Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de
la gerencia para los abastecedores del healthcare. La
concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el centro de
la educación (WHEC).

Las vacunas nuevas diseñaron prevenir la infección
humana del papillomavirus (HPV) tienen el potencial de reducir
la incidencia de la enfermedad y de la muerte serias por todo el mundo
entre mujeres, para reducir substancialmente el sufrimiento emocional
asociado a resultados de la prueba anormales de Papanicolaou
(Pap) y la diagnosis del cáncer cervical, y excepto dólares
importantes del healthcare. Se espera que las vacunas de
HPV reduzcan importante morbosidad y mortalidad HPV-asociadas.
Superar barreras a la aceptación vaccínea requerirá alcanzar
hacia fuera a la comunidad paciente con la información exacta y
pertinente sobre los riesgos de los sequelae de la enfermedad de
HPV y las ventajas de las vacunas de HPV que proporcionan el
cubrimiento para los tipos más comunes de HPV enfermedad-que
causan. Mejorar salud paciente individualizada del cuidado y de
la población previniendo una enfermedad infecciosa importante ahora
es una meta realista. Potencialmente difícil como puede ser que
deba poner un programa de la vacunación en ejecucio’n, vacunación y
prevención de la enfermedad HPV-asociada siga siendo infinitamente
preferible a la observación y al tratamiento. En 2006, una
vacuna humana quadrivalent del papillomavirus (HPV) fue
licenciada, y otra vacuna puede ser licenciada pronto. Aunque la
vacuna puede ser indicada en última instancia para los varones y las
hembras, las muchachas jóvenes, o las muchachas y las mujeres
envejecidas 9-26 años, sea los candidatos iniciales a la vacuna.

El propósito de este artículo es repasar algunas de las
barreras a la aceptación vaccínea de HPV, con un enfoque
particular en los factores relevantes a los pacientes, a los padres, y
a los abastecedores femeninos del healthcare. También
explora las avenidas para la entrega del servicio de las vacunas de
HPV y de la separación de información crítica que deben ser
tendidas un puente sobre para informar a la programación sexual y
reproductiva futura de la salud. Propone el papel que la
comunidad reproductiva sexual de la salud, junto con programas de la
inmunización y de control del cáncer, podría tener en soportar la
introducción de las vacunas de HPV dentro del contexto de los
sistemas actuales de la salud. Las ventajas de la vacuna de
HPV no pueden ser observadas completo hasta que la vacuna es
aceptada por los pacientes, los padres, y los médicos del
healthcare. Además, puede haber ediciones únicas
relacionadas con la aceptación de una vacuna diseñada para prevenir
una infección sexual transmitida que sea entendida mal por muchas
mujeres.

Introducción:

El uso de la citología cervical ha reducido la incidencia
del cáncer cervical por el 70%. Sin embargo, el cáncer
cervical sigue siendo una causa principal de la muerte en países sin
programas de investigación. Las vacunas que previenen estas
infecciones persistentes de HPV tienen el potencial de reducir más
lejos la carga de la enfermedad. Papillomaviruses es los
virus double-stranded no-envueltos tejido-especi’ficos alto
frecuentes, especies y de la DNA que infectan las células
epiteliales. Se han identificado más de 100 diversos tipos del
papillomavirus que infectan a seres humanos y se asocian a una
variedad de lesiones epiteliales benignas y malas. HPV es la
infección sexual transmitida más común de los Estados Unidos, con
20 millones de personas de estimado infectados actualmente, y
aproximadamente 5.5 millones de casos nuevos adquirieron anualmente
(1). Porque las infecciones son a menudo asintomáticas, el
predominio de HPV puede ser subestimado. No obstante, los
estudios epidemiológicos han sugerido que aproximadamente tres
cuartos de individuos todo sexual activos se infectará con HPV en
un cierto punto en su vida. Las poblaciones sexual adolescentes
activas son nuevamente la mayoría en el riesgo de adquirir HPV;
los aproximadamente 74% de todas las nuevas infecciones de
HPV se divulgan para ocurrir en la gente joven entre 15 y 24 años
de la edad, con índices acumulativos de HPV hasta el 82%.
Más el de 50% de adolescentes sexual activos se infectarán con
HPV en el plazo de 3 años de iniciar actividad sexual. Los
índices de alto predominio de este virus subrayan la necesidad de la
educación de pacientes y de sus abastecedores del healthcare sobre
la infección de HPV y sequelae HPV-asociados.

Infección de HPV:

Los papillomaviruses humanos son los virus pequeños,
no-envueltos, que genoma circular codifica las proteínas
estructurales de encapsulado, L1 y L2. El ciclo vital del
virus se liga integralmente a la maduración del keratinocyte.
La infección inicial ocurre en la célula de vástago básica.
Los productos específicos del gene se transcriben en cada de la
diferenciación del keratinocyte squamous (2). La
infección de HPV evade el sistema inmune con una variedad de
mecanismos. Conduce hacia abajo a la regulación de la
expresión del interferón y de caminos reguladores, que prohíbe
posteriormente la activación de T-linfocitos citotóxicos.
Los tipos específicos de HPV se asocian a las lesiones
intraepithelial squamous. Mitad excesiva de las causas de
HPV 16, 18, 45, y 31 de las lesiones de la calidad inferior, y el
cerca de 65% de las lesiones altas del grado. HPV 6 y 11
causan el 12% de lesiones de la calidad inferior y el aproximadamente
80% de verrugas genitales. Los hasta 40% de pacientes se
infectan con más de un tipo de HPV. HPV 16 y 18 se
asocian al aproximadamente 50% y al 20% de cánceres cervicales,
respectivamente. HPV 45 y 31 son los tipos más comunes
siguientes asociados al cáncer cervical, contabilidad de HPV para
otro 5% por cada uno. El pico del puño de la infección
oncogenic de HPV ocurre entre las edades de 15 a 25 años, con
un pico secundario en el sexto grado (3). El aproximadamente 75%
a el 90% de infecciones de HPV estarán separado dentro de un año
de la infección inicial. La separación es mediada sobre todo
por la descamación natural de células epiteliales, y en parte, por
los bajo-niveles de las respuestas del anticuerpo que neutralizan
al epitope específico de HPV L1. La importancia de la
inmunidad celular es clínico evidente en pacientes VIH-INFECTADOS
y en los pacientes renales del trasplante, que tienen una incidencia
más alta de la enfermedad HPV-relacionada.

El conocimiento de la población de los riesgos se asoció
a adquirir HPV y las consecuencias asociadas a la infección son
bajas. Los estudios numerosos han demostrado que la mayoría de
los pacientes son inconscientes de HPV y de su asociación con las
verrugas genitales y el cáncer cervical. Además, el
conocimiento no ha mejorado en la última década; los
aproximadamente 33% de mujeres y la mitad de los hombres examinados
nunca han oído hablar de HPV (4). No obstante, hay un deseo
para más información sobre HPV. Las mujeres desean saber
HPV se transmite, incluyendo si la cópula esté requerida para
transmitir enfermedad, y cómo él y sus socios sexuales pueden evitar
el infectarse. La información adicional del interés incluye si
los condones protegen contra el virus, cómo se detecta HPV, la
probabilidad de la resolución espontánea de la infección, y el
riesgo del cáncer cervical. La infección de HPV induce una
inmunidad tiempo-limitada, tipo-especi’fica a las infecciones de
HPV. Los individuos que se infectan con un tipo de HPV
pueden desarrollar los anticuerpos protectores contra la infección
futura con ese tipo específico, pero siguen siendo inmunológico
ingenuos a otros tipos de HPV. Así las estrategias
vaccíneas del diseño necesitan incorporar los tipos más comunes de
HPV enfermedad-que causan para proteger contra la mayoría de
neoplasias intraepithelial cervicales y de cánceres cervicales.
El intervalo entre la adquisición de la infección del
incidente HPV y el malignancy toma generalmente diez años o
más de largo.

Vacunas de HPV:

Las vacunas de HPV están preparadas virus-como de
las partículas producidas por tecnología recombinant. La
vacuna quadrivalent (Gardasil, Merck y Co., estación de
Whitehouse, NJ, los E.E.U.U.) se ha licenciado recientemente, y
una vacuna bivalente (Cervarix, GlaxoSmithKline Biologicals,
Rixensart, Bélgica) está en etapas avanzadas de la prueba
clínica. Estas vacunas de HPV se diseñan para prevenir la
infección con y la enfermedad de HPV 16 y 18; la vacuna
quadrivalent también protege contra los genotipos poco arriesgados
6 y 11. Las vacunas no se diseñan para tratar a la gente que se
ha infectado ya con estos genotipos. Los resultados de los
ensayos de la fase III de Gardasil, muestran que proporciona la
protección casi 100% contra neoplasia intraepithelial cervical
moderado y severo (CIN 2 y CIN 3) causaron por los genotipos en
la vacuna entre las mujeres que no se han infectado previamente con
estos genotipos (5). Gardasil también se ha mostrado para
proteger contra las lesiones genitales externas causadas por los tipos
6 y 11, que las esperanzas de Merck harán la vacuna más
atractivos a los hombres así como mujeres. Los datos de ensayo
para ambas vacunas sugieren que ofrezcan un mínimo de la eficacia de
los años 4-5, de cerca de 100%, en la prevención de genotipos.
El impacto real de la vacuna será altamente relacionado en
parámetros pai’s-especi’ficos (6). 8 de junio de 2006, la
vacuna quadrivalent (Gardasil) fue licenciada por la
administración del alimento y de la droga de los E.E.U.U. (FDA),
convirtiéndose en la primera licenció la vacuna desarrollada para
prevenir el cáncer cervical y otras enfermedades en las hembras
causadas por la infección genital de HPV. De junio el 29,
2006 que el comité consultivo sobre las prácticas de la
inmunización (ACIP) votó para recomendar el uso de la vacuna
quadrivalent en hembras, edades 9 a 26 años de la edad. La
vacuna se administra con una serie de tres inyecciones intramusculares
sobre un semestre (en 0, 2, y 6 meses).

HPV infecta solamente el epitelio y no tiene una fase
viremic. Consecuentemente, HPV invade activamente el
reconocimiento inmune. Por lo tanto, es inverosímil, que en el
anfitrión individual, habrá cualquier respuesta del anticuerpo con
la reinfección del tipo HPV específico. Los niveles
protectores del anticuerpo serán relacionados en tiros vaccíneos
iniciales del aumentador de presión de la respuesta o del requisito.
En este tiempo, la mayoría de las vacunaciones
alumbre-basadas tienen tiros del aumentador de presión
recomendados en los intervalos de 7 a 10 años, para mantener la
protección de la enfermedad. Este concepto es importante para
la enfermedad de HPV puesto que las ventajas de la vacunación son
prevenir el revelado a largo plazo del cáncer, y la protección
epidémica no inmediata como ha sido el estándar para las
enfermedades infecciosas, tales como pertussis, meningitis, o
poliomielitis. Títulos más altos del anticuerpo se han
divulgado con uso de un sistema ayudante ASO4 en la vacuna
bivalente, que prepara específicamente el antígeno que presenta las
células (7). La eficacia vaccínea para el caner cervical se
define para varios acontecimientos de la historia natural ese todo el
servicio como marcadores sustitutos para el revelado del cáncer
cervical: infección del incidente HPV; infección
tipo-especi’fica persistente de HPV (> 6 o > 12 meses);
citología anormal; cambios histologic anormales.
Para la vacuna quadrivalent, los datos de la
inmunogeneticidad no muestran ninguna interferencia cuando la vacuna
de la hepatitis B se administra simultáneamente. La
administración de la vacuna de HPV conjuntamente con otras vacunas
no se ha probado ni las vacunas se ha probado en la gente que está en
terapia de droga a largo plazo. Tender un puente sobre estudios
debe tratar estas ediciones (8).

La evaluación se requiere del grado de flexibilidad en
intervalos entre las dosis y la posibilidad de dos dosis que son
suficientes. La carencia de los estudios de seguridad y de la
inmunogeneticidad en infantes o niños jóvenes obstaculizará la
integración de vacunas en el programa ampliado tradicional sobre
horario de la inmunización (EPI), que se adapta a la vacunación
de la niñez. A pesar de los éxitos de EPI hay varios
desafíos programáticos en introducir vacunas de HPV como parte
del programa en muchos países. Dado los datos limitados sobre
la duración de la protección de las vacunas de HPV, y la ausencia
de rastros clínicos en niños envejeció <9 years old, school entry would be too early for co-administration. School-based vaccination may be cost-efficient because children are already gathered in one place and accounted for. In countries where education is mandatory and/or accessible to all children, laws mandating vaccination before enrollment may increase vaccination rates by as much as four-fold. Parents usually trust healthcare recommendations made in a school setting, especially when they are endorsed by professionals involved in the settings, such as teachers. Where enrollment rates are high, school-based vaccination may be extremely successful in eliminating disease (9).

Aceptación Vaccínea de HPV:

La edad media de la primera cópula sexual en
Norteamérica es aproximadamente 16 años para los hombres y las
mujeres. Proporcionar la subsidio por enfermedad pública más
grande, las vacunas de HPV deben ser las más eficaces deben ser
administradas antes de iniciar actividad sexual y por lo tanto serían
las más eficaces si están ofrecidas durante adolescencia temprana.
Históricamente, la disponibilidad vaccínea no ha traducido
siempre al uso extenso. Subestima del nivel del riesgo y la
severidad de la enfermedad HPV-asociada puede convertirse en
barreras a la aceptación vaccínea. Por lo tanto, el médico,
el padre, y la educación paciente sobre vacunas de HPV y de HPV
serán cruciales poner con eficacia programas de la vacunación en
ejecucio’n de HPV.

Aceptabilidad vaccínea entre profesionales del
healthcare: El endoso por organizaciones profesionales es un
predictor importante de la aceptación de la vacuna de HPV.
Las iniciativas educativas que apuntaban a profesional del
healthcare han demostrado eficacia en fomentar la aceptación
vaccínea. Estos profesionales dirigidos los esfuerzos del
healthcare deben incluir ayudantes del médico y a médicos de la
enfermera, así como médicos. Educar los pacientes sobre HPV
y la vacuna de HPV será desperdiciador de tiempo, y la ayuda que
estos grupos pueden proporcionar demostrará ser inestimable.
Los clínicos deben proporcionar la información en una manera
individualizada, adaptando sesiones educativas según los antecedentes
del paciente, edad y el nivel de la instrucción. Un esfuerzo se
debe hacer para proporcionar la información necesaria a los padres y
a los adolescentes sin crear ansiedad innecesaria sobre la situación.
No obstante, es crucial que el alto riesgo de la infección, las
consecuencias negativas frecuentes asociadas a la infección, y la
importancia de la vacunación en adolescencia temprana, antes de que
el individuo haya hecho sexual activo, estén hechos claramente al
padre.

Aceptabilidad vaccínea entre padres: La aceptación
vaccínea entre padres no es universal. Aunque, en general, la
confianza total en vacunas sigue siendo alta, muchos americanos
desconfianza la política sanitaria pública y rechazan la vacunación
en estos argumentos. Los efectos secundarios potenciales
excesivos de la preocupación de vacunas son una barrera común a la
vacunación. Los padres pueden también oponerse a la
vacunación por las razones religiosas o filosóficas (10). La
naturaleza sexual de las infecciones de HPV puede introducir
barreras únicas al consentimiento parental encontrado no previamente
con otras vacunas. Los padres pueden sentirse que consintiendo a
una vacuna para una enfermedad sexual transmitida mi anime
inadvertidamente a sus niños adolescentes que se enganchen a cópula
sexual. Semejantemente, los padres pueden sentirse que la
vacunación en una edad temprana animará principio sexual anterior.
La aceptación de la vacuna representa un reconocimiento del
riesgo de la infección, y algunos padres pueden tener dificultad el
aceptar del hecho de que sus niños están acercando a una edad en la
cual la actividad sexual se inicie a menudo. Cuando
proporcionaron los padres que eran indecisos sobre la vacunación de
HPV una hoja básica de la información sobre vacunas de HPV y
de HPV, se convirtieron considerablemente más probablemente para
soportar la vacunación de HPV. Los requisitos del endoso y
de la escuela del médico también se han identificado como
catalizadores importantes para la aceptación vaccínea parental.
Inversamente, la información adquirida de amigos, de parientes,
o de anuncios tenía un impacto marginal (11).

Aceptabilidad vaccínea entre individuos: Las
actitudes con respecto a HPV que la aceptación vaccínea puede ser
determinada basaron en la aceptabilidad de vacunas anteriores y a
través de los cuestionarios terminados por los pacientes, los padres,
y los abastecedores del healthcare. Sin obstrucción, las
mujeres se refieren sobre HPV y desean ser informadas mejor sobre
la prevención y el riesgo de las consecuencias adversas con la
infección; sin embargo, esta preocupación y deseo para la
información sobre HPV pueden o pueden no traducir a la aceptación
extensa de las vacunas de HPV. Algunos a los obstáculos
potenciales a la aceptación vaccínea sexual transmitida de la
infección se han discutido que incluyen el estigma asociado a
enfermedades sexual transmitidas y a la posibilidad que la aceptación
de esta vacunación se pudo considerar como admisión del
comportamiento sexual aventurado.

Sistemas y políticas de la salud: Consideraciones
para la introducción

La introducción de la vacuna de HPV en un
sistema nacional del healthcare planteará las preguntas para todos
los países. Puede ser posible poner programas simplificados de
la investigación en ejecucio’n y de la vacunación como parte de una
estrategia reproductiva integrada de la salud para alcanzar muchachas
y a mujeres si un esfuerzo coordinado es hecho por todos los tenedores
de apuestas. Los países necesitan: utilice la evidencia
para determinar la cohorte de la edad para apuntar, desarrollar una
estrategia de la servicio-entrega, tratar las necesidades de
entrenamiento de los profesionales de salud y otro publica relacionado
al revelado del humano-recurso, pronosticó la demanda y la fuente
de la vacuna, desarrolla mecanismos del producto-financiamiento y
los mecanismos para la consecución y la gerencia de la
proveer-cadena, y pone programas de la supervisión en ejecucio’n y
de la evaluación. La evaluación de los mecanismos potenciales
del financiamiento y de la consecución del producto se debe
considerar en el contexto de los mecanismos existentes usados por
organizaciones tales como Unicef, la alianza de GAVI, y la
facilidad de financiamiento internacional para la inmunización.
La visión y la estrategia globales de la inmunización
proporciona las oportunidades para el contrato porque destaca la
importancia de introducir vacunas nuevas, extendiéndolas a otras
categorías de edad y ligando vacunas a otros interventions (12).
Porque los mecanismos globales del financiamiento para un HPV
dependerán del coste de las vacunas, el financiamiento y las
ediciones consecucio’n-relacionadas se deben considerar cuanto
antes. Las limitaciones de la fabricación para las vacunas de
HPV son confusas. Sin estimaciones de cinco años de comprar
demanda, la industria es poco probable de invertir en capacidad de
fabricación del edificio o de moverse hacia las estructuras del coste
que incluyen márgenes de beneficio más bajos. Un caso del
negocio para la producción vaccínea y la consecución de HPV que
es específica a los países en vías de desarrollo debe ser
desarrollado.

Se están poniendo en ejecucio’n los proyectos de
demostración que ambos informarán a industria usando el pronóstico
de la demanda y proporcionarán los modelos para la introducción que
maximizan la aceptabilidad y el acceso basados en gravámenes
pai’s-especi’ficos. Durante negociaciones en la tasación de
las estructuras, los ministros de las finanzas y comprar las agencias
no deben perder de vista los costes de vista de la entrega del
servicio. Los gastos accesorios, tales como transporte y
recursos humanos (abastecedores, educadores y así sucesivamente), se
deben considerar. Estimar estos gastos accesorios para los
modelos de la rentabilidad ha probado difícil porque él es
pai’s-especi’fico. Los países deben considerar sus servicios
preexistentes de la investigación, y/o los programas ampliados de
EPI, y los costes comparables de otros interventions de la salud
de la prioridad.

Nota Del Redactor:

Los programas comprensivos de la prevención que ofrecen
la investigación y el tratamiento temprano junto a nuevos programas
vaccíneos permitirían una oportunidad de proporcionar la educación
comunidad-basada con respecto a salud sexual y reproductiva en
términos más amplios. El papel importante de la comunidad
sexual y reproductiva de la salud en los abogados de consolidación a
hacer campaña para la asignación de recursos adecuada, nacionalmente
e internacionalmente, no debe ser subestimado. Varios estudios
han demostrado que si los padres entienden las ventajas de la
vacunación su aprehensión sobre discutir aplicaciones la salud
sexual o el reconocimiento que su niño puede ser, o pueden
convertirse, sexual activo puede ser superado. los materiales
informativos estandardizados Evidencia-basados se deben desarrollar
o identificar para la distribución amplia por los profesionales del
healthcare. Puesto que HPV se transmite sexual, la
información cultural apropiada se debe desarrollar para evitar una
reacción negativa contra la vacunación o servicios médicos sexuales
y reproductivos, particularmente puesto que las muchachas jóvenes
serán las se vacunan que. Es también importante evitar el
riesgo de un enfoque de la muchacha-solamente; incluso si
solamente las mujeres y las muchachas reciben la vacuna, la
información se debe también dar a los hombres y a los muchachos
sobre cáncer cervical e interventions del comportamiento para
reducir la transmisión de HPV. Las iniciativas educativas
apuntadas hacia paciente, padres, y abastecedores del healthcare
desempeñarán los papeles dominantes en fomentar actitudes positivas
hacia la vacunación. El revelado de los programas adolescentes
de la salud es de importancia extrema; servicios de uso fácil
que se convierten que apuntan proporcionar el asesoramiento en la
salud sexual que los enfoques en la prevención del embarazo y de
infecciones sexual transmitidas incluyendo el VIH. La presencia
de una nueva intervención, tal como una vacuna de HPV, podía
prolongar el alcance de estos servicios y ayudar a integrar otros
interventions, de tal modo haciéndolos más atractivos a la gente
joven.

Suggested Reading:

1. World Health Organization
   
   Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and programme guidance for countries (pdf)
   
   Human Papillomavirus and HPV vaccines: Technical information for policy makers and health professionals (pdf)
2. Center for Disease Control and Prevention (CDC)
   
   HPV Vaccination
3. US Food and Drug Administration
   
   Quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) recombinant vaccine, 2006 (product approval information: licensing action)

References:

1. Cox, JT. Introduction. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18 Suppl1:s3-s4
2. Munger K, Howley PM. Human papillomavirus immortalization and transformation functions. Virus Res 2002;89:213-216
3. Clifford GM, Gallus S, Herrero R et al. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet 2005;366:991-998
4. Dell DL. Chen H, Ahmad F et al. Knowledge about human papillomavirus among adolescents. Obstet Gynecol 2000;96:653-656
5. Villa LL, Costa RL, Petta CA et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: a randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase II efficacy trial. Lancet Oncol 2005;6:271-278
6. Lowndes CM, Gill ON. Cervical caner, human papillomavirus and vaccination. BMJ 2005;331:915-916
7. Gianni, SL, Hanon E, Moris P et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV 16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (ASO4) compared to aluminium salt only. Vaccine 2006;24:5571
8. Pollack AE, Balkin M, Edouard L et al. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services: a reproductive health perspective. Bulletin of the World Health Organization 2007;85:57-63
9. WHO consultation on human papillomavirus vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2005;35:299-302
10. Diekma DS. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics 2005;115(5):1428-1431
11. Zimet GD, Mays RM, Sturm LA et al. Parental attitudes about sexually transmitted infection vaccination for their adolescent children. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 2005;159(2):132-137
12. Bilous J, Eggers R, Gasse F et al. A new global immunization vision and strategy. Lancet 2006;367:1464-1466

Publicado: 23 September 2009