Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
Concesión educativa proporcionada por Health de Women’s y
centro de la educación (WHEC).

El uso extenso de la prueba de Papanicolaou para la
investigación de cánceres cervicales tiene conducir a una
declinación significativa en tarifas totales de la incidencia y de la
mortalidad sobre las últimas tres décadas. Cuando diversos
tipos histologic de cáncer cervical se consideran y se reexaminan
las tendencias, llega a ser evidente que las declinaciones observadas
son reflexivas de carcinomas squamous de la célula
predominately; las tarifas para los adenocarcinomas
continúan levantándose. Esta subida de la incidencia puede ser
debido a la mayor dificultad en defender para las lesiones glandulares
del precursor que se presentan a menudo arriba dentro del canal
endocervical. La prevención cervical eficaz del cáncer
requiere el reconocimiento y el tratamiento de los precursores del
cáncer invasor e incluye terminología estandardizada para divulgar
resultados de la prueba cervicales. Las anormalidades
glandulares cervicales de la célula se están identificando
citológico así como números histológico adentro de aumento.
En 1979, Christopherson, basado en una serie
population-based grande, estimaba el cociente de 1:239 del
adenocarcinoma cervical in situ (AIS) al carcinoma squamous de
la célula in situ (CIS). Desde entonces, la incidencia de
los adenocarcinomas de la cerviz ha estado aumentando de la
relación a los cánceres squamous. Muy probablemente, las
anormalidades glandulares preinvasive también están aumentando.

El propósito de este documento es definir las estrategias
para la diagnosis temprana y la gerencia de adenocarcinomas
cervicales. Estas estrategias reflejan la nueva información
referente la historia natural de la carcinogénesis cervical y al
funcionamiento de la investigación y de las pruebas de diagnóstico,
y consideran el coste y la eficacia de las varias opciones del
tratamiento y de la carta recordativa. Este documento
describirá criterios y el tratamiento del estacionamiento para los
carcinomas glandulares cervicales. Para los propósitos
prácticos, se centrará en las células y los histologies
glandulares del adenocarcinoma solamente.

Abreviaturas:

ACS – Sociedad Americana Del Cáncer
Asc – células squamous anormales
AGC – células glandulares anormales
AIS – adenocarcinoma in situ
CIN – neoplasia intraepithelial cervical
CIS – carcinoma squamous de la célula in situ
FIGO – la federación internacional de Gynecology
y de la obstetricia
HPV – papillomavirus humano
HSIL – lesiones intraepithelial squamous de
alto grado
LSIL – lesiones intraepithelial squamous de
calidad inferior
Scc – carcinoma squamous de la célula
SIL – lesión intraepithelial squamous

Predominio:

El cáncer cervical es el segundo cáncer en las mujeres
por todo el mundo, con una incidencia anual estimada de 500.000 que
dan lugar a 273.000 muertes (1). La sociedad americana del
cáncer (ACS) estimaba que 12.900 cajas nuevas de cáncer cervical
fueron diagnosticadas en los Estados Unidos en 2001 y que resultaron
4.400 muertes del cáncer cervical. Diagnosticaron a las 11.150
mujeres estimadas con el cáncer cervical en 2007. Aunque la
incidencia de y las muertes del cáncer cervical son obvias, la carga
financiera de la enfermedad no puede ser no hecha caso. En los
Estados Unidos solamente, un $ estimado 4-$ 6 mil millones está
pasado cada año en la investigación y el tratamiento de lesiones
precancerosas y del cáncer cervical. Esta figura incluye los
costes que se atribuyen a la investigación, a la evaluación de la
carta recordativa de los resultados de la prueba anormales, y al
tratamiento del cáncer cervical (2). La mayoría de las cajas
cervicales del cáncer implican el carcinoma squamous de la célula
(SCC); el tipo más común siguiente de cáncer cervical es
adenocarcinoma cervical. En los Estados Unidos a partir de
1973-1976, el SCC consideró 87.6% de todos los cánceres
cervicales, y el adenocarcinoma consideró 12.4%. Los datos
de la epidemiología de la vigilancia y de los resultados finales a
partir de la 2001-2004 revelaron que 69.3% de cajas histológico
confirmadas de cáncer cervical eran SCC y que 24.9% fueron
atribuidos al adenocarcinoma.

El número de los casos nuevos del SCC ha declinado el
excedente el pasado pocas décadas; sin embargo, el número de
las cajas nuevas del adenocarcinoma que se diagnostican cada año
se ha levantado lentamente. Datos más recientes con 2000
separan tendencias extienden en mujeres negras y blancas. Esto
indica claramente la necesidad de análisis actualizados, comprensivos
de determinar tendencias más recientes en incidencia y muerte.
Es interesante observar que los aumentos más altos de la
incidencia del adenocarcinoma in situ (AIS) y el adenocarcinoma
invasor se observa en mujeres más jóvenes <50 years old. (3). Adenocarcinoma in situ (AIS) frequently associated with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Most data would suggest that 50% or more of AIS are seen with CIN. Although the entire endocervical canal may be involved, >los 95% de AIS ocurren en la ensambladura
squamocolumnar. Varios estudios sugieren que los elementos
glandulares anormales estén asociados a HPV 18. La prueba de
Papanicolaou, que es la técnica primaria de la investigación,
demuestra un grado más alto significativo de la sensibilidad para
detectar el SCC y sus precursores que él hace para detectar
displasias glandulares, que conduce a la cambio en el SCC:
cociente de la incidencia del adenocarcinoma (4).

Papillomavirus humano (HPV) y cáncer cervical:

La infección humana oncogenic del papillomavirus
(HPV) es una causa necesaria (99.7%) del cáncer cervical.
Por todo el mundo, los aproximadamente 70% de todas las cajas
cervicales del cáncer son atribuibles a los tipos 16 y 18 de HPV.
Los 2 tipos oncogenic más frecuentes siguientes son 45 y 31,
que juntas explican un 10% adicional de todas las cajas cervicales del
cáncer (5). Es importante observar que hay una diferencia
distinta en la distribución del virus oncogenic mecanografía
adentro el SCC comparado con el adenocarcinoma. Los datos
indican que, en el SCC HPV-DNA-POSITIVO, el tipo oncogenic
del virus, está observado en 50-60% de casos y el tipo oncogenic
18 del virus está observado en 10-20% de casos (6). En
contraste, el tipo oncogenic 18 del virus desempeña un papel más
prominente en adenocarcinoma. El tipo 18 considera un 40-60%
estimado de cajas del adenocarcinoma, y el tipo oncogenic 16 del
virus se observa en 30-55% de cajas del adenocarcinoma. En
total, los tipos oncogenic 16 y 18 del virus son responsables de
tanto como 92% del adenocarcinoma virus-induced oncogenic.
Los tipos oncogenic 45 y 31 del virus explican un 7-9%
adicional del adenocarcinoma.

Historia natural del adenocarcinoma cervical:

El adenocarcinoma in situ (AIS) es el precursor
reconocible al adenocarcinoma invasor. Desemejante del
SCC, precursores neoplásticos anteriores (lesiones de calidad
inferior o de alto grado) al AIS y el adenocarcinoma bien-no se
caracterizan. La duración de la progresión del AIS al
adenocarcinoma se ha estimado para ser 5-13 años (7). Se ha
postulado que los tipos oncogenic del virus infectan las células
de la reserva de la zona de la transformación que están confiadas a
la diferenciación glandular, que conduce eventual a la proliferación
de las células glandulares anormales (AGC) y del AIS. Los
métodos de investigación primarios se utiliza que, la prueba de
Papanicolaou, no son tan sensibles como la investigación
cytologic li’quido-basada en la detección de AGC, del AIS o
del adenocarcinoma. El AIS se considera difícil de
visualizar colposcopically porque estos neoplasias son a menudo
más altos en el canal endocervical o más profundos en el tejido
fino, que indica una necesidad fuerte del muestreo del tejido fino y
de la evaluación histologic. La sociedad americana para
Colposcopy y la patología cervical recomienda que evalúen a todas
las mujeres con una diagnosis de AGC, de cualquier subcategoría, o
el AIS con el muestreo colposcopy y endocervical. Si la
prueba de HPV-DNA no fue hecha con la investigación inicial, debe
ser terminada cuando se realiza el colposcopy. Además, las
mujeres > 35 años de viejo deben tener muestreo endometrial (8).
Si la biopsia no detecta neoplasia, las mujeres
HPV-DNA-POSITIVAS deben tener evaluación cytologic de la
repetición de la carta recordativa con una prueba de HPV-DNA en 6
meses; si eran inicialmente HPV-DNA-NEGATIVA, la misma
evaluación de la continuación se debe realizar en 12 meses.

Patogenesia de adenocarcinomas cervicales

El sistema 2001 de Bethesda para la
investigación cytologic glandular anormal (9):

• Células glandulares anormales (AGC): especifique
  endocervical, endometrial, o especificado no de otra manera
• Las células glandulares anormales (AGC),
  favorecen neoplástico: especifique endocervical,
  endometrial, o especificado no de otra manera
• Adenocarcinoma de Endocervical in situ
  (AIS)
• Adenocarcinoma

¿Citología cervical divulgada como AGC o AIS,
cómo debe el paciente ser tratado?

Las categorías 2001 del sistema de Bethesda fueron
definidas con la intención de proporcionar la información adicional
sobre el riesgo del paciente de la displasia de alto grado subyacente.
En una revisión de 1.869 AGC resulta con la correlación
histologic, 33.7% fue encontrado para abrigar SIL, 2.5% AIS, y
adenocarcinoma cervical del 1%, indicar que las lesiones
significativas más comunes asociadas a AGC son realmente
squamous. El riesgo de CIN 2/3+ en mujeres con resultados
de la citología de AGC es 9-41%, en contraste a 27-96% con
neoplasia del favor de AGC. Por lo menos la mitad del AIS
y los resultados del adenocarcinoma serán acompañados por CIN
squamous. Un resultado de la citología del AIS se asocia a
un riesgo 48-69% del AIS histologic y a un riesgo del 38% del
adenocarcinoma invasor de la cerviz (10). El equilibrio entre
la detección adecuada de la enfermedad y evaluación agresiva en
mujeres con AGC da lugar excesivamente a particularmente
desafiador. Curetaje de Endocervical y colposcopy son
ambos relativamente insensibles para el AIS y el adenocarcinoma,
pero la mayoría de las mujeres con resultados de la citología de
AGC no tienen lesiones significativas.

La evaluación inicial de mujeres con resultados de AGC
es dictada por el riesgo de CIN 2/3+ conocido previamente, por la
posibilidad que la fuente de la anormalidad puede ser el endometrio, y
por el reconocimiento que el endocervix entero está en el riesgo
para el AIS, asignando el muestreo por mandato endocervical.
Por consiguiente, el muestreo colposcopy y endocervical se
debe incluir en la evaluación inicial de todas las mujeres con
resultados de AGC, a excepción de ésos con los resultados que
especifican las «células endometrial anormales». Las mujeres
con células endometrial anormales y un muestreo endometrial
normal deben experimentar el muestreo colposcopy y
endocervical. El muestreo de Endometrial se indica en
mujeres con las células endometrial anormales y todas las mujeres
con los resultados de AGC que se envejecen 35 años o más viejos,
así como ésos más joven de 35 años con la sangría anormal, la
obesidad mórbida, el oligomenorrhea, o el cáncer endometrial
que sugiere de la evaluación clínica.

¿Evaluación inicial de AGC o AIS no revela la lesión
o el caner intraepithelial, cómo debe el paciente ser tratado?

El tratamiento de mujeres con AGC y evaluaciones
iniciales negativas es determinado por el riesgo que la enfermedad
significativa es presente pero no fue detectado. La categoría
AGC – no de otra manera específica (los No.) se asocia a un riesgo
suficientemente bajo de la enfermedad faltada que la carta recordativa
con la prueba de la citología de la repetición y el muestreo
endocervical cuatro veces en los intervalos de seis meses se
recomiende. Aunque esta’ no comprobado en un ensayo clínico,
este esquema prolongado de la carta recordativa se recomienda debido a
la insensibilidad reconocida de la prueba de la citología y del
muestreo endocervical para los neoplasias glandulares.
Como CIN squamous, HPV se encuentra en más el de 95%
de AIS y 90-100% de los adenocarcinomas invasores de la cerviz.
La serie publicada más grande de resultados de AGC evaluados
uniformemente con la histología cervical y prueba de HPV
encontradas que 40 de 137 mujeres (el 29%) eran positivo de HPV,
incluyendo 11 de 12 mujeres con CIN 2 o CIN 3 y las 5 mujeres
con AIS (11). Los informes similares sugieren que sea razonable
supervisar a mujeres con resultados de la prueba de la citología de
AGC, una evaluación inicial negativa, y un resultado de la prueba
negativo de HPV con una citología de la repetición y el muestreo
endocervical en 1 año más bien que requerir cuatro visitas en los
intervalos de seis meses. Para las mujeres con informes 1) el
resultado del neoplasia del favor de AGC o de la citología del
AIS y una evaluación inicial negativa, o 2) un segundo resultado de
AGC-NOS y una segunda evaluación negativa, el riesgo de faltar una
lesión significativa es suficiente que una supresión está
autorizada. El conization frío del cuchillo es una buena
opción en esta situación debido a la importancia pronóstica en el
AIS de la evaluación patológica de los márgenes, que se pueden
obscurecer por el artefacto termal en especímenes de algún LEEP.
La rareza de esta diagnosis y de la dificultad con la gerencia
puede requerir la consulta con maestría en esta área, tal como
ginecolo’gico-gynecologic-oncologist.

¿Cómo debe el AIS ser manejado y ser supervisado?

Para el paciente con una diagnosis colposcopic de la
biopsia del AIS, la exclusión del cáncer invasor y el retiro de todo
el tejido fino afectado es la meta fundamental. La histerectomia
no es apropiada hasta que se ha excluido el cáncer invasor. La
supresión se requiere para lograr estas metas. el conization
del Fri’o-cuchillo se recomienda para preservar la orientación del
espécimen y para permitir la interpretación óptima del estado de la
histología y del margen, que son importante informar a decisiones
sobre los riesgos de la gerencia conservadora. El uso de LEEP
es esta situación se asocia a un aumento en márgenes positivos del
cono sobre el conization del fri’o-cuchillo y no se recomienda
(12). El muestreo de Endocervical inmediatamente después del
conization se ha divulgado para tener valor positivo y negativo
mejor del predictor para la enfermedad residual que márgenes del
cono. Si los márgenes del espécimen del cono están
implicados, el conization debe ser repetido. El riesgo del
AIS residual en el conization o la histerectomia subsecuente se ha
divulgado tan arriba como el 80% en pacientes con los márgenes
positivos, y la mayoría de las mujeres encontradas para tener
undiagnosed el cáncer invasor en la histerectomia son este grupo.
Preferir el conization de la repetición a la histerectomia
inmediata para si se encuentra el cáncer invasor, el quirúrgico
apropiado o el tratamiento radiotherapeutic puede ser recomendado.
Si los márgenes del espécimen del cono no están implicados,
el riesgo de la enfermedad residual sigue siendo substancial.
Esto está de preocupación porque la citología y el curetaje
endocervical tienen índices falso-negativos substanciales de
lesiones glandulares, y hay informes múltiples de la diagnosis del
adenocarcinoma invasor después de períodos largos de la carta
recordativa regular con resultados negativos de la investigación.
Este nivel del riesgo y de la insensibilidad de las pruebas de
investigación apoya una recomendación para la histerectomia cuando
la fertilidad es no más larga deseada.

Adenocarcinoma in situ (AIS)

Cuando se desea la fertilidad y los márgenes
cervicales del conization están claros, la carta recordativa
conservadora se puede emprender con las pruebas de la citología y el
muestreo endocervical cada 6 meses, a condición de que el paciente
entiende el riesgo del reconocimiento subsecuente o el desarrollo del
cáncer invasor. Reconociendo que la mayoría extensa de AIS y
los adenocarcinomas invasores son positivo de HPV, algunos
expertos utilizan la combinación de la prueba y de la citología de
HPV para estratificar más lejos riesgo y para asistir a mujeres
con decisiones con respecto a la fertilidad continuada (13). En
embarazo, la única diagnosis que puede alterarse gerencia es cáncer
invasor. Las supresiones se deben considerar para las mujeres
embarazadas solamente si una lesión detectada en colposcopy es
sugestiva de cáncer invasor.

¿Se deben el cáncer y el adenocarcinoma squamous de
la célula tratar diferentemente?

A pesar de la discusión en curso con respecto tipo y a
pronóstico de la célula, no hay evidencia para apoyar diferencias en
el tratamiento del cáncer squamous invasor de la célula contra el
adenocarcinoma de la cerviz. La única excepción a esto es
la gerencia de pacientes con el cáncer squamous de la célula de
la etapa Ia1 de FIGO, correspondiendo con la sociedad de la
definición del funcionamiento de los oncologists ginecológicos
para los tumores como mínimo invasores discutidos previamente.
Debe ser acentuado que no se ha convenido en ninguna definición
para el adenocarcinoma microinvasive de la cerviz; por lo
tanto, los algoritmos del tratamiento para tales pacientes siguen
siendo indefinidos (14). Para los pacientes con enfermedad
franco invasora, sin importar la histología squamous de la célula
o del adenocarcinoma, las opciones primarias para el tratamiento
son histerectomia radical con radioterapia lymphadenectomy o
definitiva. En los pacientes que experimentan cirugía primaria
que tienen nodos positivos, márgenes positivos, o infiltración
parametrial, el concurrente ayudante de la radiación con
quimioterapia cisplatin-basada se indica en base de resultados
positivos de un ensayo seleccionado al azar. Para una enfermedad
más avanzada en la cual se recomiende la radioterapia primaria, la
adición de la quimioterapia cisplatin-basada concurrente
proporciona la ventaja terapéutica clara.

Cáncer cervical – el carcinoma grueso squamous y el
adenocarcinoma de la célula tienen aspectos similares

Prevención:

Healthcare en los Estados Unidos se ha convertido en un
privilegio más bien que una derecha. Los pacientes que tienen
la necesidad más grande son los que esta’ muy probablemente para ser
negados este privilegio. A pesar de avances recientes en la
detección y el tratamiento de la enfermedad, muchos pacientes no
reciben incluso el mínimo pelado de cuidado. La alta
complejidad del sistema del cuidado médico en el ajuste de pacientes
con los niveles bajos de la instrucción de la salud afecta
perceptiblemente la capacidad de buscar y de recibir el tratamiento en
una manera oportuna. Además, la carencia del seguro, el
transporte, y la ayuda social más futura complican el acceso al
cuidado. Para proporcionar verdad un estándar del cuidado a
todos los pacientes, sin importar recursos, el sistema del
healthcare en los E.E.U.U. debe desarrollarse para tratar las
necesidades de la población (15). Aunque las técnicas ya
mencionadas pueden detectar el adenocarcinoma en un primero tiempo,
no son medios primarios de prevenir el adenocarcinoma. En
este contexto, la vacunación para prevenir la infección con los
tipos oncogenic del virus es los medios primarios de prevenir una
porción significativa del adenocarcinoma. Una vacuna con la
eficacia 100% contra los tipos oncogenic 16 y 18 del virus (los 2
más frecuentes, los tipos causales de HPV que se detectan en
adenocarcinoma) podría reducir la incidencia del adenocarcinoma
dramáticamente previniendo tanta como 92% de casos. En lo que
respecta a adenocarcinoma, es importante considerar puntos finales
referentes al tipo oncogenic 18 del virus, que el tipo que es
responsable de una mayor proporción del adenocarcinoma comparó
con el SCC. Ambas vacunas (L1 quadrivalent VLP
6/11/16/18 y L1 bivalente VLP 16/18) exhiben eficacia
excepcional contra la infección persistente y el desarrollo de la
lesión intraepithelial cervical del neoplasia 2+ que se
relacionen con los tipos oncogenic 16 y 18. Los perfiles de
seguridad para ambas vacunas bien-se toleran y no se ha divulgado
ningunos efectos secundarios serios (16).

Resumen:

La reducción de las tarifas de la incidencia y de la
mortalidad que se asocian a los adenocarcinomas puede ser lograda
usando técnicas que defienden mejoradas y la puesta en práctica en
grande de las vacunas cervicales del cáncer que apuntan los tipos
humanos oncogenic predominantes del papillomavirus que se
asocian al adenocarcinoma. Las tarifas cervicales de la
incidencia y de la mortalidad del adenocarcinoma continúan
levantándose, a pesar de la puesta en práctica en grande de la
investigación cytologic en los Estados Unidos. Esto debe en
parte a las limitaciones de las técnicas actuales de la
investigación detectar los precursores al adenocarcinoma, que
incluyen AGC y el AIS. Consecuentemente, diagnostican a las
mujeres a menudo en las últimas etapas de la enfermedad, que da lugar
a una diagnosis más pobre. El muestreo de Endocervical
usando un cepillo o un curette se puede emprender como parte de la
evaluación los resultados de la citología del ASC y de LSIL y
se debe considerar como parte de la evaluación los resultados de la
citología de AGC, del AIS y de HSIL. El muestreo de
Endocervical se recomienda a la hora de un colposcopy
insatisfactorio o si se recomienda el tratamiento ablativo. El
muestreo de Endocervical no se indica en embarazo. El
muestreo de Endometrial se indica en las mujeres con las células
endometrial anormales y en todas las mujeres envejecidas 35 años o
más viejos quiénes tienen resultados de la citología de AGC,
así como en mujeres más joven de 35 años con la sangría anormal,
la obesidad mórbida, el oligomenorrhea, o resultados clínicos
sugiriendo el cáncer endometrial.

Las mujeres con resultados del neoplasia del favor de
AGC o de la citología del AIS y resultados colposcopy negativos
o insatisfactorios deben experimentar la supresión a menos que sean
embarazadas. Una negativa colposcopic de la examinación para
las anormalidades después de dos resultados de la citología de
AGC-NOS es también una indicación para la supresión en ausencia
del embarazo. Las mujeres con una diagnosis cervical de la
biopsia del AIS deben experimentar la supresión para excluir el
cáncer invasor. el conization del Fri’o-cuchillo se
recomienda para preservar la orientación del espécimen y para
permitir la interpretación óptima del estado de la histología y del
margen. Después del tratamiento del AIS, cuando se desea la
fertilidad futura y los márgenes cervicales del conization están
claros, la carta recordativa conservadora se puede emprender con
citología y el muestreo endocervical cada 6 meses. Los
pacientes con los cánceres squamous y ésos de la célula con los
adenocarcinomas deben ser manejados semejantemente, a excepción de
ésos con enfermedad microinvasive. Los criterios para el
adenocarcinoma microinvasive no se han establecido.

Reconocimiento: La salud de las
mujeres y el centro de la educación (WHEC) expresa gratitud al Dr.
Bradley J. Monk, al profesor de asociado y al director de la
investigación, división de la oncología de Gynecology,
universidad del centro médico de California Irvine, California
(los E.E.U.U.) para su ayuda priceless en desarrollar el
manuscrito. Estamos mirando adelante para colaborar con él por
muchos años para venir. Esta información se diseña para
ayudar a abastecedores del healthcare en tomar decisiones sobre
cuidado apropiado del cuidado obstétrico y ginecológico. Las
variaciones se pueden autorizar en la práctica basaron en las
necesidades del paciente, de los recursos, y de las limitaciones
individuales únicas a la institución o al tipo de práctica.

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Publicado: 25 June 2009