Dr. Luciano E. Mignini
Camarade de formation de recherches, régime
spécial de banque d’UNDP/UNFPA/WHO/World de la recherche
Service de l’obstétrique et de la Gynécologie
Confiance de la Santé des Femmes de Birmingham
NHS,
Birmingham, Royaume-Uni.
En association avec la santé des femmes et le centre
d’éducation (WHEC)
Preeclampsia est une cause importante de la
mortalité et de la morbidité maternelles et périnatales dans le
monde entier. Il affecte 2-3% de toutes les grossesses.
Son étiologie est évasive et les théories abondent concernant
sa pathogénie. Preeclampsia peut causer des changements de
pratiquement tous les systèmes d’organe. Plusieurs systèmes
d’organe conforme et caractéristiquement sont impliqués. Les
résultats pathologiques indiquent que le facteur pathogenetic
d’importance primaire n’est pas altitude de tension artérielle, mais
perfusion plutôt faible de tissus. Les données histologiques
supportent l’impression clinique que la perfusion faible est
secondaire au vasospasm profond, qui augmente également la
résistance et la tension artérielle périphériques totales.
Preeclampsia n’est pas simplement une forme alterne
d’hypertension maligne.
Le but de ce document est de comprendre de diverses
théories de preeclampsia. Récemment l’homocystéine, un
métabolite de la méthionine d’acide aminé essentiel a été
postulée pour produire l’effort oxydant et le dysfonctionnement
endothélial de cellules, changements liés au preeclampsia.
Les études examinant le rapport entre les concentrations en
homocystéine de sérum et le preeclampsia sont également
discutées.
Présentation Clinique :
Les femmes avec le preeclampsia pourraient se
présenter avec l’éventail des résultats cardiovasculaires
dépendants sur la sévérité et la durée. La maladie
fondamentale chronique peut modifier la présentation clinique.
Les interventions thérapeutiques peuvent de manière
significative modifier ces résultats. Les perturbations graves
du fonctionnement cardiovasculaire normal sont comparatrices avec le
preeclampsia et l’eclampsia. Celles-ci fondamentalement
sont liées à l’augmentation du l’après-chargement cardiaque
provoqué par hypertension, charge initiale cardiaque qui est
substantivement affectée par hypervolemia pathologiquement
diminué de la grossesse ou iatrogenically augmentée par le
cristalloïde intraveineux ou les solutions oncotic, et lancement
endothélial avec l’extravasation dans l’espace extracellulaire,
particulièrement poumon.
Pour des détails veuillez la révision les articles :
Théories de Preeclampsia (pathophysiologie)
N’importe quelle théorie satisfaisante sur la
pathophysiologie du preeclampsia doit expliquer l’observation que
les troubles hypertendus dus à la grossesse sont beaucoup pour se
développer dans la femme qui est exposée les villus chorionic
pour la première fois ; est exposé à un superabundance des
villus chorionic comme avec les jumeaux ou la taupe de
hydatidiform ; a la maladie vasculaire de préexistence et
est génétiquement prédisposé à l’hypertension se développant
pendant la grossesse. Vasospasm est fondamental à la
pathophysiologie du preeclampsia et de l’eclampsia.
Réponses Augmentant la pression sanguine Accrues :
Les femmes normalement enceintes développent le
caractère réfractaire aux vasopressors infusés. La
réactivité vasculaire accrue aux pressors chez les femmes avec le
preeclampsia tôt a été identifiée par Raab et collègues (1956)
et Talledo et associés (1968) utilisant la nopépinéphrine ou
l’angiotensine II, et par Dieckmann et Michel (1937) et Browne (1946)
utilisant le vasopressin. Grant et collègues dans 1973 ont
démontré que la sensibilité accrue à l’angiotensine II a de
manière dégagée précédé le début de l’hypertension
grossesse-induite. Nulliparas qui est resté normotendu
étaient réfractaire à l’effet augmentant la pression sanguine de
l’angiotensine infusée II, alors que les femmes qui sont
ultérieurement devenues hypertendues détruisaient ce caractère
réfractaire des semaines avant le début de l’hypertension. Les
femmes avec l’hypertension chronique fondamentale ont des réponses
presque identiques.
Prostaglandines :
Le mécanisme exact par lequel les prostaglandines ou la
réactivité vasculaire médiate de substances relatives pendant la
grossesse est inconnue. D’un certain nombre d’observations,
évidemment comparé à la grossesse normale, production de
prostacycline est diminué sensiblement et le thromboxane A2
sensiblement accru dans le preeclampsia. Ainsi dans les
femmes preeclamptic, le thromboxane est augmenté et la
prostacycline et la prostaglandine E2 sont diminuées, ayant pour
résultat la vasoconstriction et la sensibilité à l’angiotensine
infusée II. Spitz et collègues (1988) ont signalé que le
magnésium 81 de l’aspirine donné quotidiennement à de futures
femmes hypertendues a rétabli le caractère réfractaire de
l’angiotensine II en supprimant la synthèse du thromboxane A2
environ de 75% ; cependant la synthèse de prostacycline a été
diminuée par seulement 20% et prostaglandine E2 de 30%. Ces
observations indiquent que la réactivité de navire peut être
négociée par un équilibre sensible de production et le métabolisme
de ces prostaglandines vasoactives. Dans cet arrangement, le
preeclampsia peut suivre la production ou la destruction peu
convenablement plus grande d’une prostaglandine, synthèse ou
déblocage diminué de l’autre, ou peut-être tous les deux.
Facteur Endothélial Vasculaire de Croissance (VEGF) :
VEGF est important dans le vasculogenesis et le
contrôle de la perméabilité microvasculaire et a été identifié
dans le placenta humain. Les niveaux de sérum de VEGF
augmentent dans la première moitié du concurrent de grossesse
avec le trophoblast et les événements vasculaires utérins
caractéristiques de la grossesse. On a enregistré que VEGF
est augmenté en sérum des femmes avec le preeclampsia.
Simmons et collègues (2000) ont trouvé une augmentation de
VEGF parallèle à la résistance uteroplacental accrue de
navire chez les femmes avec le preeclampsia. VEGF peut
représenter un mécanisme compensatoire essayant de rétablir
l’écoulement uteroplacental de sang vers la normale.
Facteurs génétiques et immunologiques :
Chesley et Cooper (1986) ont étudié la tendance pour le
preeclampsia et l’eclampsia dans les membres de famille avec la
possibilité qu’elle est héritée. Une transmission
multifactorielle a été également considérée possible. Une
association entre l’antigène HLA-DR4 d’histocompatibilité et
l’hypertension proteinuric est également une possibilité.
Certains types de HLA sont plus comparateurs dans la mère et
le foetus des grossesses preeclamptic. Certains troubles
médicaux, qui ont la prédisposition génétique comme le diabète et
l’hypertension, prédisposent également au preeclampsia. Le
risque de troubles hypertendus dus à la grossesse est sensiblement
mis en valeur dans les circonstances où la formation de bloquer des
anticorps aux sites antigéniques sur la force placentaire soit altérée. Ceci
peut surgir où l’immunisation effective par une grossesse
précédente manque, comme dans les premières grossesses ; ou
où le nombre de sites antigéniques fournis par le placenta est
exceptionnellement grand comparé à la quantité d’anticorps, comme
avec les foetus multiples.
Le concept d’immunisation est supporté par l’observation
que le preeclampsia se développe plus fréquemment dans les femmes
multiparous imbibées par un nouveau époux. Dekker et Sibai
(1998) ont révisé le rôle possible du maladaptation immunisé en
pathophysiologie de preeclampsia. Commençant dans le
deuxième trimestre tôt, les femmes destinées à développer le
preeclampsia ont une proportion sensiblement inférieure de
cellules de T-aide comparées aux femmes qui restent normotendues.
Des anticorps contre les cellules endothéliales ont été
trouvés dans 50% de femmes avec le preeclampsia contre 15% de
contrôles normotendus.
Facteurs Inflammatoires :
Redman et collègues (1999) ont proposé que le
dysfonctionnement endothélial de cellules lié au preeclampsia
puisse résulter d’une perturbation généralisée de la normale,
adaptation inflammatoire intravasculaire maternelle généralisée à la
grossesse. Dans cette hypothèse le preeclampsia est
considéré une maladie due à une condition extrême des leucocytes
lancés dans la circulation maternelle. Brièvement, les
cytokines, pour inclure le facteur-alpha de nécrose de tumeur
(alphade TNF-) et les
interleukins, peuvent cotiser à l’effort oxydant lié au
preeclampsia. Dans cet arrangement, les radicaux en l’absence
d’oxygène mènent à la formation des peroxydes de lipide de
art de l’auto-portrait-propagating qui blessent à leur tour les cellules
endothéliales. Une telle blessures modifient la production
endothéliale de cellules de l’oxyde nitrique, aussi bien que gêner
l’équilibre de prostaglandine. D’autres conséquences d’effort
oxydant incluent la production des caractéristiques
lipide-chargées de cellules de mousse de macrophage de
l’atherosis, le lancement de la coagulation microvasculaire
(thrombocytopénie), et la perméabilité capillaire accrue (oedème
et proteinuria). Ces observations sur les effets de l’effort
oxydant dans le preeclampsia ont provoqué l’intérêt accru pour
la prestation potentielle de la thérapie antioxydante donnée pour la
prévention des troubles hypertendus dus à la grossesse. Les
antioxydants sont une famille diverse des composants fonctionnez pour
prévenir dont la surproduction et les dégâts provoqués par les
radicaux libres nocifs. Les exemples des antioxydants incluent
les vitamines E et C et le bêta-carotène.
Oxyde nitrique et Endothelins :
Le facteur de détente endothélium-dérivé
précédemment nommé (EDRF), oxyde nitrique est synthétisé par
les cellules endothéliales de la L-arginine. C’est un
vaso-dilatateur efficace dont l’absence ou la concentration diminuée
pourrait jouer un rôle en étiologie des troubles hypertendus dus à
la grossesse. Benedetto et associe (2000) études a indiqué
que sa production semble être augmentée dans le preeclampsia
grave. L’inhibition de l’oxyde nitrique a été indiquée à la
pression artérielle de moyen d’augmentation, à la fréquence
cardiaque de diminution, et aux pressors chez quelques animaux.
Également important, il semble caractéristique de la perfusion
fetoplacental dans les humains. Les changements des
concentrations nitriques en oxyde chez les femmes avec des troubles
hypertendus dus à la grossesse peuvent être la conséquence de
l’hypertension et pas de l’événement d’incitation.
Endothelins sont les polypeptides et les
vasoconstrictors efficaces. Endothelins -1 est les seules
espèces produites par l’endothélium humain qu’il a été
indiqué par Mastrogiennis et les collègues (1991) ces il est
augmenté dans les femmes travaillantes et non-travaillantes
normotendues. Des niveaux plus élevés ont été enregistrés
dans les femmes preeclamptic.
Le rôle de l’homocystéine :
La preuve régnante est que le lancement endothélial de
cellules est la pièce maîtresse dans l’arrangement contemporain de
la pathogénie du preeclampsia. Des concentrations en
homocystéine sont légèrement augmentées dans les grossesses
normotendues qui développent plus tard le preeclampsia et sont
considérablement accru une fois preeclampsia est déterminées.
Il est actuel peu clair si les concentrations élevées du
preeclampsia de circulation de cause d’homocystéine ou si c’est
simplement des phénomènes secondaires se réfléchissant, des
changements peut-être métaboliques qui résultent des troubles.
Si causal jointes, les concentrations seraient élevées plus en
avance dans la gestation et elles pourraient être utiles pour la
détection tôt. D’ailleurs, le potentiel de contrôler
hyper-homocysteinemia pharmacologiquement (par exemple, par
substitution de vitamine) pourrait mener aux stratégies pour
prévenir le preeclampsia.
La plupart des études ont qualitativement indiqué une
association positive entre hyper-homocysteinemia dans la grossesse
et le preeclampsia. Elle était peu claire comment
hyper-homocysteinemia développé parce qu’aucun des facteurs
prétendus (folate, vitamine B12, et polymorphismes génétiques)
n’a indiqué une association. Cependant, nous avons observé un
rôle biologiquement plausible pour l’effort oxydant et le
dysfonctionnement endothélial, les facteurs par lesquels
hyper-homocysteinemia peuvent mener au preeclampsia. Les
efforts dans la prévention de preeclampsia ont été décevants
jusqu’ici. Notre révision soulève des questions au sujet de la
voie de laquelle le rôle de l’homocystéine en étiologie et/ou de la
pathophysiologie du preeclampsia a été évalué et diffusé.
Il est clair que, en cours de développer des épreuves
cliniques, la recherche existante concernant la science fondamentale
et la théorie d’etiopathogenesis devraient être rigoureusement
évaluées.
Lecture Suggérée : Luciano E. Mignini,
Pallavi M. Latthe, Jose Villar et autres. Tracer les
théories de preeclampsia : Le rôle de l’homocystéine.
Obstétrique et Gynécologie. Numéro de vol. 105. 2
février 2005 pp 411-425.
La Note de l’Éditeur :
Nous sommes reconnaissants à Dr. Luciano E. Mignini
pour partager sa recherche et travail avec la santé des femmes et le
centre d’éducation (WHEC). Ses perspicacités et efforts
sont élogieux à nos efforts éducatifs chez les soins de santé des
femmes. Nous sommes dans l’attente pour travailler avec lui et
l’université de l’hôpital des femmes de Birmingham de Birmingham
(UK)/ CREP (Argentine) pour améliorer la santé et le mode des
femmes dans le monde entier. Merci Dr. Mignini de nouveau.