Salud De las Mujeres Y Contribución Del Centro
De la Educación (WHEC)
En la asociación con el departamento de la obstetricia
y Gynecology del centro médico del St. Elizabeth, Boston, mA
(los E.E.U.U.)
Cada año diagnostican a aproximadamente 36.000
mujeres en los Estados Unidos con el cáncer endometrial. No
hay actualmente técnicas rutinarias de la investigación para el
cáncer endometrial en la población en general. Es
predominante una enfermedad de mujeres afluentes, obesas,
postmenopausal de la paridad baja. Sobre las últimas
décadas, las tarifas edad-estandardizadas de la incidencia se han
levantado en la mayoría de los países y en poblaciones urbanas.
Los países en vías de desarrollo y Japón tienen tarifas de la
incidencia naciones industrializadas que occidentales de cuatro a
cinco veces más bajo, con las tarifas más bajas siendo en la India y
Asia del Sur. En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen
aproximadamente el 40% más bajo un riesgo para el revelado del
cáncer de los úteros de la recopilación, pero aproximadamente el
54% un mayor riesgo de morir de la enfermedad, principalmente debido a
la última diagnosis (1). El carcinoma de Endometrial tiene
una edad máxima de 55 años; los 75% de casos son
postmenopausal.
El propósito de este documento es entender los riesgos
para y los síntomas del cáncer endometrial para detectar el
cáncer uterino temprano. No hay actualmente técnicas
rutinarias de la investigación para el cáncer endometrial en la
población en general. La mayoría extensa de mujeres tiene
enfermedad de la temprano-etapa en la diagnosis debido a la
sangría postmenopausal. La sociedad americana del cáncer
(ACS) ha recomendado que a la hora de menopausia, animase a la
mujer del medio-riesgo debe ser informada sobre los riesgos para
los síntomas del cáncer endometrial y fuertemente que divulgue
cualquier sangría inesperada o manchar a su ginecólogo. Cuando
es apropiado, el asesoramiento genético y la prueba deben ser
ofrecidos.
Investigación de mujeres asintomáticas:
El método ideal para el muestreo del paciente no
internado del endometrio todavía no se ha ideado, y no se ha
desarrollado ningún análisis de sangre de la suficientes
sensibilidad y especificidad. Por lo tanto, la investigación
total de la población no es práctica. Sin embargo, el defender
para el carcinoma endometrial o sus precursores se justifica para
cierta gente de riesgo elevado. Cualquier factor que aumente la
exposición al estrógeno sin oposición (terapia del reemplazo de la
hormona, obesidad, ciclos anovulares, estro’geno-secretando
tumores) aumenta el riesgo del cáncer endometrial, mientras que
los factores que disminuyen la exposición a los estrógenos o los
niveles de la progesterona del aumento (los contraceptivos orales o el
fumar) tienden para ser protectores. Un alto índice de la
suspicacia también es necesario hacer una diagnosis temprana en
mujeres más joven de 40 años de edad. De vez en cuando, la
sangría vaginal no ocurre debido a stenosis cervical,
particularmente en pacientes finos, mayores,
estro’geno-deficientes.
Los pacientes para quienes la investigación para el
cáncer endometrial se justifica, y el cáncer endometrial deben
ser excluidos:
- Mujeres de Postmenopausal en los estrógenos exógenos
sin las progestinas - Mujeres de las familias con síndrome
colorectal del cáncer del non-polyposis hereditario
- Mujeres de Premenopausal con los ciclos
anovulares, tales como ésos con enfermedad ovárica polycystic - Todos los pacientes con la sangría
postmenopausal - Mujeres de Postmenopausal con pyometra
- Mujeres postmenopausal asintomáticas con las
células endometrial en un borrón del Pap, particularmente si
son anormal - Pacientes de Perimenopausal con la sangría
intermenstrual o períodos cada vez más pesados
- Pacientes de Premenopausal con la sangría
uterina anormal, particularmente si hay una historia del
anovulation.
Muestreo De la Biopsia De Endometrial:
El muestreo de la biopsia de Endometrial es el
procedimiento invasor oficina-basado más común realizado hoy en
gynecology, y es uno de los medios principales de diagnosticar el
cáncer endometrial. Hay un índice falso-positivo de el
aproximadamente 10%. Una biopsia endometrial negativa en un
paciente sintomático debe ser seguida. Una diagnosis de la
hiperplasia endometrial en biopsia endometrial no evita la
necesidad de la investigación adicional. Los dispositivos
usados para el endometrio del muestreo son: Novak serrado,
Novak, Kevorkian, Explora (Mylex), y Pipelle
(Unimar), dechado de Gyno, aspiración de Vabra. Con
estos dispositivos, un borrón endometrial se puede hacer para la
evaluación cytologic, y un cell-block se puede preparar para la
examinación histologic. Un meta-ana’lisis divulgó que el
Pipelle era el mejor dispositivo, con las tarifas de la detección
para el cáncer endometrial en mujeres postmenopausal y
premenopausal de 99.6% y el 91%, respectivamente (2). La
sensibilidad para la detección de la hiperplasia endometrial era
el 81%. La especificidad para todos los dispositivos era el >
98%.
Salino-lave la citología de Endometrial como
coadyuvante a la histología:
Con las nuevas técnicas del monolayer del
advenimiento, la utilidad de la citología endometrial se ha
estudiado. Con salino-lave la biopsia, citología y la
histología se puede determinar usando el método del cell-block.
Una biopsia endometrial seca estándar primero se obtiene sin
anestesia usando el dechado de la jeringuilla de Milex, y cualquier
tejido fino recuperado se coloca en formalina estándar. Un
frasco de 3 ml de solución salina estéril entonces se abre usando la
tijera estéril. Un segundo dechado endometrial de Milex
fue utilizado para atraer encima de 1.5 ml de salino estéril del
frasco. El dechado endometrial entonces se coloca en el
fundus uterino, y la solución salina se inyecta en la cavidad.
Los reaspirates de la jeringuilla entonces la solución como
el dechado raspan la guarnición de la cavidad endometrial.
El espécimen salino de la colada entonces se inyecta en un
tarro del fijador de Cytolyte. El material Cytolyte-fijo
entonces se procesa usando el sistema 2000 de ThinPrep. En
este estudio, salino-lave la biopsia endometrial dio lugar a
más muestras suficientes para la diagnosis patológica (el 92% contra
el 67%, P <.05). Endometrial cytologic evaluation is a rapidly growing field, and new monolayer techniques are spurring resurgence in research on the benefits to clinicians (3). By performing a saline-wash endometrial biopsy, the clinician can obtain a histologic specimen by cell-block and a cytologic specimen by ThinPrep. This can add to the pathologic data, aiding the clinician in the patient's management. The need for further evaluation by expensive D&C or ultrasonography could be reduced from 33% to 9% by using a saline-wash endometrial biopsy.
D&C y Hysteroscopy fraccionarios:
Todas estas técnicas de la oficina para la causa
endometrial del muestreo el paciente un cierto malestar, y en el
aproximadamente 8% de los pacientes, no es posible obtener un
espécimen debido a un OS stenotic. Este porcentaje de
averías aumenta al aproximadamente 18% para las mujeres más viejo de
70 años de la edad. Porque hay un índice falso-negativo de
el aproximadamente 10%, una biopsia endometrial negativa en un
paciente sintomático se debe seguir por una dilatación y un curetaje
fraccionarios (D&C) bajo anestesia. Hysteroscopy puede
proporcionar la información en enfermedad endometrial benigna,
pero no se ha mostrado para aumentar la producción en la diagnosis
del cáncer endometrial, y aumenta el coste de la evaluación
inicial. Ha habido especulación que hysteroscopy flúido
puede facilitar la difusión abdominal de células malas, pero no hay
evidencia que tiene cualquier impacto en la supervivencia
enfermedad-libre (4).
Ultrasonido en las aplicaciones de Endometrial:
El ultrasonido era inicialmente una herramienta de los
obstétricos. Mientras que el equipo y la resolución mejoraron,
el uso del ultrasonido en gynecology incluyendo la evaluación del
endometrio y de ovarios en mujeres postmenopausal comenzó.
La punta de prueba vaginal ha abierto puertas nuevas en la
aplicación del ultrasonido en las mujeres postmenopausal.
Después de la menopausia el endometrio llega a ser fino y
atrophic porque no hay estímulo epitelial al lado de estrógeno.
El endometrio postmenopausal normal es una
«la’piz-li’nea fina» echogenicity.
En el pasado esto fue referida como «endometritis
senil». Es causa casi común de la sangría postmenopausal
pero obviamente debe ser distinguido de hiperplasia o de
adenocarcinoma. Porque el ultrasonido no rendirá una
diagnosis del tejido fino, es importante que esté realizado y
documentado apropiadamente.
Ha habido enorme confusión con respecto al grueso
endometrial. Reconocimiento que un eco endometrial <4 mm to 5 mm in thickness in patients with bleeding seems uniformly associated with inactive, atrophic endometrial tissue on pathology. High negative predictive value is not nearly the same as saying that endometrial measurements >4 milímetros a 5 milímetros son patológicos,
especialmente si se encuentran incidentemente en un paciente de la
no-sangri’a. A menudo los fibroids, la cirugía anterior,
la obesidad marcada, o un útero axial pueden hacer la visualización
suboptimal. Si es así es perfectamente aceptable y en el
hecho apropiado concluir «no bien del eco endometrial visualizada».
En estos casos, el ultrasonido no se puede confiar sobre para
excluir la patología. Las decisiones sobre qué a hacer con
resultados inesperados fortuitos se deben tomar en una base del
caso-por-caso dependiendo de una multiplicidad de factores.
El sonohysterography de la infusión o hysteroscopy salino
es ambos pasos siguientes apropiados en la evaluación endometrial
de tales pacientes si tal paciente tiene una historia de la sangría
(5). Un meta-ana’lisis reciente divulgó que el 4% de
cánceres endometrial serían faltados usando el ultrasonography
del transvaginal para la investigación de la sangría
postmenopausal, con una tarifa falso-positiva de hasta el 50%.
En resumen, en mujeres con la sangría, el ultrasonido del
transvaginal (y el sonohysterography cuando es necesario) forma
un procedimiento bien tolerado barato simple de la oficina a los
pacientes del triage: (a) ninguna patología endometrial
anatómica (tratada expectante u hormonal); (b) tejido fino
endometrial global espesado (candidatos al muestreo
endometrial); o (c) tejido fino focal anormalmente espesado
(polyps incluyendo y patología no-global) en necesidad del
muestreo visualmente dirigido.
Prueba genética para el cáncer uterino:
Los malignancies hereditarios en mujeres explican el 5%
a el 10% de los cánceres del pecho, ováricos, y colorectal.
Por la edad 80, los portadores femeninos de las mutaciones de
BRCA 1 o de BRCA 2 tienen un riesgo del cáncer ovárico que
pueda ser tan alto como el 60% y un riesgo del cáncer de pecho que
acerca al 87%. En pacientes con mutaciones en los genes de la
reparación de la unión mal hecha de la DNA, por la edad 70 el riesgo
del cáncer de colon acerca al 80% y el riesgo del carcinoma
endometrial acerca al 60%. Los pacientes con el síndrome
colorectal del cáncer del non-polyposis hereditario (HNPCC)
tienen altos índices del cáncer de colon, y sus índices del cáncer
endometrial pueden ser apenas como altos. El riesgo del
cáncer endometrial en estos pacientes es el 40% a el 60% por la
edad 70 (con respecto a 1.5% en la población en general) (6).
Los cánceres de Endometrial en portadores de la mutación de
la reparación de la unión mal hecha de la DNA (MMR) tienen una
tendencia creciente a ocurrir antes de menopausia. Estos
cánceres aparecen tener el mismo buen pronóstico que se considera
con el tipo esporádico caner endometrial de I. Los
pacientes con antecedentes familiares del colon del temprano-inicio
o del cáncer endometrial pueden beneficiar de la prueba genética
para los genes de la reparación de la unión mal hecha (MMR) así
que pueden ser ofrecidos el asesoramiento y la vigilancia creciente
para los carcinomas gastrointestinales y endometrial.
Tamoxifen y cáncer uterino:
Tamoxifen, un agente no-non-steroidal del
antiestrogen se utiliza extensamente como terapia adjunctive
para las mujeres con el cáncer de pecho. La mayoría de los
estudios han encontrado el riesgo relativo creciente del revelado del
cáncer endometrial mientras que toma tamoxifen para ser 2 a 3
veces más arriba que el de una población de edad comparable.
Varios acercamientos se están explorando para las mujeres
asintomáticas de la investigación que el usar tamoxifen para la
proliferación endometrial anormal o el cáncer endometrial.
La correlación puede ser pobre entre las mediciones
ultrasonographic del grueso endometrial y la patología anormal
en asintomático tamoxifen a usuarios debido a la hipertrofia
stromal subepithelial tamoxifen-inducida (7). La
universidad americana de la opinión del comité de los obstétricos y
de los ginecólogos (ACOG), abril de 2000, recomienda el siguiente:
- Las mujeres que el tomar tamoxifen deben ser
supervisadas de cerca para los síntomas de la hiperplasia o del
cáncer endometrial y deben tener una examinación ginecológica
por lo menos una vez cada año. - Las mujeres que el tomar tamoxifen deben ser educadas
sobre los riesgos de la proliferación endometrial, de la
hiperplasia endometrial, y del cáncer endometrial.
Animase a las mujeres deben que divulguen puntualmente cualquier
síntoma vaginal anormal, incluyendo descarga sangrienta, manchar,
mancharse o leukorrhea. - Cualquier sangría vaginal anormal, descarga vaginal
sangrienta, manchándose, o manchando debe ser investigada. - Porque las pruebas de investigación no han sido eficaces
en el aumento de la detección temprana del cáncer endometrial al
usar de las mujeres tamoxifen y puede conducir a más invasor y los
procedimientos diagnósticos costosos, no se recomiendan. - El uso de Tamoxifen se debe limitar a la duración de 5
años porque una ventaja más allá de este tiempo no se ha
documentado. - Si la hiperplasia endometrial anormal se convierte, la
gerencia ginecológica apropiada debe ser instituida, y el uso detamoxifen debe ser valorado de nuevo.
Si tamoxifen la terapia se debe continuar,
histerectomia se debe considerar en mujeres con hiperplasia
endometrial anormal. El uso de Tamoxifen se puede
reinstituir después de la histerectomia para el carcinoma
endometrial en la consulta con el médico responsable del cuidado
del pecho de la mujer.
Resumen
La sangría de Intermenstrual o la sangría
prolongada pesada en mujeres premenopausal perimenopausal o
anovulares debe despertar la suspicacia. La diagnosis se puede
demorar innecesariamente en estas mujeres porque la sangría se
atribuye generalmente al «desequilibrio hormonal». Un alto
índice de la suspicacia también es necesario hacer una diagnosis
temprana en mujeres más joven de 40 años de edad. Para las
mujeres que son miembros de los kindreds de HNPCC, el defender
con ultrasonography del transvaginal y biopsia endometrial se
recomienda anualmente, envejece en la iniciación de la investigación
25-35 años. Tamoxifen aumenta el riesgo del cáncer
endometrial doble a triple y produce un cuadro sonographically
único de un endometrio irregular echogenic que se atribuya a la
dilatación glandular enquistada, edema stromal, y edema e
hiperplasia del myometrium adyacente. Los pacientes que el
tomar tamoxifen deben ser informados del riesgo creciente del
cáncer uterino y cualquier sangría o el manchar se debe investigar
por biopsia.
Referencias:
- Jermal A, Tiwari RC, Murray T et al.
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Tamoxifen y patologías endometrial: un estudio
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Publicado: 25 June 2009