Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

El síndrome tóxico de la descarga eléctrica
(TSS) primero fue descrito en niños en 1978 pero identificado
rápidamente como enfermedad que ocurría sobre todo en mujeres

menstruating 12-24 años de la edad. Durante la epidemia
1979-1981, demostraron a los utilizadores del tapón para ser 18 veces
más probables desarrollar TSS menstruales que no utilizadores.
El enfoque reciente se ha desviado conjuntamente con infecciones
de la herida, endometritis del postpartum y vaginitis;
el predominio de casos continúa ser relacionado con la
menstruación. No se sabe si la declinación precipitada en
incidencia ha sido debido a los cambios en uso del tapón, mejorías
en la fabricación, o la reducción en la severidad de la enfermedad
debido al reconocimiento temprano.

El propósito de este documento es entender la patogenesia
del síndrome tóxico de la descarga eléctrica (TSS), del cuadro
clínico, de la diagnosis temprana y de los avances más últimos del
tratamiento. De aproximadamente 30 millones de mujeres

menstruating en los E.E.U.U., se estima que los tapones del uso del
70% y sobre el 50% de esos tipos estupendo-absorbentes del uso.
Casi 1.000.000 mujeres están en el riesgo teórico. La
incidencia en mujeres menstruating ahora es 6-7: 100.000
anualmente. La incidencia en enfermedad no-menstrual ha
mostrado solamente un aumento ligero en los últimos 10 años.

Patogenesia

La causa del síndrome tóxico de la descarga
eléctrica es toxinas preformadas producidas por el estafilococo áureo, de modo que la
colonización o la infección por este microorganismo deba ocurrir.
TSS-toxin-1 es una proteína con un peso molecular de
aproximadamente 24.000 daltons y se ha propuesto como la toxina
responsable de TSS. Su producción se ha demostrado en
90-100% de tensiones aureus de S. recuperadas de mujeres con los TSS

menstruales. La recuperación de una sola copia de la mayoría
de individuos afligidos con los TSS que tienen un enfoque
urogenital y de la zona genital de una proporción grande de
portadores femeninos asintomáticos sugiere fuertemente que esta copia
está especialmente bien adaptada para la colonización de estos
sitios anatómicos.

El mecanismo patógeno para la asociación de tapones con
los TSS no se ha entendido adecuadamente. Cómo las toxinas
acceden al sistema circulatorio es desconocido. Sin importar la
composición del tapón, la absorbencia aumentó la relación de
transformación de las probabilidades de TSS. La composición
química de los tapones también influencia la relación de
transformación de las probabilidades. El estímulo más grande
de TSS-1 fue observado con, en orden que disminuía:
poliester y celulosa carboxymethyl, polyacrylates, rayón
viscoso, espuma de la gelatina, poliuretano, y algodón. El uso
del tapón de la bajo-absorbencia aparece reducir el riesgo de

TSS en uso del tapón. Cuanto más de largo un tapón se deja
en el lugar, mayor es el riesgo para el revelado de este síndrome.
Los tapones se pueden asociar a números crecientes de las
bacterias aerobias debido al oxígeno atrapado en espacios
inter-fibrosos.

Síndrome tóxico de la descarga eléctrica (TSS) y
contraceptivos:

Diversa contracepción de los modos puede también causar
la probabilidad de TSS. Los datos preliminares han sugerido
que el uso de contraceptivos orales es un factor protector contra
TSS. El mecanismo por el cual esto es lograda se presume para
ser la reducción en la pérdida menstrual de la sangre, que ocurre en
los utilizadores de contraceptivos orales combinados. A pesar de
la relación de transformación elevada de las probabilidades, la
incidencia de TSS no-menstruales en utilizadores anticonceptivos
de la barrera y el riesgo de los TSS no-menstruales atribuibles
al uso anticonceptivo de la barrera son bajos.

Esponjas anticonceptivas vaginales – la
manipulación traumática de la esponja, el uso durante la
menstruación o el puerperium, y la retención prolongada de la
esponja pueden aumentar el riesgo de la ocurrencia. Las mujeres
de Postpartum y las mujeres que han tenido TSS menstruales
previamente deben evitar de usar la esponja anticonceptiva. La
esponja no se debe utilizar durante la menstruación y no se debe ir
en el lugar por más de 30 horas. El centro para el control de
enfermedad y la prevención (CDC) había discutido que a pesar de
estas semejanzas superficiales a la situación, que existió con
respecto a los tapones en los años 80, el retiro de la esponja
anticonceptiva vaginal del mercado no es autorizado por los datos
hasta la fecha. Las mujeres que eligen utilizar la esponja deben
leer la inserción del conjunto cuidadosamente y estar enteradas de
los señales y de los síntomas de TSS.

Diafragma anticonceptivo – aunque una
ocurrencia rara, reconocimiento que los TSS pueden ocurrir en
mujeres usando la contracepción de la barrera es importante para
poder poner en ejecucio’n la diagnosis temprana. El uso
prolongado del diafragma se debe evitar, determinado en las mujeres
que han manifestado previamente TSS. El aspecto de una
descarga vaginal que ocurre en una mujer que utilice el diafragma
puede ser suficientes argumentos para la discontinuación de su uso.
El uso del crecimiento bacteriano de los retrasos de los

spermicides y puede aumentar la longitud del tiempo que un
dispositivo se puede conservar antes de la réplica bacteriana y la
producción de la toxina comienza. La retención del diafragma
por 12-18 horas puede ser relativamente segura, mientras que está
prolongada a 36 horas o más sin llenar el spermicide pueden
aumentar el riesgo de la enfermedad toxina-mediada.

Cuadro Clínico:

El síndrome tóxico de la descarga eléctrica es una
enfermedad del multisystem. El inicio es generalmente
repentino, con alta fiebre, diarrea acuosa, y vomitando – la tríada
considerada a menudo con gastroenteritis viral. Desemejante de
la mayoría de las infecciones virales, sin embargo, este desorden
puede progresar a la descarga eléctrica hipotensa dentro de varias
horas (generalmente <48 horas). La diagnosis oportuna es crítica, y el clave es el hecho de que la mujer es menstruating o con los tapones. La hipotensión profunda es uno de los resultados característicos de verdaderos TSS. Una examinación vaginal debe ser realizada; si un tapón está presente, debe ser quitado. Las lesiones mucosal deben ser buscadas, y una cultura para aureus de S. ser realizadas. Si la rigidez, el dolor de
cabeza, o la desorientación nuchal inexplicada por la hipotensión
o la fiebre es presente, una puntura lumbar se debe realizar para
eliminar meningitis.

Esencial de la diagnosis:

• Fiebre de 38.9° C (102° F) o más arriba
• Erupción macular difusa
• Descamación (1-2 semanas después del inicio de
  la enfermedad; afecta determinado las palmas y los soles)

• Hipotensión (>90 milímetros sistólicos
  hectogramo para los adultos, o síncope orthostatic)

• Implicación de 3 o más de los sistemas
  siguientes del órgano: membrana gastrointestinal, muscular,
  mucosa, sistema nervioso renal, hepático, hematologic, central

En el fifth al twelfth día que sigue el
inicio de la enfermedad, los pacientes experimentarán a
danderous-como la descamación que implica la superficie, el
tronco, y las extremidades. Una peladura del completo-grueso

de las palmas y los soles de los pies siguen esto. A pesar de
el extensiveness del proceso, el curativo está sin la formación
de la cicatriz. La examinación vaginal en mujeres con los
TSS tapo’n-inducidos revela hiperemia mucosal con grados que
varían de inflamación.

Resultados Del Laboratorio:

Puesto que esto es un síndrome del multisystem, una
batería de pruebas debe ser realizada. Estas pruebas deben
incluir inicialmente una cuenta de sangre completa con diferencial,
mediciones del electrólito, urinalysis, la medición del
nitrógeno de urea, la medición de la creatinina, y las pruebas de
función hepáticas. El urinalysis muestra generalmente el

pyuria (5-10 células de sangre blancas por campo de alta potencia)
y el proteinuria, pero las culturas (en ausencia de una infección
sin relación de la zona urinaria) son estériles. Las manchas
del gramo de secreciones vaginales o cervicales muestran generalmente
leucocitos polymorphonuclear y cocos gram-positive muy escasos
en camisetas, dobletes, o grupos. Las elevaciones moderadas en
pruebas de la función hepática son comunes, y la amilasa del suero
puede ser elevada. La mayoría de los pacientes tienen
elevaciones en el nitrógeno de urea de sangre (BOLLO) y la creatinina
y algunas han requerido diálisis. La elevación del
phosphokinase de la creatinina (CPK), a menudo dramática puede
ocurrir.

La enfermedad severa se puede acompañar por otros
resultados. La cuenta de plaqueta cae a menudo debajo de
100.000/ milímetro³ de la
primera semana de la enfermedad, y la coagulación intravascular
diseminada ocurre infrecuente. Las anormalidades de EKG

incluyen el sino o la taquicardia supraventricular, segmento no
específico del ST cambia, y bloque del corazón del
primero-grado. La inversión del t-wave se registra a
veces en terminales precordial, al igual que el sucursal del
embudo, el extrasystole atrial y ventricular prematuro.
Los pacientes con los TSS pueden tener evidencia de la
implicación pulmonar, que puede ser suave, o progresan al síndrome
respiratorio de la señal de socorro del adulto franco. El
revelado del síndrome respiratorio de la señal de socorro del adulto
indica un pronóstico más pobre para estos pacientes.

Diagnosis Diferenciada:

El reconocimiento y la documentación definitiva de TSS

es difíciles. No hay prueba definitiva para los TSS.
Otras enfermedades caracterizadas por la erupción, la fiebre, y
complicaciones systemic deben ser consideradas. La diagnosis
se basa en el reconocimiento de una constelación de señales y de
síntomas indicativos de la implicación del multi-o’rgano, que
resuelve el centro para los criterios de la enfermedad y de la
prevención (CDC). Cualquier mujer que haga enferma con fiebre,
dolor de cabeza, diarrea, myalgia o cualquier combinación de eso
debe ser sospechada de tener TSS. La escarlatina debe ser
excluida. La fiebre, el leptospirosis, y el sarampión
manchados montaña rocosa se pueden excluir por las pruebas

serologic apropiadas. El sepsis gram-negative se debe
excluir por sangre y culturas flúidas cerebroespinales.

Tratamiento:

La terapia de apoyo agresiva es imprescindible para un
resultado acertado. La gerencia inicial apropiada comienza con
la resucitación del líquido y del electrólito – hasta 12 L/d.
Las culturas de la sangre para aureus de
S. deben ser obtenidas. La terapia inicial es
la del reemplazo agresivo del volumen. Debido a el volumen
grande de líquidos necesarios, se recomienda fuertemente que un
catéter del Cisne-Ganz esté colocado y la anestesia esté
alertada que el síndrome respiratorio difícil de la señal de
socorro puede convertirse en este paciente determinado. Las
presiones centrales de la cuña y la salida venosas o pulmonares de la
orina se deben vigilar para conducir terapia. Concomitante, la
terapia local se debe ordenar para quitar tanta toxina como sea
posible del portal de la infección, él se recomienda que la
vagina esté desecada a conciencia usando palillos del algodón.
Extensivamente irrigando con salino y después limpiando con el
peróxido de hidrógeno o el yodo de Betadine se abogan,
inmediatamente antes de la institución de la terapia antimicrobiana.
Las culturas se deben obtener temprano. La infusión de la
dopamina en 2-5 g/kg/min micro puede ser necesaria si el volumen
flúido solo no corrige la hipotensión. La ventilación
mecánica puede ser necesaria si el síndrome respiratorio del adulto
se convierte, y la hemodialisis puede ser necesaria si la falla renal
se convierte. La terapia del corticoesteroide (30 mg/kg

meti’licos-prednisolone, o el dexamethasone 3 mg/kg como bolo
y relanzados cada 4 horas como necesario), si está instituida
temprano puede reducir la severidad de la enfermedad y la duración de
la fiebre. Naloxone había dado lugar a la revocación de la
hipotensión en pacientes seriamente comprometidos por actividad del
antiendorphin.

La terapia antimicrobiana requiere la administración de
una penicilina semisynthetic beta-lactamase-resistente tal como

oxacillin o nafcillin. Una sola dosis del netilmicin se
aboga debido a su efecto sinérgico con las penicilinas
semisynthetic. Debido a la posibilidad de daño renal
subyacente, una segunda dosis se administra raramente. La
opción del gentamicin o del tobramycin excesivo del
netilmicin se basa en su ser la menos nephrotoxic de todos los

aminoglycosides. Nafcillin, el oxacillin, o el
methicillin (1 g intravenoso cada 4 horas) deben ser dados.
Si la alergia de la penicilina está presente, el magnesio del
vancomycin 500 cada 6 horas debe ser dado. La reducción de
la dosis es necesaria con la debilitación renal. Hasta que se
ha excluido el sepsis gram-negative, un aminoglycoside se
debe incluir con la precaución, puesto que habrá falla renal
alterada. Aunque el bacteremia en TSS es un acontecimiento
muy raro, cuando ocurre tiene connotaciones terapéuticas importantes.
Los pacientes con el bacteremia documentado debido a aureus de S. deben ser tratados
para un mínimo de tres a cuatro semanas con una combinación de la
terapia parenteral y oral para imposibilitar el revelado demorado
de la complicación metastatic tal como osteomyelitis o absceso
del cerebro. Si la señal de socorro respiratoria del adulto se
convierte, la ventilación mecánica con una Florida alta O₂ y las presiones
extremo-respiratorias positivas a partir de la 5-15 centímetro de
H₂O se requieren a menudo.

Los pacientes que no responden fácilmente al reemplazo
flúido están en de riesgo elevado para la falla del multi-o’rgano

y deben ser transportados inmediatamente a los centros, que pueden
ocuparse con eficacia de las complicaciones terciarias que implican
los pulmones, los riñones, y otros órganos vitales. La tarifa
de la mortalidad asociada a síndrome tóxico de la descarga
eléctrica es 3%-6%. Las tres causas principales de la muerte
son síndrome respiratorio de la señal de socorro del adulto,
hipotensión insuperable, y hemorrhage secundario a coagulopathy
intravascular diseminada.

Síndrome Tóxico Recurrente De la Descarga eléctrica
(TSS):

La repetición de TSS en los casos relacionados con la
menstruación ha estado señalada para ser tan alta como el 34%.
La administración antibiótica antistaphylococcal
retrospectiva, riesgo de la repetición se disminuye al
aproximadamente 5%. La incidencia de la repetición o de la
recaída en casos non-menstruating no es sabido debido a una base
de datos incompleta. El riesgo más grande para la repetición
es durante los primeros 3 períodos menstruales que siguen el
tratamiento, y el episodio recurrente puede ser menos o más severo
que el inicial. La incidencia se reduce menos al de 5% si la
terapia antibiótica antistaphylococcal se da durante la terapia de
la ocurrencia inicial. La extirpación del agente causativo en
el sitio de la enfermedad es obligatoria imposibilitar la recaída de

TSS non-menstruating.

Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) – Prevalencia y Gestión:

Staphylococcus aureus, incluyendo MRSA (Staphylococcus aureus meticilino-resistente), a menudo colonizar la anterior narices en los seres humanos. Los datos recientes de una encuesta representativa a nivel nacional entre 2001 y 2004 encontró que la prevalencia de colonización nasal con MRSA es cada vez mayor (del 0,8% al 1,5% de la población entre 2001 y 2004) a pesar de una disminución general en el S aureus colonización nasal. Estos datos sugieren que más de 4 millones de personas en los Estados Unidos llevar MRSA en sus narices. Otros sitios del cuerpo también puede puerto MRSA; recto-vaginal MRSA colonización de las tasas de 0.5-3.5% durante el embarazo han sido reportados. Sólo una fracción de los que han MRSA colonización de pasar a desarrollar la infección. La más reciente encuesta de población de la enfermedad invasiva MRSA, de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Active bacteriana programa básico de vigilancia, puesto la incidencia de infecciones invasoras MRSA en 32 por 100.000 habitantes, con variaciones significativas por región y por edad , Sexo y origen racial. Informes del SAT causados por MRSA han sido relativamente raras, pero han aumentado en frecuencia. La atención de la salud asociada a S aureus epidemiológicamente se define como: meticilino-resistente S aureus (MRSA), infecciones asociadas con la exposición a los dispositivos médicos invasivos, cirugía, hospitalización, diálisis, o los cuidados de larga duración en la instalación antes de 12 meses. Healthcare-S aureus asociados pueden clasificarse como «comunidad de inicio» o «hospital de inicio». Hospital de la aparición de infecciones son aquellos en los que la aparición de los síntomas o cultivos positivos se obtienen más de 48 horas después del ingreso en el hospital. Comunidad asociada a la meticilina-S aureus resistentes es epizootiológicamente define como: los casos con ninguna de las anteriores la atención de la salud, factores de riesgo asociados, y que tienen su inicio en la comunidad.

Antimicrobianos ambulatorios opciones de Staphylococcus aureus meticilino-resistente piel / infección de tejidos blandos:

• Clindamicina 150 – 450 mg por vía oral cada 6 horas; preocupación por la tasa más alta de la enfermedad Clostridium difficile.
• Tetraciclinas
  1. Doxiciclina 100 mg dos veces al día, no se recomienda durante el embarazo o los niños menores de 8 años de edad.
  2. Minociclina 200 mg dosis de carga, y luego 100 mg dos veces al día; menos experiencia en el grupo A contra la infección por estreptococos.
• Trimetoprim-sulfametoxazol, 1-2 de doble fuerza comprimidos dos veces al día; no podrá proporcionar la terapia para el grupo A estreptococos. Hay preocupación teórica para su uso en los recién nacidos y mujeres en el tercer trimestre.
• Linezolid 600 mg dos veces al día; caro y las causas mielosupresión, neuropatía, o acidosis láctica puede ser visto con la terapia prolongada.
• Rifampicina 600-900 mg diarios, en dosis divididas, no puede ser utilizado como agente único debido a la rápida aparición de resistencias; las interacciones medicamento-medicamento son comunes, y no hay datos que sugieren que la adición de rifampicina a los agentes por encima de mejora el resultado.
• Fluroquinolones y macrólidos no son óptimas para la sospecha de Staphylococcus aureus meticilino-resistente de piel y tejidos blandos infecciones debido a la alta prevalencia de la resistencia o potencial para desarrollar resistencia rápidamente.

La gestión de pacientes embarazadas que se colonizados con MRSA:

• Descolonización regímenes no son recomendados para las personas con MRSA colonización asintomática.
• Para MRSA colonizado pacientes que desarrollen infecciones, el tratamiento de la infección y reforzar la buena higiene y el cuidado de heridas. Si se producen infecciones recurrentes, considere la posibilidad de consulta con un médico de las enfermedades infecciosas en relación con el uso de regímenes de la descolonización.
• Los más comúnmente utilizados son los regímenes de la descolonización, dos veces al día la aplicación de mupirocina pomada en los dos narinas, junto con el baño diario de clorhexidina.
• Para gastrointestinal o MRSA transporte vaginal, oral o vaginal antibióticos clorhexidina lavados pueden ser necesarias para la descolonización.
• CDC directrices recomiendan el uso de las precauciones de contacto (uso de batas y guantes para el contacto directo con el paciente o su entorno) para los pacientes que se encuentran a la infección por MRSA tienen o transporte, así como para los recién nacidos que nacen de colonizados o infectados por las madres.

La lactancia materna en mujeres con MRSA:

MRSA transporte o la infección no es una contraindicación para la lactancia materna. En general, la mastitis es tratada con la terapia antimicrobiana y la lactancia materna. Todas las lesiones de drenaje deben estar cubiertos para bacteriana limitado la exposición a la infantil. Si un absceso de mama se diagnostica, podría considerar la posibilidad de un cese temporal de la lactancia materna en los países afectados de mama de 1 a 2 días después de drenaje quirúrgico de abscesos. Sin embargo, la lactancia materna debe continuar en el frente (no afectados) de mama.

Resumen:

TSS-como síndrome ocurre generalmente en pacientes con
las infecciones severas del suave-tejido fino debido al estreptococo pyogenes (estreptococos del grupo-Uno). La examinación
cercana de las cajas de TSS staphylococcal presumidos ha
revelado un desorden del multisystem que comparte muchas de las
características del síndrome tóxico staphylococcal de la
descarga eléctrica, pero es causada por las toxinas elaboró por

el estreptococo beta-hemoli’tico del grupo A. Clínico, los pacientes
no-menstruales satisfacen los criterios para la diagnosis clínica
de TSS: la fiebre, la hipotensión, la disfunción del
multi-system, y el erythroderma macular difuso siguieron por
la descamación.

La detección temprana y el tratamiento temprano es el
clave al éxito. Las instrucciones y la información sobre los

TSS de la repetición se deben dar al paciente sobre descarga.
La razón de la declinación precipitada en incidencia en los
E.E.U.U. desde el an o 80 no se sabe; si la declinación
precipitada ha sido debido a los cambios en uso del tapón, mejorías
en la fabricación, o la reducción en la severidad de la enfermedad
debido al reconocimiento temprano. La incidencia de la
enfermedad no-menstrual ha mostrado solamente un aumento ligero en los últimos 10 años.

Acuse de recibo: Un agradecimiento especial al doctor Robert P. Hoffman, Presidente del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Mercy Medical Center, Springfield, MA (EE.UU.) para la asistencia en la elaboración de este manuscrito.

Lecturas recomendadas:

1. Data from Centers for Disease Control and Prevention. Case Definitions for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. Available at: http://www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/casedef/toxicsscurrent.htm
   Retrieved October 24, 2008

2. Gorwitz RJ, Kruszon-Moran D, McAllister SK et al. Changes in the prevalence of nasal colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-2004. J Infect Dis 2008;197:1226-1234
3. Chen KT, Huard RC, Della-Latta P et al. Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pregnant women. Obstet Gynecol 2006;108:482-487
4. Andrews WW, Schelonka R, Waites K et al. Genital tract methicillin-resistant Staphylococcus aureus: risk of vertical transmission in pregnant women. Obstet Gynecol 2008;111:113-118
5. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763-1771
6. Centers for Disease Control. Outpatient management of CA MRSA Skin and Soft Tissue Infections. Available at: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca_skin.html Retrieved October 28, 2008
7. van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP et al. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus in surgical patients with nasal carriage: a systemic review. J Antimicrob Che-mother 2008;61:254-261
8. Buehlmann M, Frei R, Fenner L et al. Highly effective regimen for decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:510-516
9. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 2002;346:1871-1877
10. Andews JI, Shamshirsaz AA, Diekema DJ. Non-menstrual toxic shock syndrome due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Obstet Gynecol 2008;112:933-938

Publicado: 23 September 2009