Boletín de la práctica de WHEC y guías de consulta clínicas de la gerencia para los abastecedores del
healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de la educación (WHEC).

El cáncer ovárico epitelial es el malignancy ginecológico más mortal de mujeres del adulto. El
laparotomy exploratorio se requiere para la confirmación, el estacionamiento histologic y el tumor debulking y se debe realizar por un cirujano entrenado en estos aspectos de la gerencia ovárica del cáncer. Debido a la propensión del cáncer ovárico epitelial de separarse más allá de los límites del ovario, la mayoría de pacientes requerirá la quimioterapia postoperatoria en una tentativa de suprimir el tejido fino residual. Con la enfermedad de la avanzar-etapa (etapas III y IV), la quimioterapia postoperatoria de la combinación con un taxane y la combinación del platino es el estándar del cuidado. Tal tratamiento es capaz de inducir respuestas en el > 70% de pacientes con el cáncer ovárico epitelial residual y es también capaz de prolongar supervivencia enfermedad-libre y total.

El propósito de este documento es realzar la comprensión, identificar regímenes first-line multiagent eficaces, y desarrollar estrategias más eficaces para la gerencia del
cáncer ovárico epitelial. Los esfuerzos en curso de
identificar la pasta del anti-angiogenesis para incorporar agentes
con los mecanismos de la novela de la acción también se discuten.
El papel de la radioterapia y otras modalidades se exploran.
En última instancia, se espera, una combinación de estos
acercamientos dará lugar a una mejoría en la supervivencia de
pacientes con esta enfermedad devastadora.

Opciones terapéuticas para el tratamiento primario:

El estacionamiento del cáncer ovárico es quirúrgico y
basado en los resultados operativos en el comienzo del procedimiento.
El estacionamiento apropiado es el clave a un pronóstico
exacto. Los neoplasmas epiteliales malos de la frontera, que
explican el aproximadamente 15% de todos los cánceres ováricos
epiteliales, tienen comportamiento casi benigno. Las lesiones de
Serous aparecen ser más comunes que lesiones mucinous, pero
ambas tienen historias naturales similares. La mayoría de
pacientes con los tumores serous de la frontera tiene tumores de la
etapa I (70%-80% en la mayoría de los casos). Los cerca de 30%
de pacientes tienen tumor ovárico extra a la hora de diagnosis, con
números iguales en la etapa II y la etapa III. Los tumores
de la frontera de la etapa IV del potencial malo inferior se han
descrito, pero son raros. Tratamiento apropiado de pacientes con
los tumores serous o mucinous del potencial malo inferior,
restos de ser determinado. La terapia quirúrgica estándar es
histerectomia abdominal total y (1) salpingo-oopherectomy bilateral. Genadry y los colegas creen que la terapia
ayudante es injustificable sin importar etapa clínica porque
cualquier neoplasma ovárico extra se debe ver como multifocal y
«in-situ», más bien que metastatic.

Quimioterapia

debido a la propensión del cáncer ovárico epitelial a la extensión más allá del ovario, la mayoría de los
pacientes con esta enfermedad requerirán la quimioterapia ayudante
postoperatoria. Sin embargo, es posible identificar un
subconjunto de pacientes con la enfermedad de la temprano-etapa que
tiene un pronóstico excelente después de la cirugía solamente y que
no se mejora con el uso de la quimioterapia ayudante postoperatoria.
Tales poco arriesgados, pacientes de la temprano-etapa
incluyen ésos con la etapa IA, califican 1 enfermedad y muchos
autores también incluyen la etapa IA, califican la enfermedad 2 o
efectúan IB, califican la enfermedad 1 o 2 en este grupo también
(2). La supervivencia de cinco años en este poco arriesgado es > 90-95% con la cirugía sola, y la quimioterapia ayudante
postoperatoria no se requiere generalmente.

Quimioterapia Del Solo-Agente:

Puesto que las tasas de respuesta relativamente altas han
sido tradicionales con quimioterapia alkylating del agente, ha
habido pocos ensayos con otros solos agentes en los pacientes que no
han recibido previamente la quimioterapia. Porque la terapia de
droga anterior aminora la probabilidad de la respuesta, la
respuesta-tarifa de la quimioterapia no-non-alkylating del
agente, según lo señalado a menudo en la literatura, puede ser falso
inferior. Hexamethylmelamine se ha mostrado para ser un
agente alkylating activo en cáncer ovárico epitelial. La
precaución se debe utilizar en la administración de este agente a
los pacientes que han tenido ya quimioterapia extensa porque la
supresión severa de la médula puede ocurrir. Doxorubicin también tiene una actividad antineoplástica del amplio espectro, con
eficacia demostrada en el tratamiento del cáncer epitelial del
ovario. El doxorubicin liposómico, una formulación del
doxorubicin en liposomas, fue desarrollado en una tentativa de
reducir toxicidad, incluyendo la cardiomiopatía, así como aumentos
su eficacia anticáncer. De los antimetabolitas,
5-fluorouracil ha mostrado punto bajo pero eficacia constante en
varios ensayos. En la opinión de la mayoría, 5-fluorouracil
no se debe considerar una segundo-li’nea agente o miembro posible
de la terapia de la combinación (3).

Methotrexate, usado lo más extensamente posible de las
drogas contra-anti-folate, se ha utilizado solamente esporádico
como solo agente en cáncer ovárico. Paclitaxel, nuevo
agente quimioterapéutico que actúe promoviendo a ensamblaje microtubular y estabilice la formación del polímero del
tubulin, tiene actividad mucha en cáncer ovárico. Aunque
está utilizado sobre todo para la terapia del salvamento, se ha
movido en ensayos de la terapia first-line conjuntamente con
platino y se había convertido en el «patrón oro» en enfermedad
avanzada. Topotecan, una droga con actividad
Yo-inhibitoria del topoisomerase, induce roturas
solo-trenzadas reversibles. Varios los estudios de la fase II
han indicado una tasa de respuesta de 13%-14% en pacientes con el
cáncer ovárico platino-refractario. La toxicidad de topotecan puede ser importante, determinado supresión de la
médula. El tartrato de Vinorelbine (Navelbine) es otro
agente quimioterapéutico que emerge que ha demostrado una cierta
actividad en cáncer ovárico en un papel del salvamento. Una
tasa de respuesta del 30% fue obtenida en un grupo pequeño de
pacientes con repeticiones platino-resistentes y
platino-sensibles del cáncer ovárico epitelial. Un ensayo
más grande es necesario antes de que estimaciones más definitivas de
la actividad de esta droga puedan ser hechas.

Quimioterapia De la Combinación:

En la «era moderna», las combinaciones platino-basadas han demostrado ser las más acertadas. Un estudio por el GOG
que comparaba el doxorubicin (Adriamycin) y el
cyclophosphamide (CA) con el cisplatin (CASQUILLO) indicó la
mejoría con la combinación de la tres-droga. La
significación estadística para la supervivencia se considera para el
brazo del CASQUILLO. El cyclophosphamide-cisplatin-cisplatin, se considera el «estándar» para la gerencia del cáncer ovárico que
requiere terapia de la combinación. Una combinación del
paclitaxel y del cisplatin ha emergido como el patrón oro para
la quimioterapia first-line de la combinación para el tratamiento
del carcinoma ovárico epitelial. La toxicidad se reduce mucho
con la infusión de tres horas, y la eficacia de esta
infusio’n-tarifa se ha probado. Los análogos de Cisplatin
tales como carboplatin e iproplatin aparecen tener pocos efectos
secundarios marcados en las dosis equivalentes a 100 mg/m2 del cisplatin (4). Con respecto a factores pronósticos
específicos, la célula sin obstrucción y los tumores mucinous
tienen pronósticos peores que otros tipos de la célula. No
aparece ser evidencia estadístico importante que el efecto del
cisplatin en supervivencia es diferente entre la enfermedad
suboptimal mensurable y no-mensurable. El estatus del
funcionamiento, la edad, las ascitis, la etapa y el volumen residual
del tumor eran factores pronósticos positivos para la supervivencia
que predecía. Aunque el cisplatin aparece ser el agente más
activo del cáncer epitelial del ovario, todavía hay carencia de la
evidencia sin obstrucción que combinarla con otros agentes mejora
resultados.

Quimioterapia de la Alto-Dosis con el soporte de la
médula de Autologous:

En la década pasada, la quimioterapia de la alto-dosis con el trasplante autologous de la médula (ABMT) ha estado
señalada para varios tumores sólidos, y allí ha sido un período
corto de la supervivencia enfermedad-libre en la mayoría de los
informes repasados. No ha habido informes de los estudios de
cinco años de la supervivencia en pacientes con los tumores ováricos
malos tratados con la quimioterapia de la alto-dosis seguida por
ABMT. La intensidad de la dosis refiere a la cantidad de
quimioterapia a la cual un cáncer se expone por la unidad del tiempo;
esto se asume generalmente para ser reflejada por la dosis de la
droga en miligramos por el metro cuadrado de área superficial del
cuerpo por la unidad del tiempo. La teoría se conecta a tierra
bien en la demostración preclinical del trabajo que como la
concentración de la droga en medio de cultivo aumenta, la fracción
de las células de cáncer el sobrevivir disminuye logarítmico.
Determinarse si la intensidad de la dosis es importante
clínico, los ensayos seleccionados al azar son necesarios.

La toxicidad de la quimioterapia de la alto-dosis es
una preocupación seria, al igual que el costo adicional. En un
informe del registro del trasplante de la médula, 341 pacientes con
el cáncer ovárico han experimentado el trasplante durante los 5
años pasados. La supervivencia mediana señalada no era
importante mejor que ésa con el uso del paclitaxel como terapia
del salvamento. La mejores respuesta y supervivencia estaban en
esos pacientes que tenían una respuesta completa a la quimioterapia
del pre-trasplante (5). la terapia de la Alto-dosis se
debe hacer como parte de un protocolo nacional establecido para poder
obtener la información para aumentar nuestro conocimiento de esta
terapia.

Papel de la radioterapia

Las técnicas de la radioterapia incluyen la
instilación intraperitoneal de la radiación radiactiva del fosfato y
de la externo-viga del cromo al abdomen y a la pelvis. Los
pacientes con el carcinoma epitelial del ovario que se seleccionan
recibir la irradiación postoperatoria deben recibir el tratamiento
del abdomen entero más la radiación adicional a la pelvis.
Este amplio plan del tratamiento se basa en un análisis de las
repeticiones post-irradiation de la enfermedad de la etapa I y de
la etapa II, que mostraron que la mayoría de las repeticiones estaban
fuera de la pelvis. Las células malas son vertiente del tumor
ovárico primario y circulan a través de la cavidad abdominal entera.
La difusión linfática es también posible. El abdomen
entero se debe considerar en el riesgo, y por lo tanto el volumen que
debe ser irradiado es grande, dando por resultado las limitaciones
múltiples para el radiotherapist. Las restricciones de la
dosis son: tolerancia del intestino y de riñones pequeños,
depresión de la médula, enteritis de la radiación causada por el
volumen grande del intestino irradiado, y peritonitis adhesiva.
Los problemas especiales en el tratamiento del cáncer ovárico
con radioterapia son: los límites de la extensión del tumor
son a menudo desconocidos, variabilidad de la radiosensibilidad, carga
total del tumor son generalmente movilidad grande, libre de las
células del tumor dentro de la cavidad abdominal, dosificación de la
radiación restringida por los órganos vecinos y detección
infrecuente de la enfermedad temprana.

Dos diversas técnicas de la radioterapia se han utilizado
para la irradiación abdominal. Los portals grandes se pueden
emplear, y una dosis de 2.500 – 3000 GY se pueden entregar durante
4-5 semanas al abdomen entero. Los riñones y el lóbulo derecho
del hígado se protegen posiblemente con conducen para limitar la
dosis a 2000 – 2500 GY. La náusea y el vomitar se pueden
asociar a este procedimiento, y la terapia se interrumpe con
frecuencia. En algunos centros, la irradiación abdominal es
entregada por la técnica móvil supuesta de la cinta. El
entero-abdomen y las técnicas móviles de la cinta acaban
generalmente con un alza pélvica de aproximadamente 2000 – 3000 GY. La correlación de la talla del tumor con los niveles de
dosis tumoricidal en carcinoma ovárico es: La talla del
tumor > 2 trató con la dosis 5000-6000 GY; entre 0.5-2.0
dosis necesitada está 4500-5000 GY; para los tumores
microscópicos la dosis residual de 2500-3000 GY se prefiere.
Los estudios retrospectivos de la radioterapia en enfermedad
localizada sugieren que la irradiación pélvica mejora supervivencia
encima y encima del uso de la cirugía solamente. La
radioterapia como tratamiento del salvamento en pacientes con el
cáncer ovárico quimioterapia-persistente o recurrente tiene sus
abogados (6). Según lo observado antes, la radioterapia como
parte de terapia inicial se ha abandonado en el favor de la
quimioterapia excepto en condiciones económicas limitadas.
Puede haber un papel de la irradiación del entero-abdomen en
pacientes después de la quimioterapia si el tumor residual es
pequeño.

Radioisótopos:

Se han utilizado extensamente para el tratamiento del
cáncer ovárico. Se han utilizado el fosfato crómico
radiactivo del emisor beta puro (período de 14.2 días) y el oro
radiactivo (gamma del 10%, período de 2.7 días). Estos
isótopos emiten la radiación con una penetración máxima eficaz de
4-5 milímetros y por lo tanto son útiles solamente con enfermedad
mínima. El oro radiactivo para el uso intraperitoneal está un
disponible no más largo en los Estados Unidos. Los GOG y el
grupo de ensayo clínico del instituto nacional del cáncer de Canadá
han comparado el uso de P32 con otros formularios de la terapia,
incluyendo la entero-radiacio’n y la quimioterapia del
solo-agente con melphalan con resultados similares. En
informes retrospectivos los índices de la curación de los pacientes
con enfermedad de la temprano-etapa resecados totalmente
conjuntamente con P32 aparecen ser comparables a los de los
pacientes tratados con la irradiación del entero-abdomen, una
comparación directa nunca no han estado señalados.

Immuno-quimioterapia

En las 3 décadas pasadas ha habido interés
considerable en combinar la quimioterapia con la inmunoterapia para
resultados mejores en pacientes con el cáncer epitelial del ovario. El parvum de Corynebactrium, una bacteria gram-positive elegida como el agente
inmunomodulador y ha mostrado para aumentar resistencia no específica
del tumor para reforzar rechazamientos específicos del tumor, para
efectuar la proliferación de la médula, y para tener efectos anti-tumor aditivos cuando se combina con los agentes
alkylating. El cáncer ovárico es un modelo conveniente para
las terapias biológicas. La cavidad peritoneal es capaz de
montar una respuesta inflamatoria a muchos estímulos, y esta
respuesta se ha mostrado para inducir y efecto anti-tumor. La
identificación, la reproducción, y la producción en masa de los
mediadores de tales respuestas son (7) en marcha. Albert y
los colegas utilizaron una combinación del doxorubicin y
cyclophosphamide, con o sin los bacilos Calmatte-Guerin (BCG)
del instituto de Pasteur, en 121 pacientes con la enfermedad de la
etapa III y de la etapa IV o el carcinoma ovárico recurrente que
no habían recibido previamente la quimioterapia. Estos
investigadores concluyeron que la terapia no específica del
immuno-esti’mulo combinada con quimioterapia podría mejorar los
resultados en el carcinoma epitelial avanzado del ovario. El
papel potencial de agentes biológicos en el tratamiento del cáncer
ovárico indica que el cáncer ovárico es un tumor conveniente del
prototipo en el cual evaluar acercamientos immunotherapeutic y chemo-immunotherapeutic de la novela.

Terapias Experimentales:

La terapia del gene es por lo menos teóricamente
atractiva. Si se identifica el defecto, el gene podría ser
substituido. Esta estrategia está en su infancia. Muchos
tipos de terapia del gene son posibles: immunogene,
antioncogene, y gene del supresor del tumor; factor del
contra-crecimiento y resistencia de la droga del gene del
cytokine; y genes que se asocian a apoptosis. Oncogenes tal como rasde la k es transformado en muchos cánceres ováricos, al
igual que el gene TP53; erb-b2 se activa en cerca de
un tercio de cánceres ováricos. La senectud programada de la
célula, relacionada probablemente con las reducciones en longitud del
telomere, puede ser un factor importante que puede ayudar en
nuestra capacidad a la supervivencia creciente. Todos los éstos
son atractivos, y se han comenzado los estudios preliminares.
Otra área que recibe la atención considerable es terapia del anti-angiogenesis. La evidencia del laboratorio aparece
emocionante.

Porque la resistencia de la quimioterapia es problema
importante, se buscan los agentes nuevos que tienen características
de la no-cruz-resistencia y acercamientos de la novela a las
modulaciones o a apuntar. Muchas drogas nuevas están en la
tubería que se evaluará en estudios de la fase II. Debe ser
esperado que una droga nueva del platin está alrededor de la
esquina.

Resumen:

Aunque el adenocarcinoma del ovario sigue siendo uno de
los tumores sólidos más sensibles a los regímenes
quimioterapéuticos, la mortalidad de este restos de la enfermedad
alto. Los principios generales siguientes se deben tener
presente. Un procedimiento quirúrgico óptimo debe ser
realizado siempre que sea posible. Esto se define como el retiro
de todo el tumor a granel con el intento para dejar el residua
mínimo (ninguna masa individual > 1-2 centímetro en diámetro).
Incluso cuando el debulking óptimo no es posible, la
histerectomia abdominal bilateral, y omentectomy salpingo-oopherectomy, totales pueden producir el palliation
importante para el paciente. La resección del intestino debe
ser considerada solamente cuando tal resección dará lugar a retiro
de todo el tumor grueso. La vista convencional de la
radioterapia como la modalidad postoperatoria más importante para el
cáncer ginecológico se debe reexaminar con respecto al
adenocarcinoma del ovario. En (la etapa III y la etapa IV)
enfermedad avanzada, hay poca evidencia que la radioterapia tiene
valores importantes sobre la quimioterapia. Una gran cantidad de
informes en la literatura confirman que la quimioterapia con los
agentes alkylating puede producir respuestas en 30%-60% de
pacientes con enfermedad avanzada. Han identificado a varios
agentes no-non-alkylating con actividad considerable en cáncer
ovárico, tal como hexamethylmelamine, doxorubicin, cisplatin, carboplatin, y paclitaxel.

La quimioterapia aparece ser el método más eficaz de
controlar ascitis y efusiones pleurales. La quimioterapia
first-line será eficaz por períodos que varían en el 90% de
pacientes. La quimioterapia intraperitoneal como terapia
postoperatoria first-line aparece ser eficaz en pacientes con
mínimo (<1cm) residual. The use of intraperitoneal colloidal isotopes such as P32 has great theoretical value for patients with microscopic residual disease after laparotomy. The use of multiple effective drugs covers more cell lines resistant to one drug.

Acuse de recibo: Expresamos
gracias especiales al Dr. Peter A. Argenta, profesor auxiliar oncologist quirúrgico en la universidad de Minnesota, manganeso
(los E.E.U.U.) para su ayuda en elaborar este documento.

Referencias:

1. Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Eng J Med. 2004;351:2519-2529.
2. Mcguire WP. Early ovarian cancer: Treat now, later or never? Ann Oncol. 1995;6:865-866.
3. Vergote I, De Wever I, Decloedt J, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer. Semin Oncol (suppl 3) 2000;27:31-36.
4. Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer. The ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet. 2003;361:2099-2106.
5. Thigpen T. High dose chemotherapy with autologous bone marrow support in ovarian carcinoma: The bottom line, more or less (Editorial). Gynecol Oncol. 1995;57:275-276.
6. Sedlack TV, Spyropoulus P, Cifaldi R et al. Whole abdomen radiation therapy as salvage-treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am. 1997;3:358-367.
7. Bookman MA. Developmental chemotherapy and management of recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol. 2003;21:149-167.

Publicado: 25 June 2009