Boletín de la práctica de WHEC y pautas
clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.
La concesión educativa proporcionó por Health de Women’s y el
centro de la educación (WHEC).
El cáncer ovárico sigue siendo el más mortal de
malignancies ginecológicos, y su mortalidad excede la mortalidad
combinada del cáncer cervical y endometrial en los Estados Unidos.
El malignancy ovárico es la causa más común del cuarto de
la muerte del cáncer en mujeres americanas y considera el 5% de todas
las muertes del cáncer. En los Estados Unidos cerca de 1 en 70
mujeres desarrollará el cáncer ovárico en su curso de la vida, y 1
en 100 mujeres morirá de esta enfermedad. Las realidades
severas del cáncer ovárico resultan sobre todo de una falla de
mejorar diagnosis temprana. A la hora de diagnosis cerca de
70%-75% de pacientes tenga la enfermedad de la avanzar-etapa y la
supervivencia de cinco años de mujeres con tal 25%-30% del restos de
la enfermedad único. La mayoría (85%-90%) de tumores ováricos
malos considerados en los Estados Unidos es epitelial.
El propósito de este documento es entender y evaluar
avances en la gerencia quirúrgica del cáncer ovárico, del
estacionamiento y de los factores pronósticos. El progreso
importante se ha hecho en la gerencia del malignancy ovárico en
años recientes. La descripción profunda de la comprensión
actual del malignancy ovárico tan bien como las áreas de
desafíos que continúan también se discute en esta serie de los
artículos que exploran diversos aspectos del cáncer ovárico.
Mientras que la terapia para el malignancy ovárico ha
experimentado progreso importante, está creciendo el preocupación
por la calidad de la vida de estos pacientes. Los contribuidores
a este simposio incluyen a muchos de los expertos que han avanzado la
gerencia de esta enfermedad, y sus artículos describen cuidadosamente
el progreso y señalan a las áreas futuras de la investigación
reproductiva (1).
Señales, síntomas y evaluación Pre-Operativa:
La mayoría de las mujeres con el cáncer ovárico no
tienen ningún síntoma por períodos del tiempo largos. Cuando
los síntomas se convierten, son a menudo vagos y no específicos.
Un alto índice de la suspicacia se autoriza en todas las
mujeres entre las edades de 40 y 69 años que tengan síntomas
gastrointestinales persistentes que no puedan ser diagnosticados.
En enfermedad de la avanzar-etapa, los pacientes tienen lo
más a menudo posible síntomas relacionados con la presencia de
ascitis, de metástasis omentales, o de metástasis del intestino.
Los síntomas incluyen la tensión abdominal, hinchando,
estreñimiento, náusea, el anorexia o en pacientes
premenopausal allí puede ser queja del ciclo menstrual irregular o
pesado. El señal más importante del cáncer ovárico epitelial
es la presencia de la masa pélvica en la examinación física.
Las causas no-ova’ricas con frecuencia encontradas de masas
adnexal evidentes son diverticulitis, absceso tubo-ova’rico,
carcinoma del intestino ciego o riñón sigmoideo, pélvico, y miomas
uterinas o intraligamentous.
Diagnosis: Los niveles del CA 125 del suero se
han mostrado para ser útiles en distinguir malo de masa pélvica
benigna. Para un paciente postmenopausal con una masa
adnexal y un suero muy alto CA 125 (> 95 U/ml), hay un valor
profético del positivo del 96% para el malignancy. Para los
pacientes premenopausal, sin embargo, la especificidad de la prueba
es baja porque el nivel del CA 125 tiende para ser elevado en
condiciones benignas comunes (2). El tamaño de la lesión es
importante. Si una masa enquistada es > 8 centímetros de
diámetro, la probabilidad es alta que la lesión es neoplástica, a
menos que el paciente haya estado tomando el citrato del clomiphene
u otros agentes para inducir la ovulación. Pacientes que
lesiones son sugestivas del malignancy (IE; predominante
sólido, relativamente fijo, o formado irregular) debe experimentar
laparotomy, al igual que los pacientes postmenopausal con las
masas adnexal. La diagnosis de un cáncer ovárico requiere
un laparotomy exploratorio.
evaluación Pre-operativa: Antes de la
exploración prevista el paciente debe experimentar el gravamen
hematologic y bioquímico rutinario. El pecho de la
radiografía y un gravamen de la zona urinaria con pyelography
intravenoso son también útiles. El tomography computado
abdominal y pélvico (CT) o la proyección de imagen de resonancia
magnética (MRI) está de ningún valor para un paciente con una
masa definida. Un CT y un MRI se deben realizar para los
pacientes con ascitis y ninguna masa pélvica para buscar el hígado o
tumores pancreáticos. Si los valores hepáticos de la enzima
son normales, la probabilidad de la enfermedad del higado es baja.
el Hi’gado-bazo explora, el hueso explora, y las
exploraciones del cerebro son innecesarias a menos que los síntomas o
los señales sugieran metástasis a estos sitios. La evaluación
preoperative debe excluir otros cánceres primarios metastatic
al ovario. Un enema del bario o un colonoscopy se indica en
algunos pacientes sobre 45 años de la edad para excluir una lesión
colonic primaria con la metástasis ovárica. Se indica una
serie radiográfica gastrointestinal superior o un gastroscopy si
los síntomas indican la implicación gástrica.
Se indica la mamografía bilateral si hay alguna masa del
pecho, porque el cáncer de pecho metastatic a los ovarios puede
simular de vez en cuando el cáncer ovárico primario. El
estudio cytologic cervical debe ser realizado, aunque su valor para
la detección del cáncer ovárico es muy limitado. Los
pacientes que tienen menses irregulares o sangría vaginal
postmenopausal deben tener biopsia endometrial y curetaje
endocervical para excluir la presencia del cáncer uterino o
endocervical metastatic al ovario.
Patrones De la Extensión:
Los cánceres epiteliales ováricos se separaron sobre
todo por la exfoliación de las células en la cavidad peritoneal,
difusión linfática y por la ruta hematogenous.
- Exfoliación en cavidad peritoneal: Ésta es la
difusión más común y las células tienden para seguir la
trayectoria circulatoria del líquido peritoneal. Por lo tanto,
las metástasis se consideran típicamente en el callejón sin salida
posterior, los canales paracolic, el hemi-diafragma derecho, la
cápsula del hígado, las superficies peritoneales de los intestinos y
de sus mesenteries, y el epiplón. La enfermedad invade
raramente el lumen intestinal pero aglutina progresivamente los lazos
de intestinos, conduciendo a una obstrucción intestinal funcional.
Esta condición también se conoce como íleo carcinomatous. - Ruta hematogenous: Las metástasis systemic se
consideran más con frecuencia en los pacientes que han sobrevivido
por algunos años. Sepárese al parenchyma vital del órgano,
tal como los pulmones y el hígado, ocurre en el solamente cerca de 2%
a el 3% de pacientes. - Difusión linfática: A los linfa-nodos pélvicos
y pa’rrafo-ao’rticos es común, particularmente en enfermedad de la
avanzar-etapa. Burghardt et el al divulgaron que los
78% de pacientes con enfermedad de la etapa III tienen metástasis
a los linfa-nodos pélvicos. El índice de los nodos de linfa
pa’rrafo-ao’rticos positivos para la metástasis era el 18% en la
etapa I, el 20% en la etapa II, el 42% en la etapa III, y el 67% en
la etapa IV (3).
Factores Pronósticos:
La morfología y el patrón histologic, incluyendo la
arquitectura y el grado de la lesión, son variables pronósticas
importantes (4). La cirugía efectúa exactamente a paciente y
permite la evaluación de una serie de variables que se utilicen a
menudo para seleccionar terapia y pronóstico postoperatorios.
Estos factores son:
- Etapa Del Tumor: la supervivencia de cinco años de
pacientes con el cáncer ovárico epitelial se correlaciona
directamente con la etapa del tumor. Mientras que estudios
anteriores divulgaron las supervivencias de cinco años para los
pacientes con enfermedad de la etapa I de el aproximadamente 60% a el
80%, los estudios actuales que utilizan un laparotomy comprensivo
del estacionamiento demuestran los algunos subconjuntos de pacientes
con enfermedad de la etapa I tienen una supervivencia el 90% de cinco
años. La enfermedad de la etapa II divulgó la gama de
supervivencias de cinco años a partir de la 0% hasta el 40%; La
enfermedad de la etapa III tiene aproximadamente supervivencia de
el 15% a el 20%, mientras que los pacientes con enfermedad de la etapa
IV tienen menos que una supervivencia el 5% de cinco años. - Volumen de la enfermedad residual: el volumen de la
enfermedad residual que sigue cirugía cyto-reductora se
correlaciona directamente con supervivencia. Los cánceres
ováricos que experimentan la ruptura intra-operativa o el
derramamiento no empeora el pronóstico, mientras que los tumores
encontraron para haber roto ya pre-operatively tienen un
pronóstico más pobre. - Factores Patológicos: la morfología y el patrón
histologic, incluyendo la arquitectura y el grado de la lesión,
son variables pronósticas importantes. Los carcinomas sin
obstrucción de la célula se asocian a un pronóstico peor que el de
otros tipos histologic. El anaplasia celular y la
proporción de undifferentiated las células, se parece ser
significación pronóstica. - Factores Biológicos: se han identificado más de 60
proto-oncogenes y los estudios se han centrado en la amplificación
o la expresión de estos lugares geométricos genéticos y su
relación al revelado y la progresión del cáncer ovárico. Una
incidencia total de la expresión de HER-2/neu tiene pronóstico
más pobre, especialmente pacientes con más de 5 copias del gene (5).
El gene lo más común posible expresado del supresor del tumor
del cáncer ovárico es p53. De hecho, tanto como una mitad
de todos los cánceres ováricos epiteliales tenga evidencia de p53
transformado en el tumor. - Niveles del Ca 125: la significación pronóstica
de pre y los niveles postoperatorios del CA 125 continúa ser
estudiada. Los niveles del suero de CA 125 reflejan
generalmente el volumen de la enfermedad. Los altos niveles del
CA 125 pueden predecir para el unresectability y la
supervivencia inferior. Un CA elevado 125 también ha sido
aumento usado como indicador de la progresión después de la
terminación de la quimioterapia (6). Sin embargo, a menos que
las mediciones regulares del CA 125 se definan anticipado en un
ensayo clínico, los niveles del CA 125 de la rutina no se deben
utilizar para determinar la progresión puesto que diagonal podría
resultar si los pacientes salen estudio temprano solamente en base de
un CA elevado 125.
Estacionamiento:
La importancia del estacionamiento quirúrgico cuidadoso
no puede ser accentuada demasiado, porque el tratamiento subsecuente
será determinado por la etapa de la enfermedad. Los
malignancies epiteliales ováricos se efectúan según el sistema
de FIGO:
Etapa I: Crecimiento limitado a los
ovarios
Etapa Ia — crecimiento limitado a un ovario;
ningunas ascitis que contienen las células malas.
Ningún tumor en la superficie externa; cápsula intacto.
Etapa Ib – crecimiento limitado a ambos ovarios;
ningunas ascitis que contienen las células malas.
Ningún tumor en las superficies externas; cápsula
intacto.
Ic de la etapa — etapa Ia del tumor u o Ib pero con el
tumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con la cápsula
rompió; o con
las ascitis presentan contener las células malas o con
lavados peritoneales positivos.
Etapa II: Crecimiento que implica un o
ambo ovarios con la extensión pélvica
Etapa IIa — extensión y/o metástasis al útero y/o
a los tubos de falopio
Etapa IIb — extensión a otros tejidos finos
pélvicos
Etapa IIc — etapa IIa del tumor u o IIb pero
con el tumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con el
capsule(s) rompió;
o con ascitis presente contener las células malas o con lavados
peritoneales positivos.
Etapa III: Tumor que implica uno u
ovarios con los implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o
retroperitoneal positivo
o nodos inguinal. La metástasis superficial
del hígado iguala la etapa III. El tumor se limita a la
pelvis verdadera, pero con
extensión mala histológico probada al intestino o al
epiplón pequeño.
Etapa IIIa — tumor limitado grueso a la pelvis verdadera con
nodos negativos pero con la sembradura microscópica histológico
confirmada
de superficies peritoneales abdominales.
Etapa IIIb — tumor de un o ambo ovarios con los implantes
histológico confirmados de las superficies peritoneales abdominales,
ningunas
Exceder 2 centímetros de diámetro. Nodos
negativos.
Etapa IIIc — implantes abdominales > 2 centímetros de
diámetro o nodos retroperitoneal o inguinal positivos o ambos.
Etapa IV: Crecimiento que implica un o
ambo ovarios con la metástasis distante. Si la efusión pleural
está presente, debe haber positivo
resultados de la prueba cytologic para asignar un
caso para efectuar el intravenoso. La metástasis del hígado de
Parenchymal iguala la etapa IV.
Cirugía inicial para el cáncer ovárico:
El tumor ovárico se debe quitar intacto, si es posible y
una sección histologic congelada obténgase. Para los
pacientes que evaluación pre-operativa sugiere un malignancy
probable, un midline o la incisión abdominal paramedian se
recomienda para permitir el acceso adecuado al abdomen superior.
El estacionamiento implica después de pasos:
- Examinación cytologic peritoneal. Cualquier
líquido libre especialmente en callejón sin salida pélvico se debe
cerco y someter para la examinación citológica. Si hay
ningunos lavados peritoneales flúidos deben ser realizados inculcando
y recuperando 50-100 ml de salino del callejón sin salida pélvico,
cada canal paracolic, y debajo de cada hemidiaphragm. - Determinación del grado de la enfermedad por la
exploración systemic de las visceras del intrabdominal, de la
pelvis, de superficies peritoneales, de diafragmas, del epiplón y de
linfa-nodos (pélvico y pa’rrafo-ao’rtico). - Cualesquiera áreas o adherencia sospechosas en las
superficies peritoneales se deben muestrear para la biopsia. El
diafragma se debe muestrear por biopsia o raspando con un depresor de
la lengüeta y obteniendo una muestra para el gravamen cytologic.
Neoplasmas epiteliales malos de la frontera — el
tratamiento principal de los tumores ováricos de la frontera es
resección quirúrgica del tumor primario. El seccionar extenso
del neoplasma es necesario eliminar características verdaderamente
invasoras. Los pacientes tienen una alta tarifa de la
supervivencia e incluso las lesiones que se comportan en una manera
mala tienen generalmente un curso típicamente indolente. La
gerencia y la cirugía conservadoras deben ser consideradas cuando se
desea la fertilidad futura.
Efectúe I de calidad inferior, poco arriesgado — para
los pacientes que han experimentado un laparotomy cuidadoso del
estacionamiento y para el cual no hay evidencia de la extensión más
allá del ovario, la histerectomia abdominal y
salpingo-oopherectomy bilaterales son terapia apropiada. El
útero y el ovario contralateral se pueden preservar en mujeres con la
etapa Ia, califican la enfermedad 1 o 2 que desea preservar
fertilidad. Las condiciones de las mujeres se deben supervisar
cuidadosamente con las examinaciones y las determinaciones pélvicas
periódicas rutinarias de los niveles del CA 125 del suero.
Generalmente, el otro ovario y el útero se quitan en la
terminación de la maternidad.
Efectúe I de alto grado, de riesgo elevado — para los
pacientes que enfermedad se distingue más mal o en quienes hay
células malas en líquido ascético o en lavados peritoneales, el
estacionamiento quirúrgico completo debe ser realizado. La
cirugía debe incluir el funcionamiento de una histerectomia y de un
salpingo-oopherectomy bilateral además del laparotomy del
estacionamiento.
Cirugía de Cytoreductive para la enfermedad de la
Avanzar-etapa — la operación para quitar el tumor primario así
como la enfermedad metastatic asociada se refiere como cirugía debulking. El concepto es
simplemente disminuir la carga residual del tumor a un punto en el
cual la terapia ayudante sea óptimo eficaz. Todos los
formularios de la terapia ayudante son los más eficaces cuando existe
una carga mínima del tumor. El retiro de masas ováricas
grandes y de la implicación omental reduce a menudo la carga del
tumor por 80%-90%. Las ventajas de lymphadenectomy en
pacientes con enfermedad residual a granel siguen siendo (7)
cuestionable. Los investigadores de GOG evaluaron el efecto
del diámetro de la enfermedad residual más grande en supervivencia
en pacientes con el cytoreduction suboptimal. Demostraron
ese cytoreduction, de modo que, fuera la masa residual más grande <2 cm resulted in a significant survival benefit, but all residual diameters >2 centímetros tenían supervivencia equivalente.
Por lo tanto, a menos que la masa pueda ser cytoreduced a <2 cm, residual diameter did not influence survival. Resection of a portion of bowel should be considered only when such a resection will result in removal of all gross tumor.
Papel del intervalo Cytoreduction — aunque el
cytoreduction quirúrgico agresivo es la fundación de la gerencia
en mujeres con carcinoma ovárico avanzado, no todos los pacientes
serán candidatos a debulking quirúrgico del upfront (IE,
intra-parenchymal metástasis del hígado), y el debulking
óptimo puede exponer a un paciente a la morbosidad inaceptable.
Asimismo, iguale para esas mujeres que se quepan médicamente
para soportar cirugía, un porcentaje pequeño, a pesar de esfuerzo
máximo de un oncologist ginecológico, no experimentará el
cytoreduction óptimo a la hora de su cirugía inicial. Es
este grupo de los pacientes en quienes el cytoreduction del
intervalo puede ser (8) beneficioso. En una tentativa de
predecir qué pacientes experimentarán con éxito el cytoreduction
óptimo, varios autores han desarrollado criterios radiográficos o
han utilizado niveles del CA 125 para ayudar directo a la decisión
a operatorio primero o a tratar con quimioterapia neoadjuvant.
El papel de Segundo-Observa cirugía — actualmente,
segundo-observe la cirugía tiene un papel solamente en la
determinación de respuesta patológica a la terapia de ensayo
clínica. Después de quimioterapia estándar, la examinación
de la comprobación del CA 125 y el tomography computado se
pueden utilizar para determinar la respuesta clínica (9). El
estudio del grupo de la oncología de Gynecology (GOG) de 158
trató la aplicación segundo-observa cirugía indirectamente.
A la hora del randomization del tratamiento, la decisión a
experimentar segundo-observa laparotomy o la laparoscopia en la
terminación de la quimioterapia fue hecha por el clínico que
trataba. Segundo-observe la cirugía era obligatorio y no era
un punto final estadístico del estudio. el 50% de pacientes en
el estudio experimentaron segundo-observan cirugía. La
declaración fue hecha que no había diferencia en la supervivencia
recai’da-libre para los pacientes registrados para
segundo-observa cirugía contra ningún segundo-observa
cirugía. Así la conclusión fue atraída que
segundo-observa cirugía no afectó supervivencia.
Papel de la laparoscopia — puede ser utilizado para
segundo-observa cirugía, para el estacionamiento del cáncer
ovárico «temprano» presumido, para la colocación de un puerto
intraperitoneal para la administración de la quimioterapia
intraperitoneal y para el gravamen de la respuesta al tratamiento
(cuando medidas más convencionales de la respuesta no son útiles).
La laparoscopia también se utiliza apropiadamente en el
gravamen y el retiro de una masa adnexal. La laparoscopia se
ha divulgado para ser útil en el cytoreduction secundario.
En algunos casos muy especiales, la laparoscopia conjuntamente
con mini-mini-laparotomy ha sido útil en el cytoreduction (10).
Cáncer Ovárico Recurrente:
Curan a los pacientes con el cytoreduction completo a
la enfermedad microscópica a menudo con quimioterapia ayudante.
Está creciendo evidencia que estos pacientes con enfermedad
residual microscópica son candidatos excelentes a quimioterapia
intraperitoneal, y este modo de la entrega de la quimioterapia puede
ser su mejor oportunidad para la curación. Los pacientes con el
cytoreduction óptimo también pueden beneficiar de la
quimioterapia intraperitoneal, pero la curación es menos probable.
Para los pacientes con el cytoreduction suboptimal, la
quimioterapia intravenosa con una combinación del carboplatin y el
paclitaxel es la terapia estándar actual. La mayoría de
estos pacientes experimentarán la repetición del cáncer, con la
ocasión pequeña de la curación. Una realidad desafortunada
del cáncer ovárico avanzado es que la mayoría sufrirá la
repetición y morirá eventual de enfermedad. La búsqueda para
la novela terapéutica en cáncer ovárico continúa.
Desemejante de la terapia primaria, no hay estándar establecido
del tratamiento de la repetición. Es confusa si los pacientes
benefician de platino-basado re-desafi’an en la primera
repetición o en la recaída subsecuente. También confusa es la
mejor combinación de los agentes a utilizar. La mayoría de los
médicos retiran inicialmente a pacientes platino-sensibles con
carboplatin y el paclitaxel. Otros agentes se consideran
para la segunda insensibilidad de la repetición. La
investigación adicional también se está centrando en terapia
inmune-basada, incluyendo las vacunas y los anticuerpos
monoclonal que apuntan específicamente las células del tumor.
La última terapia puede venir en el formulario de la terapia
individualizada del gene, centrándose en las aberraciones genéticas
de ca’ncer-formacio’n de cada paciente. Hasta que se
identifican los agentes curativos, estos pacientes deben ser tratados
con la compasión y la consideración para la calidad de la vida.
«primero no haga ningún daño» es especialmente pertinente en
tratar a pacientes con el cáncer ovárico primario y recurrente (11).
Supervivencia:
Para el cáncer ovárico temprano, la quimioterapia
quirúrgica apropiada del estacionamiento y del coadyuvante para los
casos seleccionados dará lugar a índices de la supervivencia de
90-95%. Para el cáncer ovárico avanzado, la supervivencia
depende sobre todo del éxito del procedimiento quirúrgico inicial.
La quimioterapia del salvamento es importante en cáncer
ovárico porque muchos pacientes responden a varios regímenes del
salvamento. La supervivencia relativa varía por la edad,
mujeres más joven de 65 años son alrededor dos veces probables
sobrevivir 5 años (el 56%) después de la diagnosis como mujeres 65
años y más viejos (el 28%). Total, 1 y la supervivencia
relativa de cinco años del paciente ovárico del cáncer es el 76% y
el 45% respectivamente. Si están diagnosticados en la etapa
localizada, los 5 años de tarifa de la supervivencia son los 93%, sin
embargo, sólo los cerca de 19% de todos los casos se detectan en esta
etapa. Para las mujeres con enfermedad regional y distante, las
tarifas de cinco años de la supervivencia son los 69% y los 30%
respectivamente. El índice relativo de la supervivencia de 10
años de todas las etapas combinadas es el 38%. Las
declinaciones evidentes en tarifas de la supervivencia a partir de
años anteriores son debido a los cambios recientes en la
clasificación de tumores ováricos malos más bien que a la
reducción verdadera en la supervivencia (12). Debido a alta
tasa de respuesta del cáncer ovárico, incluso después de la
recaída, es probablemente mejor considerar supervivencia de diez
años como el punto final ideal. Finalmente, los agentes
biológicos nuevos, conjuntamente con cirugía y quimioterapia
tradicionales, pueden dar lugar a la mejoría adicional en la
supervivencia para los pacientes con el cáncer ovárico.
Resumen:
Los avances en técnicas y acercamientos quirúrgicos han
contribuido al aumento en la supervivencia para los pacientes del
cáncer ovárico. El cirujano diferencia en supervivencia.
El acceso a los cirujanos del especialista continúa ser muy
importante en el cuidado de mujeres con el cáncer ovárico asegurar
el estacionamiento adecuado, el cytoreduction óptimo y la
aplicación del cytoreduction secundario cuando es apropiado.
Un acercamiento quirúrgico óptimo debe ser realizado siempre
que sea posible. Esto se define como el retiro de todo el tumor
a granel con el intento para dejar el tumor residual mínimo (ninguna
masa individual > 1-2 centímetro en diámetro). No es posible
abogar ninguna una operación para todos los pacientes, y el clínico
debe hacer un juicio a la hora de cirugía. Indiscutiblemente,
los pacientes con los volúmenes residuales pequeños del tumor tienen
un pronóstico mejor con cualquier terapia postoperatoria.
Incluso cuando el debulking óptimo no es posible, la
histerectomia abdominal bilateral, y omentectomy
salpingo-oopherectomy, totales pueden producir el palliation
importante para el paciente. El pronóstico depende mucho de
etapa, pero otros factores son también pertinentes.
Referencias:
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Publicado: 25 June 2009