Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
Aunque el cáncer ovárico es el segundo cáncer
reproductivo femenino común, precedido por el cáncer del útero,
más mujeres mueren de cáncer ovárico que de los cánceres
cervicales y uterinos combinados. El cáncer ovárico sigue
siendo el más mortal de los malignancies ginecológicos.
Cada año, dado de aproximadamente 16.000 mujeres de la
enfermedad. El pronóstico pobre del cáncer ovárico se
atribuye a menudo al hecho de que es un cáncer «silencioso», con los
síntomas apareciendo solamente tarde en el proceso de la enfermedad.
Sin embargo, más atención se está ordenando hacia el estudio
de los síntomas de la detección temprana del cáncer ovárico
(eg, las quejas abdominales persistentes, frecuencia urinaria, y
fatiga) determinarse si una atención más cercana a estos síntomas
puede conducir a una diagnosis anterior de la enfermedad (1). En
este examen de 1.725 mujeres con el cáncer ovárico, el 70% recordado
el tener de síntomas por 3 meses o más largo antes de la diagnosis,
y el 35% recordado el tener de síntomas por por lo menos 6 meses.
Cerca de tres cuartos de estas mujeres tenían síntomas
abdominales y la mitad tenía dolor o síntomas constitucionales.
Actualmente, aparece que la mejor manera de detectar el cáncer
ovárico temprano está para que el paciente y su abastecedor del
healthcare tengan una alta suspicacia de la diagnosis en la mujer
sintomática. Una lesión del precursor, mientras que
pensamiento por muchos a existir, no se ha identificado hasta ahora
con éxito.
El propósito de este documento es entender las varias
pruebas de investigación disponibles y avanza en la detección
temprana del cáncer ovárico. El papel de los obstétricos del
internista — definen a los ginecólogos y a los médicos primarios
del cuidado en la detección temprana del cáncer ovárico también en
este artículo. Los protocolos recomendados de la
ca’ncer-investigacio’n en mujeres con de riesgo elevado también se
discuten. Los datos sugieren que las pruebas de investigación
actualmente disponibles no aparezcan ser beneficiosas para la
investigación poco arriesgada, mujeres asintomáticas. Una
examinación ginecológica anual con una examinación pélvica anual
se recomienda para el cuidado médico preventivo.
Aproximadamente uno en 70 mujeres desarrollará el cáncer
ovárico en su curso de la vida. Esto aumenta hasta el 4% a el
6% si hay antecedentes familiares en un pariente del primero-grado.
Investigación:
Toda la evidencia sugiere que una lesión del precursor
pueda existir que se podría seguir en un cierto plazo. Sin
embargo, desemejante de la cerviz, el ovario no es fácilmente
accesible para la examinación de la investigación, y no es sin
obstrucción si un borrón del Pap del ovario será siempre
clínico relevante. La examinación pélvica anual se recomienda
para todas las mujeres sobre la edad 18. La incidencia baja del
cáncer ovárico combinó con sensibilidad baja de la examinación
física de los órganos pélvicos limita seriamente la utilidad de la
examinación física para la detección temprana de tumores ováricos.
Una mujer con una masa adnexal compleja sospechosa o
persistente requiere la evaluación quirúrgica. Los criterios
diagnósticos basados en las técnicas físicas de la examinación y
de la proyección de imagen a las cuales debe ser utilizado considerar
la remisión o la consulta con un oncologist ginecológico son como
sigue (2):
- Mujeres de Postmenopausal que tienen una masa pélvica
que sea sospechosa para un neoplasma ovárico malo, según lo sugerido
por por lo menos uno de los indicadores siguientes: nivel
elevado del CA 125; ascitis; una masa pélvica nodular
o fija; evidencia de la metástasis abdominal o distante;
antecedentes familiares de unos o más parientes del
primero-grado con el cáncer ovárico o de pecho. - Mujeres de Premenopausal que tienen una masa pélvica
que sea sospechosa para un neoplasma ovárico malo, según lo sugerido
por por lo menos uno de los indicadores siguientes: nivel muy
elevado del CA 125 (eg, > 200 U/mL); ascitis;
evidencia de la metástasis abdominal o distante;
antecedentes familiares parientes de unos o más de un
primero-grado con el cáncer ovárico o de pecho.
Papel del ultrasonido:
Aunque el ultrasonido pélvico aparece tener sensibilidad
más alta que CA 125 para el cáncer ovárico preclinical, la
limitación principal al uso del ultrasonido pélvico como prueba de
investigación para el cáncer ovárico es su carencia relativa de la
especificidad. Incluso en las manos más experimentadas, la
distinción definitiva entre los neoplasmas ováricos benignos y malos
tempranos no es a menudo posible en base de su aspecto ultrasónico
solamente. La introducción del ultrasonido del transvaginal
ha permitido la proyección de imagen superior de los ovarios con
respecto a un acercamiento del transabdominal. Además, en
una tentativa de cuantificar mejor la probabilidad del malignancy,
los criterios morfológicos sugestivos de malignancy se han
utilizado para desarrollar sistemas ultrasonido-que anotaban.
Para entender mejor el aspecto ultrasonographic de
ovarios postmenopausal, una necesidad primero entiende qué sucede
anatómico. Folliculogenesis cesa. El albuginea del
tunica llega a ser muy denso haciendo la superficie del ovario
marcarse con una cicatriz y contraerse. Una pregunta persistente
está tan: ¿la falla de identificar ovarios normales en
ultrasonido estar como tranquilizando tan definitivo el localización
de ellos y verlos como atrophic? El porcentaje de los ovarios
postmenopausal normales identificados en ultrasonido depende
obviamente de las habilidades del ultrasonographer. Han
tratado a la comunidad del ultrasonido de largo a los quistes
adnexal. Esto es porque los 85% de tumores ováricos son
epiteliales, y virtualmente todos los éstos tendrán cierto
componente enquistado en un cierto punto en su crecimiento. Un
análisis más reciente de estructuras enquistadas en mujeres
postmenopausal asintomáticas mayor de 50 años de la edad fue
divulgado por Bailey et el al (3). De 7.705 mujeres
exploró, los quistes unilocular estaban presente en 3.3%
(N=256). De éstos, el 49% resolvieron en 60 días, el 51%
persistido. 45 mujeres que operatorio encendido no exhibieron
ningún malignancies; 32 (el 71%) eran cystadenomas.
Éste es el mismo cociente que los quistes simples operatorio
encendido en uno de los papeles originales en los a mediados de los
años ochenta. En la serie por Bailey et el al,
siguieron a 86 mujeres cada 3 a 6 meses sin el revelado de cualquier
malignancies.
Es importante recordar que no todas las estructuras
adnexal enquistadas son ováricas en origen. Algunos serán
quistes paraovarian, peritoneales de la inclusión de la cirugía
anterior, o aún hydrosalpinges. La evidencia sugiere que la
mayoría de quistes ováricos unilocular <5 cm are benign and remain unchanged or resolve. These lesions can be managed expectantly as long as there is no increase in size, change in morphology, or abnormal levels of CA 125. Transvaginal color flow Doppler to assess the vascularity of the ovarian vessels has been shown to be useful adjunct to ultrasonography, but it has not shown to be useful in screening (4).
Marcadores Bioquímicos:
Es probable que a pesar de tecnología que avanza, no se
identifique ningún biomarker que tiene arriba suficiente
sensibilidad o especificidad que se utilizarán solamente para la
diagnosis temprana del cáncer ovárico.
Ca 125: Es un determinante
antigenic de una glicoproteína de peso molecular elevado
reconocida por un anticuerpo monoclonal (OC 125), que se levanta
contra una línea ovárica serous papilar de la célula de cáncer.
El CA 125 es expresado por los tumores epiteliales ováricos
además de tejidos finos normales y patológicos del origen de
Mullerian. Porque los niveles del CA 125 se elevan en
varias condiciones malas no-ginecolo’gicas así como en condiciones
ginecológicas physiologic y benignas, su especificidad para la
detección ovárica temprana del cáncer, especialmente en mujeres
premenopausal es limitada. Era esperado originalmente que el
CA 125 sería una herramienta útil de la investigación para la
detección ovárica del cáncer. los niveles Pre-operativos
del CA 125 fueron encontrados para ser elevados > 35 U/mL en el
hasta 85% de mujeres con el cáncer ovárico epitelial con respecto al
1% de controles sanos. En algunas mujeres, los niveles del CA
125 se elevan hasta 60 meses antes de la detección clínica del
cáncer ovárico. Sin embargo, los solamente 50% de pacientes
con enfermedad de la etapa I han elevado niveles del CA 125.
Además, usando un nivel de referencia de 35 U/mL,
requiriendo una sensibilidad de el 50% y la especificidad de el 99%,
el valor profético positivo de CA 125 como prueba de
investigación en mujeres asintomáticas sería solamente 2.4%, bien
bajo nivel aceptable mínimo de el 10%. Dos estrategias
distintas de la investigación han emergido, una ha basado en
ultrasonography y la otra basada en la medición del marcador CA
125 del tumor del suero con ultrasonography como la prueba
secundaria (investigación multimodal). Los datos totales de
estudios anticipados grandes de defender para el cáncer ovárico en
la población en general sugieren que la investigación multimodal
secuencial tiene especificidad superior con respecto a las estrategias
basadas en ultrasonido del transvaginal solamente. Sin
embargo, el ultrasonography como prueba first-line puede ofrecer
mayor sensibilidad para la enfermedad de la temprano-etapa (5).
Los marcadores nuevos del tumor que pueden ser útiles en
defender para el carcinoma ovárico son: Ca 72-4 o ETIQUETA
72; M-CSF; OVX1; LPA; Prostasin;
Osteopontin; Inhibin; Kallilrein. Es
probable que en futuro, la detección temprana del cáncer ovárico
implique perfilar proteomic del alto rendimiento de procesamiento,
solamente o conjuntamente con marcadores ya en uso. El uso de
marcadores múltiples puede aumentar la sensibilidad para la
detección temprana del cáncer ovárico. Sin embargo, la
sensibilidad creciente se asocia generalmente a especificidad
disminuida.
Proteomics: el campo rápidamente
que avanza del proteomics es otro acercamiento al descubrimiento
del biomarker. Se espera que los métodos del proteomics
conducirán a la identificación de los marcadores que debido a las
modificaciones después de la síntesis de la proteína, sea faltado
por el análisis de DNA o de RNA. La técnica de la
tecnología superficie-realzada del tiempo-de-vuelo de la
ionización de la desorción del laser (SELDI-TOF) se está
utilizando cada vez más para el análisis global de proteínas en
soluciones complejas tales como plasma, suero y orina.
Riesgo genético para el cáncer ovárico epitelial:
El riesgo del cáncer ovárico es más alto que el de la
población en general en mujeres con ciertos antecedentes familiares.
La mayoría del cáncer ovárico epitelial es esporádico, con
la contabilidad familial o hereditaria de los patrones para el 5% a
el 10% de todos los malignancies. La prueba genética es
apropiada solamente cuando el asesoramiento pre y del post-test
está disponible, la prueba puede ser interpretada, y los resultados
ayudarán en la gerencia médica y quirúrgica. Idealmente, la
prueba debe ocurrir en el ajuste de un equipo multidisciplinario con
maestría en la interpretación de los pedigríes verificados del
cáncer de la familia y en las ramificaciones médicas, emocionales,
financieras y legales de la prueba genética. Uno del papeles
más importante de un consejero genético está construyendo tan
exacto un pedigrí como sea posible.
BRCA 1 y BRCA 2: La mayoría del
cáncer ovárico hereditario se asocia a mutaciones en el gene de
BRCA 1 que está situado en el cromosoma 17. Una proporción
pequeña de la enfermedad heredada se ha remontado a otro gene,
BRCA 2, situado en el cromosoma 13. Descubierto con análisis
del mecanismo articulado, estos dos genes se asocian al
predisposition genético al cáncer ovárico y de pecho. Las
mutaciones se pasan vía la dominación autosomal, y así, los
lados maternales y paternales de un análisis pedigrí completo, es
decir, de la familia deben ser evaluados cuidadosamente. De
acuerdo con el análisis de las mujeres que tienen una mutación en el
gene de BRCA 1 y son de las familias de riesgo elevado, el riesgo
del curso de la vida del cáncer ovárico puede ser tan alto como el
28% a el 44%, y el riesgo se ha calculado para ser tan alto como el
27% para esas mujeres con una mutación de BRCA 2 (6). Los
cánceres ováricos hereditarios ocurren generalmente en mujeres cerca
de 10 años más joven que ésos con los tumores no-hereditarios.
Mientras que la edad mediana del cáncer ovárico epitelial
está a mediados de a último 50s, mujer con un primero o el pariente
de segundo grado que tenía premenopausal cáncer ovárico puede
tener una probabilidad más alta de llevar un gene afectado. El
pecho y el cáncer ovárico pueden existir en una familia en quien
haya una combinación del cáncer ovárico y de pecho epitelial,
afectando una mezcla de parientes primeros y de segundo grado.
Las mujeres con este síndrome tienden para tener sus cánceres
de pecho en una edad muy joven, y los cánceres de pecho pueden ser
bilaterales. Si afectan a dos parientes del primero-grado,
este pedigrí es constante con un modo dominante autosomal de la
herencia.
Hay un índice más alto del portador de las mutaciones de
BRCA 1 y de BRCA 2 en mujeres de la pendiente judía de
Ashkenazi y en las mujeres de Islandic. El índice total
del portador de por lo menos una de estas mutaciones para un paciente
de la pendiente judía de Ashkenazi es 1 en 40 o 2.5%, y hay así
un riesgo substancial en esta población. El riesgo del aumento
es un resultado del «efecto del fundador», IE, un índice más alto de
las mutaciones que han ocurrido dentro de un área geográfica
definida. Lynch el síndrome II (síndrome hereditario del
cáncer de Non-polyposis Colorectal, síndrome de HNPCC), que
incluye adenocarcinomas múltiples, implica una combinación del
cáncer de colon familial y un índice más alto de los cánceres
ováricos, uterinos y de pecho. Un análisis pedigrí completo
de tales familias se debe realizar por un genetista a determina más
exactamente el riesgo.
Otros Factores De Riesgo:
Los resultados en los factores de riesgo potenciales
siguientes para el cáncer ovárico pueden ayudar a tratar la
preocupación del paciente.
Obesidad Dietética De los Factores: En un estudio reciente, la obesidad fue asociada a un
riesgo creciente del cáncer ovárico (7). Las mujeres que comen
un colmo de la dieta en gordo y bajo saturada en la fibra vegetal
también pueden hacer frente a un riesgo creciente. La razón
postulada por los investigadores: en comparación con controles
emparejados, las mujeres con el cáncer ovárico eran más probables
tener altos niveles de la galactosa, de un azúcar componente de la
lactosa del disacárido y de una toxina sabida del oocyte.
Esta observación, sin embargo, ha sido contraria; es
bueno aconsejar a pacientes mantener un índice normal de la masa
del cuerpo.
Exposición Del Talco: Cuando el talco
se coloca en el perinéo, puede entrar en la vagina y ascender a la
zona genital superior. Porque, el talco es estructural similar
al asbesto, puede aumentar teóricamente el riesgo ovárico del
cáncer. La práctica de aplicar el talco genuino al perinéo
debe ser desalentada. los polvos que sacuden Maicena-basados
están extensamente disponibles.
Drogas De la Infertilidad: uno de los
asuntos más difíciles a estudiar es la relación entre las drogas de
la infertilidad y el cáncer ovárico, aunque sabemos que la
infertilidad inexplicada es un factor de riesgo independiente para el
cáncer ovárico. Un número de estudios, incluyendo un
análisis de colaboración grande de 12 estudios del caso-control,
han divulgado una asociación entre las drogas de la infertilidad y el
cáncer ovárico epitelial invasor (8). Además, muchos de los
modelos teóricos de la patogenesia ovárica epitelial del cáncer
implican la ovulación incesante y altos niveles del gonadotropin
como pasos importantes en la transformación mala del epitelio
ovárico. Se parece prudente, en ausencia de datos convincentes,
utilizar la medicación de la fertilidad solamente cuando está
indicado absolutamente, en la dosis efectiva más baja, y para la
duración más corta posible sin éxito de compromiso del tratamiento.
Sin embargo, la exposición anterior a estos agentes no se debe
considerar una indicación para la vigilancia creciente o la cirugía
profiláctica.
Terapia Del Reemplazo Del Estrógeno: aunque algunos estudios sugieren un efecto protector de los
regímenes del reemplazo de la hormona de la combinación que incluyen
el estrógeno y la progesterona, esta observación no se ha
confirmado. Así, los usuarios a largo plazo del estrógeno
deben considerar un riesgo creciente de desarrollar el cáncer
ovárico al decidir si iniciar o continuar terapia del reemplazo del
estrógeno.
Gerencia de mujeres en de riesgo elevado para el cáncer
ovárico:
La gerencia de una mujer con antecedentes familiares
fuertes del cáncer ovárico epitelial debe ser individualizada y
depende de su edad, de sus planes reproductivos, y del grado del
riesgo. En todos estos síndromes, las mujeres en el riesgo
benefician de un análisis pedigrí cuidadoso. El valor de la
prueba para BRCA 1 y BRCA 2 se ha establecido sin obstrucción,
y algunas pautas para probar ahora existen. La importancia del
asesoramiento genético no puede ser accentuada demasiado, pues la
decisión es compleja. Aunque es recomendado por los institutos
nacionales de la conferencia del consenso de la salud (NIH) sobre
cáncer ovárico, el valor de defender con ultrasonography del
transvaginal, los niveles del CA 125, u otros procedimientos no
se ha establecido sin obstrucción en mujeres en el alto riesgo.
Este acercamiento puede detectar tumores cerca de 10 veces más
a menudo que en la población en general, y recomiendan así la
investigación para las mujeres de riesgo elevado (9). Los datos
derivados de un consorcio multi-institucional de centros genéticos
de la investigación indican que el uso de la píldora anticonceptiva
oral está asociado a un riesgo más bajo del revelado del cáncer
ovárico en las mujeres que tienen una mutación o de BRCA 1 (pero
no mutaciones de BRCA 2), sino el efecto protector no es casi tan
fuerte como ooforectomía.
Las recomendaciones actuales para la gerencia de mujeres
con de riesgo elevado para los cánceres ováricos se resumen abajo
(10):
- Las mujeres que aparecen estar en de riesgo elevado para
ovárico y o cáncer de pecho debe experimentar el asesoramiento
genético y, si el riesgo aparece ser substancial, pueden ser
ofrecidas la prueba genética para BRCA 1 y BRCA 2. - Las mujeres que desean preservar su capacidad reproductiva
pueden experimentar la investigación periódica por
ultrasonography del transvaginal cada 6 meses, aunque la
eficacia de este acercamiento no se establece sin obstrucción. - Los contraceptivos orales se deben recomendar a las
mujeres jóvenes ante una familia prevista. - Las mujeres que no desean mantener su fertilidad o que han
terminado a su familia deben ser recomendadas para experimentar la
salpingo-ooforectomi’a bilateral profiláctica. El riesgo se
debe documentar sin obstrucción, y establecer preferiblemente por
BRCA 1 y BRCA 2 que prueba, preoperatively. Estas mujeres
deben ser aconsejadas que esta operación no ofrece a protección
absoluta, porque los carcinomas peritoneales pueden ocurrir de vez
en cuando. El funcionamiento concurrente de una histerectomia
profiláctica es aceptable, y la opción se debe discutir con estos
pacientes. - En las mujeres que tienen antecedentes familiares fuertes
del pecho o del cáncer ovárico, la investigación mammographic
anual debe ser el comenzar realizado en la edad 30 años. - Las mujeres con documentaron síndrome de HNPCC deben
ser tratadas como arriba, pero además, deben experimentar la
mamografía periódica de la investigación, colonoscopy, y la
biopsia endometrial.
Pros y contra de la Salpingo-Ooforectomi’a
Riesgo-Reductora:
Menopausia quirúrgica después de que la
salpingo-ooforectomi’a bilateral profiláctica (BSO) se asocie a
varios sequelae perjudiciales, incluyendo síntomas vasomotores, a
atrophy vaginal, a libido disminuida, a un inicio acelerado y a la
incidencia del osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular.
El carcinoma serous, indistinguibles peritoneales
histológico o macroscópico de cáncer ovárico, se ha descrito en
casos raros después de BSO profiláctico, pero el origen de estos
cánceres es confuso (11). Es posible que algunos cánceres
serous que ocurran después de que BSO profiláctico pueda
presentarse de las inclusiones glandulares peritoneales benignas
(endosalpingiosis) algo del peritoneo. El adnexa es
relativamente fácil de quitar totalmente. La atención se debe
prestar a la transacción los vasos sanguíneos ováricos por lo menos
2 centímetros de próximo del ovario para no dejar remanente
ováricos detrás. Si hay adherencias entre el adnexa y las
estructuras adyacentes, la disección cuidadosa se debe realizar para
asegurar el retiro completo de los ovarios y de los tubos de falopio.
Pros de BSO profiláctico: disminuciones
ováricas e incidencia y mortalidad del cáncer del tubo de falopio;
la lata se demore a menudo para permitir la terminación de la
maternidad; acercamiento laparoscopic posible en la mayoría
de los casos; impacto en la imagen del cuerpo generalmente
aceptable; el reemplazo del estrógeno puede prevenir
consecuencias de la menopausia quirúrgica; y riesgo del cáncer
de pecho de la disminución.
Contra para BSO profiláctico: coste; morbosidad
y mortalidad potenciales; potencial pequeño pero residual para
el carcinoma peritoneal primario subsecuente; y menopausia
quirúrgica en los pacientes premenopausal que eligen para no tomar
el reemplazo de la hormona.
Las células malas se han encontrado en lavados
peritoneales pélvicos de las mujeres que experimentaban BSO
profiláctico, y en algunos de estos casos un cáncer primario en el
ovario o el tubo de falopio no puede ser identificado. En la
vista de estos datos, se parece razonable recomendar que los lavados
cytologic de la pelvis estén obtenidos al realizar BSO
profiláctico. El patólogo debe ser informado de la indicación
para BSO profiláctico y las secciones múltiples de los ovarios y
de los tubos de falopio se deben examinar para excluir la presencia
del carcinoma oculto. Hay una cierta evidencia para sugerir que
el fimbria tubal puede ser el sitio más común del revelado del
cáncer en la mutación de BRCA lleva (12).
Resumen:
Actualmente, no hay técnicas que han demostrado ser
eficaces en la investigación rutinaria de las mujeres poco
arriesgadas asintomáticas para el cáncer ovárico. Aunque
marcadores y un proteomics más nuevos del tumor están
experimentando la investigación y aparecen prometedores para la
investigación, es confusa si ayudarán a identificar a mujeres de
riesgo elevado o a facilitar la diagnosis temprana de más mujeres con
el cáncer ovárico. Dado los resultados falso-positivos para
CA 125 y el ultrasonography del transvaginal, particularmente
en mujeres premenopausal, estas pruebas no son rentables y no se
deben utilizar rutinariamente defender para el cáncer ovárico.
Las estrategias primarias eficaces de la prevención tales como
quimioprofilaxia y cirugía profiláctica, cuando están aplicadas
apropiadamente, pueden pasar sin a muchas mujeres las consecuencias
devastadoras de esta enfermedad temida.
Lectura Sugerida:
- Organización Mundial de la Salud
Programas de control nacionales del cáncer (pdf) - Institutos nacionales de los E.E.U.U. de la salud
(NIH)
Cáncer Ovárico - Centros del control y de la prevención (CDC) de
la enfermedad
Conocimiento Ovárico Del Cáncer
Referencias:
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Publicado: 25 June 2009