representa un amplio espectro de la enfermedad
clínica que se extiende de wheezing suave al
broncho-constriction severo. Puede presentar con una tos, una
sensación de la tirantez o del malestar del pecho, dyspnea, o
wheezing audible. Al pedir la historia del paciente, recuerde
preguntar cómo ella utiliza con frecuencia la medicación del asma,
si ella tiene limitaciones en actividad o las fatiga fácilmente, qué
su tolerancia del ejercicio es, si hay los factores que exacerban el
asma, y cómo la queja ella está con la medicación. La
exacerbación aguda debe también incitarle preguntar por infecciones
virales y respiratorias. La examinación física del

asthmatic embarazado durante una exacerbación aguda debe incluir
el gravamen del esfuerzo y del índice respiratorio, del estado de la
perfusión, de un gravamen cualitativo de la circulación de aire, y
de muestras de la infección.

El broncho-constriction reversible se manifiesta con la
restricción de la circulación de aire en el grande a los bronquios
medios, dando por resultado una disminución del caudal expiratorio
máximo (PEFR), medido con un metro de flujo máximo hand-held,
o el volumen expiratorio forzado disminuido (FEV1) según lo medido
por spirometry. El riesgo del hypocapnia aumenta con los
valores menos el de 25% de PEFR de predicho o menos de 120 L/min

(1). Aunque estos cambios son generalmente reversibles y
tolerados bien en los individuos no embarazadas sanos, los primeros
tiempos uniformes del asma pueden ser peligrosos para las mujeres
embarazadas y su feto. La capacidad residual funcional más
pequeña y la desviación eficaz creciente la hacen más susceptible
al hypoxia y al hypoxemia.

las etapas clínicas del asma se resumen como:
Alkalosis respiratorio suave; Alkalosis
respiratorio, zona peligrosa y acidosis respiratoria. Con
enfermedad suave, el hypoxia es compensado inicialmente bien por la
hiperventilación, según lo reflejado por un PO2 arterial
normal, un PCO2 disminuido, y un alkalosis respiratorio
resultante. Mientras que el enangostar de la vía aérea se
empeora, los defectos de la ventilacio’n-perfusio’n aumentan, y el

hypoxemia arterial sobreviene. Con la obstrucción severa, la
ventilación se deteriora porque la fatiga causa la retención
temprana del CO2. Debido a la hiperventilación, esto se puede
ver solamente inicialmente como PCO2 arterial que vuelve a la gama
normal. Finalmente, con la obstrucción crítica, la falta
respiratoria sigue, caracterizado por hypercapnia y la academia
(2).

La educación del asma y el programa nacionales de la
prevención define asma intermitente suave como los síntomas que
ocurren menos de dos veces por mes, y función pulmonar (PEFR o
FEV1) mayor el de 80% de predicho. El asma persistente suave
constituye los síntomas que ocurren dos veces una semana o más pero
no diariamente, los síntomas de la noche tres a cuatro veces por mes,
y la función pulmonar mayor el de 80% del valor predicho. El
asma moderado se clasifica como síntomas diarios, síntomas de la
noche cinco o más veces por mes, y la función pulmonar el 60% a el
80% de valor predicho. El asma de un paciente se considera
severo si ella experimenta síntomas continuos del asma, síntomas
frecuentes de la noche, y la función pulmonar menos el de 60% del
valor predicho. Estas clasificaciones deben estar de valor en
control de cuantificación del asma de un paciente así como la
severidad de su enfermedad. Considere una cierta flexibilidad en
el uso clínico de las definiciones, sin embargo, puesto que un
paciente que se ha hospitalizado para el asma o se ha colocado en
cuidado intensivo debe ser considerado probablemente para tener
enfermedad más severa incluso si sus síntomas son actualmente suaves
e intermitentes.

Efectos del embarazo en asma:

La severidad del asma se empeora en el 20% a el 35% de
mujeres embarazadas, establo del restos en el 40% a el 50% y mejora en
el 20% a el 30%. No hay evidencia que el embarazo tiene un
efecto predicable en asma subyacente. La exacerbación de la
enfermedad es más común en el final del segundo trimestre y del
tercer trimestre temprano. Mientras que progresa el embarazo,
los cambios típicos en fisiología respiratoria incluyen una tarifa
respiratoria creciente y una disminución de la excursión
diaphragmatic con una disminución de la capacidad residual
funcional. Por la mitad segundo del embarazo, las lecturas
normales PCO2 para las mujeres embarazadas bajan a 32 torr.
Los cambios tempranos del gas de sangre con la exacerbación
aguda del asma incluyen el empeoramiento de hypocapnia, mientras
que ataques más severos y sostenidos del asma se asocian a la
normalización de PCO2. Durante el segundo y tercer
trimestre, un PCO2 «normal» durante un ataque indica la
retención muy seria del CO2 como resultado de la ventilación
inadecuada (3).

Resultado Del Embarazo:

Generalmente, a menos que haya enfermedad severa, el asma
tiene efectos relativamente de menor importancia en resultado del
embarazo. Muchos individuos que tienen asma están enterados de
qué disparadores sus ataques y habrán puesto ya controles del medio
ambiente en ejecucio’n. El humo del tabaco de la exposición
primaria y secundaria debe ser evitado absolutamente. Una
incidencia levemente creciente de la precocidad y del peso bajo del
nacimiento se ha sugerido en casos severos del asma, pero la relación
del causar-y-efecto no está clara. La mayoría de los
estudios describen una incidencia levemente creciente del
preeclampsia, del trabajo del preterm, de los infantes del peso
del bajo-nacimiento, y de la mortalidad perinatal. Las
complicaciones peligrosas para la vida del asthmaticus del estado
incluyen fatiga del músculo con la detención respiratoria, el

pneumothorax, el pneumo-pneumo-mediastinum, el pulmonale
agudo del corazón, y las arritmias cardiacas. La mortalidad
maternal y perinatal se aumenta substantivamente cuando se requiere la
ventilación mecánica.

La incidencia de la restricción fetal del crecimiento
aumenta con la severidad del asma. La realización que el feto
puede ser comprometido seriamente mientras que la severidad del asma
aumenta rayas la necesidad de la gerencia agresiva de todas las
mujeres embarazadas con asma agudo. La supervisión de la
respuesta fetal es, en efecto, un indicador del estado maternal.
Además, los efectos fetales teratogenic o adversos posibles
de las drogas dadas al asma del control son una preocupación.
Los datos publicados considerables indican que no hay evidencia
que las drogas antiasmáticas comúnmente usadas son (4) dañoso.

Gerencia

Según el programa nacional de la educación del
asma (2005), la gerencia eficaz del asma durante embarazo incluye:

1. Gravamen objetivo de la función pulmonar y del bienestar
   fetal.
2. Evitación o control de los factores ambientales de la
   precipitación.
3. Terapia farmacológica.
4. Educación paciente.

Medidas De apoyo Generales:

Los principios generales de la gerencia para los pacientes
asmáticos embarazados son similares a ésos para los pacientes no
embarazadas. Las medidas siguientes deben ser tomadas:
prevenga la exposición a los alergénicos sabidos; trate
la sinusitis; evite las drogas de la contra-prostaglandina
(eg. aspirin) en asma aspirin-intolerante; evite el
ejercicio y la exposición vigorosos al frío; trate las
infecciones virales riguroso; trate el esophagitis del
reflujo para evitar la inducción del bronchospasm; pare el
tabaquismo. En general, mandan a las mujeres con moderado al
asma severo medir y registrar su PEFR dos veces al dia. Los
valores predichos se extienden a partir del 380 a 550 L/min.
Cada mujer tiene su propio valor de línea de fondo, y los
ajustes terapéuticos se pueden hacer usando esto. Los pacientes
con asma deben ser vacunados para que la gripe disminuya el riesgo que
la enfermedad respiratoria de la severidad complicará su enfermedad.
Muchos individuos que tienen asma están enterados de qué
disparadores sus ataques y habrán puesto ya controles del medio
ambiente en ejecucio’n. El humo del tabaco, de la exposición
primaria y secundaria también debe ser evitado absolutamente.

Estado Asthmaticus o ataques severos del asma:

El asma severo de cualquier tipo que no responde después
de 30 a 60 minutos de la terapia intensiva se llama asthmaticus del
estado. El paciente debe ser hospitalizado. El oxígeno se
puede administrar por la máscara o el catéter nasal. La
corrección de la deshidratación y del desequilibrio del electrólito
es alcanzada por los líquidos intravenosos adecuados. Las
determinaciones del gas de sangre son obligatorias.
Aminophylline, 0.25 — 0.5 g en 30 ml de salino, se da
lentamente intravenoso y se sigue con la infusión intravenosa
continua de 0.9 mg/kg/h. El succinate del sodio de la
hidrocortisona o equivalente, el magnesio 100-200, se da intravenoso
cada 2-4 horas como necesario. Si el paciente no puede mejorar
clínico con las medidas anteriores y hay evidencia del hypoxemia

progresivo y del hypercapnia, el intubation y la ayuda
ventilatoria controlada pueden ser requeridos. La consideración
se debe dar al intubation temprano cuando el estado respiratorio
maternal se empeora a pesar de el tratamiento agresivo. La
fatiga, la retención del bióxido de carbono, y el hypoxemia son
indicaciones para la ventilación mecánica. Los criterios para
intubating a pacientes asmáticos embarazados son: PO2

maternal <60 mm Hg; maternal PCO2 >45 mmHg; evidencia del agotamiento maternal;
empeoramiento de la acidosis (pH <7.35); and altered maternal consciousness.

Suave para moderar ataques del asma:

La inyección de Epinephrine (1:1000), 0.2-0.5 ml dado
subcutáneo, parará a menudo el ataque. Para los ataques
moderado severos, puede ser repetido cada 1-2 horas. La
inhalación del epinephrine o del isoproterenol (1/200 en la
solución acuosa) o el uso 1 o 2 de inhalaciones del nebulizer,

cada 30-60 minutos como necesarios, puede ser suficiente para los
ataques suaves. Si el ataque no es controlado por el
epinephrine o el isoproterenol, aminophylline de la elasticidad,
0.25-0.5 g en 10-20 ml de salino lentamente intravenoso. El
aminophylline se puede también dar rectal en la solución o como
suppository. El magnesio 25-50 de Epinephrine (sulfato o
clorhidrato) oral 2-3 veces diarias, puede relevar ataques suaves.
El theophylline oral es también útil. El

phenobarbital, 30 magnesio oral 3-4 por un día, se puede utilizar
para contrariar el sobre-esti’mulo por las drogas el
broncodilatador. La sedación pesada debe ser evitada.

Terapia Del Interino:

Las drogas principales usadas en la gerencia a largo plazo
del asma incluyen methylxanthines, los agonistas
beta-adrenergic, los glucocorticoids, y el sodio del

cromolyn. Los agonistas beta-adrenergic tales como
terbutaline se pueden utilizar para el asma incontrolado con
theophylline. La medicación debe ser agregada generalmente
uno por uno hasta que se alcanza el control adecuado. Es
importante mantener un alto índice de la suspicacia para las
infecciones respiratorias bacterianas durante embarazo,
particularmente para la sinusitis bacteriana, que se ha estimado para
ser seis veces más común durante embarazo. Las preparaciones
de la tos con los yoduros y el dexatromethorphan se deben evitar
debido a los riesgos del bocio y de la malformación fetales,
respectivamente. Los antihistamínicos se deben evitar durante
el primer trimestre.

Cromolyn y el nedocromil inhiben el degranulation

de la célula del mástil. Son ineficaces para el asma agudo y
se toman crónico para la prevención. No son probablemente
superiores a los corticoesteroides inhalados. El theophylline
es un methylxanthine, y sus varias sales son broncodilatador y
posiblemente agentes antiinflamatorios. Estas drogas se han
utilizado menos con frecuencia desde que los esteroides inhalados
llegaron a estar disponibles. Las mujeres que toman el
theophylline tienen una tarifa perceptiblemente más alta de la
discontinuación debido a efectos secundarios. Los modificantes
de Leukotrienes inhiben su síntesis e incluyen el zileuton, el
zafirinkast, y el montelukast. Estas drogas son dadas u
oral o por la inhalación para la prevención, pero no son eficaces
para la enfermedad aguda. Para el mantenimiento, se utilizan
conjuntamente con los esteroides inhalados para permitir la
dosificación mínima.

Gerencia del trabajo y de la entrega:

La entrega vaginal es la mejor para los pacientes
asmáticos a menos que las indicaciones obstétricas exijan la
sección cesariana. Durante trabajo normal, la ventilación
minuciosa puede acercar o exceder a 20 L/min; por lo tanto,
la meta terapéutica debe ser función pulmonar estable sin
bronchospasm. Para los pacientes que han recibido los
corticoesteroides systemic o inhalados durante embarazo, el
magnesio de la hidrocortisona 100 intravenoso, se da inmediatamente y
cada 8 horas hasta que ha ocurrido la entrega. Paracervical,
pudendal, o el bloque epidural es preferibles a la anestesia
general. El lanzar de la no-histamina narcótico, por ejemplo
el fentanyl, puede ser preferible al meperidine para el trabajo.
Las medicaciones del mantenimiento se continúan con entrega.
El PEFR o el FEV1 se debe determinar en la admisión y las
medidas seriales hechas si los síntomas se convierten.

El analgesia epidural para el trabajo es ideal.
Para la entrega quirúrgica, se prefiere el analgesia de la
conducción porque el intubation traqueal puede accionar el
bronchospasm severo. La hemorragia refractaria del
postpartum se trata con la prostaglandina E2 o el otro

uterotonics en vez de la alfa de la prostaglandina F2, que puede
causar el bronchospasm significativo en pacientes asmáticos.
La desaturación del oxígeno que seguía alfa de 15-methyl
PGF2 se ha divulgado en mujeres sin enfermedad reactiva de la vía
aérea.

Las mujeres que continúan fumando durante embarazo deben
alcanzar niveles muy bajos del uso del tabaco de ver mejoras en peso
infantil del nacimiento, y las deben parar enteramente si sus infantes
deben tener pesos del nacimiento similares a los de las mujeres que no
fuman. Los niños nacidos a las madres que fuman durante
embarazo están en el riesgo creciente para el asma (5).

¿La vida del asma de su paciente está amenazando?
Varios factores aumentan el riesgo de un paciente asmático
embarazado de morir de la enfermedad: una historia del

intubation anterior para el asma; dos o más
hospitalizaciones para el asma dentro del último año; tres de
más visitas del emergencia-cuarto para el asma dentro del último
año; hospitalización de una visita del emergencia-cuarto
para el asma dentro del último mes; uso actual o retiro
reciente de los corticoesteroides systemic; historia del
síncope o del asimiento hypoxic debido al asma; admisión
anterior para el asma a una unidad de cuidado intensivo
hospital-basada (ICU) y enfermedad psiquiátrica seria o
problemas sicosociales. Para proteger la madre y el feto
igualmente, maneje a estos pacientes apenas tan agresivamente como

asthmatics no embarazadas de manejo.

¿Se pueden los tiros de la alergia comenzar o continuar
durante embarazo?
El uso de la inmunoterapia del alergénico, o los «tiros de la
alergia», se ha demostrado para ser eficaces en mejorar asma en
pacientes con alergias. En dos estudios, no se ha encontrado
ningunos efectos nocivos de la inmunoterapia durante embarazo (6).
Sin embargo, los anaphylaxis son un riesgo de las inyecciones
del alergénico, especialmente temprano en el curso de la
inmunoterapia cuando se está extendiendo la dosis, y los
anaphylaxis durante embarazo se han asociado a muerte maternal, a
muerte fetal, o a ambas. En un paciente que esté recibiendo una
dosis del mantenimiento o del cercano-mantenimiento, no
experimentando reacciones adversas a las inyecciones y no derivando al
parecer la ventaja clínica, la continuación de la inmunoterapia se
recomienda. En tales pacientes, una reducción de la dosis se
puede considerar para disminuir más lejos la ocasión de

anaphylaxis. las consideraciones de la Riesgo-ventaja no
favorecen generalmente inmunoterapia del alergénico que comienza
durante embarazo.

¿Cómo deben las mujeres con asma ser aconsejadas sobre
breastfeeding?
En cantidades generales, solamente pequeñas de medicaciones del
asma inscriba la leche materna. La educación del asma y el
programa nacionales de la prevención encontraron que no es el uso del
prednisone, del theophylline, de los antihistamínicos, de los
corticoesteroides inhalados, de los beta-agonistas, y del

cromolyn contraindicated para amamantar (7).

Resumen:

Los pacientes embarazados con asma deben ser manejados
proactively para alcanzar un buen resultado perinatal. El
gravamen inicial y en curso de la severidad de la condición de una
mujer asmática facilita la adición stepwise de la medicación
para optimizar el control de síntomas y para prevenir ataques agudos.
Educar a pacientes es la llave a su capacidad de utilizar la
medicación apropiadamente y el tratamiento iniciado antes de que un
proceso agudo de la enfermedad llegue a ser crítico. La
mayoría de las medicaciones del asma son tan seguras de utilizar en
embarazo como en el estado no embarazada. Las ventajas del buen
control compensan claramente los riesgos del tratamiento con cualquier
medicación comúnmente usada del asma. Proporcione la
educación, los recursos y la regeneración para promover la
implicación del abastecedor en la cesación que fuma.

References:

1. Liu S, Wen SW, Demissie K, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:90-96
2. Olsen C, Thrane N, Nielsen GL, et al. A population-based prescription study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes. Respiration. 2001;68:256-261
3. Henderson CE, Ownby DR, Trumble A et al. Predicting asthma severity from allergic sensitivity to cockroaches in pregnant inner city women. J Repod Med. 2000;45:341-344
4. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital malformations after the use of inhaled budesonide in early pregnancy. Obstet Gynecol. 1999;93:392-395
5. ACOG Committee Opinion. Smoking cessation during pregnancy. Number 316; October 2005
6. ACOG Practice Bulletin. Asthma in Pregnancy. Number 90, February 2008
7. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-789. (Level III)

Publicado: 8 June 2009