Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
Global, el cáncer cervical es un problema de salud
importante, con una incidencia anual de 371.000 casos y un índice de
mortalidad anual de 190.000. los 78% de casos ocurren en países
en vías de desarrollo donde está la segunda causa el cáncer
cervical frecuente de la muerte ca’ncer-relacionada en mujeres.
El carcinoma cervical invasor, una vez el cáncer más común de
la reproductivo-zona de los Estados Unidos, ha caído recientemente
a la fila de tercer la más común. La sociedad americana del
cáncer estima que 12.900 cajas nuevas de cáncer cervical serían
diagnosticadas en los Estados Unidos en 2001 y resultarían 4.400
muertes del cáncer cervical. La disminución substancial de la
incidencia y de la mortalidad en países desarrollados se piensa para
ser un resultado de la investigación eficaz (1).
El propósito de este documento es describir criterios y
el tratamiento del estacionamiento para el carcinoma cervical.
Para los propósitos prácticos, se centrará en los
histologies squamous y del adenocarcinoma solamente.
Además, la nueva evidencia ha documentado concluyente que las
tarifas de la supervivencia para las mujeres con el cáncer cervical
mejoran cuando la radioterapia se combina con quimioterapia
cisplatin-basada en casos avanzados.
Factores De Riesgo:
El papiloma-virus humano (HPV) se considera el
factor más importante que contribuye al revelado del neoplasia
cervical y del cáncer cervical. Los tipos de riesgo elevado de
HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39.45, 51, 52, 56, 58) se detectan en más
el de 85% de todos los cánceres cervicales. Otros factores de
riesgo incluyen historia de la cópula sexual en una edad temprana,
socios sexuales múltiples, enfermedades sexual transmitidas
(chlamydia incluyendo) y fumar. Los factores de riesgo
adicionales incluyen a un socio o a socios masculinos que han tenido
socios sexuales múltiples; historia anterior de la displasia
squamous de la cerviz, de la vagina o de la vulva; e
immunosuppression por ejemplo después del trasplante o pacientes
del órgano con HIV/AIDS.
Histología:
Los dos tipos histologic principales de carcinomas
cervicales invasores son carcinomas y adenocarcinomas
squamous de la célula. Los carcinomas de la célula de
Squamous abarcan el 80% de casos, y el carcinoma del
adenocarcinoma o adenosquamous abarca el aproximadamente 15%.
Las cajas restantes se componen de los varios histologies
raros, que pueden tener comportamiento biológico muy diverso.
En 1994, FIGO, en una tentativa de calificar mejor la
definición del carcinoma microinvasive de la cerviz, adoptó la
definición siguiente para el carcinoma microinvasive de la cerviz.
Los cánceres de la etapa Ia1 serían ésos con la invasión
stromal hasta 3 milímetros en profundidad y no mayor que 7
milímetros. La etapa Ia2 sería cuando la invasión está
presente en 3-5 milímetros en profundidad y no mayor que 7
milímetros. La implicación vascular linfática del espacio no
excluiría a paciente de esta definición (2).
Diagnosis y pautas para el estacionamiento clínico del
carcinoma cervical invasor:
Los señales y los síntomas del carcinoma cervical
temprano incluyen descarga acuosa, manchar intermitente, y la sangría
del poste-coital. Los síntomas van a menudo desconocidos por
el paciente. Debido a la accesibilidad de la cerviz, la
diagnosis exacta se puede hacer a menudo con la investigación
cytologic, la biopsia colopscopically dirigida, o la biopsia de
una lesión gruesa o palpable. En casos del carcinoma
microinvasive y de la temprano-etapa sospechado, la biopsia del
cono de la cerviz se indica para evaluar la posibilidad de invasión o
para definir la profundidad y el grado del microinvasion. La
biopsia fría del cono del cuchillo proporciona la evaluación más
exacta de los márgenes. El estacionamiento de cánceres
ginecológicos procura definir el grado anatómico de un cáncer dado.
El estacionamiento del cáncer cervical invasor con el sistema
de FIGO (federación internacional de Gynecology y de la
obstetricia) es logrado por la evaluación clínica. Los puntos
dominantes en efectuar la enfermedad son (2):
- La examinación debe incluir la inspección, palpación,
curetaje, hysteroscopy colposcopy, endocervical, cistoscopia,
pyelography proctoscopy, inravenous, y examinación de la
radiografía de pulmones y del esqueleto.
- Conization de la cerviz se considera una examinación
clínica.
- La vejiga sospechada o la implicación rectal se debe
confirmar histológico.
- Si hay una pregunta sobre la etapa más apropiada, el
primero tiempo debe ser asignado.
Estacionamiento de Carcinomas cervical:
Los tres sistemas principales del estacionamiento son los
de FIGO, la comisión mixta americana sobre cáncer, y la unión
internacional contra cáncer. Los registros del cáncer
aprobaron por la universidad americana de cirujanos utilizan a
comisión mixta americana sobre el sistema del estacionamiento de
TNM del cáncer (tumor, nodos, metástasis). Sin embargo, la
literatura científica divulga estadística ginecológica de la
oncología usando el sistema de FIGO. Se recomienda que el
sistema de FIGO esté utilizado para facilitar comparaciones de
datos internacionales.
Nomenclatura de FIGO: Carcinoma de la cerviz
Carcinoma de la etapa 0
in situ, grado intraepithelial cervical III del
neoplasia
La etapa I el carcinoma se
confina terminantemente a la cerviz (la extensión a la recopilación
sería desatendida)
Carcinoma invasor de Ia que se puede diagnosticar
solamente por la microscopia. Todo el lesio’n-uniforme
macroscópico visible con
la invasión superficial se asigna para efectuar los
carcinomas de Ib. La invasión se limita a una invasión
stromal medida con a
profundidad máxima de 5.0 milímetros y una extensión
horizontal de no más que 7.0 milímetros. La profundidad de la
invasión no debe ser más
que 5.0 milímetros tomados de la base del epitelio del
tejido fino original – superficial o glandular. La implicación
de
los espacios vasculares – venosos o linfáticos – no
deben cambiar la asignación de la etapa.
Invasión stromal medida Ia1 de no más que 3.0
milímetros en profundidad y extensión de no más que 7.0
milímetros.
Invasión stromal medida Ia2 de más de 3.0 milímetros y
de no más que 5.0 milímetros con una extensión de no más que
7.0 milímetros.
De Ib lesiones visibles clínico limitadas a los úteros de
la cerviz o a los cánceres pre-cli’nicos mayores que la etapa
Ia.
Clínico lesiones visibles Ib1 no más que 4.0 centímetros.
Clínico lesiones visibles Ib2 más de 4.0 centímetros.
El carcinoma cervical de la etapa II
invade más allá del útero, pero no a la pared pélvica o al
tercero más bajo de la vagina.
IIa ninguna implicación parametrial obvia.
Implicación parametrial obvia de IIb.
Etapa III que el carcinoma ha
ampliado a la pared pélvica. En la examinación rectal, no hay
espacio ca’ncer-libre entre
tumor y la pared pélvica. El tumor implica el
tercero más bajo de la vagina. Todos los casos con
hydronephrosis o
el riñón de no-funcionamiento es incluido, a menos
que se sepan para ser debido a otras causas.
El tumor de IIIa implica un tercero más bajo de la vagina,
sin la extensión a la pared pélvica.
Extensión de IIIb a la pared o al riñón pélvica del
hydronephrosis o del no-funcionamiento
La etapa IV que el carcinoma
ha extendido más allá de la pelvis verdadera, o ha implicado
(biopsia probada) la mucosa de la vejiga o
recto. El edema bullar, como tal, no permite que
un caso sea asignado para efectuar el intravenoso.
Extensión de IVa del crecimiento a los órganos adyacentes
(vejiga o recto o ambos)
IVb separado a los órganos distantes.
Distinción entre la etapa Ib1 y la etapa Ib2:
En 1994, FIGO revisó sus criterios del
estacionamiento, subdividiendo el carcinoma de Ib de la etapa de la
cerviz en la etapa Ib1 (<4 cm in diameter) and stage Ib2 (>diámetro de 4 centímetros). Cuando el tumor se
confina a la cerviz, el tamaño del tumor primario se ha mostrado para
tener un impacto importante en tarifas de la supervivencia en el
cáncer cervical de Ib de la etapa, sin importar modalidades
primarias del tratamiento (3). El análisis retrospectivo ha
evaluado a pacientes que tenían histerectomias y disecciones
radicales del nodo de linfa para los cánceres Ib1 e Ib2 de la
etapa de la cerviz. Los pacientes con enfermedad de la etapa
Ib2 tenían una tarifa de cinco años importante peor de la
supervivencia (72.8%) en comparación con las que tenían tumores de
la etapa Ib1 (el 90%). También en este estudio, en 38.7% de
casos de la enfermedad de la etapa Ib1 y 72.9% de casos de los
pacientes de la enfermedad de la etapa Ib2 recibió la radioterapia
postoperatoria para las indicaciones de riesgo elevado tales como
nodos de linfa positivos, enfermedad parametrial, márgenes
quirúrgicos positivos, e invasión stromal profunda que implicaba
el tercero externo de la cerviz. El alto porcentaje de la
radiación postoperatoria requerido en pacientes con enfermedad de la
etapa Ib2 sugiere que la radiación primaria sea considerada para
estos pacientes y se pueda suplementar por la evaluación quirúrgica
o radiológica para llegar hasta estado nodal retroperitoneal.
Otro estudio demostró el efecto del tamaño del tumor en
resultados en los pacientes tratados con radioterapia solamente (IE,
sin cirugía o quimioterapia). Las tarifas enfermedad-libres
de cinco años de la supervivencia para las mujeres con el cáncer de
Ib de la etapa eran 100% para las lesiones menos de 1 centímetro
de diámetro, los 98% para eso 1-1.9 centímetros, los 93% para eso
2-2.9 centímetros, los 83% para eso 3-3.9 centímetros, y los 76%
para las lesiones de 4 centímetros o más (4).
Gerencia:
Los carcinomas tempranos de la cerviz se pueden manejar
generalmente por técnicas o radioterapia quirúrgicas. Los
carcinomas más avanzados requieren el tratamiento primario con
radioterapia. Según lo discutido anterior, los resultados de la
evaluación quirúrgica no deben influenciar la etapa determinada
usando el sistema clínico del estacionamiento de FIGO. Sin
embargo, se reconoce bien que la presencia de la metástasis del nodo
de linfa es el predictor adverso más importante de la
supervivencia. La disección quirúrgica del nodo de linfa de
Retroperitoneal de los nodos de linfa pélvicos y paraaortic
proporciona la información importante sobre el planeamiento y el
pronóstico de tratamiento. La resección de los nodos de linfa
positivos se piensa para proporcionar la ventaja terapéutica.
Por lo tanto, la evaluación quirúrgica permite la
individualización de la terapia y puede dar lugar a resultados
clínicos mejores.
Microinvasive Caner cervical – diagnosis y
tratamiento:
La premisa para esta diagnosis específica es definir un
subconjunto de pacientes con los carcinomas tempranos de la cerviz
que tenía un pronóstico favorable. Es importante recordar que
estas lesiones están definidas microscópico y que no se pueden
visualizar en la inspección gruesa. Los puntos principales que
afectan la definición son la profundidad máxima de la invasión
stromal, la significación de la invasión linfa’tico-vascular
del espacio, volumen del tumor, y la confluencia de la invasión
modela con respecto a la frecuencia de la metástasis pélvica del
nodo, de la repetición vaginal, y de la última supervivencia.
Entender los conceptos detrás de la definición y diagnosis del
carcinoma microinvasive de la cerviz es importante para entender la
biología y el comportamiento de la enfermedad. La metástasis
nodal es el predictor más constante y más fuerte de la
supervivencia para los pacientes con los cánceres cervicales
invasores tempranos. Hay una relación entre la profundidad de
la invasión y la metástasis nodal. Las lesiones invasoras –
ésas con la invasión hasta 3 milímetros – tienen como mínimo un
índice metastatic del riesgo del nodo de linfa de 1.2% y un
índice de la profundidad de menos el de 1%. Sin embargo, las
lesiones mayor de 3 milímetros y no mayor que 5 milímetros de la
invasión tienen un índice 7.8% de la metástasis nodal y un índice
de la profundidad de 2.4%. Según los criterios de FIGO, los
pacientes con carcinoma de la etapa Ia1 podrían ser tratados con
histerectomia simple sin la disección nodal o el conization en
casos seleccionados. Esos pacientes con la invasión mayor de 3
milímetros y no mayor que 5 milímetros (etapa Ia2) deben
experimentar histerectomia radical y lymphadenectomy pélvico.
Aunque la invasión linfa’tico-vascular no debe alterar la
etapa de FIGO, es un factor importante en decisiones del
tratamiento. El riesgo de la repetición con la implicación
linfa’tico-vascular es 3.1% si el grado de la invasión es 3
milímetros o menos y 15.7% si es mayor de 3 milímetros y no mayor
que 5 milímetros (5).
La preservación de la fertilidad ha llegado a ser cada
vez más tan importantes que más mujeres son delaying teniendo
familias. Un dilema del tratamiento se presenta para las mujeres
con carcinoma cervical que no han comenzado o maternidad terminada
pero desea la opción para llegar a ser embarazado. Por razones
éticas y apodo a los estudiantes de medicina-legales, los
pacientes que optan por la gerencia conservadora deben entender
completo los riesgos implicados.
gerencia cervical invasora del carcinoma de la
Temprano-etapa (Ib-IIa):
Las estrategias del tratamiento para la etapa Ib y el
carcinoma invasor de IIa de la temprano-etapa incluyen:
- un acercamiento quirúrgico primario con histerectomia
radical y lymphadenectomy pélvico o
- radioterapia primaria con la radiación externa de
la viga y alto-dosis-tarifa o bajo-dosis-tarifa
brachytherapy
Aunque las dos modalidades fueron encontradas de
ser semejantemente eficaces en los ensayos seleccionados al azar, el
índice y los tipos de complicaciones difieren. La preferencia
del tratamiento depende de la situación, la entrada del médico, y la
edad del paciente, la salud, y las características del tumor.
Los que favorecen cirugía radical precisan que deja la vagina
en una condición más funcional, mientras que la radioterapia da
lugar a una reducción en longitud, calibre, y la lubricación de la
vagina. En mujeres premenopausal, la función ovárica se
puede preservar con cirugía. El acercamiento quirúrgico
también proporciona la oportunidad para la exploración pélvica y
abdominal y proporciona una información clínica y patológica mejor
con la cual individualizar el tratamiento. La cirugía se puede
preferir sobre radioterapia en las mujeres que tienen enfermedad
diverticular, absceso tuboovarian, o absceso appendiceal;
han tenido radioterapia anterior; tenga riñón localizado
pélvico congénito; o sea sicopático o no-obediente.
Los autores de la radioterapia abogan la radiación primaria
para evitar morbosidad o mortalidad quirúrgica, riesgo de la pérdida
de la sangre y de la transfusión, y tiempo excesivo de la anestesia.
Un análisis más cuidadoso de los patrones de la falla
que seguían histerectomia radical ha conducido para mejorar la
estratificación de pacientes en grupos de riesgo y la prueba
incorporada de los agentes systemic de la quimioterapia en ésos
considerados en de riesgo elevado de la falla distante. El papel
de la terapia ayudante que sigue cirugía primaria en carcinoma de la
temprano-etapa se avanza grandemente en dos seleccionó al azar
ensayos clínicos (6). Tratan a los pacientes con enfermedad
extra-cervical histológico específicamente documentada ésos con
la implicación nodal pélvica, los márgenes positivos, o la
extensión parametrial con radioterapia pélvica concurrente y
quimioterapia cisplatin-basada. Mejora supervivencia
recai’da-libre y tarifas totales de la supervivencia en
comparación con radioterapia solamente. Después de
histerectomia radical, un subconjunto de los pacientes negativos del
nodo que tienen una constelación de factores de riesgo primarios
(tumores grandes, profundidad de la infiltración stromal, e
implicación lympho-vascular del espacio) se puede definir como
teniendo riesgo intermedio para la recaída. Para estos
pacientes la radioterapia pélvica ayudante provee de la ventaja
terapéutica sin obstrucción, tarifas recai’da-libres importante
mejoradas de la supervivencia en comparación con las que no tenían
ninguna otra terapia.
gerencia cervical del carcinoma de la Tarde-etapa
(IIb o más adelante):
Históricamente, la radioterapia primaria se ha utilizado
para tratar a pacientes con el cáncer cervical abultado o localmente
avanzado. El acercamiento consiste en generalmente la radiación
externa de la viga para lograr la reducción primaria del tumor y para
proporcionar cubrimiento al parametria y nodos regionales en el
riesgo, suplementado por brachytherapy a la entrega de la dosis de
la radiación del aumento al tumor residual central. Tentativas
anteriores de mejorar resultados del resultado de la radioterapia
primaria mediante la adición de agentes tales como hydroxyurea o
de sensitizers hypoxic de la célula satisficieron con éxito
mezclado.
Los resultados a partir de cinco ensayos seleccionados al
azar en cáncer cervical han establecido el papel de la radioterapia
cisplatin-basada concurrente de la quimioterapia y para la
enfermedad de riesgo elevado o localmente avanzada (7). Los
varios estudios tenían diversos criterios de la elegibilidad, pero en
total incluyeron un amplio espectro de presentaciones clínicas:
- pacientes con los tumores localmente avanzados para los
cuales la chemo-radiacio’n representó terapia primaria
- cánceres abultados de la temprano-etapa en los
cuales la chemo-radiacio’n fue entregada antes de histerectomia
ayudante
- casos poste-radicales de la histerectomia con
los factores patológicos de riesgo elevado (nodos de linfa positivos,
parametria positivo, márgenes positivos) para quién la
chemo-radiacio’n ayudante fue dada.
Aunque el régimen quimioterapéutico cisplatin-basado
óptimo todavía no se ha definido completo, muchos están eligiendo
utilizar cisplatin semanal debido a su facilidad de la entrega y
del perfil favorable de la toxicidad. Sin embargo, es sin
obstrucción que el uso previamente polémico del hydroxyurea puede
ser abandonado. Además, debe ser recordado que las ventajas de
la chemo-radiacio’n están obtenidas solamente en el ajuste de la
terapia concurrente. Actualmente, las mujeres con el cáncer
cervical localmente avanzado en Norteamérica deben recibir
concurrente cisplatin-basado de la quimioterapia con radioterapia.
¿Se deben el cáncer y el adenocarcinoma squamous de
la célula tratar diferentemente?
Subyacente esta pregunta es el discusión que continúa
con respecto a las implicaciones pronósticas independientes del
adenocarcinoma contra histologies squamous de la célula en
cáncer cervical, especialmente en enfermedad de la temprano-etapa.
En un estudio hecho por el grupo de Gynecology Oncology no
reveló ninguna diferencia importante fueron encontrados entre los
tipos de la célula con respecto a la edad del paciente en la
presentación, el estado del funcionamiento, las metástasis nodales
pélvicas, la profundidad de la invasión cervical, la extensión
uterina, los márgenes quirúrgicos, o la infiltración
parametrial. Las tarifas libres de la supervivencia de la
recaída eran similares para los tres histologies, pero la célula
adenosquamous fue asociada a una reducción pequeña, estadístico
importante en supervivencia total, incluso después del ajuste según
factores de riesgo patológicos asociados (8). A pesar de la
discusión en curso con respecto tipo y a pronóstico de la célula,
no hay evidencia para soportar diferencias en el tratamiento del
cáncer squamous invasor de la célula contra el adenocarcinoma
de la cerviz. La única excepción a esto es la gerencia de la
enfermedad microinvasive, donde las pautas se han desarrollado para
una gerencia más conservadora de pacientes con el cáncer squamous
de la célula de la etapa Ia1 de FIGO, correspondiendo con la
sociedad de la definición del funcionamiento de los oncologists
ginecológicos para los tumores como mínimo invasores discutidos
previamente.
Para los pacientes con enfermedad franco invasora, sin
importar la histología squamous de la célula o del
adenocarcinoma, las opciones primarias para el tratamiento son
histerectomia radical con radioterapia lymphadenectomy o
definitiva. En los pacientes, experimentando la cirugía
primaria que tiene nodos positivos, márgenes positivos, o
infiltración parametrial, el concurrente ayudante de la radiación
con quimioterapia cisplatin-basada se indica en base de resultados
positivos. La adición de la quimioterapia a la radiación
aparecía superar el pronóstico peor asociado a los componentes de la
célula del adenocarcinoma, en comparación con los pacientes que
recibían radioterapia ayudante solamente.
Cáncer cervical invasor durante embarazo:
Este problema clínico requiere la atención a la salud de
la mujer así como la seguridad del feto. Ediciones éticas de
las preocupaciones, culturales y religiosas, y si los deseos del
paciente continuar el embarazo después de ser informados de los
riesgos del potencial y de las ventajas del tratamiento influencian el
tratamiento apropiado. El asesoramiento y la terapia óptimos
requieren un acercamiento interdisciplinario. Entre 2.7% y 3.5%
de cajas de cáncer cervical ocurra en mujeres embarazadas. La
diagnosis del carcinoma invasor durante embarazo presenta un dilema
terapéutico. El índice de la supervivencia de pacientes con el
cáncer cervical de la etapa I es excelente sin importar la época de
la diagnosis durante embarazo, con índices divulgados recientes de la
supervivencia de el 85% y el 95%. La tarifa total de la
supervivencia para las mujeres que eran embarazadas y tenían cáncer
cervical invasor es el 80% (9).
Las mujeres embarazadas son 3.1 veces más probables que
mujeres nonpregnant tener enfermedad diagnosticada de la etapa I,
probablemente debido a la examinación regular. Un paciente
embarazado con carcinoma-en-situ y el carcinoma squamous
microinvasive de 3 milímetros o de menos pueden entregar
vaginally y ser reevaluados y ser tratados en el postpartum de 6
semanas. Los pacientes embarazados con el carcinoma invasor de
la cerviz pueden elegir la terminación temprana o elegir continuar el
embarazo. Los a quienes tenga feto maduro a la hora de diagnosis
también puede desear demora el tratamiento, si el paciente opta
continuar el embarazo, gravamen de la pre-entrega de la madurez
fetal del pulmón por análisis del líquido amniotic deben ser
considerados fuertemente, considerando la disponibilidad del soporte
neonatal para optimizar resultado fetal y para evitar las
complicaciones potencialmente severas de la precocidad, en el período
neonatal y en el revelado a largo plazo. Incluso esos pacientes
con enfermedad de la temprano-etapa deben ser pequeños enterado
que el tratamiento delaying lleva un indefinido, solamente
probable, riesgo de la progresión de la enfermedad. Sin
embargo, el tratamiento delaying para optimizar madurez fetal
proporciona una ventaja importante, cuantificable para el infante.
El modo de la entrega para esos pacientes que elijan a
demora el tratamiento para permitir la maduración fetal es polémico.
Las patentes con el pequeño-volumen, lesiones de la
temprano-etapa pueden ser candidatos a entrega vaginal. Si la
entrega vaginal promueve la progresión de la enfermedad no es sin
obstrucción. Si es posible, el paciente debe dar a luz por
entrega cesariana a la hora de cirugía radical prevista, y la entrega
vaginal debe ser reservada para esos pacientes con enfermedad
pre-invasora o la enfermedad invasora de Ia de la etapa con
terapia fertilidad-que se pasa sin prevista del postpartum.
Es prudente no procurar la entrega vaginal de mujeres con los
tumores grandes o friables, dada el riesgo de obstruir el progreso del
trabajo o el riesgo de sangrar con la hemorragia potencialmente
peligrosa para la vida que pudo requerir histerectomia de la
emergencia. La carta recordativa post-treatment debe incluir
la inspección y la palpación del sitio de la episiotomía. El
tratamiento de la enfermedad recurrente en la episiotomía consiste en
la supresión seguida por la radiación.
Cuando se realiza la histerectomia cesariana radical, se
prefiere una incisión uterina clásica. Ovariopexy bilateral
es una consideración razonable a la hora de cirugía en caso que la
radiación ayudante se pudiera indicar para los pacientes con las
características histopathologic de riesgo elevado. La
mayoría de los pacientes embarazados que son candidatos a cirugía
radical beneficiarán de la cirugía más bien que de la radioterapia,
dadas la ventaja de la preservación ovárica y la evitación de la
fibrosis vaginal radiacio’n-asociada. La radioterapia del
planeamiento para los pacientes embarazados con el cáncer cervical
requiere la adaptación cuidadosa ajustar para que haya la distorsión
anatómica creada por el estado del gravid. Los pacientes que
optan por radioterapia primaria con el intento de la terminación del
embarazo deben comenzar con terapia de la externo-viga.
Supervisión Del Largo plazo:
Vigilancia después de que la terapia primaria para el
carcinoma invasor de la cerviz se recomiende universal. El
aproximadamente 35% de pacientes tendrán enfermedad persistente o
recurrente. La meta principal de la vigilancia es detección
temprana de la enfermedad recurrente para poder ofrecer pacientes
terapia potencialmente curativa del salvamento. La supervivencia
de average1-year para los pacientes con el cáncer cervical
recurrente es 10-20%. vigilancia de la Poste-terapia y
horario propuesto que implica las visitas tres veces anuales de la
carta recordativa por los primeros 2 años, y visitas twice-yearly
posteriormente al año 5, con las pruebas de Pap y la radiografía
del pecho sobre una base anual. El acercamiento común incluye
examinaciones y pruebas de Pap cada 3-4 meses por los primeros 3
años, disminuyendo a dos veces anualmente en el cuarto y cincuenta
años (10).
La carta recordativa post-treatment también es
beneficiosa por razones con excepción de la diagnosis de la
repetición. El soporte y el reaseguro psicologicos del contacto
continuado con el equipo que trata es vital importantes. Las
visitas anuales del mantenimiento de la salud para la mamografía, la
presión arterial, y la evaluación de otros problemas médicos son
importantes. Muchos de estos pacientes experimentan radioterapia
salpingo-oopherectomy o bilateral, y la terapia del reemplazo de la
hormona se debe considerar en tales pacientes. El
adenocarcinoma cervical no es una contraindicación a la terapia
del reemplazo de la hormona.
Consideraciones Futuras:
El grupo ginecológico de la oncología (GOG) condujo
un estudio de la fase III del cisplatin comparado con
cisplatin más dibromodulcitol o ifosfamide. Comparado
con el cisplatin solo, el cisplatin más ifosfamide tenía
una tasa de respuesta importante más alta y un intervalo
progresio’n-libre, sin diferencia importante en supervivencia.
Además, los efectos nocivos (el neurotoxicity de la
leucopenia, del nephrotoxicity, central y periférico) fueron
aumentados importante del brazo ifosfamide-que conteni’a. Las
lecciones aprendieron de este ensayo incluyeron la necesidad de
determinar la calidad de la vida. Los resultados con la
quimioterapia paliativa para el cáncer cervical metastatic están
mejorando constantemente, pero ningún tratamiento no se puede
considerar «óptimo», y por lo tanto la terapia preferida debe ser,
siempre que sea posible, participación en un ensayo clínico.
Los ensayos clínicos han producido mejor, aunque terapias más
complejas. A excepción de subconjuntos de pacientes con
enfermedad de la temprano-etapa, casi todos los pacientes con el
cáncer cervical recibirán terapia del multimodality. La
búsqueda para que el drug(s) óptimo combine con radioterapia debe
continuar (11).
La laparoscopia operativa ha sido de largo un apoyo
principal en el tratamiento de condiciones ginecológicas benignas.
En los años 90 los oncologists ginecológicos comenzaron a
utilizar la laparoscopia para realizar histerectomias y disecciones
del linfa-nodo en mujeres con el cáncer endometrial. La
histerectomia radical laparoscopic total (TLRH) para el
tratamiento de pacientes con el cáncer cervical era también primera
descrita en los años 90 tempranos. Este procedimiento aunque
técnico es difícil realizarse, es un procedimiento factible y seguro
que tiene poca morbosidad intraoperative y postoperatoria que
histerectomia radical abdominal y los resultados a largo plazo que
sean probablemente equivalente a los de la histerectomia radical
abdominal. Mientras que la tecnología laparoscopic y el
equipo mejoran y mientras que los cirujanos hacen más cómodos con
técnicas como mínimo invasoras, TLRH será realizado más
comunmente (12).
Resumen:
Para la etapa Ib y los carcinomas seleccionados de
IIa de la cerviz, la histerectomia radical y la disección del nodo
de linfa o la radioterapia con quimioterapia cisplatin-basada deben
ser consideradas. La radioterapia ayudante se puede requerir en
ésos tratada quirúrgico, basado en factores de riesgo patológicos,
especialmente en ésos con carcinoma de la etapa Ib2. La
etapa IIb y mayor se debe tratar con la externo-viga y la
quimioterapia cisplatin-basada brachytherapy del radiación y
concurrente.
Para el carcinoma squamous microinvasive de la etapa
Ia1 de la cerviz, el tratamiento con el conization de la cerviz
o la histerectomia extra-facial simple puede ser considerado.
El carcinoma squamous invasor de la etapa Ia2 de la cerviz
se debe tratar con histerectomia radical con la disección del nodo de
linfa o la radioterapia, dependiendo de circunstancias clínicas.
La etapa Ib1 debe ser distinguida del carcinoma de la etapa
Ib2 de la cerviz porque la distinción predice la implicación
nodal y la supervivencia total y puede por lo tanto, afectar el
tratamiento y el resultado. Los pacientes con los cánceres
squamous y ésos de la célula con los adenocarcinomas deben ser
manejados semejantemente, a excepción de ésos con enfermedad
microinvasive. Los criterios para los adenocarcinomas
microinvasive no se han establecido.
Después del tratamiento para el carcinoma cervical, los
pacientes deben ser supervisados regularmente, por ejemplo, con las
examinaciones tres veces-anuales de la carta recordativa por los
primeros 2 años y las visitas twice-yearly posteriormente al año
5, con las pruebas de Pap anualmente y las radiografías del pecho
anualmente por hasta 5 años. El tratamiento para los pacientes
embarazados con el carcinoma invasor de la cerviz se debe
individualizar en base de la evaluación de riesgos maternales y
fetales.
Recursos:
- Organización Mundial de la Salud
Investigación cervical del cáncer en los
países en vías de desarrollo (pdf)
Planeando y poniendo los programas cervicales
de la prevención en ejecucio’n y de control del cáncer (pdf)
- Instituto Nacional Del Cáncer
Cáncer Cervical
- Centro para el control y la prevención de la
enfermedad
Pecho nacional y programa cervical de la
detección temprana del cáncer
Referencia:
- Greenlee Rt, Mb De la Colina-Harmon, Murray
T, Thun M. Caner Statistics, 2001. Cáncer J Clin
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radiación pélvica comparada con radioterapia pélvica solamente como
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Publicado: 25 June 2009